CC BY
103
косвенно подтверждается данными корреляционного анализа, результаты которого выявили наличие умеренной прямой связи гиперферремии с гепатопатией (г = 0,3009 при р < 0,05) и нефро-патией (г = 0,3661 прир < 0,05), но только у пациенток группы 11о. Также был выявлен факт наличия прямой умеренной связи гиперферремии с протеинурией в группах 1о и 11о, который составил г = 0,3776 и г = 0,3881 (при р < 0,05) соответственно, и гиперферремии с уровнем лейкоцитурии (г = 0,4011 и г = 0,3901 прир < 0,05) соответственно группам.
В данном случае полученные результаты перекликаются с данными других исследований, где при суммировании результатов были получены данные, свидетельствовавшие о неблагоприятном влиянии ферротерапии на развитие фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов, гестационной гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов, асфиксии плода и раневой инфекции [12, 13]. Последнее обстоятельство подтверждается и нашими результатами, где частота септических осложнений в группах 1о и 11о была выше в 3,4 и 5 раз, чем в группе 1к.
ВЫВОДЫ
1. Результаты проведенного исследования выявили наличие прямой корреляционной зависимости между уровнем сывороточного железа и гемоглобина с клиническими симптомами (артериальная гипертензия и уровень протеинурии), по выраженности которых и классифицируется тяжесть преэклампсии.
2. Уровень сывороточного железа в пределах 10-11 ммоль/л является уровнем физиологической безопасности для течения беременности, как и уровень общего гемоглобина в пределах 104-110 г/л в сроке 20 нед беременности не является показанием для назначения ферропрофилактики, эффективность которой при беременности весьма сомнительная.
3. Анализ проведенного исследования позволяет утверждать о патогенетической значимости железа в развитии преэкламп-сии и послеродовых осложнений, что требует пересмотра подходов к профилактике железодефицита при беременности.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 3, 4, 8-13 см. R Е F Е R Е N С Е S)
1. Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб.: Издательство СПб МАПО; 2005.
2. Симоненков А.П. и др. Способность гемоглобина и миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонин - ферропротеиновых рецепторов. Вестн. РАМН. 1995; (12): 45-51.
5. Репина М.А., Бобров С.А. Анемический синдром у беременных: вопросы патогенеза, диагноза и лечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; LIX (2): 3-11.
6. Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Флока С.Е. Внутримозговое кровоизлияние при эклампсии. Общая реаниматология. 2008; IV (2): 75—83.
7. Зарипова Л.Р., Галина Т.В., Дурандин Ю.М, Златовраткая Т.В., Старцева Н.М., Старцева Т.А. «Лечение» беременности: в плену опасных заблуждений. Вестник РУДН. Серия «Медицина». 2012; (6): 187—92.
R E F E R E N C E S
1. Repina M.A. Preeclampsia and Maternal Mortality. St. Petersburg; 2005. (in Russian)
2. Simonenkov A.P. et al. The ability of hemoglobin and myoglobin to cause smooth muscle spasm and accelerate the destruction of platelets. Description serotonin - receptor ferroproteinovyh. Vestn. RAMN. 1995; (12): 45-51. (in Russian)
3. Centlow M., Carninci P., Nemeth K., Mezey E., Brownstein M., Hans-son S.R. Placental expression profiling in preeclampsia: local overproduction of hemoglobin may drive pathological changes. Fertil. and Steril. 2008; 90 (5): 1834-43.
4. Anderson U.D., Olsson M.G., Kristensen K.H., Ekers^m B., Hansson S.R. Review: Biochemical markers to predict pre eclampsia. Placenta. 2012; 33 (Suppl.): 42-7.
5. Repina M.A., Bobrov S.A. Anemic syndrome in pregnancy: pathogenesis issues, diagnosis and treatment. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney. 2010; LIX (2): 3-11. (in Russian)
6. Shifman E.M., Gumenyuk E.G., Ivshin A.A., Floka S.E. Intracerebral hemorrhage in eclampsia. Obshchaya reanimatologiya. 2008; IV (2): 75-83. (in Russian)
7. Zaripova L.R., Galina T.V., Durandin Yu.M, Zlatovratkaya T.V., Startseva N.M., Startseva T.A. "Treatment" of pregnancy: a prisoner of dangerous misconceptions. VestnikRUDN. Seriya "Meditsina". 2012; (6): 187-92. (in Russian)
8. Steer P., Alam M.A., Wadsworth J., Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. Br. Med. J. 1995; 310: 489-91.
9. WHO: Assessibg the Iron Status of Populations: Report of a Joint; WHO; Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment ofIron Status at the Population. Geneva, Switzerland; 6-8April 2004. Geneva; 2004.
10. McElhatton P.R., Hedgley C.F. Iron overdose in pregnancy. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004; 42 (4): 487-8.
11. Khetsuriani T., Chabashvili N., Sanikidse T. Role of endothelin-1 and nitric oxide level in pathogenesis preeclampsia. Georgian Med News. 2006; 141: 17-21.
12. Rayman M.P., Barlis J. Abnormal iron parameters in the pregnancy syndrome preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187 (2): 412-8.
13. Ziaei S., Norrozi M., Faghihzadeh S., Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin > or = 13.2 g/dl. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 2007; 114 (6): 684-8.
Поступила 18.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОРОЛЕВ А.Ю., ПЫРЕГОВ А.В., 2016 УДК 617-089.5-032:611.21-07
Королев А.Ю., Пырегов А.В.
МЕТОДЫ УМЕНЬШЕНИЯ РЕФЛЕКТОРНЫХ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКОЙ
ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России, 190108, Российская Федерация, Москва
Цель исследования: оценить эффективность применения двух методик по снижению уровня рефлекторных реакций, вызванных нахождением эндотрахеальной трубки в дыхательных путях.
Материал и методы. Проводилось проспективное исследование в интра- и раннем послеоперационном периодах гинекологических операций. В группах с применением антирефлексивной эндотрахеальной трубки (АРЭТТ) при введении местного анестетика, а также в контрольной группе проводилась оценка гемоди-намических параметров, частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), боли в горле, кашля, дисфонии, дисфагии, уровней ажитации и седации (по шкале RASS) и субъективной реакции пациентов на трубки.
Результаты. Показана наибольшая эффективность АРЭТТ по сравнению с группой введения местного анестетика эндотрахеально и по сравнению с контрольной группой. В группе имела наличие наиболее стабильная гемодинамика, более низкий уровень возбуждения при пробуждении, меньшая частота болей в горле и кашля, без увеличения частоты ПОТР.
446
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-446-450 Оригинальная статья
Заключение. Наименьший гемодинамический сдвиг при пробуждении в группе с АРЭТТ делает ее применение обоснованной у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.
Ключевые слова: эндотрахеальная трубка; антирефлексивная эндотрахеальная трубка; лидокаин; гемодинамический ответ; возбуждение при пробуждении.
Для цитирования: Королев А.Ю., Пырегов А.В. Методы уменьшения рефлекторных реакций, вызванных эндотрахеальной трубкой. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 446-450. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-446-450
KorolyovA.Yu., PyregovA.V. METHODS OF REDUCING REFLEX REACTIONS CAUSED BY THE ENDOTRACHEAL TUBE.
Federal State Budget Institution "Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology",
190108, Moscow, Russia
The aim: to assess the effectiveness of the two methods reducing the level of reactions caused by the endotracheal tube in the airway.
Materials and methods. A prospective investigation in intraoperative and early postoperative periods during gynecological surgery was performed. In groups with anti-reflective tube (ARETT), endotracheal tube with the introduction of local anesthetic, and in the control group were evaluated hemodynamic parameters, frequency of postoperative nausea and vomiting, sore throat, cough, hoarseness, dysphagia, level of agitation and sedation (RASS) and the subjective reactions of patients on the handset.
Results. The greatest efficiency of antireflexive tubes has been shown in comparison with a group of administration of local anesthetic into tube and compared with the control group. This group had the presence of the most stable he-modynamics, lower level of excitation in motivation, lower incidence of sore throat and cough, without increasing the frequency of PONV.
Conclusuion. Stable hemodynamics on awakening in the ARETT group makes it reasonable to use in patients with hypertension and coronary heart disease.
Keywords: endotracheal tube; anti-reflexive endotracheal tube (ARETT); lidocaine; hemodynamic response; the excitement of waking up.
For citation: Korolyov A.Yu., Pyregov A.V. Methods of reducing reflex reactions caused by the endotracheal tube. Anesteziologiya i Reanimatologiya
(Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 446-450. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-446-450
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 12.05.2016
Accepted: 15.06.2016
Введение. Одной из актуальных проблем при проведении общей анестезии с ИВЛ является наличие рефлекторных реакций, вызванных эндотрахеальной трубкой. Кашель и глотание в обычном состоянии являются высоко координированными рефлексами, призванными защищать дыхательные пути. Однако при пробуждении пациента до его экстубации, наоборот, доставляют неудобства [8]. От момента открывания глаз до полного восстановления сознания, нервно-мышечной проводимости и экстубации пациента может пройти значительное время. В этот период нахождение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в дыхательных путях, безусловно, вызовет повышение ЧСС и АД, а также дискомфорт у пациента, кашель и гипервентиляцию - симптомы, возникающие в результате повреждения слизистой или воспаления, вызванного ларингоскопом или аспирационным катетером, или раздражающим действием ЭТТ [4]. Одной из эффективных методик по снижению уровня рефлекторных реакций является доставка местного анестетика в зоны рефлексогенных реакций. Методики доставки могут быть различны: начиная с эндотрахеального введения и заканчивая жеванием пациентом марли, пропитанной анестетиком, до интубации трахеи [7]. В данном исследовании проспективно изучена полезность маневра по введению 2% раствора лидокаина в дыхательные пути за 5 мин до ожидаемого пробуждения в группах с применением АРЭТТ и обычной ЭТТ по сравнению с контрольной группой.
Цель исследования - провести сравнительный анализ эффективности применения антирефлексивных эндотрахеальных трубок в области их влияния на гемодинамику, частоту ПОТР,
Для корреспонденции:
Королев Алексей Юрьевич, врач отд. анестезиологии-реанимации ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. E-mail: [email protected] For correspondence:
Aleksey Yu. Korolyov, anesthesiologist of anesthesiology and intensive care Department of professor of the Anesthesiology and Intensive Care Department, Federal State Budget Institution "Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology", 190108, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
частоту последствий, связанных с эндотрахеальной трубкой, и на качество субъективной оценки пациентами.
Материал и методы. Проспективное исследование было выполнено у 150 пациенток, которым с июля 2015 г. по апрель 2016 г. в НЦАГиП им. В.И. Кулакова проводили оперативное лечение лапароскопическим доступом в условиях общей анестезии. В исследование входили женщины от 18 до 60 лет (средний возраст 35,7±11,5 года). Физический статус всех пациенток соответствовал I—III классу по шкале ASA. Экстренные оперативные вмешательства составили 24% от общей выборки. Критериями исключения были: возраст менее 18 и более 60 лет; аллергия на местные анестетики; заболевания бронхолегочной системы; ожидаемая трудная интубация; более двух попыток ларингоскопии; продленная ИВЛ после операции. Распределение пациенток по виду оперативного вмешательства представлено в табл. 1.
По тяжести и характеру оперативные вмешательства относились к операциям низкой и средней травматичности. Анестезиологическое пособие при лапароскопических операциях в гинекологии проводилось на основе комбинированной общей анестезии с ИВЛ.
В качестве премедикации вводили дексаметазон 4-8 мг (из расчета 0,1 мг/кг). После этого проводилась преоксигенация в течение 3 мин с потоком 8 л/мин. Индукцию анестезии осуществляли введением пропофола (2-2,5 мг/кг), фентанила (3-5 мкг/кг) и рокурония
Т а б л и ц а 1
Распределение пациенток по объему оперативного вмешательства
Оперативное вмешательство Распределение пациенток, %
Лапароскопическая гистерэктомия 18-12
Лапароскопическая миомэктомия 37-24,6
Лапароскопическая резекция яичника 48-32
Лапароскопическая тубэктомия 30-20
Лапароскопический кольпопоэз 10-6,6
Диагностическая лапароскопия 6-4
Лапароскопическая резекция эндометриоза 1-0,8
447
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-446-450 Original article
6\
rP/ 11 V / 1
If»/ V4 \х ^ 2 4 5
3
403530-
Рис. 1. Конструкция АРЭТТ.
1 - порт манжетки; 2 - канал трубки; 3 - надманжеточная часть трубки; 4 - отверстия канала для препаратов; 5 - манжетка; 6 - порт для введения препаратов.
бромида (0,6 мг/кг). Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией десфлурана (МАК 0,8-1,0) и болюсным введением фентани-ла (1-1,5 мкг) по потребности. Фракция кислорода в дыхательной смеси составляла 30-50% при потоке 0,5-1 л/мин. После интубации трахеи для мультимодального обезболивания внутривенно капель-но вводили 100 мг кетопрофена. При необходимости проводили декурарезацию внутривенным введением галантамина (5-10 мг). Экстубацию проводили после полного восстановления сознания и нервно-мышечной проводимости.
Сформированы 3 группы по 50 пациенток. 1-я группа являлась контрольной, никаких мероприятий по снижению реакций на ЭТТ не проводилось. Во 2-й группе в просвет ЭТТ вводили 2% раствор ли-докаина (4 мл) за 5 мин до планируемого пробуждения. После герметизации контура создавалось ПДКВ 7 см вод. ст., манжетка сдувалась на 2 дыхательных цикла, после чего вновь раздувалась. Экстубация в данной группе осуществлялась при ЭТТ, соединенной с контуром. 3-я группа включала пациенток, у которых была применена антирефлексивная эндотрахеальная трубка - АРЭТТ. В данной группе за 5 мин в специальный порт вводили 2 мл 2% раствора лидокаина за 5 мин до ожидаемого пробуждения. Конструкция антирефлексивной трубки включает специальный канал для введения лекарственных препаратов, открывающийся восемью отверстиями в надманжеточ-ном пространстве и имеющий отдельный порт, хорошо подходящий ко всем шприцам. Конструкция трубки представлена на рис. 1.
Оценка гемодинамических параметров проводилась на следующих этапах: подача в операционную, в момент индукции анестезии, начало операции, конец операции, в момент пробуждения, на 1, 5 и 10-й минутах после экстубации. Параметры гемодинамики: ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД. Также при пробуждении после установления контакта с пациенткой оценивали адекватность самостоятельного дыхания, наличие гипервентиляции, оценивали, мешала ли трубка пациентке, и измеряли уровень
Т а б л и ц а 2 Гемодинамика после пробуждения (М±б)
Этап Группа АДсис,., мм рт. ст. АД , ^ 'диаст.' мм рт. ст. АДс^ мм рт. ст. ЧСС в 1 мин
Пробужде- 1-я 138,5±22,4 68,5±13,1 91,7±17,1 95±27,6
ние 2-я 119,9±15,9 70,7±13,8 87,3±14,5 88,2±16,3
3-я 116±9,3 67,1±12,3 83,4±11,2 83,5±10,6
1-я минута 1-я 130,5±22,6 76±17,1 94±20,2 97,7±25
после экс-тубации 2-я 120,6±30,6 67,8±14,3 85,4±22,5 92,7±22,9
3-я 115,3±12,3 66,2±14,9 82,6±13,7 84,6±11,2
5-я минута 1-я 121,8±15,3 69±14,3 86,4±14,7 91,2±12,6
после экс-тубации 2-я 116,1±26,8 69,2±18,5 84,8±22,6 85,9±11,7
3-я 116,3±10 66,4±11,2 83±10,6 78,3±11,6
3 25"
(О
о 20-ш
У 15-| 10-^ 50
т
-2-1012 Баллы по RASS
Рис. 2. Оценка по RASS при дыхании через ЭТТ.
ажитации/седации по шкале Richmond (RASS от -5 до +4 баллов). Сразу после экстубации пациентки оценивались по RASS повторно. На 1-й и 10-й минутах, через 2 ч и сутки проверяли наличие боли в горле, кашля, дисфонии, дисфагии. В первые 2 ч после вмешательства оценивали частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Через 2 ч и сутки после операции проводили субьективную оценку реакции на ЭТТ при ее наличии (инородное тело в дыхательных путях, сильный кашель, проблемы с дыханием). В дополнение к вышеперечисленному регистрировали побочные эффекты, имеющие связь с эндотрахеальным введением лидокаина.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США). Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Различия параметров считали статистически значимыми при уровне р < 0,05.
Результаты. Исследование позволило выявить связь между проведением мероприятий по снижению рефлекторной им-пульсации с дыхательных путей и параметрами гемодинамики после пробуждения. Во 2-й и 3-й группах после пробуждения отмечались не такие выраженные подъемы ЧСС и АД. АДср в контрольной группе составило 93,6±21,9 мм рт. ст. Во 2-й группе АДср было 88,2±17,6 мм рт. ст., а в группе АРЭТТ - 83,3±15,5 мм рт. ст. Пульс при пробуждении имел наименьшие изменения в группе АРЭТТ (76,1±17 в 1 мин) по сравнению с контрольной (95±27,1 в 1 мин). Характерно, что показатели гемодинамики во всех группах не имели достоверных различий от момента подачи в операционную до отключения подачи ингаляционного анестетика. Начиная с 10-й минуты после экстубации АД и пульс также не имели различий между группами (р > 0,05). Различия гемодинамических параметров на этапах пробуждения, на 1-й и на 5-й минутах после экстубации отражены в табл. 2.
Из перечисленных выше данных видно, что 3-я группа имела самую стабильную гемодинамику, с наименьшими отклонениями показателей. Подъемы АД и пульса после пробуждения были ниже во 2-й и 3-й группах. Разница гемодинамических показателей между группами и контролем составила от 14 до 18,5%, при этом достоверной разницы не было (р > 0,05), отклонения от медианы минимальные в 3-й группе. Из перечисленного выше можно предположить, что применение антирефлексивных методик является эффективным средством, предотвращающим резкие колебания АД и ЧСС. При этом использование АРЭТТ несколько эффективнее, чем маневр с введением местного анестетика в просвет трубки.
После открывания глаз, при установлении контакта с пациенткой, частота гипервентиляции при дыхании через трубку в 1-й группе составила 24% (12 случаев), во 2-й группе - 10% (5 случаев), в 3-й группе - 8% (4 случая). При самостоятельном дыхании через трубку она доставляла субъективный дискомфорт (положительный ответ на вопрос: мешает ли трубка?) в 1-й группе 66%, во 2-й - 28%, в 3-й - 8% наблюдений.
Результаты оценки по шкале ажитации и седации Ричмонда, проведенная на этапах до и через 30 с после экстубации, отражена на рис. 2.
При дыхании через эндотрахеальную трубку уровень ажитации и беспокойства (1 и 2 балла по RASS) был выше в контрольной группе, что связано с раздражающим действием трубки. Во 2-й и 3-й группах данные показатели были ниже, самый низкий показатель в 3-й (10%) группе. Спокойных пациенток на обоих этапах отмечалось больше в 3-й группе. Через 30 с после экстубации значимой разницы при оценке по RASS не выявлено.
448
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-446-450 Оригинальная статья
Кашель | 1-группа
Боль в горле Дисфония 2- группа Bjjjjjjjjj 3- группа
Кашель Боль в горле Дисфония группа 2- группа ¡ШЛ 3- группа
Рис. 3. Неблагоприятные последствия через 1 мин после экстубации. Рис. 4. Неблагоприятные последствия через 2 ч после экстубации.
При оценке частоты неблагоприятных последствий, связанных с эндотрахеальной трубкой на 1, 10-й минутах, через 2 ч и через сутки не выявлено ни одного случая дисфагии. Частота таких неблагоприятных последствий, как кашель, боль в горле и дисфония в абсолютных значениях отражены на рис. 3, 4.
Как видно из рисунков, местная анестезия дыхательных путей позволяет снизить частоту кашля, боли в горле и дисфонии в 2 раза и более. При этом применение АРЭТТ по сравнению с маневром с введением лидокаина является более эффективным, хотя частота кашля на 1-й минуте выше. На рис. 4 отчетливо видно, что через 2 ч после экстубации в 3-й группе отсутствовали кашель и дисфония, а боль в горле была отмечена всего лишь в одном случае, что, безусловно, является отличным показателем. Через сутки после операции кашель и дисфония отсутствовали во всех группах, частота болей в горле была идентична во всех трех группах. Считаем важным отметить, что не было ни одного случая бронхоспазма или ларингоспазма на 150 анестезий.
Уровень послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) существенно не различался между группами, укладываясь в частоту 20%. Уровень ПОТР в 1-й группе 18%, во 2-й группе 12%, в 3-й группе 14% случаев. Таким образом, применение методов по снижению уровня рефлексов с нижних дыхательных путей не влияет на частоту развития ПОТР.
Оценка субъективной реакции пациенток на ЭТТ проводилась через 2 ч после операции и через сутки по ответам на вопросы: какое Ваше первое воспоминание после пробуждения, мешало ли Вам что-либо дышать, есть ли воспоминание об инородном теле во рту или горле (дыхательных путях), пытались ли Вы закусить или выплюнуть что-либо при пробуждении, помните ли Вы трубку в какой-либо момент операции?
В случае положительного ответа на 2 вопроса либо положительного ответа на последний вопрос считалось, что пациентка запомнила ЭТТ. В контрольной группе количество воспоминаний было максимальным и составило 14% (7 случаев); во 2-й группе - 8% (4 случая), в 3-й группе воспоминания о трубке отсутствовали. При опросе 2 женщины из 3-й группы отмечали, что при предшествующих эндотрахеальных анестезиях они помнили об ЭТТ.
Обсуждение. В нашем исследовании на выборке 150 пациенток была показана бесспорная значимость применения мероприятий по снижению уровня рефлексов с дыхательных путей. В других исследованиях важность данных мероприятий подчеркивается в группе курильщиков при выходе из анестезии [11]. Профилактические стратегии в последнее время перешли от нефармакологического подхода (например, контроль давления в манжете) к фармакологической стратегии [9]. Лидокаин является одним из наиболее часто используемых препаратов для профилактики последствий, связанных с интубацией трахеи, и его эффективность была оценена в обзоре Cochrane в 2009 г. [10]. В большинстве англоязычных работ в качестве местного анестетика применялся лидокаин в концентрациях от 1 до 10%. Методика введения различалась: либо введение в просвет трубки, либо заполнение манжеты (с целью дальнейшей диффузии анестетика), либо нанесение на манжету. Имеются сообщения о подщелачивании раствора лидокаина раствором бикарбоната натрия для ускорения диффузии [3]. Актуальность дальнейших исследований методик подтверждает и статистика: частота болей в горле после интубации трахеи составляет от 14,4 до 50% [4, 6]. На фоне этих цифр результаты, полученные в группе АРЭТТ,
достаточно обнадеживающие (не превышают 6% в 1-е сутки). При этом боль в горле во 2-й группе сопоставима с результатами работ, где использовался гель с 5% лидокаином и гелем с гидрохлоридом бензидамина. Интересным является факт, что нанесение 10% лидокаина на манжетку ЭТТ, наоборот, увеличивает частоту и степень боли в горле после операции [6], потому что манжета, заполненная раствором, может нанести вред слизистой оболочке глотки и привести к параличу возвратного гортанного нерва. Жидкости для замены воздуха при длительных операциях следует использовать с предосторожностью [1]. Применение подщелаченного лидокаина внутриманжеточно в стоматологической практике давало значительное снижение частоты и тяжести кашля во время экстубации [2]. Применение лидокаина внутривенно в дозе 1 мг/кг за 20-30 мин до экстубации дает сходные эффекты с его локальным применением. При этом уровень лидокаина в плазме крови не являлся токсичным и клинически значимым [5]. Учитывая, что дозировка лидокаина в нашем исследовании не превышала 80 мг и отсутствовали какие бы то ни было проявления токсичности местных анестетиков, можно сделать заключение о безопасности методик. Сравнение 2-й и 3-й групп нашего исследования показывает, что АРЭТТ комфортнее переносится пациентками, чем обычная ЭТТ с применением антирефлексивного маневра. В пользу этого говорит меньшая частота ажитации и возбуждения в 3-й группе и минимальная частота гипервентиляции до экстубации. Отрицательный ответ на вопрос: мешает ли трубка, до экстубации почти в 3 раза меньше в группе АРЭТТ. С минимизацией раздражающего действия трубки можно связать и наименьшие колебания АД и пульса при использовании антирефлексивных мероприятий. Примечательно, что в 3-й группе отклонения гемодинамических показателей были минимальными. Это свойство делает изучение АРЭТТ перспективным у больных, которым необходима стабильная гемодинамика при пробуждении, а именно при наличии артериальной гипертензии, ИБС, с патологиями сосудистого русла (атеросклеротические и тромботические поражения). Наименьшая частота болей в горле, кашля и осиплости голоса в первые 2 ч после экстубации в группе АРЭТТ говорит о высоком уровне удобства для больных. Нужно отметить, что отсутствие необходимости разгерметизации дыхательного контура при введении местного анестетика позволяет избегать загрязнения операционной и минимизировать нагрузку на медицинский персонал. Отсутствие негативных воспоминаний в группе с применением АРЭТТ наглядно демонстрирует ее хорошую субъективную переносимость и наименьший стресс для пациенток.
ВЫВОДЫ
1. Использование местной анестезии трахеи в различных вариантах снижает неблагоприятные последствия, связанные с эндотрахеальной трубкой.
2. Использование АРЭТТ позволяет получить наиболее стабильную гемодинамику при пробуждении.
3. Применение АРЭТТ позволяет снизить в 3 раза частоту гипервентиляции до экстубации.
4. Частота боли в горле, кашля, дисфонии в 1-е сутки значительно снижается при использовании АРЭТТ.
5. Введение лидокаина эндотрахеально не влияет на частоту ПОТР.
6. АРЭТТ субъективно хорошо переносится пациентками.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-446-450 Original article
449
Благодарность. Коллектив авторов статьи выражает благодарность за активную помощь в исследовании Перваку К.А. и Глушич Е.М.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
H H T E P A T y P A / R E F E R E N C E S
1. Ahmad N.L., Norsidah A.M. Change in endotracheal tube cuff pressure during nitrous oxide anaesthesia: a comparison between air and distilled water cuff inflation. Anaesth. Intensive Care. 2001; 29: 510-4.
2. Ahmady M.S., Sadek S., Al-metwalli R.R. Does intra-cuff alkalinized lidocaine prevent tracheal tube induced emergence phenomena in children? Anaesth. Pain Intensive Care. 2013; 17: 18-21.
3. Estebe J.P., Gentili M., Le Corre P., Dollo G., Chevanne F., Ecoffey C. Alkalinization of intracuff lidocaine: efficacy and safety. Anesth. Analg. 2005; 101 (5): 1536-41.
4. Fai Lam, Yu-Cih Lin, Hsiao-Chien Tsai, Ta-Liang Chen. Effect of intra-cuff lidocaine on postoperative sore throat and the emergence phenomenon: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2015; 10 (8):
5. George SE1, Singh G, Mathew BS, Fleming D, Korula G. Comparison of the effect of lignocaine instilled through the endotracheal tube and intravenous lignocaine on the extubation response in patients undergoing craniotomy with skull pins: A randomized double blind clinical trial. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2013; 29 (2): 168-72.
6. Mekhemar N.A., El-Agwany A.S., Radi W.K., El-Hady S.M. Comparative study between benzydamine hydrochloride gel, lidocaine 5% gel and lidocaine 10% spray onendotracheal tube cuff as regards postoperative sore throat. Braz. J. Anesthesiol. 2016; 66 (3): 242-4.
7. Moore A., Hetu P.O., Court O., Shan W.L., Hatzakorzian R., El-Bahrawy A., Schricker T. The effect of chewing lidocaine soaked gauze on intubation conditions during awake videolaryngoscopy: a randomised controlled trial in the morbidly obese. Acta Anaesthesiol. Belg. 2014; 65 (2): 55-9.
8. Pitts T. Airway protective mechanisms. Lung. 2014; 192 (1): 27-31.
9. Scuderi P.E. Postoperative sore throat: more answers than questions. Anesth. Analg. 2010; 111: 831-2.
10. Tanaka Y., Nakayama T., Nishimori M., Sato Y., Furuya H. Lidocaine for preventing postoperative sore throat. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;
11. Wetzel L.E., Ancona A.L., Cooper A.S., Kortman A.J., Loniewski G.B., Lebeck L.L. The effectiveness of 4% intracuff lidocaine in reducing coughing during emergence from general anesthesia in smokers undergoing procedures lasting less than 1.5 hours. AANA J. 2008; 76 (2): 105-8.
Поступила 12.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 618.14-006.36-089.166-06:616.151.11]-084
Тарабрин О.А.1, Тютрин И.И.2, Гавриченко Д.Г.1, Щербаков С.С.1, Мазуренко А.И.1, Туренко А.В.1
ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С ГИГАНТСКИМИ МИОМАМИ МАТКИ НА ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
1Одесский национальный медицинский университет, 65082, г. Одесса, Украина; 2Сибирский государственный медицинский университет, 634050, г. Томск, Россия
Целью исследования было снижение периоперационной кровопотери у больных с гигантской миомой матки. В результате исследования получены данные, что использование антифибринолитической терапии в виде назначения транексамовой кислоты за 30 мин до оперативного вмешательства в дозе 20 мг/кг с последующей инфузией 5 мг/кг в час в течение 1-х послеоперационных суток, позволяет снизить периоперационную кровопотерю на 29%. У больных 2-й группы уровень гемоглобина на 2-е послеоперационные сутки был выше на 10% (р < 0,05), кровопотеря была ниже на 29% (р < 0,05), сроки пребывания в стационаре были меньше на 24% (р < 0,05).
Ключевые слова: гигантская миома матки; кровопотеря; фибринолиз.
Для цитирования: Тарабрин О.А., Тютрин И.И., Гавриченко Д.Г., Щербаков С.С., Мазуренко А.И., Туренко А.В. Диагностика и коррекция тромбогеморрагических расстройств у больных с гигантскими миомами матки на периоперационном этапе лечения. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 450-453. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-450-453
Tarabrin O.A.1, Tyutrin I.I.2, Gavrichenko D.G.1, Shcherbakov S.S.1, Mazurenko A.I.1, Turenko A.V.1
DIAGNOSTICS AND CORRECTION OF THROMBOHEMORRHAGIC DISORDERS IN PATIENTS WITH GIANT UTERINE MYOMA AT THE PERIOPERATIVE STAGE OF TREATMENT
1Odessa National Medical University, 65082, Odessa, Ukraine; 2Siberian State Medical University, 63400, Tomsk, Russia
The aim of the study was to reduce perioperative blood loss in patients with giant uterine myoma. As a result of studies have provided evidence that the use of antifibrinolytic therapy as intravenous infusion of tranexamic acid for 30 minutes before the surgery in a dose of 20 mg/kg followed by infusion of 5 mg/kg per hour for the first postoperative day, helped to reduce perioperative blood loss by 29%. Hemoglobin level was higher by 10% (р < 0,05), blood loss was lower by 29% (р < 0,05), the length of stay in hospital was reduced by 24% (р < 0,05) in patients of the second group on the second postoperative day.
Keywords: uterine myoma; blood loss; fibrinolysis.
For citation: Tarabrin O.A., Tyutrin I.I., Gavrichenko D.G., Shcherbakov S.S., Mazurenko A.I., Turenko A.V. Diagnostics and correction of
thrombohemorrhagic disorders in patients with giant uterine myoma at the perioperative stage of treatment. Anesteziologiya i Reanimatologiya
(Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 450-453. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-450-453
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 10.05.2016
Accepted: 15.06.2016
Для корреспонденции:
Тарабрин Олег Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой, Одесский национальный медицинский университет; Украина, 65082, г. Одесса. E-mail: [email protected] For correspondence:
Oleg A. Tarabrin, doctor of medical Sciences, Professor, Head of Department of anesthesiology, intensive therapy with post-graduate training, Odessa national medical University, Ukraine, 65082, Odessa. E-mail: [email protected]
450
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-450-453 Оригинальная статья
