CC BY
83
К.А. НИКИТИН, д.м.н., доцент, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Е.Б. ГЕРАСИМОВА,
кафедра оториноларингологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОРВИ
В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
Как известно, под острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) понимают ряд клинически
сходных острых инфекций, передающихся преимущественно воздушно-капельным путем и характеризующихся воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, реже конъюнктивитом
или кератоконъюнктивитом, а также умеренной интоксикацией [1, 6, 12]. В настоящее время известно более 200 штаммов вирусов возбудителей ОРВИ и гриппа, которые относятся к различным
группам (парагрипп, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и др. [1, 10, 11]. По статистическим данным, ОРВИ считается наиболее распространенным инфекционным заболеванием. Следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми остальными инфекциями вместе взятыми. Ущерб же экономике РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ начиная с 2005 г. составляет более 100 млрд руб. в год [12].
Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, лабораторная диагностика, противовирусные препараты, экссудат
Взрослые в среднем болеют 2—4 раза, а дети — 3—8 раз в год. Вызывающие ОРВИ вирусы поражают клетки мерцательного эпителия, покрывающие верхние дыхательные пути. При этом отмечается определенная тропность различных респираторных вирусов к зонам поражения: риновирусы - слизистая оболочка полости носа, вирусы парагриппа - слизистая гортани, аденовирусы - слизистая носоглотки и ротоглотки [10]. Это обстоятельство отражается на разнообразии клинической картины ОРВИ и определяет значительную частоту ошибок при диагностике ОРВИ, составляющей 50%. Следует отметить, что клинический диагноз ОРВИ правомочен лишь в том случае, когда при обследовании больного врач обнаруживает признаки поражения дыхательных путей в виде острого ринита, фарингита, тонзиллита, ларингита, бронхита. У больных с лихорадкой и отсутствием признаков поражения дыхательной системы необходим поиск иных причин повышения температуры. Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с
хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до 5 лет и беременные женщины.
Современные методы лабораторной диагностики ОРВИ представлены: экспресс-диагностикой (РИФ, иммунофлюоресценция), серологической диагностикой (РНГА, РТГА), вирусологической диагностикой [5, 9, 15, 16, 17].
При клинической диагностике следует помнить о том, что ОРВИ может приводить к поражению не только верхних, но и нижних дыхательных путей (острый бронхит, острая пневмония). На фоне ОРВИ, особенно у больных с врожденной или приобретенной дисфункцией иммунной системы, происходит реактивация «эндогенных» вирусных инфекций (вируса простого герпеса, цитомегало-вируса и др.) [5, 9, 11, 18].
На фоне ОРВИ активируется условно патогенная бактериальная флора верхних дыхательных путей, что может вызывать осложнения (синусит, отит, пневмония и др.) у этой категории больных. Вирусное поражение дыхательных путей практически неизбежно приводит к обострению хронических легочных заболеваний (бронхиальная астма, хронический бронхит, хроническая обструктивная
I медицинами совет »1 I 2013
болезнь легких) и является основной причиной госпитализации больных с этими нозологиями.
Риновирусная инфекция и парагрипп обычно протекают с нормальной или субфебрильной температурой (ниже 37,5 °С). Их разграничение проводится c учетом характера поражения дыхательных путей. Наиболее ярким клиническим проявлением
■ По статистическим данным, ОРВИ считается наиболее распространенным инфекционным заболеванием. Следует отметить, что в нашей стране гриппом и ОРВИ болеют больше, чем всеми остальными инфекциями вместе взятыми. Ущерб же экономике РФ от эпидемий гриппа и ОРВИ начиная с 2005 г. составляет более 100 млрд руб. в год.
риновирусной инфекции является ринит, сопровождающийся обильными серозными выделениями из носа. Общее состояние больных практически ж страдает. При парагриппе поражается преимущественно слизистая гортани (осиплость голоса, афония), oбщee состояние больного тaкжe не страдает. Высокой лихорадкой сопровождается грипп, аденовирусная инфекция и РС-инфекция. Аденовирусная инфекция характеризуется преимущественным поражением тех отделов дыхательных путей, кoтopыe богаты лимфоидной тканью, — носоглотка, ротоглотка, миндалины. Она протекает c лихорадкой, и имеет место несоответствие мeждy высокой температурой и умеренно выраженными симптомами общей интоксикации. При этом выделения из носа обильны и носят серозный характер, ок и в случае риновирусной инфекции. Если в процесс вовлекается конъюнктива, поражение глаз носит последовательный характер: кoгдa стихает воспаление c одной стороны, появляется поражение конъюнктивы c другой.
Профилактика ОРВИ и гриппа включает вакцинацию, соблюдение санитарно-гигиенических правил, прием противовирусных препаратов. При развитии ОРВИ назначается курс противовирусной терапии (Ремантадин, Тамифлю, Реленза,
Ингавирин), индукторы интерферона (Гриппферон, Арбидол, Циклоферон) и симптоматическая терапия (антипиретики, деконгестанты, муколитики, препараты для лечения боли в горле) [1, 11, 12, 19].
Перенесенная ОРВИ в большом проценте случаев реализуется в развитие осложнений со стороны лор-органов, таких как острые и обострение хронических гнойных риносинуситов, острые средние отиты и обострение хронических средних отитов [2, 3, 4].
Клинические данные свидетельствуют о том, что при респираторных воспалительных заболеваниях обычно обнаруживаются сочетанные инфекции. Вирусологические исследования позволили обнаружить вирусы в полости носа и околоносовых пазух у 50% больных острыми гнойными синуситами. В целом внутриклеточные возбудители инфекции искажают кинетику воспалительного и иммунного ответа [2]. Вирус гриппа, РСВ, вирус парагриппа вызывают развитие иммунопа-тий [2, 12]. Под действием вирусов происходит повреждение клеток мерцательного эпителия и отек слизистой с последующей обструкцией выводного отверстия синуса. Безусловная роль в первичном повреждении слизистой оболочки околоносовых пазух отводится респираторным вирусам, которые, нарушая дренажную функцию мукоцили-арного транспорта и угнетая иммунную систему, способствуют присоединению бактериальной инфекции.
Бактериологические исследования показывают, что ведущую роль в развитии острых риносинуси-тов играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы и др. [2]. Семейным врачам следует всегда помнить, что в воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, при этом чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная пазуха. Воспалительный процесс может возникнуть одновременно в двух и более пазухах либо с одной, либо с обеих сторон (гемисинусит, пансинусит). Острое воспаление околоносовых пазух развивается, как правило, на фоне острого респираторного заболевания.
Клиническая картина риносинуситов зависит от остроты и локализации процесса, и ей всегда сопутствуют все признаки воспаления. Проявлениями общей воспалительной реакции могут быть головная боль, общее недомогание, слабость. Пациенты жалуются на затруднение носового дыхания, патологические выделения из носа. При риноскопии выявляется гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. В среднем носовом ходе обычно определяется гнойный секрет. При поражении клиновидной пазухи гнойное отделяемое может стекать по задней стенке глотки. Следует помнить, что отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острого риносинусита. В диагностике острого синусита большое значение имеют рентгенографические методы исследования. В последнее время для исключения одонтогенной патологии появилась возможность компьютерной 3D-томографии придаточных пазух носа на специальных томографах <^гом» и «Morita». Для диагностики острых синуситов у беременных женщин используется метод ультразвукового сканирования придаточных пазух.
Ведущую роль в лечении острого синусита имеет системная антибактериальная терапия. Исходя из современных представлений об этиологии острых синуситов, учитывая ведущую роль пневмококковой инфекции, наиболее целесообразным следует считать назначение антибиотиков из группы пенициллинов: Аугментин, Флемоксин Солютаб. При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда можно назначать макролиды (Вильпрафен солютаб, Зитролид, Клацид), цефа-лоспорины, фторхинолоны. Помимо антибактериальных средств, в комплексе системной терапии синусита обязательно назначаются препараты, обладающие муколитическим действием, стимулирующие мукоцилиарный транспорт (Синупрет, Геломиртол, Флюдитек), а также противовоспалительные средства. В комплексе лечебных мероприятий важное значение имеет применение деконге-стантов, позволяющих уменьшить отечность слизистой оболочки, улучшить дренирование околоносовых пазух (Галазолин, Назол, Отривин). Среди антибактериальных препаратов местного действия
наибольшее распространение получили Изофра и Полидекса. Традиционно используются лечебные мази Флеминга, Симановского. Для эвакуация патологического секрета из околоносовых пазух используется пункционный метод. Во многих странах Западной Европы в последнее время преобладает тенденция консервативной тактики ведения больных с острыми риносинуситами, когда назначается пролонгированный курс (до 14 дней) антибактериальной терапии, при этом пункции выполняются крайне редко. Существуют и беспункцион-ные методы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух: метод «перемещения» по Проетцу, использование катетера «ЯМИК».
Представленный ниже алгоритм лечения больных с различными формами риносинуситов отображает современную тактику ведения данной категории больных (рис. 1).
■ Лечебная тактика при риногенных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности инфекционно-
воспалительного процесса. Консервативное лечение включает системную антибактериальную,
противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местное лечение. Хирургическое лечение представлено функциональной эндоскопической ринохирургией.
Таким образом, лечебная тактика при риноген-ных синуситах зависит от характера (острый или хронический) и распространенности инфекци-онно-воспалительного процесса. Консервативное лечение включает системную антибактериальную, противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, а также местное лечение. Хирургическое лечение представлено функциональной эндоскопической ринохирургией.
Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой, так и вирусами гриппа. Микробиологические исследова-
I медицинами совет »1 I 2013
ния экссудата из барабанной полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается различными видами пневмококков, стрептококков, стафилококков и гемофильной палочкой, реже обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные микробы. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость [2, 3]. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента.
При гриппозных (буллезных) отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха, с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе.
Лечение острого среднего отита имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Применяется как общее, так и местное лечение.
Общее лечение связано с назначением антибиотиков. Наиболее часто используются антибиотики пенициллинового ряда: амоксициллин с клавулано-вой кислотой (Аугментин, Флемоклав), Флемоксин Солютаб, Оспен; макролиды: Зитролид, Клацид, Вильпрафен солютаб. При тяжелом течении острого среднего отита целесообразно назначать антибиотики цефалоспоринового ряда: Цефазолин, Цефалексин, Цефаземин, Клафоран, Зинацеф, Цефтриаксон. При остром среднем отите не рекомендуется назначение антибиотиков аминоглико-зидового ряда, т. к. при этом увеличивается опасность их ототоксического действия. Существует мнение, что на доперфоративной стадии врач не имеет данных о виде патогенной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, кроме того, в 30-40% случаев экссудат оказывается стерильным, поэтому назначение антибиотиков не является обязательным. Однако клинические данные и цитологические исследования доказывают, что антибактериальная терапия сокращает сроки лечения, что благоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки барабанной полости и не приводит к размножению фибробластов. К общему лечению относится также использование антигистаминных и болеутоляющих препаратов.
На доперфоративной стадии в качестве местного лечения активно применяются тепловые процедуры в виде согревающих полуспиртовых компрессов, грелок, лампы соллюкс. Для улучшения дренажной функции слуховой трубы назначаются сосудосуживающие капли в нос: Нафтизин, Галазолин, Називин, Тизин и сосудосуживающие мази: Симановского, Флеминга. В наружный слуховой проход на доперфоративной стадии рекомендуется закапывание ушных капель: карболглицериновые капли (5%-ный раствор карболовой кислоты в глицерине), Отипакс, Отинум, Софрадекс, Гаразон. Все вышеперечисленные препараты обладают противовоспалительным, местно-анестезирующим и антисептическим действием. Однако их нельзя использовать на перфоративной стадии по разным причинам: Отипакс содержит 95%-ный этиловый спирт, Софрадекс — антибиотик аминогликозидового ряда (неомицин), карболовая кислота оказывает прижигающее действие на эпителий барабанной полости. Назначение УВЧ на доперфоративной стадии при отсутствии оттока гнойного экссудата может привести к развитию осложнений из-за ослабления естественных тканевых барьеров на пути распространения инфекции из среднего уха во внутреннее ухо и полость черепа. Если перфоративная стадия не наступает своевременно, а у пациента сохраняется сильная боль в ухе, высокая температура, имеется выпячивание барабанной перепонки, то на 4-5-й день болезни необходимо выполнить парацентез барабанной перепонки. У детей данное вмешатель-
ство следует проводить под рауш-наркозом, у взрослых - под местной анестезией. На перфоративной стадии важным элементом лечения является обеспечение оттока гнойного экссудата из полостей среднего уха и профилактика возможного воспаления кожи наружного слухового прохода. Местное лечение на этом этапе сводится к введению стерильных марлевых турунд в наружный слуховой проход, пропитанных антисептиками (диоксидин, риванол, раствор сульфацил-натрия), водными растворами антибиотиков, а также использованию ушных капель: Отофа, Ципромед. Сначала турунды меняют 6-8 раз в сутки, по мере уменьшения отореи - до 2—3 раз. На перфоративной стадии хороший эффект оказывает УВЧ-терапия. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки заживает с образованием рубца. Если после закрытия перфорации сохраняется кондуктивная тугоухость, то проводится курс лечения, направленный на недопущение развития адгезивного процесса в среднем ухе: продувание и катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки, эндо-уральный электрофорез лидазы.
Таким образом, врачу общей практики необходимо представлять при ведении больных с острыми риносинуситами и острыми средними отитами пределы своей компетенции, помнить о возможных осложнениях и своевременно при наличии показаний направлять больных на госпитализацию в профильные оториноларингологические учреждения. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреева И.В., Стецюк О.У. Инфекции дыхательных путей: новый взгляд на старые проблемы // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. 11(2). 143-151.
2. Бабияк В.И., Гофман В.Р., Накатис Я.А. Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ. - 2002. - 727 с.
3. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб.: Спецлит, 2003. - 360 с.
4. Бартон М. Болезни уха, горла и носа: краткое руководство для врачей и студентов. Пер. с англ. / М. Бартон. - М.: «Издательство Бином», СПб.: «Невский Диалект», 2002. - 288 с.
5. Баринский И.Ф. Герпес: Этиология, диагностика и лечение / И.Ф. Баринский, А.К. Шубладзе, А.А. Каспаров, В.Н. Гребенюк. - М.: Медицина, 1986. - 268 с.
6. Бурцева Е.И., Шевченко Е.С., Ленева И.А. и др. Чувствительность к римантадину и арбидолу вирусов гриппа, вызвавших эпидемические подъемы заболеваемости в России в сезоне 2004-2005 гг. // Вопр. вирусолог. 2007. 2: 24-29.
7. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. - 88 с.
8. Зайцев А.А. Лечение острых респираторных вирусных инфекций // Лечащий врач. 2008. 8: 42-45. Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
