CC BY
118
УДК 612.312:616-072.1
DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-8
М. Л. Штейнер, А. В. Жестков
ОЦЕНКА АКТА ГЛОТАНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Аннотация.
Актуальность и цели. Оценка акта глотания является важной междисциплинарной проблемой. При этом диагностика дисфагии носит часто опосредованный характер, возможности визуальной оценки практически не используются. Целью исследования явилась разработка алгоритма эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания.
Материалы и методы. С использованием предложенной технологической карты визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания, оценивающей 4 параметра (расслабление верхнего пищеводного cфинктера, подъем гортани, смыкание голосовой щели, изменение положения надгортанника), а также синхронность этих процессов, обследовано 194 пациента (100 %).
Результаты. Нарушение глотания выявлено у 79 пациентов (40,72 %). Осложнений во время эндоскопического осмотра выявлено не было.
Выводы. Предложенная технологическая карта визуальной оценки орофа-рингеальной фазы акта глотания позволяет задействовать диагностический потенциал эндоскопического метода для скринингового выявления дисфагии в том числе и на стадии субклинических проявлений.
Ключевые слова: орофарингеальная фаза акта глотания, визуальная оценка, технологическая карта.
M. L. Shtejner, A. V. Zhestkov
ESTIMATION OF THE ACT OF SWALLOWING IN PRACTICAL ENDOSCOPY
Abstract.
Background. Estimation of the act of swallowing is an important interdisciplinary problem. The diagnosis of oropharyngeal dysphagia is often based on indirect symptoms while the abilities of its visual evaluation often remain unused. This study is aimed at developing an algorithm of estimation of the oropharyngeal phase of the swallowing act.
Materials and methods. 194 (100 %) patients were examined using the proposed flow process chart for visual estimation of the oropharyngeal phase of the act of swallowing enabling estimation of 4 parameters, i.e., relaxation of the upper esoph-ageal sphincter, lifting the pharynx, vocal cord closure and changes in the position of the epiglottis, as well as the synchronism of these processes.
Results. Swallowing disorders were found in 79 patients (40,72 %). No complications occurred during the endoscopic examination.
Conclusions. The proposed flow process chart for visual estimation of the oro-pharyngeal phase of the act of swallowing enables the diagnostic potential of the endoscopic technique for dysphagia screening including the stage of subclinical manifestations of dysphagia.
Key words: oropharyngeal phase of the act of swallowing, visual estimation, flow process chart.
Введение
Глотание - комплексный двигательный акт с вовлечением координированного сокращения многих мышц артикуляционной системы, гортани и пищевода. Нарушение нормального поступления пищи из полости рта в пищевод (орофарингеальная, ротоглоточная, «высокая» дисфагия) является важной междисциплинарной проблемой, с которой сталкиваются врачи различных специальностей. В основе расстройств глотания могут лежать неопластические процессы верхних дыхательных путей, верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нервной системы, сосудистая неврологическая патология, эндокринные заболевания, функциональные расстройства [1-4].
Опасность нарушения глотания заключается в высоком риске развития дыхательных осложнений, аспирационных пневмоний, дегидратации тканей и обусловленной недостаточностью питания активации катаболических процессов [5-9].
Физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из трех фаз (поражение нервной системы обусловливает нарушение первых двух фаз): оральной (ротовой) - произвольной, орофарингеальной (глоточной, ро-тоглоточной) - быстрой, короткой, непроизвольной; эзофагеальной (пищеводной) - медленной, длительной, непроизвольной. При этом стволовые центры регуляции глотания связаны с дыхательным и сосудодвигательным центрами ретикулярной формации, что обеспечивает задержку дыхания и учащение сердечной деятельности во время глотания [1, 10, 11].
Диагностика расстройств глотания носит многоплановый характер и включает в себя анамнестический метод, методы клинического обследования (неврологический осмотр мягкого неба в покое и фонации, определение небного или глоточного рефлексов, осуществление глотательного теста), а также инструментальные методики, среди которых максимальное распространение получили рентгенологические исследования (видеофлюороскопия, видеорентгеноскопическое исследование глотания с барием), эндоскопические методы (с преимущественным использованием трансназального доступа) и электромиография субментальной группы мышц [9, 10, 12, 13].
Несмотря на достаточно большую проработанность вопросов эндоскопического исследования верхних дыхательных путей [1], достаточно широкое внедрение бронхологического исследования в неврологическую практику [14, 15] и даже признания рядом исследователей эндоскопических методик «золотым стандартом» в исследовании патологии глотания [11, 16], регламентация чисто эндоскопических параметров оценки акта глотания практически отсутствует. Нередко эндоскопические методы нацелены на поиск опухолей пищевода, верхних дыхательных путей, в частности орофарингеальной зоны [17, 18].
Большинство предлагаемых опросников являются все-таки опосредованными методиками, нередко зависящими от субъективных оценок пациента. Клинико-неврологические методы осмотра, фиксируя функциональные нарушения, все же не могут детально определить патологию как дистальных отделов верхних дыхательных путей, так и верхнего пищеводного сфинктера. Рентгенологические методики часто носят стационарный характер, а контингент пациентов нередко требует проведения исследования «на месте», т.е. у постели больного. Поэтому представляется логичным привлечение к оценке акта глотания эндоскопических методик, обеспечивающих как непосред-
ственную визуальную картину орофарингеальной фазы акта глотания, так и максимально мобильных. При этом представляется важным предложить совершенно конкретные параметры визуального эндоскопического осмотра, чтобы эндоскопическая оценка орофарингеальной фазы акта глотания могла быть приспособлена для скрининговых исследований проблемных контингентов пациентов, тем более что до 2/3 всех эпизодов патологической аспирации не имеют клинических проявлений [19]. Необходимость этого шага и определила цель работы: разработать и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания.
1. Материалы и методы
Проведена визуальная оценка орофарингеальной фазы акта глотания (ВООФАГ) у 194 пациентов (100 %) (158 пациентов неврологического профиля (81,44 %) и 36 пациентов пульмонологического профиля (18,56 %). Визуальная оценка проводилась с помощью бронхоскопов BF-TE, BF-1TE30, BF-1TE60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскопа MAF-TE (Olympus, Япония), с помощью которого выполнялись эндофотографии. Методической основой осмотра явилась специально разработанная технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания [20].
Показаниями для проведения ВООФАГ явились не только прямые или косвенные клинические симптомы нарушения глотания, но и потенциальные группы риска. Среди пациентов стационара ВООФАГ была проведена в следующих клинических ситуациях (табл. 1).
Таблица 1
Группы пациентов, направленных для проведения ВООФАГ
Группы пациентов Количество
Пациенты неврологического профиля
Пациенты с инсультом, независимо от тяжести поражения, том числе: Пациенты с бульбарным синдромом Пациенты с псевдобульбарным синдромом Прочие 158 (81,44 %) 18 (9,23 %) 37 (19,07 %) 103 (53,09 %)
Пациенты пульмонологического профиля
Пациенты с изменением тембра голоса* 23 (11,86 %)
Пациенты с кашлем, усиливающимся после приема пищи 2 (1,03 %)
Пациенты с сопутствующей энцефалопатией различного генеза** 5 (2,58 %)
Пациенты с подозрением на аспирационный характер пневмонии*** 6 (3,09 %)
Общее количество пациентов 194(100 %)
Примечание. *Все пациенты с измененным тембром голоса были госпитализированы в пульмонологическое отделение с диагнозом «Внебольничная пневмония». **В четырех случаях имела место гипоксическая энцефалопатия на фоне обострения тяжелой хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ); в одном случае имела место токсическая энцефалопатия на фоне отравления суррогатами алкоголя у пациента с пневмонией. ***Во всех случаях речь шла о пациентах, у которых предполагался синдром Мендельсона.
2. Результаты и их обсуждение
На первом этапе исследования была предложена Технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания, представленная в табл. 2.
Таблица 2
Технологическая карта визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания*
Изучаемый параметр Вариант оценки** («+»; «-»)
Расслабление верхнего пищеводного сфинктера
Визуально определяемый подъем гортани
Смыкание голосовой щели
Характерное изменение положения надгортанника (накрывание им сомкнутой голосовой щели)
Синхронность развития описанных выше физиологических процессов***
Примечание. *Предлагаемая технологическая карта предназначена для скри-нинговой эндоскопической оценки орофарингеальной фазы акта глотания и выполняется с помощью бронхоскопа. При этом последовательно бронхоскоп, по возможности, проводится в полость рта как оральным, так и назальным доступом. **Оценка орофарингеальной фазы акта глотания построена по качественному принципу с использование только двух критериев: плюс или минус. ***Оценка данного критерия проводится лишь при условии положительной оценки одновременно всех предыдущих параметров.
В основу карты был заложен тот каскад физиологических процессов в орофарингеальной зоне, который можно наблюдать визуально. Непременным условием продвижения пищевого комка из полости рта в пищевод является адекватное функционирование верхнего пищеводного сфинктера. Его своевременное расслабление должно быть непременным условием нормального глотания. Поэтому критерий «Расслабление верхнего пищеводного сфинктера» был выбран в качестве первого.
Кроме того, эволюционно сложились механизмы, препятствующие такому грозному потенциальному осложнению, как аспирация. Одним из таких механизмов является спазм голосовой щели, препятствующий попаданию пищи в нижние дыхательные пути. Дополнительной мерой защиты является изменение положения свободного края надгортанника: он накрывает спазмированную голосовую щель по типу двускатной крыши, обеспечивая дополнительный барьер безопасности. Таким образом, были определены следующие критерии визуального осмотра «Смыкание голосовой щели» и «Характерное изменение положения надгортанника (накрывание им сомкнутой голосовой щели)». Но залогом реализации указанных защитных механизмов служит определенная подвижность (активная и пассивная) гортани, обеспеченная в норме бесперебойной работой соответствующей скелетной мускулатуры с одной стороны, строением хрящевого остова гортани. Интегральным показателем такой подвижности служит подъем гортани во время глотания, также определяемый визуально и рассматриваемый поэтому в качестве отдельного критерия.
Наконец, залогом безопасности является синхронное развитие этих процессов, что вынесено в качестве пятого параметра технологической карты.
Поскольку технологическая карта изначально задумывалась как скри-нинговое средство, сама оценка расстройств была максимально упрощена: она носит исключительно качественный характер с использованием только двух критериев - плюс и минус. Предполагается, что с помощью карты лишь выявляются расстройства глотания, что служит поводом для более углубленного обследования пациентов.
Результаты обследования пациентов представлены в табл. 3.
Таблица 3
Частота выявления расстройства глотания у обследованных пациентов
Группы пациентов Общее количество пациентов в группе Количество выявленных эпизодов нарушения орофарингеальной фазы акта глотания
Пациенты неврологического профиля
Пациенты с инсультом, независимо от тяжести поражения, том числе: Пациенты с бульбарным синдромом Пациенты с псевдобульбарным синдромом Прочие 158 (81,44 %) 18 (9,23 %) 37 (19,07 %) 103 (53,09 %) 73 (37,63 %) 18 (9,23 %) 37 (19,07 %) 18 (9,28 %)
Пациенты пульмонологического профиля
Пациенты с изменением тембра голоса 23 (11,86 %) 4 (2,06 %)
Пациенты с кашлем, усиливающимся после приема пищи 2 (1,03 %) 1 (0,52 %)
Пациенты с сопутствующей энцефалопатией различного генеза 5 (2,58 %) 1 (0,52 %)
Пациенты с подозрением на аспираци-онный характер пневмонии 6 (3,09 %) —
Общее количество пациентов с выявленным нарушением орофарингеальной фазы акта глотания 79 (40,72 %)
Общее количество пациентов 194(100 %)
Выявление визуальной симптоматики нарушения глотания у всех пациентов с бульбарным и псевдобульбарным синдромами было вполне ожидаемо, так как нарушение глотания является одним из ключевых признаков этих патологических состояний. Всем пациентам этих подгрупп потребовалась установка назогастрального зонда для обеспечения питания и перорального приема медикаментов (рис. 1).
Среди остальных 103 пациентов (53,09 %) нарушение орофарингеальной фазы акта глотания выявлено в 18 случаях (9,28 %). Примечательно, что из этой подгруппы лишь у 7 пациентов (3,61 %) отмечалась соответственная клиническая симптоматика (поперхивание при приеме пищи, затруднение при жевании, депонирование пищи в полости рта, выпадение пищи изо рта во время еды). У 11 пациентов (5,67 %) расстройства глотания были выявлены
только в процессе проведения ВООФАГ. В этих случаях чаще всего отмечалось отсутствие адекватных движений голосовых складок и надгортанника во время глотания (рис. 2, 3).
Рис. 1. Вид на установленный назогастральный зонд в области гортаноглотки
Рис. 2. Отсутствие смыкания голосовых складок и соответствующего изменения положения надгортанника во время глотательных движений
Рис. 3. Смыкание голосовых складок во время глотательных движений носит неполный характер
Развернутая клиника нарушения акта глотания у этих пациентов отсутствовала.
Среди пациентов пульмонологического профиля прямых признаков нарушения глотания (поперхивание при глотании, срыгивание пищи) отмечено не было. Обследовались потенциальные группы риска. Максимальное число находок отмечено в подгруппе пациентов с изменением тембра голоса. Нарушения орфарингеальной фазы акта глотания выявлены в четырех случаях. Во всех этих случаях был отмечен парез гортани. В двух случаях (1,03 %) речь шла о раке легкого со сдавлением гортанного нерва и метастазировани-ем в головной мозг (наличие метастазов было подтверждено при проведении компьютерной томографии). В одном случае (0,52 %) у пациента отмечался рак гортани с распространением процесса в полость рта и верхний пищеводный сфинктер. Примечателен один эпизод нарушения орофарингеальной фаз акта глотания у ВИЧ-инфицированного пациента с лимфомой средостения. У него отмечен правосторонний парез гортани, недостаточное смыкание голосовых складок во время глотания и замедленная реакция верхнего пищеводного сфинктера (рис. 4).
Замедленная реакция верхнего пищеводного сфинктера в сочетании с угнетением адекватного объема движений гортани было отмечено у одного пациента (0,52 %) с обострением тяжелой ХОБЛ, осложненной выраженной дыхательной недостаточностью и энцефалопатией. В подгруппе пациентов с усилением кашля после приема пищи сходная эндоскопическая симптоматика во время ВООФАГ была отмечена у одного пациента, обострение тяжелой ХОБЛ у которого осложнялось развитием частых приступов беталепсии.
Рис. 4. Парез правой голосовой складки у пациента с лимфомой средостения на фоне ВИЧ-инфекции. Снимок сделан в момент осуществления глотательного движения: голосовая щель остается зияющей
Осложнений эндоскопического исследования выявлено не было. По нашему мнению, это связано с тем, что эндоскопическая оценка акта глотания не предполагает проведения бронхоскопа в нижние дыхательные пути и связанного с этим повышенного расхода кислородных резервов организма.
Заключение
Предложенная технологическая карта визуальной оценки орофаринге-альной фазы акта глотания позволяет задействовать диагностический потенциал эндоскопического метода для скринингового выявления дисфагии, в том числе и на стадии субклинических проявлений.
Список литературы
1. Поддубный, Б. К. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей / Б. К. Поддубный, Н. В. Белоусова, Г. В. Унгиадзе. - М. : Практическая медицина, 2006. - 256 с.
2. Teramoto, S. Novel preventive and therapeutic strategy for poststroke pneumonia / S. Teramoto // Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol. 9. - Р. 1187-1200.
3. Kumar, S. Medical complications after stroke / S. Kumar, M. H. Selim, L. R. Caplan // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. - P. 105-118.
4. Сорокин, Ю. Н. Нарушения глотания при инсультах (1. Особенности клинических проявлений) / Ю. Н. Сорокин // Медицина неотложных состояний (Украина). - 2015. - № 3 (66). - С. 135-138.
5. Муконин, А. А. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и рациональной антибактериальной терапии / А. А. Муконин, И. В. Лещенко, К. В. Гайдуль // Медицина неотложных состояний (Украи-
на). - 2008. - № 2 (15) ; URL: www.icj.ru/2005-03-13.html (дата обращения: 15.06.2016).
6. Алешина, Р. М. Аспирационная пневмония (обзор литературы) / Р. М. Алешина, И. Ю. Ватанская // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология (Украина). - 2009. - № 3 (7) ; URL: studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/ 914. (дата обращения: 10.06.2016).
7. Teramoto, S. Novel preventive and therapeutic strategy for poststroke pneumonia / S. Teramoto // Expert Rev. Neurother. - 2009. - Vol. 9. - Р. 1187-1200.
8. Armstrong, J. R. Aspiration Pneumonia After Stroke: Intervention and Prevention / J. R. Armstrong, B. D. Mosher // Neurohospitalist. - 2011. - Vol. 1 (2). - Р. 85-93.
9. Кутлубаев, М. А. Инфекционно-воспалительные осложнения церебрального инсульта / М. А. Кутлубаев // Клиническая медицина. - 2014. - № 10. - С. 66-72.
10. Шнайдер, Н. А. Постинсультная дисфагия / Н. А. Шнайдер, Е. А. Бахтина // Вестник клинической больницы № 51. - 2008. - № 3. - С. 12-15.
11. Кнолль, Е. А. Возможности диагностики неврогенной дисфагии / Е. А. Кнолль, Г. Н. Бельская // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. - 2009. - № 4. -С. 25-31.
12. Сорокин, Ю. Н. Нарушения глотания при инсультах (2. Методы исследования глотательной функции) / Ю. Н. Сорокин // Медицина неотложных состояний (Украина). - 2015. - № 3 (66). - С. 139-143.
13. De Pippo, K. L. Validation of the 3 oz water swallow test for aspiration following stroke / K. L. De Pippo, M. A. Holas, M. J. Reding // Arch. Neurol. - 1992. - Vol. 49. -Р. 1259-1261.
14. Штейнер, М. Л. Бронхоскопия в неврологической практике / М. Л. Штейнер, Ю. И. Биктагиров, Т. В. Белоусова // Врач. - 2015. - № 4. - С. 60-63.
15. Штейнер, М . Л . Патология гортани в общей бронхоскопической практике / М. Л. Штейнер // Медицинский алфавит. - 2015. - Т. 3, № 21 (262). - С. 24-26.
16. Shaker, R. Management of Dysphagia in Stroke Patients / R. Shaker, J. E. Geenen // Gastroenterol. Hepatol. (N.Y.). - 2011. - Vol. 7 (5). - Р. 308-332.
17. Leder, S. B. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing / S. B. Leder, J. T. Murray // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Amer. - 2008. - Vol. 19 (4). - P. 787-801.
18. Хруцкая, М. С. Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии / М. С. Хруцкая, Ю. Ю. Панкратова // Лечебное дело (Белоруссия). - 2015. - № 2 (42). - С. 65-73.
19. Nelles, G. Neurologische Rehabilitation / G. Nelles. - Stuttgart ; New York : Georg Thieme Verlag, 2004. - P. 104-110.
20. Удостоверение на рационализаторское предложение № 359 от 26.05.2016 «Вариант визуальной оценки орофарингеальной фазы акта глотания» / Штейнер М. Л., Жестков А. В., Биктагиров Ю. И., Белоусова Т. В., Родимова О. А., Рыжкова С. А., Лаврентьева Н. Е. Принято ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ к использованию 02.06.2016.
References
1. Poddubnyy B. K., Belousova N. V., Ungiadze G. V. Diagnosticheskaya i lechebnaya endoskopiya verkhnikh dykhatel'nykh putey [Diagnostic and medical endoscopy of upper airways]. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2006, 256 p.
2. Teramoto S. Expert Rev. Neurother. 2009, vol. 9, pp. 1187-1200.
3. Kumar S., Selim M. H., Caplan L. R. Lancet Neurol. 2010, vol. 9, pp. 105-118.
4. Sorokin Yu. N. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy (Ukraina) [Emergency condition medicine (Ukraine)]. 2015, no. 3 (66), pp. 135-138.
5. Mukonin A. A., Leshchenko I. V., Gaydul' K. V. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy (Ukraina) [Emergency condition medicine (Ukraine)]. 2008, no. 2 (15). Available at: www.icj.ru/2005-03-13.html (accessed June 15, 2016).
6. Aleshina R. M., Vatanskaya I. Yu. Klinicheskaya immunologiya, allergologiya, infektologiya (Ukraina) [Clinical immunology, allergology, infectology (Ukraine)]. 2009, no. 3 (7). Available at: studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/ 914. (accessed June 15, 2016).
7. Teramoto S. Expert Rev. Neurother. 2009, vol. 9, pp. 1187-1200.
8. Armstrong J. R., Mosher B. D. Neurohospitalist. 2011, vol. 1 (2), pp. 85-93.
9. Kutlubaev M. A. Klinicheskaya meditsina [Clinical medicine]. 2014, no. 10, pp. 66-72.
10. Shnayder N. A., Bakhtina E. A. Vestnik klinicheskoy bol'nitsy № 51 [Bulletin of clinical hospital №51]. 2008, no. 3, pp. 12-15.
11. Knoll' E. A., Bel'skaya G. N. Nevrologiya i neyrokhirurgiya v Belarusi [Neurology and neurosurgery in Belarus]. 2009, no. 4, pp. 25-31.
12. Sorokin Yu. N. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy (Ukraina) [Emergency condition medicine (Ukraine)]. 2015, no. 3 (66), pp. 139-143.
13. De Pippo K. L., Holas M. A., Reding M. J. Arch. Neurol. 1992, vol. 49, pp. 1259-1261.
14. Shteyner M. L., Biktagirov Yu. I., Belousova T. V. Vrach [The Physician]. 2015, no. 4, pp. 60-63.
15. Shteyner M. L. Meditsinskiy alfavit [Medical alphabet]. 2015, vol. 3, no. 21 (262), pp. 24-26.
16. Shaker R., Geenen J. E. Gastroenterol. Hepatol. New York, 2011, vol. 7 (5), pp. 308332.
17. Leder S. B., Murray J. T. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Amer. 2008, vol. 19 (4), pp. 787-801.
18. Khrutskaya M. S., Pankratova Yu. Yu. Lechebnoe delo (Belorussiya) [General medicine (Belorus)]. 2015, no. 2 (42), pp. 65-73.
19. Nelles G. Neurologische Rehabilitation. Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 2004, pp. 104-110.
20. Shteyner M. L., Zhestkov A. V., Biktagirov Yu. I., Belousova T. V., Rodimova O. A., Ryzhkova S. A., Lavrent'eva N. E. Udostoverenie na ratsionalizatorskoe predlozhenie № 359 ot 26.05.2016 «Variant vizual'noy otsenki orofaringeal'noy fazy akta glotaniya» [Innovation proporsal certificate №359 from 26.05.2016 "A variant of visual estimation of the oropharyngeal phase of the act of swallowing"]. Prinyato GBOU VPO «Samar-skiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet» Ministerstva zdravookhraneniya RF k ispol'zovaniyu 02.06.2016.
Штейнер Михаил Львович доктор медицинских наук, ассистент курса эндоскопии, кафедра хирургии с курсом эндоскопии, Институт последипломного образования, Самарский государственный медицинский университет (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89)
E-mail: [email protected]
Shteyner Mikhail L'vovich Doctor of medical sciences, endoscopy course assistant, sub-department of surgery with a course of endoscopy, Institute of Postgraduate Education, Samara State Medical University (89 Chapayevskaya street, Samara, Russia)
Жесткое Александр Викторович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, Самарский государственный медицинский университет (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89)
E-mail: [email protected]
УДК 612.312:616-072.1 Штейнер, М. Л.
Оценка акта глотания в эндоскопической практике / М. Л. Штейнер, А. В. Жестков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 68-78. Б01 10.21685/20723032-2016-4-8
Zhestkov Aleksandr Viktorovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of general and clinical microbiology, immunology and allergology, Samara State Medical University (89 Chapayevskaya street, Samara, Russia)
