CC BY
5
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
Отдаленные результаты операции Росса у взрослых
Чернов И.И.1, Энгиноев С.Т.1, 2, Абдулмежиджидова У.К.2, Зеньков А.А.1, Гамзаев А.Б.3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Астрахань), 414011, г. Астрахань, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, г. Астрахань, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603005, г. Нижний Новгород, Российская Федерация
Цель - проанализировать опыт выполнения операции Росса у взрослых пациентов. Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 206 пациентов с патологией аортального клапана (АК): 154 мужчины, 74,8%/52 женщины, 25,2%. Критерии включения: больные, которым выполнена операция Росса с 2009 по 2019 г., возраст пациента 18 лет и старше. Критерии исключения отсутствуют. Медиана возраста составила 35 [26-44] лет. Инфекционный эндокардит в качестве дисфункции АК был диагностирован у 56 (27,2%) больных, а двустворчатый АК - у 125 (60,7%) пациентов. Медиана периода наблюдения составила 94 [42-115] мес. Результаты. Комбинированные вмешательства были выполнены в 38 (18,4%) случаях. Модифицированные методики были применены в 23,3% случаях. Медиана продолжительности операции составила 220 [195-255] мин, искусственного кровообращения - 138 [123-155] мин, ишемии миокарда 115 [103-127] мин. Госпитальная летальность составила 0,5%. В раннем послеоперационном периоде 5 (2,4%) пациентам была показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с нарушениями проводимости. У 9 (4,4%) пациентов развилось периоперационное повреждение миокарда, количество инсультов - 2 (1%). 10-летняя общая выживаемость, свобода от реоперации на легочном аутографте и гомографте составила 95,6; 87,8; 96,5% соответственно. К концу периода наблюдения медиана пикового и среднего градиента на легочном аутографте составила 6 [4-8] и 3 [2-5] мм рт.ст., а аортальная регургита-ция >11 степени выявлена у 34 (17,8%) пациентов.
Заключение. Процедура Росса является безопасной альтернативой протезированию АК в опытных руках с низкой госпитальной летальностью и приемлемыми отдаленными результатами.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Энгиноев Сослан Тайсумович -кандидат медицинских наук, врач -сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России; ассистент кафедры сердечнососудистой хирургии ФПО ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России (Астрахань, Российская Федерация) E-mail: Soslan.enginoev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8376-3104
Ключевые слова:
аортальный стеноз; аортальная регургитация; приобретенный порок сердца; протезирование аортального клапана; аортальный клапан; операция Росса
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Абдулмежиджидова У.К., Зеньков А.А., Гамзаев А.Б. Отдаленные результаты операции Росса у взрослых // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 2. С. 85-92. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-85-92 Статья поступила в редакцию 09.03.2023. Принята в печать 02.05.2023.
Long-term results of the Ross operation in adults
Chernov I.I.1, Enginoev S.T.1, 2, Abdulmedzhidova U.K.2, Ziankou A.A.1, Gamzaev A.B.3
1 Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation (Astrakhan), 414011, Astrakhan, Russian Federation
2 Astrakhan State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, 414000, Astrakhan, Russian Federation
3 Privolzhsky Research Medical University, 603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation
OORRESPONDENCE
Soslan T. Enginoev -MD, Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery; Assistant at the Department of Cardiovascular Surgery Astrakhan State Medical University (Astrakhan, Russian Federation) E-mail: Soslan.enginoev@ gmail.com https://orcid.org/0000-0002-8376-3104
Keywords:
aortic stenosis; aortic regurgitation; acquired heart disease; aortic valve replacement; aortic valve;
Ross operation
Aim. To analyze the experience of performing the Ross procedure in adult patients.
Material and methods. The retrospective study included 206 patients with AK pathology [154 men (74.8%)/52 women (25.2%)]. Inclusion criteria: patients who underwent the Ross operation from 2009 to 2019, the patient's age is 18 years and older. Exclusion criteria none. The median age was 35 [26-44] years. Infective endocarditis as an AV dysfunction was diagnosed in 56 (27.2%) patients, and bicuspid AV in 125 (60.7%) patients. The median follow-up period was 94 [42-115] months.
Results. Combined interventions were performed in 38 (18.4%) cases. Modified techniques were applied in 23.3% of cases. The median duration of surgery was 220 [195-255] min, cardiopulmonary bypass - 138 [123-155] min, myocardial ischemia 115 [103-127] min. Hospital mortality was 0.5%. In the early postoperative period, implantation of a permanent pacemaker was indicated in 5 (2.4%) patients due to conduction disturbances. 9 (4.4%) patients developed perioperative myocardial injury, the number of strokes was 2 (1%). Ten-year overall survival, freedom from reoperation on a pulmonary autograft, freedom from reoperation on a pulmonary homograft was 95.6%, 87.8%, 96.5%, respectively. By the end of the observation period, the median of the peak and mean gradient on the lung autograft was 6 [4-8] and 3 [2-5] mm Hg and aortic regurgitation >2 degree was detected in 34 (17.8%) patients.
Conclusion. The Ross procedure is a safe alternative to AV replacement if performed by experienced specialists with acceptably low in-hospital mortality and excellent long-term outcomes.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Chernov I.I., Enginoev S.T., Abdulmedzhidova U.K., Ziankou A.A., Gamzaev A.B. Long-term results of the Ross operation in adults. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (2): 85-92. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2023-11-2-85-92 (in Russian) Received 09.03.2022. Accepted 02.05.2023.
Лечение пациентов молодого и среднего возраста с пороком аортального клапана (АК) остается сложной задачей. Обычно используемые варианты хирургической замены АК имеют определенные недостатки: биопротезы подвержены дегенерации, требующей повторного вмешательства, а механические протезы - пожизненной антикоагулянтной терапии [1]. И альтернативой протезам является протезирование АК (ПАК) легочным аутографтом, предложенная Д. Россом в 1967 г. (операция Росса) [2, 3]. В последнее десятилетие накопились достаточные доказательства пре-
имущества операции Росса в выживаемости и неоднократно демонстрировались в одно- и многоцентровых когортных исследованиях [4-7], мета-анализах [8-10] и рандомизированных контролируемых исследованиях [11]. В рекомендациях Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (АСС/АНА) операция Росса упоминается как приемлемый вариант при тщательном отборе пациентов [12].
Цель нашего исследования - проанализировать отдаленные результаты операции Росса у взрослых пациентов.
Рис. 1. Количество операций по годам
Fig. 1. Number of operations by years
45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -
2222222
Годы
Материал и методы
С апреля 2009 по декабрь 2019 г. было выполнено 206 операций Росса у взрослых пациентов. Количество операций по годам представлено на рис. 1. Всем пациентам проводилось эхокардио-графическое (ЭхоКГ) исследование АК до, интра-операционно, сразу после операции и до выписки из стационара. Пациентам >35 лет до операции выполнялась коронарография. До, интраопера-ционно и в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) ЭхоКГ проводилось на аппарате экспертного класса Philips IE 33. После выписки из стационара ЭхоКГ выполняли по месту жительства или в нашем медучреждении. Медиана периода наблюдения составила
0
94 (42-115) мес. Информация по отдаленным результатам была получена из историй болезни, путем телефонного опроса больных или их родственников, почтовой переписки и приглашения пациентов в клинику.
Клиническая и демографическая характеристика 206 включенных пациентов (154 мужчины, 74,8%/52 женщины, 25,2%) представлена в табл. 1. Медиана возраста пациентов составила 35 (26-44) лет, при этом минимальный возраст -18 лет, а максимальный - 62 года. В основном включенные в исследование больные имели сохранную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), медиана ФВ ЛЖ составила 60 (54-64). Инфекционный эндокардит в качестве дисфункции АК выявлен у 56 (27,2%) больных, а двустворчатый АК - у 125 (60,7%) пациентов.
Критерии включения: больные, которым выполнена операция Росса с 2009 по 2019 г., возраст пациента 18 лет и старше. Критерии исключения: отсутствовали.
Статистический анализ
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Количественные признаки, имеющие распределение, близкое к нормальному, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), в случае отличного от нормального распределения в виде медианы и 25-го, 75-го процентиля (Me [Q1-Q3]). Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными (%) значениями. В качестве критериев оценки выживаемости установлены: кумулятивная выживаемость - промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины; отсутствие сердечно-сосудистой смертности -промежуток между датой операции и датой развития сердечно-сосудистой смертности; отсутствие инсульта - промежуток между датой операции и датой развития инсульта; отсутствие реопера-ций на АК и легочном клапане (ЛК) - промежуток между датой операции и датой реоперации на АК или ЛК; отсутствие реопераций на легочном аутографте - промежуток между датой операции и датой реоперации на легочном аутографте; отсутствие реопераций по поводу дилатации легочного аутографта - промежуток между датой операции и датой реоперации на неоаорте; отсутствие ре-операций на легочном гомографте - промежуток между датой операции и датой реоперации на легочном гомографте. К сердечно-сосудистой смертности относили смертность от инфаркта
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
Показатель n=206
Возраст, годы, Ме [Q1-Q3] 35 [26-44]
Пол (м/ж), n (%) 154(74,8)/ 52(25,2)
ИМТ, кг/м2, Me [Q1-Q3] 26 [22-30]
ХСН NYHA, n (%) I ФК II ФК III ФК IV ФК 19 (9,2) 112 (54,4) 69 (33,5) 6 (2,9)
ИБС, n (%) 15 (7,3)
СД, n (%) 2 (1)
Заболевания (атеросклероз) периферических артерий, n (%) 9 (4,4)
ФП, n (%) 8 (3,9)
ХОБЛ,n (%) 8 (3,9)
Инсульт в анамнезе, n (%) 8 (3,9)
АГ в анамнезе, n (%) 45 (21,8)
Повторные вмешательства на сердце, n (%) 6 (2,9)
ИЭ, n (%) 56 (27,2)
Двустворчатый АК, n (%) 125 (60,7)
Эхокардиографические данные
ФВЛЖ, %, Ме [01-03] 60 [54-64]
СДЛА, мм рт.ст., Ме [01-03] 30 [25-35]
Медиана фиброзного кольца АК, мм, Ме [01-03] 24 [23-26]
Размер восходящего отдела аорты, мм, Ме [01-03] 36 [32-41]
Размер синусов Вальсальвы, мм, М±SD 36±5
Примечание. АГ - артериальная гипертензия; АК - аортальный клапан; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМТ -индекс массы тела; ИЭ - инфекционный эндокардит, СД -сахарный диабет; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ФК - функциональный класс; ФП - фибрилляция предсердий; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
миокарда, инсульта, декомпенсацию сердечной недостаточности, нарушения ритма, протезный эндокардит, эмболию легочной артерии. На основании этого были построены кривые Каплана-Мейера.
50 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 -0
Рис. 2. Размеры легочных гомографтов
Fig 2. Dimensions of pulmonary homografts
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Таблица 2. Операционные параметры
Параметр п=206
Срединная стернотомия, п (%) 204 (99)
Длительность операции, мин, Ме ^1^3] 220 [195-255]
Время ИК, мин, Ме ^1^3] 138 [123-155]
Время ишемии миокарда, мин, Ме ^1^3] 115 [103-127]
Методики Росса, п (%): классическая (полный корень аорты) модифицированные (окутывание дакроновым протезом: аортой) 158 (76,7) 48 (23,3) (23:25)
Укрепление фиброзного кольца, п (%) 36 (17,5)
Имплантация легочного аутографта, п (%): одиночные швы непрерывный шов 170 (82,5) 36 (17,5)
Комбинированные вмешательства, п (%) 38 (18,4)
КШ, п (%) Плановое Экстренное 16 (7,8) 6 (2,9) 10 (4,9)
Пластика МК, п (%) 16 (7,8)
Пластика ТК, п (%) 4 (1,9)
Супракоронарное протезирование восходящего отдела аорты, п (%) 13 (6,3)
Примечание. ИК - искусственное кровообращение; КШ - коронарное шунтирование; ЛП - левое предсердие; МК - митральный клапан; ТК - трикуспидальный клапан.
Результаты
Интраоперационные результаты
Комбинированные вмешательства выполнялись в 38 (18,4%) случаях. До 2014 г. применяли классическую методику операции Росса у 158 (76,7%) пациентов; начиная с 2014 г. в основном применяются модифицированные методики: окутывание собст-
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
Показатель п=206
Имлантация ЭКС, п (%) 5 (2,4)
ПОФП, п (%) 10 (4,9)
Рестернотомия по поводу кровотечения, п (%) 9 (4,4)
Тампонада, п (%) 2 (1)
Периоперационный ИМ,п (%) 9 (4,4)
Инсульт, п (%) 2 (1)
Раневая инфекция, п (%) 4 (1,9)
ОПП, п (%) 4 (1,9)
Время нахождения в реанимации, ч, Ме ^1^3] 21 [17-42]
Длительность госпитализации, дни, Ме ^1^3] 12 [10-15]
Госпитальная летальность, п (%) 1 (0,5)
Примечание. ИМ - инфаркт миокарда; ОПП - острое почечное повреждение; ПОФП - постоперационная фибрилляция предсердий; ЭКС - электрокардиостимулятор.
венной аортой (25 операций) и дакроновым протезом (23 операции). Укрепление фиброзного кольца выполнялось в 36 (17,5%) случаях. Имплантация легочного аутографта выполнялась в основном при помощи одиночных швов - 170 (82,5%). В легочную позицию имплантировали в основном легочные гомографты, чаще всего 27 мм и более (рис. 2). Медиана продолжительности операции составила 220 (195-255) мин, искусственного кровообращения - 138 (123-155) мин, ишемии миокарда -115 (103-127) мин (табл. 2).
Постоперационные результаты
Госпитальная летальность составила 0,5% (1 пациент умер от геморрагического шока). В раннем послеоперационном периоде 5 (2,4%) пациентам понадобилась имплантация постоянного электрокардиостимулятора в связи с нарушениями проводимости. У 9 (4,4%) пациентов развилось пери-операционное повреждение миокарда, у 4 (1,9%) -острое почечное повреждение, потребовавшее заместительной почечной терапии, инсульт диагностирован у 2 (1%) больных (табл. 3).
Эхокардиографические параметры
Медиана пикового и среднего градиента давления на АК в раннем послеоперационном периоде составила 6 (4-8) и 4 (3-7) мм рт.ст. соответственно, ФВ ЛЖ - 55 (51-60)%. В отдаленном периоде медиана пикового и среднего градиента давления на АК составила 6 (4-8) и 3 (2-5) мм рт.ст., а ФВ ЛЖ - 58 (55-63)%, аортальная регургитация (АР) >11 степени у 34 (17,8%) больных (табл. 4).
Отдаленный период
Отдаленный период прослежен у 195 (94,6%) больных. Медиана периода наблюдения составила
Таблица 4. Отдаленные эхокардиографические параметры
Параметр п=191
ФВ ЛЖ, %, Ме ^1^3] 58 [55-63]
Пиковый градиент на легочном аутографте, мм рт.ст., Ме ^1^3] 6 [4-8]
Средний градиент на легочном аутографте, мм рт.ст., Ме ^1^3] 3 [2-5]
АР >11 степени, п (%) 34 (17,8)
Размер фиброзного кольца, мм, Ме ^1^3] 24 [22-25]
Размер проксимальной части восходящего отдела аорты, мм, Ме ^1^3] 39 [36-43]
Размер синусов Вальсальвы, мм, Ме ^1^3] 39 [36-43]
Пиковый градиент на легочном гомографте, мм рт.ст., Ме ^1^3] 8[5-13]
Примечание. АК - аортальный клапан; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка.
100
80
60
s
а 40
VO 20 о
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
Период наблюдения, мес
-п Функция выживания -i- Редактировано
Оставшиеся под наблюдением пациенты
Месяц >s о 12-й 24-й 36-й й со 4 60-й 72-й 84-й 96-й 108-й 120-й
Пациенты 6 о 2 un СО 1 2 г*. 1 4 ю 1 2 1 8 со 1 Cft гн 1 110 2 о 1 со г-*. un
Рис. 3. Кривая общей выживаемости Каплана-Мейера Fig. 3. Kaplan-Meier curve of overall survival
100
80
F 60
40
20
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
Период наблюдения, мес
-"Функция выживания -i- Редактировано
Оставшиеся под наблюдением пациенты
Месяц >s о 12-й 24-й 36-й 48-й 60-й 72-й 84-й 96-й 108-й 120-й
Пациенты 6 о 2 un СО 1 2 г*. 1 4 ю 1 2 1 8 со 1 6U 110 гог со г-*. un
Рис. 4. Свобода от сердечно-сосудистой смерти Fig. 4. Freedom from cardiovascular death
94 (42-115) мес. После выписки из стационара в течение наблюдаемого периода умерли б пациентов, 3 больных в результате тромбоэмболии легочной артерии, инсульта и 1 внезапная смерть, у 2 причина смерти неизвестна, 1 умер от печеночной недостаточности. Таким образом, 1, 5 и 10-летняя общая выживаемость составила 98,4; 98,4 и 95,б % соответственно (рис.3), а свобода от сердечно-сосудистой смерти (ССС) через 1,5 и 10 лет составила 99,4; 99,4 и 97,7% (рис. 4).
Повторные вмешательства на легочном ауто-графте и гомографте выполнялись 18 пациентам. Изолированное вмешательство на легочном ауто-графте понадобилось 14 пациентам, 3 пациентам -комбинированные вмешательства на легочном аутографте и гомографте, 1 пациенту - изолированное вмешательство на легочном гомографте. У 15 пациентов в отдаленном периоде причиной дисфункции легочного аутографта являлась аневризма неоаорты с аортальной регургитациией и без нее [10 больным была выполнена операция Дэвида, 3 - операция Бенталла Де Боно механическим кондуитом и 2 - супракоронарное протезирование аорты (у 1 с пластикой АК)]. У 1 пациента выполнено протезирование АК механическим протезом из-за выраженной АР, у 1 - шовная пластика также из-за выраженной АР.
У 4 пациентов в отдаленном периоде возникла дисфункция легочного гомографта. У 1 пациента выполнена тромбэктомия из легочного гомографта. У 3 пациентов возник стеноз легочного гомографта (2 было выполнено протезирование легочным
гомографтом, у 1 - пластика легочного ствола заплатой из ксеноперикарда). Таким образом одногодичная, 5- и 10-летняя свобода от реоперации на легочном аутографте и гомографте составила 98,9; 97,7 и 88,2% (рис. 5). Свобода от реоперации на легоч-
100
<
80
60
40
О 20
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
Период наблюдения, мес
Функция выживания Редактировано
Оставшиеся под наблюдением пациенты
Месяц >s й й й й й й й й й й
о со 1 2 ю 3 со 4 о 6 со 7 8 ю 9 0 1 2 1
Пациенты 6 о 2 4 со 1 1 г*. 1 6 ю 1 0 un 1 0 1 4 со 1 8 о 1 ю Cft ю ю гн
Рис. 5. Свобода от реоперации на аортальном и легочном клапанах
Fig. 5. Freedom from reoperation on aortic and pulmonary valves
0
0
0
Период наблюдения, мес
-"Функция выживания -1- Редактировано
Оставшиеся под наблюдением пациенты
Месяц >s >s >s >s >s >s >s >s >s >s >s
о со 1 Nt 2 ю m со ^ о ю со г*. Nt 8 ю Cft 0 1 2 1
Пациенты ю о 2 un со 1 2 г-*. 1 г*, ю 1 1 un 1 1 1 ^ со 1 8 о 1 un Cft Ю Ю T-H
Рис. 6. Свобода от реоперации на легочном аутографте Fig. 6. Freedom from reoperation on pulmonary autograft
ном аутографте через 1 год, 5 и 10 лет - 99,4; 98,2 и 87,8% (рис. б). Свобода от реоперации на легочном гомографте через 1 год; 5 и 10 лет - 99,4; 99,4 и 9б,5% (рис. 7).
Обсуждение
Механические или биологические протезы остаются наиболее распространенным выбором, однако имплантации как биопротезов, так и механических клапанов пациентам молодого и среднего возраста связаны с повышенной смертностью [8 13-15]. Процедура Росса обеспечивает выживаемость, эквивалентную выживаемости населения соответствующего возраста и пола [1б-18]. Истинная частота операций Росса у взрослых в РФ неизвестна, в США она составила 0,1% из всех ПАК [3]. Несмотря на это, небольшая группа центров, в том числе и ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Астрахань), продолжала выполнять и совершенствовать эту процедуру и предоставила отдаленные результаты, подтверждающие превосходство процедуры Росса над другими вариантами ПАК у отдельных взрослых пациентов с пороком АК [4-б, 11, 19]. По нашим данным, одногодичная, 5- и 10-летняя выживаемость составила 98,4; 98,4 и 95,б%, а свобода от сердечно-сосудистой смертности через 1 год, 5 и 10 лет составила 99,4; 99,4 и 97,7%. Было показано [20], что операция Росса имеет низкий риск протез-зависимых осложнений (0,б9% в год вмешательств на аутографте, 0,б2% в год вмеша-
100
о
1С
2 80
<и
° 20
та
ч
о
\о
2 0
о
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168
Период наблюдения, мес
-"Функция выживания -i- Редактировано
Оставшиеся под наблюдением пациенты
Месяц >s >s >s >s >s >s >s >s >s >s >s
o oo 1 Nt 2 Ю m со ^ o ю oo r^. 8 Ю Cft 0 1 2 1
Пациенты ю o 2 ^ со 1 1 1 ю ю 1 0 un 1 1 1 Ю oo 1 110 0 o 1 o
Рис. 7. Свобода от реоперации на легочном гомографте Fig. 7. Freedom from reoperation on pulmonary homograft
тельств на легочном гомографте, 0,15% в год больших кровотечений, 0,07% в год тромбозов клапана, 0,3б% в год ИЭ, 0,13% в год инсультов), а, по нашим данным, после выписки из стационара у 1 больного развился инсульт и тем самым 10-летняя свобода от инсульта составила 98,4%. Операция Росса, несмотря на ее техническую сложность, дает возможность уменьшить осложнения, связанные с клапаном, по сравнению с обычным ПАК. Частота госпитальной летальности, по нашим данным, составила 0,5%.
Легочный аутотрансплантат представляет собой живую структуру, с почти физиологическими трансклапанными градиентами при выписке и при последующем наблюдении по сравнению с обычным ПАК [21]. Медиана пикового и среднего градиента на протезе в нашем центре составила б (4-8) и 3 (2-5) мм рт.ст., АР >11 степени у 34 (17,8%) пациентов. Благоприятная гемодинамика легочного аутотрансплантата может способствовать более быстрой и полной регрессии массы левого желудочка и уменьшению застойной сердечной недостаточности, что считается движущей силой улучшения выживаемости и качества жизни [22, 23].
Основной причиной дисфункции легочного аутографта (у 15 из 17 больных) была аневризма аорты: свобода от реоперации по поводу дила-тации аорты через 1 год; 5 и 10 лет составила 100; 98,7 и 90,7%. К этому осложнению особенно склонны пациенты, перенесшие операцию Росса по поводу аортальной недостаточности, и паци-
енты с дилатацией аортального кольца >27 мм до операции [24, 25]. Уменьшение размера кольца аорты с наложением швов было предложено в качестве меры безопасности для предотвращения ранней дилатации, однако, согласно имеющимся отдаленным данным, этот метод не предотвращает поздние неудачи [25]. Модифицированные методики с окутыванием легочного аутографта собственной аортой или дакроновым протезом показали многообещающие результаты в снижении риска последующей дилатации аортального кольца и аутографта [2б-29]. Эти методики используются в нашей клинике начиная с 2014 г. и составляют 23,3% всех операций Росса. При дилатации
аорты >40 мм нами применяется методика окутывания собственной аортой, а при отсутствии дилатации - окутывание дакроновым протезом. Однако необходимо более длительное наблюдение, чтобы подтвердить эффективность этих процедур в стабилизации аортального кольца и аутографта у пациентов с процедурой Росса.
Заключение
Процедура Росса является безопасной альтернативой ПАК в опытных руках с низкой госпитальной летальностью и приемлемыми отдаленными результатами.
Литература/References
1. Sénage T., Gillaizeau F., Le Tourneau T., Marie B., Roussel J.-C., Foucher Y. Structural valve deterioration of bioprosthetic aortic valves: An underestimated complication // J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 2019. Vol. 157. P. 1383-1390.e5. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jtcvs.2018.08.086
2. Ross D.N. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft // Lancet. 1967. Vol. 2. P. 956-958. DOI: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(67)90794-5
3. Reece T.B., Welke K.F., O'Brien S., Grau-Sepulveda M.V., Grover F.L., Gammie J.S. Rethinking the ross procedure in adults // Ann. Thorac. Surg. 2014. Vol. 97. P. 175-181. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur.2013.07.036
4. David T.E., David C., Woo A., Manlhiot C. The Ross procedure: Outcomes at 20 years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. P. 85-93. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jtcvs.2013.08.007
5. Skillington P.D., Mokhles M.M., Takkenberg J.J.M., Laro-bina M., O'Keefe M., Wynne R. et al. The Ross procedure using autologous support of the pulmonary autograft: Techniques and late results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 149. P. S46-S52. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/ j.jtcvs.2014.08.068
6. Mastrobuoni S., de Kerchove L., Solari S., Astarci P., Poncelet A., Noirhomme P. et al. The Ross procedure in young adults: over 20 years of experience in our Institution // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 49. P. 507-513. DOI: https://doi. org/10.1093/ejcts/ezv053
7. Martin E., Mohammadi S., Jacques F., Kalavrouziotis D., Voisine P., Doyle D. et al. Clinical outcomes following the ross procedure in adults: A 25-year longitudinal study // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70. P. 1890-1899. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jacc.2017.08.030
8. Mazine A., Rocha R.V., El-Hamamsy I., Ouzounian M., Yanagawa B., Bhatt D.L. et al. Ross procedure vs mechanical aortic valve replacement in adults: A systematic review and meta-analysis // JAMA Cardiol. 2018. Vol. 3. P. 978-987. DOI: https:// doi.org/10.1001/jamacardio.2018.2946
9. McClure G.R., Belley-Cote E.P., Um K., Gupta S., Bouhout I., Lortie H. et al. The Ross procedure versus prosthetic and homo-graft aortic valve replacement: A systematic review and metaanalysis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 55. P. 247-255. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy247
10. Etnel J.R.G., Grashuis P., Huygens S.A., Pekbay B., Papa-georgiou G., Helbing W.A. et al. The Ross procedure: A systematic review, meta-analysis, and microsimulation // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2018. Vol. 11. Article ID e004748. DOI: https:// doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004748
11. El-Hamamsy I., Eryigit Z., Stevens L.-M., Sarang Z., George R., Clark L. et al. Long-term outcomes after autograft versus homograft aortic root replacement in adults with aortic valve disease: A randomised controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 524-531. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60828-8
12. Otto C.M., Nishimura R.A., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Gentile F. et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive
summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2021. Vol. 143. P. e35-e71. DOI: https://doi. org/10.1161/CIR.0000000000000932
13. Bourguignon T., Bouquiaux-Stablo A.-L., Candolfi P., Mirza A., Loardi C., May M.-A. et al. Very long-term outcomes of the Carpentier-Edwards Perimount valve in aortic position // Ann. Thorac. Surg. 2015. Vol. 99. P. 831-837. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2014.09.030
14. Bouhout I., Stevens L.-M., Mazine A., Poirier N., Cartier R., Demers P. et al. Long-term outcomes after elective isolated mechanical aortic valve replacement in young adults // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148. P. 1341-1346.e1. DOI: https:// doi.org/10.1016/jjtcvs.2013.10.064
15. Mazine A., David T.E., Rao V., Hickey E.J., Christie S., Manlhiot C. et al. Long-term outcomes of the ross procedure versus mechanical aortic valve replacement: Propensity-matched cohort study // Circulation. 2016. Vol. 134. P. 576-585. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022800
16. Mazine A., El-Hamamsy I., Verma S., Peterson M.D., Bonow R.O., Yacoub M.H. et al. Ross procedure in adults for cardiologists and cardiac surgeons: JACC state-of-the-art review // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 72. P. 2761-2777. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jacc.2018.08.2200
17. Sibilio S., Koziarz A., Belley-Côté E.P., McClure G.R., MacIsaac S., Reza S.J. et al. Outcomes after Ross procedure in adult patients: A meta-analysis and microsimulation // J. Card. Surg. 2019. Vol. 34. P. 285-292. DOI: https://doi.org/10.1111/ jocs.14020
18. Tsaroev B., Chernov I., Enginoev S., Mustaev M. Survival and freedom from reoperation after the Ross procedure in a Russian adult population: A single-center experience // JTCVS Open. 2022. Vol. 10. P. 140-147. DOI: https://doi.org/10.1016/]. xjon.2022.04.026
19. Bouhout I., Noly P.-E., Ghoneim A., Stevens L.-M., Cartier R., Poirier N. et al. Is the Ross procedure a riskier operation? Perioperative outcome comparison with mechanical aortic valve replacement in a propensity-matched cohort // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2017. Vol. 24. P. 41-47. DOI: https:// doi.org/10.1093/icvts/ivw325
20. Aboud A., Charitos E.I., Fujita B., Stierle U., Reil J.C., Voth V. et al. Long-term outcomes of patients undergoing the Ross procedure // J. Am. Coll. Cardiol. 2021. Vol. 77. P. 1412-1422. DOI: https://doi.org/10.1016/jjacc.2021.01.034
21. Um K.J., Mcclure G.R., Belley-Cote E.P., Gupta S., Bouhout I., Lortie H. et al. Hemodynamic outcomes of the Ross procedure versus other aortic valve replacement: A systematic review and meta-analysis // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2018. Vol. 59. P. 462-470. DOI: https://doi.org/10.23736/S0021-9509.18.10255-2
22. Duebener L.F., Stierle U., Erasmi A., Bechtel M.F., Zura-kowski D., Bohm J.O. et al. Ross procedure and left ventricular mass regression // Circulation. 2005. Vol. 112. P. I415-I422. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.525444
23. Chan V., Rubens F., Boodhwani M., Mesana T., Ruel M. Determinants of persistent or recurrent congestive heart failure
after contemporary surgical aortic valve replacement // J. Heart Valve Dis. 2014. Vol. 23. P. 665-670.
24. Bouhout I., Ghoneim A., Tousch M., Stevens L.M., Sem-plonius T., Tarabzoni M. et al. Impact of a tailored surgical approach on autograft root dimensions in patients undergoing the Ross procedure for aortic regurgitation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 56. P. 959-967. DOI: https://doi.org/10.1093/ ejcts/ezz105
25. David T.E., Woo A., Armstrong S., Maganti M. When is the Ross operation a good option to treat aortic valve disease? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. Vol. 139. P. 65-68. DOI: https://doi.org/10.1016/jJtcvs.2009.09.053
26. Lansac E., Di Centa I., Sleilaty G., Lejeune S., Khelil N., Berrebi A. et al. Long-term results of external aortic ring an-nuloplasty for aortic valve repair // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016. Vol. 50. P. 350-360. DOI: https://doi.org/10.1093/ejcts/ ezw070
27. Youssefi P., El-Hamamsy I., Lansac E. Rationale for aortic annuloplasty to standardise aortic valve repair // Ann.
Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 8. P. 322-330. DOI: https://doi. org/10.21037/acs.2019.05.13
28. Basmadjian L., Basmadjian A.J., Stevens L.-M., Mon-geon F.-P., Cartier R., Poirier N. et al. Early results of extra-aortic annuloplasty ring implantation on aortic annular dimensions // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 151. P. 1280-1285.e1. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.12.014
29. Chernov 1.1., Enginoev S.T., Kondrat'ev D.A., Koz'min D.Yu., Demetskaya V.V., Aliev E.R., et al. Five-year outcomes of the modified Ross surgery in adults: experience from one center. Pa-tologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Pathology of Blood Circulation and Cardiac Surgery]. 2021; 25 (3): 43-50. DOI: http:// dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2021-3-43-50 (in Russian) [Чернов И.И., Энгиноев С.Т., Кондратьев Д.А., Козьмин Д.Ю., Демецкая В.В., Алиев Э.Р. и др. Пятилетние результаты модифицированной операции Росса у взрослых: опыт одного центра // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2021. Т. 25, № 3. С. 43-50. DOI: http://dx.doi. org/10.21688/1681-3472-2021-3-43-50]
