CC BY
0
Хасанов Ш.Н. ассистент кафедра анестезиологии реаниматологии и скорой медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
Иминжонов И.А., магистр кафедра анестезиологии реаниматологии и скорой медицинской помощи Андижанский государственный медицинский институт
ОЦЕНИТЬ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
АНТИРЕФЛЕКСИВНОЙ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Цель исследования: оценить эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки при продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ)в отделении интенсивной терапии.
Дизайн исследования. У 38-ми пациентов интенсивнойтерапии, находящихся на продленной ИВЛ, по данным объёма минутной вентиляциилегких и динамики уровня парциального напряжения углекислого газа крови (РaCO2) а также оценки неврологического статуса (либо уровня седации), гемодинамики, температуры тела изучена эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки.
Результаты исследования. Проведение ИВЛ с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает уменьшение раздраженияв зоне контакта слизистой оболочки трахеи и надувной манжетки в результатевозможности орошения слизистой оболочки раствором лидокаина. Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает респираторный комфорт пациенту и достоверно реже сопровождается гипервентиляцией.
Ключевые слова: антирефлексивная эндотрахеальная трубка, интубация трахеи, продленная искусственная вентиляция легких, слизистая трахеи.
Xasanov Sh.N. assistant
department of anesthesiology resuscitation and emergency
Andijan State Medical Institute
AID
Iminjonov I.A., master department of anesthesiology resuscitation and emergency AID
Andijan State Medical Institute
EVALUATE THE EFFICIENCY OF THE APPLICATION ANTI-REFLEXIVE ENDOTRACHEAL TUBE IN THE ICU
The aim of the study was to evaluate the effectiveness of the use of an antireflexive endotracheal tube during prolonged artificial lung ventilation (AL V) in the intensive care unit. Study design. In 38 intensive care patients on prolonged mechanical ventilation, according to the volume of minute ventilation of the lungs and the dynamics of the level ofpartial tension of blood carbon dioxide (PaCO2), as well as assessing the neurological status (or the level of sedation), hemodynamics, body temperature, the effectiveness of the use of antireflexive endotracheal tube. Research results. Conducting mechanical ventilation using an antireflexive endotracheal tube reduces irritation in the contact zone of the tracheal mucosa and the inflatable cuff as a result of the possibility of irrigating the mucosa with a solution of lidocaine. The use of an antireflexive endotracheal tube provides respiratory comfort to the patient and is significantly less often accompanied by hyperventilation.
Key words: antireflexive endotracheal tube, tracheal intubation, prolonged mechanical ventilation, tracheal mucosa.
Введение. Интубация трахеи — одна из наиболее частых манипуляций, выполняемых во время анестезии и в интенсивной терапии. Основной целью интубации трахеи вляется восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.Первое описание введения человеку трубки в трахею для проведения вентиляции легкихс помощью кожаных мехов принадлежит Парацельсу (1493-1541). Н. И. Пирогов (1847) с целью подержания проходимости верхних дыхательных путей в эксперименте вводил трубку в просвет трахеи. В 1858 году этот эксперимент повторил Дж. Сноу.Интубационная трубка для наркоза впервые была применена 5 июля 1878 году шотландским хирургом У. Макьюеном. Поскольку местная анестезия тогдане применялась, введение интубационной трубки вызвало у пациента приступ сильного кашля. Однако после ингаляции паров хлороформа кашель прекратился, и операция прошла успешно.В 1919 году АйванМейджил модифицировал интубационную трубку, сделав её из отрезкакрасного резинового шланга изогнутой и со скошенным срезом. Эта трубка,в дальнейшем получившая имя автора, применялась более 40 лет, пока не появилисьтрубки, изготовленные из биологически инертных пластмасс.С именем Артура Гведела связано дальнейшее усовершенствование интубационных трубок использование раздуваемой манжетки. Гведел начал разработку интубационныхтрубок с манжетами для повышения безопасности эндотрахеального наркоза. Первыеманжетки, которые приклеивались на трубки, изготовлялись из каучука, презервативов, хирургических перчаток. После ряда экспериментов на животных Гведел пришелк выводу, что
раздуваемая манжетка должна находиться ниже голосовых связок.Для более наглядной демонстрации достоинств трубки с манжетами А. Гведел, используя собственную любимую собаку, после анестезии и интубации трахеи погрузил животноев аквариум с водой. Дыхание собаки осуществлялось через интубационную трубку. Послеокончания эксперимента собаку вытащили из аквариума и экстубировали. Чувствовалосебя животное достаточно хорошо. После этой публичной демонстрации интубационные трубки с манжетами получили широкое распространение [1].Несмотря на длительность применения интубации трахеи, как основного методаобеспечения проходимости дыхательных путей в клинической практике, надежнойальтернативы ей так и не найдено.
Интубация трахеи является сложной и ответственной манипуляцией, а трудностииопасности, которые её сопровождают, весьма разнообразны. В их число входятпобочные эффекты, связанные с развитием рефлекторных патофизиологических реакций,вызванных раздражением слизистой гортани и трахеи интубационной трубкой [14].
Эти патофизиологические реакции могут иметь различную степень выраженности, а последствия их могут быть как незначительными, так и очень грозными, в зависимости от степени компенсаторных возможностей организма пациента [2, 12, 13].Существует множество способов профилактики и устранения рефлекторных реакций.Среди них наиболее распространена медикаментозная профилактика (премедикация),различные методы местной анестезии слизистой оболочки гортани и трахеи, как наиболее эффективные и патогенетически обоснованные. К методам местной анестезии относятся применение ингаляторов и различных спреев, содержащих местный анестетик, посредством распыления peros; использование гидрофильных мазей, содержащих местные анестетики для смазывания манжетки эндотрахеальной трубки; местная анестезия после прокола перстне-щитовидной мембраны по методу «Bonica». У всех перечисленных методов имеется один общий недостаток — они не могут достаточно хорошо устранить рефлекторную импульсацию на протяжении длительного времени. Их эффективность ограничена сроком действия местного анестетика и, следовательно, ни один из них не может быть применен после интубации трахеи. Вместе с тем все эти методы имеют и собственные недостатки. Так, применение аэрозолей per os не обеспечивает доставку необходимого количества местного анестетика в подсвязочное пространство. Обработка манжетки интубационной трубки мазями с местным анестетиком практически не даёт эффекта из-за замедления всасывания черезслизистую оболочку трахеи. К тому же невозможно точно контролировать общую дозувведенного препарата. Метод «Bonica» инвазивен и может сопровождатьсяранениемпищевода и кровеносных сосудов, инфицированием в месте пункции и подлежащихтканях шеи [3].Одним из эффективных методов решения данной проблемы явилось
совершенствование моделей интубационных трубок. В 2001-2002 годах были разработаны и запатентованы В.А.Перваком модели, использование которых позволяет вводить местные анестетикии другие препараты непосредственно в зону контакта пневматической манжеткии слизистой оболочки трахеи после её интубации. Предложенная эндотрахеальная трубканового типа относится к антирефлексивной (изобретение № 2150300 от 10 июня 2000 года)[8]. И получила широкое практическое распространение, но не была лишена недостатковв результате чего автором была предложена новая конструкция герметизирующей манжетки для эндотрахеальной трубки (изобретение № 2219965 от 27 декабря 2003 года)[6]. Имеются диссертации иисследования, позволяющие дать клиническую оценкуэффективности использования новой конструкции герметизирующей манжетки во времяобщей анестезии припроведении различных оперативных вмешательств [4,5]. По даннойтеме опубликовано более 10-ти работ, в том числе и 2 международные публикациио заявках на изобретение [7, 9].Однако в доступной литературе отсутствуют сведения об эффективности применения антирефлексивных эндотрахеальных трубок у пациентов, которым проводится продленнаяреспираторная поддержка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубкув отделении интенсивной терапии нередко осложняется рефлекторными реакциями на эндотрахеальную трубку. Наиболее часто рефлекторные реакции проявляютсягипервентиляцией, артериальной гипертензией, тахикардией, двигательным возбуждением [10, 11]. Это определяет необходимость глубокой седации пациентов, дажес расстройствами сознания. Применение антирефлексивной эндотрахеальной трубки, возможно, позволит контролировать эти реакции, не прибегая к дополнительной седации, обеспечит респираторный комфорт интубированных пациентов. Проверка этой гипотезыи была целью исследования.
Цель исследования: оценить эффективность применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки при продленной ИВЛ в отделении интенсивной терапии.
Материалы и методы исследования. Дизайн исследования — двойное слепоепроспективное, клиническое, рандомизированное. Обследовано 38 пациентов мужскогопола, проходивших лечение в отделении анестезиологии и реанимации Городскойклинической больницы № 2 г.Владивостока. Параметры исследовались в течение первыхсуток проведения ИВЛ.
Критерии включения в исследование — пациенты с черепно-мозговой травмой: ушибомголовного мозга легкой и средней степени, острым нарушением мозговогокровообращения (ОНМК); пациенты с сочетанной травмой, а также пациенты последлительных оперативных вмешательств
различного рода, которым была показанапродленная ИВЛ.Критерии исключения: уровень сознания пациентов менее 12-ти баллов по шкале ком Глазго, либо R 2-4 по шкале Ramsay, сахарный диабет, отсутствие хронических обструктивных заболеваний легких в анамнезе, гипертермия, как возможная причинаодышки и, как следствие, нарастание минутной вентиляции легких, физический статускласса ASA 1У.Больные были случайным образом разделены на две группы, имеющие различия по типу применяемой эндотрахеальной трубки. Схемаанестезиологического пособия и режимыИВЛ по группам были идентичными. 20 человек составила опытная группа, в которойприменялось орошение слизистой трахеи 1 мл 2 % раствора лидокаина каждые 60 мин.(Данная дозировка рекомендована В.А.Перваком — изобретателем антирефлексивной эндотрахеальной трубки. В научных работах имеются данные, что при использовании лидокаина в такой дозировке токсическая концентрация местного анестетика в плазмене достигается). 18 человек составила контрольная группа, в которой орошениеслизистой трахеи растворами местных анестетиков непроизводилось. Общая характеристика групп представлена в таблице 1.
Общая характеристика групп (М ± ш)
Показатели Контрольная группа (п = 18) Опытная группа (п = 20)
Возраст (лет), пол 66,5 ± 4,3 67,6 ± 5,1
Масса тела (кг) 74,2 ± 4,1 75,3 ± 3,8
Физический статус по asa, % asa ii asa ra 50 50 45 55
Черепно-мозговая травма 8 10
Сочетанная травма 3 2
ОНМК 2 3
В качестве критерия адекватности местной анестезии слизистой трахеи и отсутствия реакции на интубационную трубку использовался объём минутной вентиляции легких(МВЛ) и уровень парциального напряжения углекислого газа крови (PaCO2). Нормальнымуровнем МВЛ считается показатель 6-8 л/мин; нормальный уровень PaCO2 — 40-45 ммрт. ст. Всем пациентам проводилась адекватная анальгезия и своевременная санациятрахеобронхиального дерева. У всех пациентов температура тела была в пределах36,0-36,9 °С.Каждые 6 часов осуществлялась оценка неврологического статуса (либо уровня седации), измерение артериальногшо давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС),температуры тела, уровня МВЛ и PaCO2. Уровень PaCO2 измеряли аппаратом Radiometer ABL 800.Для математических вычислений полученных данных применяли метод статистическойобработки с
проверкой изменений в исследуемых группах по критерию Стьюдента. Всеполученные во время исследования математические данные подвержены компьютерной обработке на Р4 Windows 7 c помощью программы Statisticafor Windows в выражении M ±m и Р, где М — среднеарифметическое, m — ошибка среднего числа, Р — статистическиеразличия по сравнению с контрольной группой.
Результаты исследований и их обсуждение. У всех пациентов регистрация параметровпроизводилась 4 раза в сутки. Таким образом, за все время наблюдений в опытной группе(20 человек) количество измерений составило 80 (n = 80), в контрольной группе(18 человек) — 72 (n = 72).Как видно из табл. 1, в контрольной группе средний показатель PaCO2 (39,14 ± 0,7) былстатистически ниже (p < 0,05), чем в опытной группе (42,4 ± 0,932), т. е. пациенты,которым не применялась местная анестезия слизистой оболочки трахеи, пребывалив умеренной гипервентиляции.У пациентов опытной группы за все время наблюдения не отмечено случаев системныхпроявлений местного анестетика (лидокаина). Также наблюдалось статистическизначимое (p < 0,05) увеличение МВЛ в контрольной группе по сравнению с опытной: 9,5± 0,294 и 8,07 ± 0,2268 л/мин соответственно (табл. 2).
Результаты исследования
Показателя
Группы РаСО, МВЛ АД ср. мм рт. ст. чсс уд/мин
Опытная группа (п = 80) 42,4 ± 0,932* 8,07 ± 0,2268» 96 ± 0,24» 84 ± 0,32*
Контр, группа (п = 80) 39,14+/-0,7 9,5 +/- 0,294 106 +/- 0,3 92 +/- 0,5
Учитывая, что исходно пациенты в двух группах не имели различий в неврологическом статусе и уровне седации, можно сделать вывод о том, что орошение слизистой оболочкитрахеи раствором местного анестетика позволяет добиться большего респираторного комфорта больных опытной группы.
Выводы.
1. Появился опыт применения антирефлексивной эндотрахеальной трубки типа Ре^ак не только во время общей анестезии, но и в отделении реанимации и интенсивнойтерапии.
2. Проведение ИВЛ с помощью антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает уменьшение раздражения в зоне контакта слизистой оболочки трахеи и надувнойманжетки в результате возможности орошения слизистой оболочки раствором лидокаина.
3.Использование антирефлексивной эндотрахеальной трубки обеспечивает респираторный комфорт пациенту и достоверно реже сопровождается гипервентиляцией.
4. При использовании лидокаина в дозировке, рекомендованной изобретателем антирефлексивной эндотрахеальной трубки, не отмечалось системных проявленийдействия местного анестетика.
Использованные источники:
1. Богданов А. Б. Интубация трахеи / А. Б. Богданов, В. А. Корячкин. — СПб., 2004. — С.
8-12.
2. Корячкин В. А. Анестезия и интенсивная терапия / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов.— СПб.: Невский диалект, 2004. — 468 с.
3. Трудности при интубации трахеи: пер. с англ. / Под ред. И. П. Латто, М. Роузена. — М.
: Медицина, 1989. — С. 27-29.
4. Морозов К. В. Использование антирефлексивнойэндотрахеальной трубки приоперациях на органах малого таза: автореф. дис... канд. мед.наук / К. В. Морозов.— Владивосток, 2007. — 22 с.
5. Первак В. А. Использование антирефлексивнойэндотрахеальной трубки прихирургических операциях: автореф. дис... канд. мед.наук / В. А. Первак.— Владивосток, 2003. — 24 с.
6. Первак В. А. Новые идеи в конструкции эндотрахеальных трубок / В. А. Первак,В. Б. Шуматов // Актуальные проблемы медицины критических состояний.— Петрозаводск, 1999. — С. 99.
7. Первак В. А. Тактика анестезиолога при прогнозируемой трудной интубации трахеис описанием клинического случая / В. А. Первак, В. В. Дыбов // Актуальные проблемымедицины критических состояний. — Петрозаводск, 1998. — С. 98.
8. Патент № 2150300 Российская Федерация. Эндотрахеальная трубка / Первак В. А.;Владивосток, 2000. — 7 с.
9. Шуматов В. Б. Метод купирования гортанно-глоточных рефлексов, возникающих приинтубации трахеи с помощью антирефлексивнойэндотрахеальной трубки / В. Б.Шуматов, В.А. Первак // Сб. научных работ в честь 10-летия стационараМедико-санитарной части работников строительной отрасли и Приморского краевогопроф. патологического центра. — Владивосток, 2000. — С. 101-102.
10. Asai T. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation / T.Asai, K. Koga, R. S. Vaughan // Br. J. Anaesthesia. — 1998. — N 80. — P. 767-775.
11. Jee D. Lidocaine sprayed down the endotracheal tube attenuates airway— circulatoryreflexes by local anaesthsia during emergence and extubation / D. Jee, S. Y. Park // Anesth.and Analg. — 2003. — N 96. — P. 293-297.
12. Peter S., Tiberiu E., Shmuel E., Yehuda R., Jeffrey K. // Intensive Care Med. — 2008.— N 34. — P. 222-228.
13. Ugur B. Effects of esmolol, lidocaine and fentanyl on haemodynamic responsesto endotracheal intubation: a comparative study / B. Ugur, M. Ogurlu, E. Gezer [et al.] //Clin. Drug.Investig. — 2007. — Vol. 27, N 4. — P. 269-277.
14. Vaughan R. S. Extubation — yesterday and today / R. S. Vaughan // Anaesth. — 2003.— N 58. — P. 945-950.
