CC BY
45
кишки может способствовать накоплению активных повреждающих метаболитов. Последнее приводит к увеличению уровня эндогенной интоксикации в группе пациентов с хроническим эрозивным гастродуоденитом по сравнению с детьми, у которых наблюдались признаки катарального воспаления.
Установлено, что клинические проявления кислотозависимых заболеваний (ГЭРБ, хронического катарального гастродуоденита, хронического эрозивного гастродуоденита) у детей имеют общие симптомы. Для подтверждения диагноза необходимо проведение эзо-фагогастродуоденоскопии с гистологическим исследованием биоптата, что позволяет верифицировать диагноз и, таким образом, обеспечить успешное лечение ребенка с кислотозависимыми заболеваниями.
В группе детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и эрозивными изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки установлено повышение уровня МСМ и интенсивности ПОЛ при снижении активности антиоксидантной защиты, что способствует накоплению активных повреждающих метаболитов и увеличивает уровень эндогенной интоксикации, по сравнению с детьми, у которых наблюдались признаки катарального воспаления.
Показатели синдрома эндогенной интоксикации, такие как уровень молекул средней массы, интенсивность перекисного окисления липидов (уровень МДА), а также активность антиоксидантных ферментов (СОД, каталазы), могут быть дополнительными критериями оценки тяжести кислотозависимых заболеваний, контроля эффективности проводимой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. - М., 1979. - 298 с.
2. Безруков К. Ю, Аксенов В. И., Мищенко И. В., Гирченко Т. Д. Определение среднемолекулярных пептидов в детской практике с целью диагностики эндогенной интоксикации // Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 71.
3. Габриэлян Н. И., Липатова В. И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологичес-ких заболеваний у детей // Лабораторное дело. - 1984.- № 3. -С. 138-140.
4. Егорова С. В., Переслегина И. А, Макарова И. В., Корко-ташвили Л. В., Успенская И. Д. Уровень эндогенной интоксикации при синдроме мальабсорбции у детей // Эфферентная терапия. -1999. - Т. 5. № 3. - С. 50-52.
5. Запруднов А. М. Успехи отечественной детской гастроэнтерологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. -Т. 51. № 6. - С. 38-43.
6. Карякина Е. В., Белова С. В. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 3. - С. 3-8.
7. Коркоташвили Л. В. Особенности эндогенной интоксикации у детей с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 8. - С. 20-22.
8. Королюк М. А, Иванова Л. И., Майорова И. Г., Токарев В. Е. Метод определения активности каталазы // Лабораторное дело. -1988. - № 1. - С. 16-18.
9. Малахова М. Я. // Эфферентная терапия. - 2000. - № 4. - С. 3-14.
10. Семенюк Л. А. Факторы формирования рефлюкс-эзофаги-тов у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. -2007. - № 2. - С. 8-13.
11. Скоробогатова Е. В. Дифференцированное использование антиоксидантов при хроническом гастродуодените у детей // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 2. -С. 13-18.
12. Стальная И. Д. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977. - С. 66-68.
13. Суровикина М. С., Полякова С. И., Урсова Н. И., Ананьева Е. Н. Особенности характера изменений уровня молекул средних масс плазмы крови при хроническом панкреатите у детей // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 11. - С. 7.
14. Суханова Г. А., Акбашева О. Е., Дюкова Е. В., Кондратьев А. П. Антиоксиданты и ингибиторы протеолиза в оценке состояния здоровья человека // Клиническая лабораторная диагностика. -2001. - № 11. - С. 8.
15. Сыромятникова Е. Д. Диагностика эндогенной интоксикации синовиальной жидкости у больных с травмами коленного сустава // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 11. -С. 10-11.
16. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. // Клиническая медицина. - 2005. - № 9. - С. 16-24.
17. Joees J. D., Barnet P. C. Creation metabolism and toxicity // Kidney intern. - 1975. - Vol. 7. № 2. - Suppl. 3. - P. 294-298.
18. Jonson R. A., Colombari E., Colombari D. S. A. et al. Role of endogenous carbon monoxidi in central regulation of arterial pressure // Hypertension. - 1997. - № 3. - Р. 962-967.
19. Mistra H. P., Fridovich I. The role of superoxide anion in the autooxidation of epinefrine and simple assay for superoxide dismutase // J. biol. chem. - 1972. - Vol. 247. № 10. - P. 3170-3175.
Поступила 25.11.2010
В. М. ДУРЛЕШТЕР12, Н. В. КОРОЧАНСКАЯ12, Е. А. ГОЛУБ2, О. А. УСОВА2
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И С ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫМИ ВЕНАМИ ПИЩЕВОДА
кафедра хирургии № 1 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского института,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
2МУЗ городская больница № 2 КМЛДО,
Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/1
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011 УДК 616 3-005.1-089
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
Оценены показания и противопоказания к проведению операций суперселективной проксимальной ваготомии, продольной внеслизистой миотомии с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формированием арефлюксной кардии и операции суперселективной проксимальной ваготомии, полного поперечного пересечения пищевода с последующим анас-томозированием, создания арефлюксной кардии. Хирургические методики азигопортального разобщения выполнены у 28 больных с циррозами печени с состоявшимся или угрозой кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Частота рецидивов кровотечений составила 14,3% в сроки более 4 лет наблюдения.
Ключевые слова: цирроз печени, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, кровотечение, профилактика.
V. M. DURLESHTER12, N. V. KOROCHANSKAYA12, Е. А. GOLUB2, O. A. USOVA2
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL AZIGOPORTAL DIVISION AND AREFLUX CARDIA FORMATION IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH VARICOSITY ESOPHAGEAL VIENS
1Chair of surgery № 1 Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina st., 4;
2MUSES City hospital № 2 «Krasnodar versatile medical-diagnostic association»,
Russia, 350012, Krasnodar, street Red the Guerrilla, 6/1
Indications and contraindications to carrying out of operations of a superselective proximal vagisection, a longitudinal extramucosal myotomy with an underrunning of veins of is esophageal-gastric transition, formation arephluksis cardias and operations of the superselective proximal vagisection, full cross-section crossing of an esophagus with the subsequent anastamosis, creations arephluksis cardias are estimated. In surgical treatment of bleedings out of esophageal and stomach varices authors offer 2 new organo-saving technologies. 28 patients were operated using the methods of azygoportal disconnection with areflux cardia. Frequency of rebleeding has made 14,3% during 4 years. The given operations can be a stage of complex treatment of patients with liver cirrhoses.
Key words: liver cirrhosis, esophageal and stomach varices, bleeding, prophylaxis.
Анализ причин летальных исходов при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта свидетельствует, что наиболее высокой смертностью (от 50% до 70%) сопровождаются рецидивирующие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка [6]. Актуальность проблемы обусловлена ростом во всем мире числа больных вирусным гепатитом, у 25-30% которых развиваются хронический гепатит и цирроз печени (ЦП). В 70-80% наблюдений цирроз печени является причиной развития синдрома портальной гипертензии, а кровотечение из ВРВП является одним из самых грозных его осложнений. До сих пор летальность при этой патологии остается высокой и обусловливает пятую часть всех смертных случаев у больных циррозом печени [1, 4, 5]. При этом в 30-50% случаев первое кровотечение оказывается фатальным, а у выживших риск повторного кровотечения в течение года составляет в среднем 50-70% [3, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Высокая летальность, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных говорят о необходимости хирургического лечения как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.
Анализ литературы последних лет показывает стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопор-тального разобщения (АПР) [2, 7].
Профессорами В. И. Оноприевым и В. М. Дурлеш-тером разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения: 1) суперселективная проксимальная ваготомия, продольная внеслизистая миотомия с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формирование арефлюксной кардии; 2) суперселективная прокси-
мальная ваготомия, полное поперечное пересечение пищевода с последующим анастомозированием, создание арефлюксной кардии [8].
Цель исследования - оценить результаты применения новых хирургических технологий предупреждения кровотечений из ВРВП и желудка у больных с ЦП.
Материалы и методы исследования
Проведено открытое проспективное исследование, в которое включены 28 больных, оперированных по предложенным оригинальным технологиям с 1998 по 2007 год. Среди них 14 мужчин и 14 женщин, средний возраст - 47,5±8,6 года. Преобладали вирусные ЦП (17 человек), еще у 4 больных отмечено сочетанное воздействие вирусов и алкоголя; у 2 пациентов - изолированное алкогольное поражение. 1 пациент страдал болезнью Вильсона, 2 - первичным билиарным циррозом. У 2 больных причина ЦП осталась не уточненной. К моменту операции у 7 пациентов имелся класс А по СИИС-РидИ (компенсированный ЦП), у 14 - класс В (субкомпенсированный), у 7 - класс С (декомпенси-рованный). Пациентам с классами В и С по СИИС-Рид^! проводилась предоперационная подготовка в течение 14 дней с целью компенсации класса ЦП и коррекции основных синдромов портальной гипертензии. Кровотечения в анамнезе имелись у 21 (75%) больного, остальные пациенты имели ВРВП Ш-М степени с угрозой кровотечения. С целью профилактики развития первичных и повторных кровотечений всем больным были выполнены операции АПР с формированием арефлюксной кардии по В. И. Оноприеву. Экстренная операция на высоте продолжающегося кровотечения из ВРВП была выполнена 1 пациентке.
Сформулированы показания к операции: наличие ВРВП II—IV степени с маркерами высокого риска возникновения первого эпизода кровотечения (вишнево-
красные пятна - «варикоз на варикозе», эрозивным рефлюкс-эзофагит); пациенты с ВРВП И-М степени с кровотечениями в анамнезе; ВРВП 11-IV степени без кровотечения в анамнезе, но с печеночной энцефалопатией (ПЭ) 1-й стадии, затрудняющей регулярный прием лекарственных препаратов; пациенты с ВРВП II—IV степени, не принимающие более 50% назначенных препаратов по субъективным причинам или при наличии противопоказаний со стороны других органов и систем; пациенты трудоспособного возраста с ВРВП Ш-М степени и компенсированным ЦП, отказывающиеся от регулярного приема бета-адреноблокаторов и настаивающие на проведении оперативного лечения. Противопоказания: абсолютные - подтвержденный цирроз - рак печени, ПЭ Ш-М стадий; относительные -декомпенсированный ЦП; высокая степень активности патологического процесса в печени (по данным клинико-биохимического и/или гистологического исследования); ПЭ II стадии; анемия тяжелой степени; выраженная тромбоцитопения (ниже 30-109/л); острые интеркуррентные инфекции; декомпенсированные сопутствующие заболевания других органов и систем.
При наличии относительных противопоказаний больным проводилась предоперационная подготовка.
Суть предложенного метода: мобилизация пищевода, кардии и дна желудка по типу суперселективной проксимальной ваготомии; продольная внеслизистая миотомия пищеводно-желудочного перехода, циркулярное выделение и перевязка в подслизистом слое варикозно-расширенных вен мононитью, отдельными узловыми швами, попеременно пищевод - кардия; восстановление компонентов арефлюксной кардии путем создания инвагинационного эзофагокардиофун-дального клапана и связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. При невозможности широкого циркулярного выделения слизисто-подслизистый слой поэтапно выделяют на расстоянии 3-4 см от кардии, с полным его пересечением. Выполняют тщательный гемостаз, перевязывая мононитью варикозно-расширенные вены слизисто-подслизистого слоя, и восстанавливают последний анастомозом «конец в конец» отдельными узловыми швами. Заканчивают операцию также формированием инвагинационного эзофагокар-диофундального клапана.
Методы исследования включали выяснение жалоб, сбор анамнеза, изучение КЖ с помощью опросника SF-36, психометрическое тестирование для оценки ПЭ (тест связи чисел - ТСЧ), объективный осмотр, клинико-биохимические анализы и исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастро-
дуоденоскопию с прицельным осмотром вен пищевода и желудка. Части больным, не имевшим признаков острого кровотечения, дополнительно выполнялись поли-позиционная рентгеноскопия пищевода с барием (для уточнения наличия гастроэзофагеального рефлюкса) и внутрипищеводная суточная рН-метрия. В послеоперационном периоде пациенты наблюдались каждые 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в год. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы <^ТАТ^ТЮА 6.0». Достоверность отличий сравниваемых признаков оценивалась критерием Манна-Уитни. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты исследования
Основные результаты операций представлены в таблице 1. Среди оперированных больных ранняя послеоперационная летальность составила 3,6%. Умерла 1 больная с декомпенсированным циррозом печени и сопутствующей хромосомной патологией, которой операция была выполнена в экстренном порядке по поводу рецидивирующего профузного кровотечения из ВРВП. В сроки от 1 месяца до 1 года умерла еще
1 пациентка (3,6%) с не диагностированной ранее ге-патоцеллюлярной карциномой. В сроки от 1,1 года до
2 лет после операции умерло 2 (7,7%) больных. Причина смерти обоих стала прогрессирующая печеночноклеточная недостаточность. Общая летальность среди оперированных больных составила 15,0% за 2 года, но ни в одном из случаев причиной смерти не стал рецидив кровотечения из ВРВП. В течение всего времени наблюдения больные постепенно выпадали из исследования, причем до 2 лет наблюдения было известно о каждом пациенте, затем достоверных сведений о месте проживания или смерти получено не было, связь с пациентами в ряде случаев прерывалась.
Рецидивы кровотечений из ВРВП и желудка после АПР с формированием арефлюксной кардии отмечены у 4 больных с циррозом печени в течение всего срока наблюдения. В одном случае рецидив кровотечения из варикозно-расширенной вены дистального отдела пищевода развился через 2,1-3 года после операции (у пациентки после перенесенной беременности и родов, остановлен с помощью эндоскопического лигирования). В двух других случаях ранее, через 1,6-2 года, ВРВП были интактны, а кровотечение возникло из эрозий желудка, остановлено с помощью консервативных мероприятий. В отдаленные сроки послеоперационного периода (более 4 лет) кровотечение было зарегистрировано у 1 больной из ВРВП 3-й степени и остановлено лигированием вен пищевода. Общая
Таблица 1
Результаты операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии
Результат Человек(%) Всего
Ранняя послеоперационная летальность (до 1 месяца) 1 (3,6) 4 (15,0)
Летальность до 1 года 1 (3,7)
Летальность от 1,1 года до 2 лет 2 (7,7)
Рецидивы кровотечений в сроки 1,6-2 года 2 (7,1) 4 (14,3)
Рецидивы кровотечений в сроки 2,1-3 года 1 (3,6)
Рецидивы кровотечений в сроки более 4 лет 1 (3,6)
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
Рис. 1-2. Рентгенограмма пищевода и желудка. Кардия смыкается, признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса нет. Слева - вид стоя, справа - в левом лопаточном положении
частота рецидивов кровотечений составила 0% в сроки до 1,6 года после операции и 14,3% в сроки от 1,6 и более 4 лет после хирургического лечения.
Послеоперационные осложнения в виде абсцессов брюшной полости зарегистрированы у 4 больных (14,8%) в сроки 1-3 месяца после операции. Во всех случаях это были жидкостные образования брюшной полости: у трех больных - подпеченочной области, у одного - под-диафрагмальной области слева. Во всех случаях жидкостные образования дренированы под ультразвуковым контролем, релапаротомия не выполнялась.
У большинства оперированных больных (83,3%) отмечено уменьшение выраженности варикозного расширения вен пищевода на 1-2-й степени по сравнению с дооперационными показателями со стойким сохранением диаметра вен на достигнутом уровне в течение 2-4 лет после операции. Эзофагит отсутствовал у всех пациентов (нормальная слизистая оболочка у 3,6% до операции и 100,0% в послеоперационном периоде, р<0,05). Данная тенденция сохранялась и в более отдаленные сроки после операции, лишь через 2,1-3 года у 1 (4,5%) и 3,1-4 года у 1 (5,3%) человека, через
4,1 года у 1 (12,5%) пациента был выявлен катаральный эзофагит. Недостаточность кардии отсутствовала в сроки до 1,5 года наблюдения, в сроки 1,6-4 года и более этот признак появлялся у 6,6% больных, что было достоверно ниже дооперационных показателей (р<0,05). Эрозивные поражения желудка отмечались во все сроки наблюдения, кроме 3,1-4 лет, но их частота была достоверно ниже, чем до операции (р<0,05). Кроме того, после операции уменьшалась частота ду-оденогастрального рефлюкса; начиная с 3,1-го месяца диспансерного наблюдения он наблюдался у 5,332,0% больных в разные сроки, но достоверно реже, чем до операции (71,4% и 5,3-32,0%, р<0,05). Частота выявления застойной гастропатии имела тенденцию к снижению в сроки до 4 лет наблюдения (75,0% и 4,218,5%, р<0,05) (табл. 2).
Арефлюксность кардии в послеоперационном периоде у всех больных подтверждена результатами рент-
генологического исследования пищевода с водорастворимым контрастом (в раннем послеоперационном периоде)и барием(в отдаленные сроки после операции) (рис. 1, 2), а также результатами внутрипищеводной суточной рН-метрии, при которой через 1 месяц после создания арефлюксной кардии достоверно (р<0,05) снизились: % общего времени с рН<4 - в 3-4 раза, число продолжительных рефлюксов более 5 минут - в 4-5 раз, наибольшая продолжительность рефлюкса - в 9 раз, индекс De Меев1ег - в 3-4 раза; среднее значение рН достоверно (р<0,05) повысилось. Низкая частота рецидивов кровотечений после операции обусловлена: 1) уменьшением степени варикозного расширения вен сразу после операции со стабильным сохранением этого эффекта в отдаленном послеоперационном периоде; 2) нормальной слизистой оболочкой пищевода над венами без признаков рефлюкс-эзофагита; 3) отсутствием эндоскопически негативного гастроэзофагеального рефлюкса, подтвержденным рентгенологически и при суточной внутрипищеводной рН-метрии; 4) отсутствием послеоперационных нарушений моторной и эва-куаторной функций пищевода и гастродуоденального комплекса при рентгенологическом исследовании.
Эффективность операции подтверждена повышением показателей качества жизни больных (по данным опросника SF-36). В течение первого года (преимущественно в первые 3-6 месяцев) после операции происходило некоторое снижение параметров качества жизни больных, наиболее выраженное по шкалам «эмоциональное состояние», «физическое состояние», «общее здоровье», однако достоверных отличий с доопера-ционными показателями выявлено не было (рис. 3). В сроки от 1 до 1,5 года после операции отмечены восстановление и повышение качества жизни пациентов по всем шкалам опросника SF-36. Такие параметры качества жизни, как «жизнеспособность», «психическое здоровье», «социальная роль», достоверно возрастали по сравнению с дооперационными показателями. В более отдаленные сроки наблюдалось постепенное снижение большинства показателей качества жизни,
Таблица 2
Результаты эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени после хирургического лечения в зависимости от длительности послеоперационного периода
Характерные признаки До операции, п=28 Через 1-3 месяца, п=27 Через 3,1-12 месяца, п=27 Через 1,1-1,5 года, п=25 Через 1,6-2 года, п=24 Через 2,1-3 года, п=22 Через 3,1-4 года, п=19 Более 4,1 года, п=8
Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%) Чел. (%)
Недостаточность кардии 28 (100,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,2)* 1 (4,5)* 1 (5,3)* 1 (12,5)*
ВРВП
- I степени 0 (0) 4 (14,8) 2 (7,4) 2 (8,0) 1 (4,2) 2 (9,1) 0 (0) 0 (0)
- II степени 9 (32,1) 23 (85,2)* 23 (85,2)* 21 (84,0)* 22 (91,6)* 16 (72,7)* 15 (78,9)* 6 (75,0)*
- III степени 19 (67,9) 0 (0) 2 (7,4)* 2 (8,0)* 1 (4,2)* 4 (18,2)* 4 (21,1)* 2 (25,0)
Эзофагит
- катаральный 14 (50,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,5)* 1 (5,3)* 1 (12,5)
- эрозивный 13 (46,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- нет 1 (3,6) 27 (100)* 27 (100)* 25 (100)* 24 (100)* 21 (95,5)* 18 (94,7)* 7 (87,5)*
ВРВ желудка 6 (21,4) 0 (0) 2 (7,4) 2 (8,0) 2 (8,4) 1 (4,5)* 1 (5,3) 0 (0)
Эрозии желудка 15 (53,6) 5 (18,5)* 4 (14,8)* 3 (12,0)* 4 (16,8)* 2 (9,1)* 0 (0) 1 (12,5)
Дуоденогастральный рефлюкс 20 (71,4) 11 (40,7) 8 (29,6)* 8 (32,0)* 6 (25,0)* 2 (9,1)* 1 (5,3)* 1 (12,5)*
Застойная гастропатия 21 (75,0) 5 (18,5)* 2 (7,4)* 3 (12,0)* 1 (4,2) * 1 (4,5)* 3 (15,9)* 2 (25,0)
Примечание: * - представлены достоверные отличия (р<0,05) от показателей больных до операции.
Таблица 3
Результаты теста связи чисел пациентов циррозом печени в различные сроки послеоперационного периода
Показатели (Ме) До операции, п=28 Через 1-3 месяца, п=27 Через 3,1-12 месяца, п=27 Через 1,1—1,5 года, п=25 Через 1,6-2 года, п=24 Через 2,1-3 года, п=22 Через 3,1-4 года, п=19 Более 4,1 года, п=8
Тест связи чисел
Міп 28,0 32,0 32,0 28,0 30,0 24,0 33,0 24,0
Q 0,25 35,0 37,8 35,3 30,0 33,0 28,0 38,0 31,0
Ме 44,5 45,0 40,0 34,5* 35,0* 32,0* 40,0 36,0*
Q 0,75 45,5 48,8 45,0 35,8 37,5 35,0 45,0 40,0
Мах 73,0 60,0 50,0 38,0 42,0 40,0 49,0 40,0
Примечание: * - представлены достоверные отличия (р<0,05) от дооперационных значений.
однако даже через 3-4 года после операции параметры качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 превышали дооперационные значения.
В раннем послеоперационном периоде (до 10 дней) нарастала ПЭ у больных ЦП, что отражалось на ТСЧ; медиана его значения увеличилась до 55 секунд. К концу 3-й недели после хирургического лечения на фоне приема медикаментозной терапии ТСЧ большинством пациентов выполнялся за 45 секунд, что соответствовало ПЭ 0-1-й стадий. Достоверных отличий от дооперационных значений в указанные сроки выявлено не было. Достоверные отличия от предоперационных показателей по результатам ТСЧ
у больных ЦП после операции были выявлены в сроки 1,1-1,5 года, 1,6-2 года, 2,1-3 года, а также более
4,1 года (р<0,05). В указанные сроки до 4,1 года за больными велось динамическое наблюдение, проводились регулярные беседы о необходимости приема назначенных препаратов. Комплаентные пациенты имели нормальные (32-36 секунд) показатели ТСЧ, что сказывалось на их качестве жизни. Чем реже наблюдался пациент, тем более выраженная ПЭ выявлялась у него. В период 3,1-4 лет после хирургического лечения у 10 (52,6%) из 19 (100%) пациентов отмечалась ПЭ 0-1-й стадии, а латентная - у 9 (47,4%) человек (табл. 3).
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (125) 2G11
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
□ РР = физическая работоспособность
□ РР = физическое состояние
□ РЕ = эмоциональное состояние
□ VI = жизнеспособность
□ МН = психическое здоровье
□ SF = социальная роль
□ ВР = болевой синдром
□ GH = общее здоровье
до операции до 1 года до 1-1,5 года до 1,5-2 года ' ' после после после
операции операции операции
Рис. 3. Динамика показателей качества жизни больных после операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии
Примечание: * - обозначены достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с показателями до операции,
Л - обозначены достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с показателями до 1 года после операции.
Обсуждение
Таким образом, учитывая низкую приверженность российских больных к постоянному приему лекарственных препаратов, ограниченное количество национальных программ по трансплантации печени, относительную малодоступность и незначительную эффективность малоинвазивных технологий (эндоскопическое лигирование, склеротерапия), а также экономическую малодоступность Т^ и эндоваскулярной эмболизации вен желудка и селезеночной артерии [9], традиционные хирургические вмешательства сохраняют свою значимость. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии является безопасной (не вызывает прогрессирования печеночной энцефалопатии; ранняя послеоперационная летальность составляет 3,6%); эффективной (не зарегистрировано случаев рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен в сроки до 2 лет после операции); экономичной (не требует специального оборудования и дорогостоящей аппаратуры). Качество жизни больных после данного оперативного лечения в раннем и отдаленном периодах не ухудшается, что позволяет не только продлить жизнь пациентам, но и вести полноценную социально-активную жизнь больным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерамишанцев А. К. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 1997. - № 3.-С. 72-75.
2. Жерлов Г. К., Кошевой А. П., Зыков Д. В. и др. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2002. - № 2. - С. 38-39.
3. Крель П. Е., Маломуж О. И., Готье С. В. и соавт. Показания и своевременность выполнения трансплантации печени при хронических диффузных заболеваниях печени // Гепатологичес-кий форум. - 2007. - № 1. - С. 4-9.
4. Крылов Н. Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лече-
ние // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2001. -№ 2. - С. 76-87.
5. Лебезев В. К., Ерамишанцев А. К., Григорян Р. С. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2007. - № 10. - С. 15-18.
6. Маев И. В., Самсонов А. А., Никушкина И. Н. Диагностика, лечение и профилактика острых желудочно-кишечных кровотечений // Фарматека. - 2005. - № 1 (97). - С. 62-67.
7. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Вестн. хир. - 2002. - № 3. - С. 81-84.
8. Оноприев В. И., Дурлештер В. М., Усова О. А., Ключников О. Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2005. - № 1. - С. 38-42.
9. Gerok W., Blum H. E. Krankheiten der Leber und des biliaren systems. - 2009. - Vol. 200.
10. Graham D. Y., Smith J. L. The course of patients after variceal hemorrhage // Gastroenterology. - 1981. - Vol. 80. -P. 800-809.
11. Sarin S. K., Lahoti D., Saxena S. P. et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up study in 568 patients with portal hypertension // Hepatol. - 1992. -Vol. 16. - P. 1343-1349.
12. ShararaA., RockeyD. Gastroesophageal variceal hemorrhage // N. engl. j. med. - 2001. - Vol. 345. - Р. 669-681.
13. The North Italian Endoscopic club for the study and treatment of esophageal varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study // N. engl. j. med. - 1988. -Vol. 319. - P. 983-989.
14. D’Amico G., Garcia-Pagan J. C., Luca A. et al. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review // Gastroenterology. - 2006. -Vol. 131. - P. 1611-1624.
Поступила 06.12.2010
