CC BY
9Вестник Челябинского государственного университета. Образование и здравоохранение. 2018. № 1 (4). С. 11-14.
УДК: 616.65-006.6-085.849.114-037
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛИЗОВАННЫМ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ АЛЬТЕРНАТИВНЫМИ РАДИКАЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ
Е. А. Киприянов, П. А. Карнаух, И. А. Важенин, А. В. Важенин
ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины»
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии
Представлены результаты ближайших и отдаленных результатов лечения больных с верифицированным раком предстательной железы первой и второй стадии. Проанализированы и сравнены результаты радикального хирургического лечения и лучевого метода лечения на аппарате «Кибернож». Оценка ближайших методов проводилась по: количественному определению онкомаркера — общего ПСА, количеству остаточной мочи после проведенного лечения, оценка качества мочеиспускания с помощью международной шкалы IPSS и оценка эректильной функции по шкале МИЭФ-5. Сравнены отдаленные результаты лечения путем расчета онкоспецифической выживаемости. Пятилетняя онко-специфическая выживаемость, в группе после хирургического метода лечения 92,5 %, после лучевого метода лечения 96,3%,
Ключевые слова: рак предстательной железы, простатэктомия, стереотаксическая лучевая терапия.
Актуальность: Каждый год выявляют около 1 млн новых случаев рака простаты (РПЖ) [1; 3]. В структуре заболеваемости среди мужского населения злокачественными новообразованиями в настоящее время РПЖ занимает второе место [1-3]. Сегодня доступно большое количество лечебных методик, демонстрирующие схожие показатели эффективности у пациентов с локализованным РПЖ [4; 6]. Альтернативными методами лечения являются радикальная простаэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, роботизированная радиохирургия [2; 7].
Развитие хирургической техники радикального хирургического метода лечения направлено на улучшение функциональных результатов, т. е. удержания мочи, сохранение эректильной функции, также повышение выживаемости пациентов [2; 6].
Создание нового оборудования способно повысить эффективность облучения при уменьшении частоты и выраженности побочных явлений, с другой стороны несомненным преимуществом отсутствие необходимости в госпитализации [3,4,6]. Во время сеансов роботизированныой радиохирургии возможно подведение высоких доз облучения, при этом используются системы постоянного визуального контроля за опухолью, при необходимости проведение коррекции, доставку конформных пучков излучения, полностью повторяющих контур опухоли, а также возможность создания
значительного градиента снижения дозы по мере удаления от опухоли и приближения к критическим структурам [5,6].
В статье проанализированы и сравнены результаты стереотакической роботизированной радиохирургии и радикальной позадилонной нервосбе-регающей простатэктомии.
Цель: оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результатов радикальных методов лечения пациентов локализованным раком предстательной железы
Материалы и методы.
Сформированы две группы пациентов с локализованным раком предстательной железы. Первая группа после хирургического метода лечения (радикальная позадилонная нервосберегающая простатэктомия) 80 человек.
Вторая группа (102 пациента) сформирована после проведенного лучевого метода лечения методом роботизированной радиохирургии (аппарат «КиберНож»).
Для предварительного планирования перед проведением лучевой терапии пациентам в ткань предстательной железы устанавливали три рент-генконтрастных маркера (трансректально, под ультразвуковым контролем). Угол между соседними метками 15о, расстояние 20 мм. Проводилась то-пометрия органов малого таза: предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, после чего
создавалась 3D-модель. Роботизированная радиохирургия проводилась на аппарате «Кибернож», (мощность 6 Мэв). Лучевая терапия в режиме гипофракционирования, разовая очаговая доза 7 Гр, суммарная очаговая доза 35Гр.
Обе группы были сопоставимы основным характеристикам. По стадии опухолевого процесса, стадия Т2а^М0 53,5 % у первой группы и 52 % второй группы, стадия Т2в^М0 46,5 %% и 48 % соответственно. Группы сопоставимы по возрасту, после хирургического лечения 62,6±4,5 года, после роботизированной радиохирургии 67±1,5 года.
Морфологические характеристики. Верифицированная аденокарцинома предстательной железы, индекс Глисона 6 (3+3) у 62,5 % пациентов первой группы, 79 % пациентов второй группы. Индекс Глисона 7 (3+4) 38,5 % и 21 % соответственно.
Результаты:
Непосредственные результаты лечения после радикальной позадилонной простатэктомии, объем кровопотери во время проведения операции составил от 340 до 740мл. В ближайшем послеоперационном периоде кровотечение возникло у 1,25 % пациентов, гнойно-септические осложнения, а также сердечно-сосудистые осложнения у 1,25 % пациентов. Частичная несостоятельность анастомоза у 3,7 %.
После операции полное удержание мочи у 92,5 % пациентов, частичное неудержание — 6,25 %, неудержание мочи 1,25 %.
Непосредственные результаты лечения роботизированной радиохирургии: лучевой цистит 1 ст — 9,8 %, лучевой цистит 2 ст — 2,9 %, лучевой ректит 1 ст — 2,9 %, лучевой ректит 2 ст — 2,9 %
Ближайшие результаты в группах оценены по уровню общего ПСА, оценка проводилась каждые три месяца после лечения.
Перед проведенной лучевой терапией значение онкомаркера составляло 10 нг/мл. После лечения, через три месяца, показатель 4,3 нг/мл; через шесть месяцев 2,1 нг/мл, через девять месяцев уровень ПСА 1,5 нг/мл, через двенадцать месяцев уровень ПСА 0,8 нг/мл.
Перед радикальной простатэктомией значение ПСА 8,8 нг/мл, после операции уровень ПСА не превышал 0,003 нг/мл.
После роботизированной радиохирургии каждые три месяца определялся объем предстательной железы, наличие остаточной мочи.
До начала радиохирургии, объем предстательной железы, в среднем составлял 45 см3, в группе
пациентов хирургического лечения объем предстательной железы в среднем 35 см3.
После лучевой терапии, через три месяца объем железы не изменился, через шесть и девять месяцев объем простаты уменьшился до 34 см3. Через год объем составлял 37 см3.
Через три месяца после роботизированной радиохирургии количество остаточной мочи 50 мл, через шесть месяцев 48 мл, через девять месяцев 50 мл. Через двенадцать месяцев объем остаточной мочи 36 мл.
Перед проведенной радикальной простатэктомией количество баллов по шкале IPSS в среднем 9,2 балла. Через три месяца, количество баллов 13; через шесть месяцев показатель 12 баллов; через девять и двенадцать месяцев количество баллов в среднем 11.
До лучевой терапии 8,5 балла. Через три месяца 12 баллов. Через шесть месяцев значение 1РББ — 8,1 балла. Через девять месяцев количество баллов уменьшилось до 7,5. Через год уровень ¡РББ не превышал 8 баллов.
Качество эректильной функции оценивалось изменениями в шкале МИЭФ -5. В первой группе до проведенного хирургического лечения количество пациентов со значительной эректильной дисфункцией составляет 19,5 %, количество пациентов без эретильной дисфункции 51,2 % (21-25 баллов). Перед проведенным лучевым лечением количество пациентов без нарушений эректильной функции 23 %, со значительной эректильной дисфункцией — 37,1 %. У остальных пациентов нарушение эректильной функции различной выраженности.
После радикальной простатэктомии количество пациентов без эректильной дисфункции снизилось до 4,8 %, количество с выраженной дисфункцией увеличилось до 60,9 %. Во второй группе пациентов показатели 14 % и 51,4 % соответственно
Отдаленные результаты лечения оценены по безрецидивной (ПСА-рецидив) и онкоспецифической выживаемости. Проанализированы результаты пятилетней выживаемости.
После радикального хирургического лечения одногодичная безрецидивная выживаемость составляет 97,5 %, после радиохирургии 100 %, безрецидивная пятилетняя выживаемость 80 % и 88,2 % в группах соответственно.
Одногодичная онкоспецифическая выживаемость 100 % в группах онкоспецифическая пятилетняя выживаемость после простатэктомии 92,5 % после лучевой терапии 96,3 %.
Отдалённые результаты лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы
13
Обсуждение. Проанализированные методы радикального лечения показали свою эффективность и безопасность. Непосредственные результаты лечения пациентов после хирургического лечения не сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений, результаты роботизированной радиохирургии не сопряжены с выраженными лучевыми реакциями и осложнениями.
Однако радикальное хирургическое лечение может быть проведено только в условиях круглосуточного стационара, тогда как роботизированную радиохирургию можно проводить и амбулаторно.
После радикальной простатэктомии уровень ПСА уменьшается, достигая надира сразу после проведенного лечения. После стереотаксической лучевой терапии уровень ПСА уменьшается постепенно, через каждые три месяца достигая надира в течение года.
В группе пациентов после лучевой терапии изменение объема простаты отражается на качестве мочеиспускания, что подтверждается количеством остаточной мочи.
Отдаленные результаты лечения, а именно одногодичная безрецидивной выживаемости в группах сопоставимы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов после стереотаксической лучевой терпи лучше на 8,2 % (р<0,005).
Одногодичная онкоспецифическая выживаемость 100 % в обеих группах. Показатели онкоспе-цифической пятилетней выживаемости в группе после радиохирургии, соответствуют 96,3 %, что на 3,7 % больше чем после радикального хирургического лечения (р<0,005).
Таким образом, при планировании лечения у пациентов низкого и среднего риска прогрессирова-ния, при отсутствии выраженной симптоматики нижних мочевых путей, предложенные методы лечения могут быть альтернативными.
Выводы: Проанализированные методы лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы являются безопасным. Высокие показатели пятилетней онкоспецифической выживаемости свидетельствует об эффективности предложенных методов лечения.
Список литературы
1. Важенин, А. В. Эпидемиология рака предстательной железы в Челябинской области / А. В. Важе-нин, П. А. Карнаух // Паллиатив. медицина и реабилитация. — 2008. — № 2. — С. 26-28.
2. Гришина, Ю. А. Лучевая терапия локальных рецидивов рака предстательной железы после радикальной простатэктомии / Ю. А. Гришина, Е. В. Хмелевский // Вопр. онкологии. — 2015. — № 1. — С. 7-13.
3. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, — М. : МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ»НМИРЦ» Минздрава Росси, 2017. — 250 с.
4. Hegemann, N. S. Hypopofractionated radiotherapy for prostate cancer / N. S. Hegemann, M. Guckenberg-er, C. Belka [et al.] // Radiat. Oncol. — 2014. — № 9. — Р. 275-290. D0I:10.1186/s13014-0275-6. PMID:25480014.
5. Katz, A. J. Stereotactic body radiotherapy as treatment for organ confined low- and intermediate-risk prostate carcinoma, a 7-year study / A. J. Katz, J. Kang // Front. Oncol. — 2014. — № 4. — Р. 240. DOI: 10.3389/fonc.2014.00240.
6. Pedicini, H. Estimation of a self of radiobiological parameters from hypofractionated versus standartd radiation therapy of prostate cancer / H. Pedicini, L. Strigari, M. Benassi // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2013. — № 85 (5). — Р. е231-237. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.11.033.PMID:23332226
7. Sanfilippo, N. J. Hypofractionated radiation therapy for prostate cancer: biologic and technical considerations / N. J. Sanfilippo, B. T. Cooper // Am. J. Clin. Exp. Urol. — 2014. — Dec. 25.— № 2 (4). — Р. 286-293.
Сведения об авторах
Евгений Александрович Киприянов — кандидат медицинских наук, врач-онколог ГБУЗ «Челябинский областной клинический цент онкологии и ядерной медицины» отделения онкологического урологического, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск, Россия. kiprijanov@list.ru.
Карнаух Петр Алексеевич — доктор медицинских наук, зав. отделения онкологического урологического ГБУЗ «Челябинский областной клинический цент онкологии и ядерной медицины», профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск, Россия.
Важенин Илья Андреевич — зав. радиотерапевтического дневного стационара ГБУЗ «Челябинский областной клинический цент онкологии и ядерной медицины», г. Челябинск, Россия.
Важенин Андрей Владимирович — академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», главный внештатный специалист-онколог Министерства здравоохранения Челябинской области, председатель «Ассоциации специалистов ядерной медицины», «Ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов», Заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии ФГОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет».
Bulletin of Chelyabinsk State University. Education and Healthcare. 2018. № 1 (4). P. 11-14.
LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH LOCALIZED PROSTATE CANCER BY ALTERNATIVE RADICAL METHODS OF TREATMENT
E.A. Kyprianov, P.A. Karnaukh, I.A. Vazhenin, A. V. Vazhenin
Chelyabinsk regional clinical centre of Oncology and nuclear medicine, South Ural state medical University, Department of Oncology, radiodiagnostics and radiotherapy
The results of immediate and long-term results of treatment of patients with verified prostate cancer of the first and second stage are presented. The results of radical surgical treatment and radiotherapy on the device "CyberKnife"are analyzed and compared. The assessment of the nearest methods was carried out by: quantitative determination of the tumor marker — total PSA, the amount of residual urine after treatment, assessment of the quality of urination using the international scale IPSS and evaluation of erectile function on the ICEF-5 scale. The long-term results of treatment by calculation of oncospecific survival were compared. Five-year oncospecific survival, in the group after surgical treatment 92.5 %, after radiation treatment 96.3 %,
Keywords: prostate cancer, prostatectomy, stereotactic radiation therapy.
References
1. Vazhenin A. V., Karnaukh P. A. Epidemiology of prostate cancer glands in the Chelyabinsk region. [Palliative medicine and rehabilitation]. 2008; 2: p. 26-28. (In Russ.)
2. Grishina Yu.A., Khmelevsky E. V. Radiation therapy for local recurrence of prostate cancer after radical prostatectomy. [Questions of Oncology] 2015; (1): p. 7-13. (In Russ.)
3. Kaprina A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2015 (morbidity and mortality), M: Moscow them. P. A. Herzen, branch of the Federal State Budgetary Institution "NMIRTS" of the Ministry of Health of Russia, 2017. 250 p. (In Russ.)
4. Hegemann N. S., Guckenberger M., Belka C. et al. Hypopofractionated radiotherapy for prostate cancer. Radiat Oncol 2014; 9; 275-90.D0I:10.1186/s13014-0275-6. PMID:25480014.
5. Katz A. J., Kang J. Stereotactic body radiotherapy as treatment for organ confined low- and intermediate-risk prostate carcinoma, a 7-year study. Front Oncol. 2014; 4: 240. doi: 10.3389/fonc.2014.00240.
6. Pedicini H., Strigari L, Benassi M. Estimation of a self of radiobiological parameters from hypofraction-ated versus standartd radiation therapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85(5): e231-7. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.11.033.PMID:23332226
7. Sanfilippo N. J., Cooper B. T. Hypofractionated radiation therapy for prostate cancer: biologic and technical considerations. Am J Clin Exp Urol. 2014 Dec 25; 2 (4): 286-93.
