CC BY
33
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Фролов Денис Владимирович -доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России (Волгоград, Российская Федерация) E-mail: frolden@icloud.com http://orcid.org/0000-0002-0018-9822
Ключевые слова:
сахарный диабет, критическая ишемия нижних конечностей, гибридные вмешательства, эндоваскулярные операции
Отдаленные результаты реваскуляризаций нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и сахарным диабетом при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента
Фролов Д.В., Мозговой П.В., Линченко Д.В., Фролов М.В., Черноволенко А.А., Дьячкова Ю.А., Обухов А.Д.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 400131, г. Волгоград, Российская Федерация
Актуальность. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей среди пациентов с сахарным диабетом (СД) и особенности поражения сосудистого русла у данной категории больных делают необходимым поиск оптимальной тактики хирургического лечения для сохранения конечности при развитии критической ишемии. Цель - повысить эффективность лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза на фоне СД в ближайшем и отдаленном периоде. Материал и методы. В исследование, проводившееся на базе клинических больниц Волгограда с 2012 по 2019 г., вошел 61 пациент с окклюзионно-стенотическим поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента нижних конечностей Ш-^ стадий по Фонтейну-Покровскому и СД, подвергшийся реваскуляризирующим вмешательствам. Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от предпринятой тактики хирургического лечения. Пациентам 1-й группы (п=35) выполнены только эндовазальные рева-скуляризации, 2-й группы (п=26) - гибридные операции, сочетающие открытую реконструкцию и транслюминальную баллонную ангиопластику. В послеоперационном периоде пациентам назначена консервативная терапия и продолжено динамическое наблюдение. Результаты. За весь период наблюдения пациентам 1-й группы выполнено 21 повторное вмешательство (60% числа первичных операций), из них 16 (45,7%) на конечностях, реваскуляри-зированных при включении пациентов в исследование, участникам 2-й группы - 13 (50,0%) и 11 (42,3%) соответственно. 3 (8,6%) пациентам 1-й группы и 2 (7,7%) пациентам 2-й группы потребовалась большая ампутация на уровне бедра или голени. Малые ампутации выполнены 17 (48,6%) участникам исследования из 1-й группы, 13 (50,0%) - из 2-й. Показатель смертности в группах не имел статистически значимых различий.
Заключение. Пациентам с критической ишемией нижних конечностей и СД может быть рекомендована как изолированная эндовазальная реваскуляризация, так и гибридный характер вмешательства. Необходимо строгое диспансерное наблюдение за данной категорией пациентов, включающее оценку клинического статуса нижних конечностей и коррекцию назначенной патогенетической терапии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Фролов Д.В., Мозговой П.В., Линченко Д.В., Фролов М.В., Черноволенко А.А., Дьячкова Ю.А., Обухов А.Д. Отдаленные результаты реваскуляризаций нижних конечностей у пациентов с критической ишемией и са-
харным диабетом при поражении бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2021. Т. 9, № 3. С. 104-111. 001: ИйрБ://^. огд/10.33029/2308-1198-2021-9-3-104-111
Статья поступила в редакцию 14.12.2020. Принята в печать 15.07.2021.
Long-term results of revascularization of the lower extremities in patients with critical ischemia and diabetes mellitus with lesions of the femoral-popliteal-tibial arterial segment
Frolov D.V., Mozgovoy P.V., Linchenko D.V., Frolov M.V., Chernovolenko A.A., Dyachkova Yu.A., Obuhov A.D.
Volgograd State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 400131, Volgograd, Russian Federation
Background. An increase in the incidence rate of atherosclerosis obliterans of the arteries of the lower extremities among patients with diabetes mellitus and the peculiarities of vascular lesions in this category of patients make it necessary to search for the most optimal tactics of surgical treatment to preserve the limb during the development of critical ischemia.
Aims - to increase the effectiveness of treatment of patients with critical ischemia of the lower extremities of atherosclerotic genesis against the background of diabetes in the near and long term. Material and methods. The study, conducted on the basis of clinical hospitals in the city of Volgograd from 2012 to 2019, included 61 patients with occlusive-stenotic lesions of the arteries of the femoral-popliteal-tibial segment of the lower extremities III-IV stages according to Fontaine-Pokrovsky and diabetes mellitus revascularizing interventions. The study participants were divided into two groups depending on the tactics of surgical treatment undertaken. Patients of the 1st group (n=35) underwent only endovasal revascularization, patients of the 2nd (n=26) group underwent hybrid operations combining open reconstruction and transluminal balloon angioplasty. In the postoperative period, the patients underwent conservative therapy and continued dynamic observation. Results. Over the entire observation period, patients of the 1st group underwent 21 repeated interventions (60% of the number of primary operations), of which 16 (45.7%) were performed on the limbs revascularized when patients were included in the study, participants of the 2nd group underwent 13 (50.0%) and 11 (42.3%) interventions respectively. 3 (8.6%) patients of the 1st group and 2 (7.7%) patients of the 2nd group required a large amputation at the level of the thigh or lower leg. Small amputations were performed in 17 (48.6%) study participants from the 1st group, 13 (50.0%) from the 2nd. The mortality rate in the two groups also did not have statistically significant differences. Conclusions. For patients with critical lower limb ischemia and diabetes mellitus, both isolated endovasal revascularization and a hybrid nature of the intervention can be recommended. Strict dispensary observation of this category of patients is necessary, including an assessment of the clinical status of the lower extremities and the correction of the prescribed pathogenetic therapy.
OORRESPONDENCE
Denis V. Frolov - MD, Professor of the Department of General Surgery with a Course of Urology, Volgograd State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Volgograd, Russian Federation) E-mail: frolden@icloud.com http://orcid.org/0000-0002-0018-9822
Keywords:
diabetes mellitus, critical lower limb ischemia, hybrid interventions, endovascular surgery
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Frolov D.V., Mozgovoy P.V., Linchenko D.V., Frolov M.V., Chernovolenko A.A., Dyachkova Yu.A., Obuhov A.D. Long-term results of revascularization of the lower extremities in patients with critical ischemia and diabetes mellitus with lesions of the femoral-popliteal-tibial arterial segment. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2021; 9 (3): 104-11. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2021-9-3-104-111 (in Russian) Received 14.12.2020. Accepted 15.07.2021.
Распространенность заболеваний периферических артерий у лиц старшей возрастной группы варьирует в широких пределах: от 5,8% в США и 7% в России до 12,2 и 22,9% во Франции и Италии соответственно, что делает актуальным поиск оптимальных методов лечения данной патологии [1].
Наиболее опасным исходом при неуклонно прогрессирующем поражении является критиче-
ская ишемия нижних конечностей (КИНК), встречаемость которой в абсолютных цифрах, по данным зарубежных исследователей, варьирует от 500 до 1000 на 1 млн населения в год, а по результатам, полученным российскими авторами, - 1271 случай на 1 млн человек в год [2, 3]. При этом наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется среди пациентов, страдающих сахарным
Таблица 1. Распределение больных в группах
Характеристика 1-я группа 2-я группа Р
Длительность наблюдения, годы 2,4+1,1 2,2+1,0 0,67
Возраст, годы 67,1+7,2 64,4+7,9 0,56
Пол Ж - 21 (46,7%) М - 12 (30,7%) 0,19
Сопутствующая патология
Артериальная гипертензия, п (%) 35 (100) 26 (100)
ИБС. Кардиосклероз. Стенокардия напряжения ФК 1-111, п (%) 13 (37,5) 9 (34,6) 0,72
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 9 (25,7) 10 (38,4) 0,44
ХСН 11А стадии, п (%) 6 (17,1) 2 (7,7) 0,09
Нарушения ритма, п (%) 14 (40) 6 (23,1) 0,18
Фибрилляция предсердий CHAD-VASC >2 баллов, п (%) 11 (31,4) 5 (19,2) 0,22
Хроническая почечная недостаточность, п (%) 1 (2,9) 2 (7,7) 0,06
ОНМК в анамнезе, п (%) 8 (22,9) 3 (11,5) 0,1
Язвенно-некротические поражения стоп, п (%) 33 (94,2) 21 (80,8) 0,37
Боли покоя, дистанция ходьбы <15 м, п (%) 2 (5,7%) 5 (19,2) 0,14
WIFI
W0 (рана), n (%) 2 (5,7) 5 (19,2) 0,14
W1, n (%) 8 (22,9) 5 (19,2) 0,48
W2, n (%) 19 (54,3) 14 (53,8) 0,67
W3, n (%) 6 (17,1) 2 (7,7) 0,09
I0 (ишемия), n (%) 1 (2,9) 0 0,26
I1, n (%) 3 (8,6) 5 (19,2) 0,14
I2, n (%) 24 (68,6) 17 (65,4) 0,78
I3, n (%) 7 (20) 4 (15,4) 0,56
FI0 (инфекция), n (%) 16 (45,7) 13 (50) 0,68
FI1, n (%) 11 (31,4) 7 (26,9) 0,57
FI2, n (%) 8 (22,9) 6 (23,1) 0,7
FI3, n (%) 0 0
Продолжительность течения сахарного диабета, годы 9,6+3,1 10,3+4,0 0,29
Количество пациентов, n 35 26
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
диабетом (СД), у которых атеросклеротический процесс носит наиболее агрессивный характер.
Именно СД у больного с КИНК обусловливает морфологические особенности поражения периферических артерий: локализация процесса в дистальных отделах сосудистого русла и в зоне микроциркуляции, многоэтажный характер патологического процесса создают сложности в лечении пациента [4-6]. Только восстановление кровообращения дает возможность сохранить конечность, ее ортопедическую функцию и в конечном итоге жизнь пациента, так как смертность после ампутации конечности выше, чем у пациентов, которым выполнены реваскуляризирующие вмешательства [7].
Вопрос, который мы поставили перед собой, приступая к данной работе: что предпочтительнее в отдаленном периоде с целью сохранения конечности и ее опороспособности - изолированные эндоваску-лярные или гибридные вмешательства для реваскуля-ризации тотально пораженного артериального русла?
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с КИНК атеросклеротического генеза на фоне СД в ближайшем и отдаленном периоде, используя различные подходы к хирургической тактике ведения пациентов.
Материал и методы
В исследовании принял участие 61 пациент, лечившийся в отделении сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А.А. Полянцева на базе ГБУЗ «Волгоградская ОКБ № 1» и отделении кардиохирургии Клиники № 1 ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России с диагностированной нейроишеми-ческой формой синдрома диабетической стопы, с 2012 по 2019 г. включительно.
Критерии включения: больные СД и атеросклерозом артерий нижних конечностей с окклю-зионно-стенотическим поражением бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента; степень ишемии по Фонтейну-Покровскому III-IV; подвергшиеся реваскуляризирующим операциям на артериях инфраингвинальной зоны.
Критерии исключения: отсутствие приверженности к наблюдению.
Конечная точка наблюдения: высокая ампутация реваскуляризированной конечности или смерть пациента.
Промежуточная точка наблюдения: ухудшение состояния оперированной конечности, проявившееся резким сокращением дистанции безболевой ходьбы, появлением болей покоя и (или) трофиче-
ских, некротических изменений на стопе, что стало показанием для решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве.
Участники исследования были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены только эндоваскуляр-ные операции на артериях нижних конечностей. Пациентам 2-й группы выполнены гибридные вмешательства, включающие артериальные реконструкции: бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование выше или ниже щели коленного сустава и реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТБАЛП) подколенно-берцового артериального сегмента.
Распределение больных в группах представлено в табл. 1.
В качестве предоперационной подготовки всем больным проводилась медикаментозная коррекция углеводного обмена, артериальной гипертензии, кардиальной патологии, а также была назначена патогенетическая терапия атеросклероза: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и антиагре-ганты. Диагностический этап: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковое дуплексное сканирование и ангиография артерий нижних конечностей.
После обследования решался вопрос о способе реваскуляризации конечности. Первичные операции, выполненные пациентам, представлены в табл. 2 и 3. Эндоваскулярные операции ввиду их разнообразия мы разделили по анатомическим зонам, вследствие чего у 1 пациента выполнялись операции на нескольких сегментах артерии.
Операции проводили в условиях рентген-операционной под ангиографом Phillips Xpera AHura Exper FD 20. Основным доступом для изолированных эндовазальных вмешательств был антеградный через общую бедренную артерию. Лишь в 8 случаях для реканализации использовался контралатераль-ный доступ через противоположную стороне поражения бедренную артерию с применением контра-латерального интродьюсера Cook.
Ретроградные реканализации выполняли при неудаче антеградного прохождения окклюзиро-ванной артерии в 5 (14,3%) случаях: 4 случая через переднюю большеберцовую артерию (ПББА) и 1 через заднюю большеберцовую артерию (ЗББА); у 2 (5,7%) пациентов ретроградная рекана-лизация не увенчалась успехом, осталась функционирующей только малоберцовая артерия.
Для реканализации использованы проводники Abbot HT Whisper ES и LS, Pilot 150 - 200, Abbot Co-mand ES; Cordis Shinobi Plus; V-14 Control Wire Boston Scientific. Баллонная ангиопластика выполнена катетерами Cordis Aviator Plus, Abbot Armada 14, Medtronic Amphirion Deep. Стентирование бедренной и подколенной артерий произведено само-
Таблица 2. Первичные операции, выполненные пациентам 1-й группы
Вид оперативного вмешательства Количество пациентов
Реканализация ПБA с TЛБAП 13 (37,1%)
Реканализация ПБA с TЛБAП и стентированием 18 (51,4%)
Реканализация П^ с TЛБAП 22 (б2,8%)
Реканализация П^ с TЛБAП и стентированием б (17,1%)
Реканализация ^С ствола с TЛБAП 19 (54,2%)
Реканализация ^С с TЛБAП и стентированием 2 (5,7%)
Реканализация ПББA с TЛБAП 19 (54,2%)
Реканализация ЗББA с TЛБAП 11 (31,4%)
Реканализация MБA с TЛБAП 25 (71,4%)
Всего 35 (100%)
Примечание. Здесь и в табл. 3: ТБАЛП - транслюминальная баллонная ангиопластика; ПБА - поверхностная бедренная артерия; ПкА - подколенная артерия; ТПС - тибиопероне-альный ствол; ПББА - передняя большеберцовая артерия; ЗББА - задняя большеберцовая артерия; МБА - малоберцовая артерия.
расширяющимися стентами Cordis Long S.M.A.R.T, Abbot Absolute pro, Medtronic Protégé GPS.
Для реканализации при гибридных реконструкциях во всех случаях использовался доступ через подколенную артерию выше дистального анастомоза, чтобы не компрометировать артерии дисталь-ного русла и установленный шунт. Ретроградный доступ использован у 7 (26,9%) пациентов, хороший ангиографический результат получен в 4 (15,4%) случаях и только с ПББА. Для реканализации использованы проводники Abbot HT Whisper ES и LS, Pilot 150 - 200, Abbot Comand ES; Cordis Shinobi Plus; V-14 Control Wire Boston Scientific. Баллонная ангиопластика выполнена катетерами Cordis Aviator Plus, Abbot Armada 14, Medtronic Amphirion Deep.
При выписке из стационара пациенты получили рекомендации по консервативной терапии,
Таблица 3. Первичные операции, выполненные пациентам 2-й группы
Вид оперативного вмешательства Количество пациентов
Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной, проксимальный анастомоз с общей бедренной артерией
- дистальный анастомоз с подколенной артерией выше щели коленного сустава 10 (38,4%)
- дистальный анастомоз с подколенной артерией ниже щели коленного сустава 1б (бб,б%)
Реваскуляризированные артерии голени
- ЗББA 9 (34,б%)
- ПББA 1б (б1,5%)
- MБA 15 (57,7%)
Всего 2б (100%)
Таблица 4. Результаты операции
Результат операции 1-я группа 2-я группа Р
Смертность 2 (5,7%) 2 (7,7%) 0,64
Ухудшение клинического статуса (потребовавшее повторной реконструкции, ампутации) со стороны реваскуляризированной конечности в позднем послеоперационном периоде 18 (51,4%) 12 (46,1%) 0,62
Большая ампутация реваскуляризированных конечностей 3 (8,6%) 2 (7,7%) 0,32
- на уровне бедра 0 (%) 2 (7,7%) 0,08
- на уровне голени 3 (8,6%) 0 0,06
Малая ампутация 17 (48,6%) 13 (50%) 0,89
Повторные операции, всего 21 (60%) 13 (50%) 0,6
- на первично реваскуляризированных конечностях 16 (45,7%) 11 (42,3%) 0,76
Всего 35 (100%) 26 (100%)
включающей прием антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут длительно, клопидо-грел в суточной дозе 75 мг в течение 1-3 мес после операции), стати нов [розувастатин 20-40 мг/сут под контролем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП, целевой уровень - 1,41,8 ммоль/л] и печеночных трансаминаз, саха-роснижающих препаратов под контролем глики-рованного гемоглобина (целевой уровень <8%), антигипертензивных лекарственных средств [при мониторировании превышение систолического артериального давления (АД) >140 мм рт.ст. не должно регистрироваться чаще 1 раза в месяц]. Пациенты с фибрилляцией предсердий в качестве антиагреганта получали клопидогрел 75 мг/сут в течение 1 мес после операции и постоянно антикоагулянт ривароксабан 20 мг/сут.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel для Windows, входящей в стандартный комплект Microsoft Office, и программной надстройки MegaStat for Excel, версия 1.0 beta. Для оценки признаков, измеренных в количественных шкалах, применяли методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки репрезентативности, критерия Стьюдента, Колмогорова-Смирнова. Для характеристики распределения признаков, измеренных в номинальных или порядковых шкалах, использовали метод таблиц сопряженности с вычислением х2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде клиническое улучшение состояния отмечено в 1-й группе у 34 (97,1%) пациентов, во 2-й - у 24 (92,3%, р=0,2). В 1-й группе у пациента с окклюзией реваскуляри-зированных артерий предпринята удачная попытка повторного вмешательства во время первой госпитализации: причиной реокклюзии послужила недооцененная диссекция интимы в области тибиопе-ронеального ствола, что потребовало уже во время повторной операции установки саморасширяющегося стента.
Во 2-й группе отмечено 2 случая раннего послеоперационного тромбоза с возвратом клинической картины критической ишемии, ставшей показанием к повторному вмешательству для восстановления магистрального кровообращения конечностей. У первого пациента выполнены тромбэктомия из аутовены и интраоперационная ангиография, по результатам которой выявлена диссекция подколенной артерии в дистальной трети, определившая необходимость установки саморасширяющегося стента.
Стоит отметить, что во время первичного вмешательства мы избегали установки стентов у пациентов с гибридной операцией, считая, что артериальная реконструкция в виде шунтирования и обнажение субэндотелиальных структур артерии после баллонной ангиопластики значительно повышают тромбогенный статус в целевой зоне. Возможно, данное предположение ошибочно, и главный критерий эффективной реваскуляри-зации - это отчетливый магистральный кровоток в воспринимающем русле. У второго пациента с ранней тромботической реокклюзией тромбэктомия не принесла успеха, так как единственная воспринимающая малоберцовая артерия имела малый диаметр (до 1,5 мм), незначительное количество функционирующих ветвей и не справлялась с объемом крови из аутовены, что привело к ампутации на уровне бедра.
В дальнейшем продолжено наблюдение за пациентами. В 1-й группе ухудшение состояния ре-васкуляризированных конечностей в течение первых 6 мес отмечено у 2 (5,7%) пациентов. У одного участника исследования выполнена ампутация на уровне голени. У другого пациента повторно реканализированы окклюзированные артерии с баллонной ангиопластикой и стентированием, но в ближайшем послеоперационном периоде вновь отмечена реокклюзия с возвратом клинической картины критической ишемии, что привело к ампутации на уровне верхней трети голени через 3 мес после повторной реваскуляризации. В обоих случаях неудачный результат оперативного лечения мы связываем с наличием одной воспринимающей артерии на голени [у пер-
вого пациента - малоберцовой артерии (МБА), у второго - ЗББА]. Через 12 мес динамического наблюдения декомпенсация кровообращения зафиксирована еще у 5 (14,3%) пациентов, через 2 года наблюдения - у 4 (11,4%), через 3 года -у 4 (11,4%) участников, первоначально включенных в исследование.
В общей сложности повторно выполнена 21 операция (60% числа первичных операций), 16 из них на тех конечностях, что были оперированы при включении пациентов в исследование. 5 (14,3%) пациентов оперированы повторно на контралатеральных конечностях. 1 (2,9%) пациентке дважды выполнены эндоваскулярные вмешательства в отдаленном периоде после первичной реконструкции. Еще у 1 пациента, несмотря на повторную реваскуляризацию, не удалось сохранить конечность, выполнена ампутация на уровне верхней трети голени. Повторные эндоваскулярные вмешательства выполнялись технически легче, что дало возможность в 3 случаях восстановить ранее тотально окклюзированные артерии голени. В настоящее время живы 33 (94,3%) пациента, малые ампутации выполнены 17 (48,6%) больным, у 30 (85,7%) пациентов сохранена опороспособ-ность нижних конечностей.
Во 2-й группе ухудшение состояния реваску-ляризированных конечностей в отдаленном периоде отмечено всего у 10 пациентов (38,5% числа первичных операций): в течение первого года у 3 (11,5%) пациентов, второго года - у 4 (15,4%), третьего года наблюдения - у 3 (11,5%). Повторно на этой же конечности в ходе исследования оперированы все указанные пациенты: у 7 из них ре-васкуляризация коснулась только артерий оттока на фоне функционирующего аутовенозного шунта: баллонная ангиопластика ранее реканализирован-ных артерий у 5 пациентов и у 2 участников исследования успешная ТЛБАП ранее окклюзированных тибиальных артерий. В 2 случаях отмечена окклюзия аутовенозного шунта и ухудшение состояния со стороны артерий голени: в одном из них удалось восстановить магистральный кровоток на бедре за счет реканализации, ТЛБАП и стентирования ранее окклюзированных бедренной и подколенной артерий, в другом (3,8%) - использована вена с контралатеральной конечности и другая донорская артерия - ЗББА (первоначально было выполнено шунтирование в подколенную артерию ниже щели коленного сустава). 2 (7,7%) пациента оперированы на контралатеральных конечностях в течение периода наблюдения. Одному пациенту выполнена высокая ампутация на уровне бедра в хирургическом отделении по месту жительства в связи с развитием клинической картины острой ишемии конечности. Всего малых ампутаций на уровне стопы во 2-й группе было 13 (50%).
В отдаленном периоде в обеих группах умерли 4 пациента, по 2 в каждой. У 3 больных смертельные осложнения связаны с сердечно-сосудистой системой (острое нарушение мозгового кровообращения в одном случае и острый инфаркт миокарда в двух), и только один пациент скончался от онкологической патологии на третьем году наблюдения. У одного пациента инфаркт со смертельным исходом отмечен через 6 мес после ампутации.
Результаты операций представлены в табл. 4.
При контрольном обследовании пациентов, которым потребовалось повторное вмешательство, выявлены недостатки консервативного лечения.
• Временное прекращение приема препаратов, в том числе антикоагулянтов (у пациента с фибрилляцией предсердий), низкая приверженность к лечению и недооценка возможных последствий.
• Недостаточный контроль над уровнем глюкозы крови: гликированный гемоглобин >8% имели по 7 пациентов в каждой группе (20 и 26,9% соответственно).
• Недостаточный контроль липидного профиля: ХС-ЛПНП >1,8 ммоль/л выявлен у 11 (31,4%) человек в 1-й группе и у 4 (15,4%) -во 2-й группе.
• Нежелание отказаться от курения: продолжили курить 6 (17,1%) пациентов из 1-й группы и 2 (7,7%) - из 2-й группы.
• Неудовлетворительный контроль АД: артериальная гипертензия >140 мм рт.ст. из расчета на систолическое АД - у 8 (22,9%) пациентов в 1-й группе и у 7 (26,9%) - во 2-й группе.
Обсуждение
Гибридная хирургия все больше входит в повседневную жизнь сосудистых и эндоваскулярных хирургов, стирая границы между этими специальностями. С целью сохранения конечности у пациентов с критической ишемией на фоне выраженного атеросклероза и СД требуется все больше нестандартных решений с учетом особенностей поражения сосудистого русла: обширность, а точнее многоэтажность, окклюзионно-стенотического процесса в артериях нижних конечностей диктует необходимость применения всех имеющихся возможностей и видов оперативного лечения.
Гибридная хирургия в объеме ТЛБАП и стен-тирования подвздошных артерий с последующей шунтирующей операцией в инфраингвинальной зоне используется в рутинной практике сосудистых центров с неплохими непосредственными и отдаленными результатами уже давно и успешно. А вот эндовазальная реваскуляризация дисталь-ного (воспринимающего) русла после шунтирования бедренной артерии или бедренно-подколен-
ного артериального сегмента технически сложнее, ближайшие и отдаленные результаты хуже, чем у вышеуказанных реконструкций.
Преимущества эндоваскулярной реваскуляри-зации [8, 9]
• Малотравматичный доступ: пункция артерии с применением местной инфильтрационной анестезии. Однако здесь возможны осложнения со стороны зоны прокола: гематомы, в том числе пульсирующие, аневризмы, которые требуют открытого хирургического вмешательства с ощутимым риском для жизни больного. Свести на нет данные проблемы можно, используя лучевой доступ, но тогда появляются другие сложности: необходимость применения более дорогого расходного материала с длинной доставкой, что, в свою очередь, создает трудности в управлении инструментом для эндоваскулярного хирурга.
• Сохранение нативного артериального русла и всех мелких и крупных ветвей и коллате-ралей.
• Воспроизводимость или возможность многократного повторения операции на протяжении всей жизни пациента.
Недостатки эндоваскулярной реваскуляризации
• Обширная травма эндотелия, обнажение элементов атеросклеротической бляшки и сосудистой стенки, приводящие к образованию тромботических масс на поверхности дефектов внутри просвета артерии.
• Наличие элементов инородного тела при установке стента.
Преимущества шунтирующих операций в инфра-ингвинальной зоне
• Незначительная травматизация стенки артерии только в зонах анастомозов.
• Отсутствие воздействия рентгеновского излучения и необходимости введения контрастного вещества.
• Более длительная проходимость шунта и высокий процент технического успеха.
Недостатки шунтирующих операций
• Обширное хирургическое повреждение тканей как в зоне забора аутовены, так и в области анастомозов, пересечение имеющихся коллатералей сосудов нижних конечностей.
По результатам зарубежных исследований эн-доваскулярные реваскуляризации отличает низкая первичная проходимость по сравнению с шунтирующими операциями, при этом количество выполненных ампутаций и уровень смертности в отдаленном периоде сопоставимы и не зависят от вида вмешательства [10]. Неудачные результаты реваскуляризаций в раннем послеоперационном периоде в первую очередь связаны с техниче-
скими моментами реконструкции артериального русла и интраоперационными осложнениями [9]. Но чем больше времени проходит после операции, тем отчетливее возрастает роль постоянного консервативного лечения и приверженности пациента к данной терапии. Здесь невозможно выделить какие-либо особенно важные аспекты: имеет значение воздействие на все патогенетические факторы заболевания - прекращение курения, коррекция гипергликемии и гиперлипидемии (крайне важно стремиться к снижению уровня ХС-ЛПНП до 1,8 ммоль/л, а более предпочтительно до 1,4 ммоль/л), поддержание нормотонии.
Результат операций в отдаленном послеоперационном периоде не показал значимых различий в группах. Главный вывод, который можно сделать из данного исследования - это необходимость строгого контроля над состоянием артериального кровообращения оперированных конечностей. Основной критерий при этом - ухудшение в клиническом статусе: сокращение дистанции безболевой ходьбы (особенно до критических значений -<30 м) или возобновление болей покоя, появление незаживающих ран и трофических язв на стопе. Госпитализация больных в отделение сосудистой хирургии для повторной реканализации окклю-зированных артерий и баллонной ангиопластики должна осуществляться до развития каких-либо изменений тканей стопы.
Заключение
Таким образом, пациенты с тотальным окклюзи-онно-стенотическим повреждением артерий ниже паховой складки могут получать как изолированно эндоваскулярную, так и гибридную технологию реваскуляризации. Тактика оперативного лечения на сохранение ортопедической функции конечности в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не влияет; необходимо проводить диспансерное наблюдение за данной группой больных ввиду крайне высокой вероятности возврата ишемии и потери конечности. Особое внимание должны привлекать больные, у которых удалась реканализация только одной воспринимающей артерии на голени. Возможно использование агрессивной тактики повторного оперативного лечения, особенно когда не устраивает качество (диаметр, длина, количество воспринимающих ветвей, особенно на стопе) данной артерии; следует назначать адекватное консервативное лечение, направленное на все звенья патогенеза заболевания, корректировать данную терапию на протяжении всей жизни пациента и добиваться хорошей приверженности к лечению, что даст возможность сохранения не только ортопедической функции конечности, но в конечном итоге и жизни пациентов.
Литература
1. Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2014. № 10. С. 78-82.
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). 2007.
3. Харазов А.Ф., Каляев А.О., Исаев А.А. Распространенность симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 7. С. 58-61. DOI: https:// doi.org/10.17116/hirurgia2016758-61
4. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени // Анналы хирургии. 2010. № 3. С. 5-7.
5. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2009. № 4. С. 37-41.
6. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Гаджимурадов Р.У. и др. Дистальные реконструкции при критической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2009. № 1. С. 49-52.
7. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T. et al. In-frapopliteal lesion morphology in patients with critical limb ischemia: implications for the development of anti-restenosis technologies // J. Endovasc. Ther. 2013. Vol. 20, N 2. P. 149156. DOI: https://doi.org/10.1583/1545-1550-20.2149
8. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 35. P. 2383-2431. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehu282
9. Казаков Ю.И.,Лукин И.Б., Великов П.Г., Страхов М.А. Выбор метода реконструкции инфраингвинального артериального сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014. Т. 7, № 6. С. 42-48.
10. Бондаренко О.Н., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Особенности клинического течения критической ишемии нижних конечностей и роль эндоваскулярной реваску-ляризации у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2015. Т. 18, № 3. С. 57-69. DOI: https://doi. org/10.14341/DM2015357-69
References
1. Zudin A.M., Zasorlna M.A., Orlova M.A. Epidemiology of chronic critical limb ischemia. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2014; (10): 78-82. (in Russian).
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), 2007.
3. Kharazov A.F., Kalyev A.O., Isaev A.A. PAD prevalence in Russian Federation. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2016; (7): 58-61. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurg-ia2016758-61 (in Russian)
4. Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Kochetov S.V. Surgical treatment of patients with critical lower limb ischemia IV degree. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2010; (3): 5-7 (in Russian).
5. Bensman VM, Triandafilov KG. Debatable questions in diabetic foot syndrome classification. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2009; (4): 37-41. (in Russian)
6. Dibirov M.D., Dibirov A.A., Gadzhimuradov R.U., et al. Distal reconstructions under critical lower limb ischemia in elderly patients. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2009; (1): 49-52. (in Russian).
7. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T., et al. Infrapopllteal lesion morphology in patients with critical limb ischemia: implications for the development of anti-restenosis technologies. J Endovasc Ther. 2013; 20 (2): 149-56. DOI: https://doi.org/10.1583/1545-1550-20.2.149
8. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. 2014 ESC/ESA guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: the Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014; 35 (35): 2383-431. DOI: https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehu282
9. Kazakov Yu.I., Lukin I.B., Velikov P.G., Strakhov M.A. The choice of reconstruction technique of infrainguinal arterial segment in patients with chronic critical limb ischemia. Kardiologiya i serdechno-sosudis-taya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2014; 7 (6): 42-8. (in Russian).
10. Bondarenko O.N., Galstyan G.R., Dedov I.I. The clinical course of critical limb ischaemia and the role of endovas-cular revascularisation in patients with diabetes. Sakharniy diabet [Diabetes Mellitus]. 2015; 18 (3): 57-69. DOI: https:// doi.org/10.14341/DM2015357-69 (in Russian)
