Отеки: патогенез и клиническая физиология Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

© Я.Ю.Багров. 2001 УДК 616-005.98-092

Я.Ю.Багров

ОТЕКИ: ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Ya. Yu.Bagrov

EDEMAS: PATHOGENESIS AND CLINICAL PHYSIOLOGY

Санкт-Петербург, Россия

В споре между каузалистами и кондицио-налистами механизмы образования отеков были бы серьезным доводом в пользу последних. Ни один из известных механизмов ретенции натрия и воды и даже их комбинация не приводят однозначно к появлению отеков. Для этого нужен целый комплекс условий, оценить которые позволяет лишь углубленное клиническое наблюдение. Анализ всей совокупности признаков болезни с учетом реакции органов, непосредственно не участвующих в болезни, составляет суть клинической физиологии. При таком подходе исследуют не только механизм развития болезни, но и условия выживания, т. е. способности жить при наличии болезни. Фрагменты понимания механизма образования и стабилизации генерализованных отеков с позиции клинической физиологии излагаются ниже.

Отеки при заболеваниях почек. В этом разделе речь идет прежде всего о нефротическом синдроме (НС). Одним из важнейших достижений в изучении отеков при этом состоянии является выделение экстраренальных и ингра-ренальных механизмов их возникновения и стабилизации [3]. Эти механизмы могут функционировать как последовательно, так и одновременно. В первом случае говорят о первичной и вторичной ретенции натрия. Каскад экстраренальных реакций включает симпатическую и ренин-ангиотензиновую системы, альдо-стерон и вазопрессин. Активация их происходит в результате гиповолемии, связанной с потерей белка и гипоальбунемией. Однако даже полный набор всех необходимых компонентов далеко не всегда завершается развитием отеков. Результат зависит от целого ряда дополнительных условий — состояния сосудистой стенки и интерстиция, скорости кровотока, соотношения альбуминов и глобулинов в плазме крови. Самопроизвольное исчезновение отеков связано либо со снижением активности патологического процесса в почках, либо (чаше!) от акти-

вации натриуретической системы, главным компонентом которой являются предсердный натрийуретический фактор (ПНФ). Он обладает сосудорасширяющим и иатрийуретическим свойством, обусловленным активацией гуани-латциклазы с образованием внутриклеточного посредника циклического гуанозинмонофос-фата (цГМФ) [5]. Достаточно частое ускользание почки от действия ПНФ обычно бывает связано с усиленным ферментативным распадом цГМФ. Если патологический процесс в почках продолжается, то ведущую роль в развитии отеков приобретают внутрипочечные механизмы. Они могут быть частично идентичны внепочечным, так как почки обладают собственной симпатической нервной системой и системой образования ангиотензина II [I]. В ретенции натрия и воды могут также участвовать вещества, образующиеся в почках в результате патологических процессов, так называемые ау-такоиды. Это эндотелии I, тромбоксан А2, про-стагландин Н2, разнообразные цитокины. Есть в почечной ткани и свои эндогенные натрийу-ретики — уродилатин, простагландин Е2, оксид азота (N0). Двоякую роль играют вещества типа брадикинина. Подавляя реабсорбцию натрия и расширяя сосуды, они усиливают фильтрацию белка. Повышенное прохождение белка через клубочковую мембрану и снижение его содержания в крови способствует гиперфильтрации и нередко увеличению почечного кровотока. Снижение кровотока возникает при отеке паренхимы и нефросклерозе. Важным компонентом внутрипочечных механизмов ретенции натрия является усиленная реабсорб-ция белка, которая в то же время способствует прогрессированию болезни. Ретенция натрия при НС всегда имеет активный характер, так как при любой степени поражения паренхимы почка в состоянии обеспечить отрицательный баланс натрия. Доказательством этого является отсутствие отеков при ХПН, что в значительной степени определяется появлением в крови

натрийуретических веществ, в частности, эндогенных ингибиторов N3-, К-АТФазы [2]. Активация этих так называемых лигиталисоподоб-ных натрийуретиков, обычно пропорциональна убыли количества нефронов. Есть данные об участии в процессе активации натрийуретиче-ского фактора ангиотензина II.

Отеки при недостаточности кровообращения. Существенным отличием отеков при недостаточности кровообращения (НК) от нефротичес-ких отеков является сохранение нормального количества нефронов при значительно сниженном их кровоснабжения. Почечный кровоток при НК снижен в большей степени, чем клубоч-ковая фильтрация. В результате повышения фильтрационной фракции содержание белка и онкотическое давление в околоканальцевых капиллярах растет, что в сочетании со снижением гидростатического давления создает условия для усиленной реабсорбции в проксимальном канальце. Помимо этих, так называемых физических факторов реабсорбции она испытывает стимулирующее влияние симпатической нервной системы и ангиотензина II. Причинами активации симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, а также усиленной секреции альдосте-рона и вазопрессина являются импульсы с баро-рецепторов зоны высокого давления. Как и при НС, механизмы ретенции натрия при НК имеют активный характер. Даже усиление реабсорбции в проксимальном канальце, связанное с физическими факторами, обусловлено вазокон-стрикцией. Таким образом, усиленная реабсорб-ция натрия и воды вызвана не самим снижением сердечного выброса и замедлением кровотока, характерного для большинства форм НК, а с механизмами его компенсации. Роль вазопрессина при НК определяется его действием на почечные сосуды, стимуляцией транспорта хлорида натрия в толстой восходящей петле Генле и, возможно, в собирательных трубках. Роль аль-достерона в задержке натрия при НК относительно невелика из-за снижения доставки жидкости к дистальному сегменту. Она резко возрастает при слипчивом перикардите и при трику-спидальной недостаточности, приводящих к портальной гипертонии.

Отеки при циррозе печени. Понимание механизмов развития отеков при циррозе печени претерпело, пожалуй, наибольшую эволюцию [4]. Эти механизмы носят исключительно экс-траренальный характер. Гиповолемия при циррозе печени возникает лишь на стадии появления асцита и не может объяснить ретенцию натрия в ранние периоды заболевания. В последние годы было показано, что гиповолемия при циррозе печени является относительной и связана не с потерей жидкости, а с неадекватным расширением сосудистого русла в результате усиленного образования N0. В какой мере оно связано с изменениями почечной паренхимы и в какой с портальной гипертензией пока не ясно.

Заключение. Можно прийти к выводу, что, несмотря на значительные различия между механизмами образования отеков при заболеваниях почек, НК и циррозе печени, их объединяет активный характер ретенции натрия. При любом состоянии почек они не теряют способности обеспечивать отрицательный баланс натрия, доказательством чего служит эффективность экзогенных и эндогенных натрийуретиков. Поведение почек при отечных состояниях является проявлением их повышенной, а не пониженной функции, цель которой — компенсация нарушений гемодинамики.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Di Bona G.F., Herman P.Y., Sawin L.L. Neural control of renal function edema-forming states //Am. J. Physiol.—1988,— Vol. 254,—P. R1Q17-R1024.

2. Doris P.A., Bagrov A.Ya. Endogenous sodium pump inhibitors and blood pressure regulation: an update on recent progress // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.—1998.—Vol. 218.— P. 156-167.

3. Palmer B.F., Alpern R.Y. Pathogenesis of oedema formation in the nephrotic syndrome // Kidney lnter.1997. Vol. 251. Suppl. 59,—P. S21-S27.

4. Schrier R.W., Arrovo V., Bernardi M. et al. Peripheral arterial vasodilatation hypothesis: a proposal for the water retention in cirrhosis // Hepatology.—1988,—Vol. 8., № 5.— P. 1151-1157.

5. Tulassay Т., Rascher W., Lang et al. Atrial natriuretic peptide and other vasoactive hormones in nephrotic syndrome // Kidney Int.—1987,—Vol. 31.—P. 1391-1395.