CC BY
17
УДК б1б-05б.527-0б:б1б.12-008.931.1-0б:б1б.379-008.б4]-008.6-085.838-03б.8(470.53)
отдаленные результаты нЕмедиКАмЕнТозного и медикаментозного лечения Больных с метаболическим синдромом на курорте усть-качка
Л. А. Завражных2, Т. М. Зиньковская', А. Д. Голубев1
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2 ЗАО«Курорт Усть-Качка», г. Пермь
У 49 человек с метаболическим синдромом (МС) прослежены отдаленные результаты лечения на протяжении 5 лет. Предложенный нами комплекс реабилитации больных МС на курорте оказался достаточно эффективным и привел к тому, что около 75% пациентов через 5 лет стабильно сохранили снижение массы тела, как минимум на 5% от исходной. Это сопровождается стабилизацией на нормальном уровне показателей липидного профиля, содержания инсулина и лептина в крови, нормализации гликемии натощак и постпрандиальной, стойким снижением гликированного гемоглобина до 6,58% через 2 года и до 6,89% через 5 лет. Удалось добиться нормализации артериального давления (АД) при снижении количества принимаемых гипотензивных средств. Наблюдение группы лиц с МС и эффективным лечением выявило развитие сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета (СД) у 6 человек, в то время как в группе лиц с неэффективным лечением осложнения отмечены у 37 человек, в том числе было два летальных исхода.
Ключевые слова: метаболический синдром, медикаментозная и немедикаментозная реабилитация, масса тела, лептин, инсулин, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, липиды, артериальное давление, осложнения.
Введение
Вопросы профилактики, диагностики и лечения метаболического синдрома (МС) представляют собой острейшую медико-социальную проблему современности [2]. Согласно современным концепциям, МС — это совокупность гормональных и метаболических нарушений, взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД), объединенных общим патофизиологическим механизмом — инсулинорезистент-ностью (ИР). Особое внимание, уделяемое данному синдрому, обусловлено его высокой распространенностью в общей популяции: она составляет от 14 до 24% [6, 8]. Доказано,
что МС ускоряет развитие и прогрессирова-ние заболеваний, связанных с атеросклерозом и занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира [9]. Известно, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, общей и коронарной смертности возрастает по мере появления все новых компонентов МС [3]. Стремительное увеличение распространенности АГ в сочетании с ожирением в популяции, сопровождающееся повышенным кардиомета-болическим риском, обусловливает необходимость поиска эффективных современных подходов к лечению как самого синдрома ИР, так и факторов, являющихся его составляющими [7].
Абдоминальное ожирение определено клиническим маркером инсулин-резистентности, и снижение массы тела в пределах 5—10% от исходной приводит к значимому улучшению остальных параметров МС. К сожалению, отдаленные результаты у больных с АГ в сочетании с ожирением не дают оснований для оптимизма, пациенты с трудом выдерживают рекомендуемый режим питания и быстро набирают массу тела, что неизбежно ухудшает прогноз. При лечении ожирения в 95% не удается на длительное время снизить массу тела. Большинство пациентов возвращаются к исходной массе тела в течение года [1, 6]. Многочисленные методы контроля массы тела временно активизируют больных, не обеспечивая окончательных результатов лечения — удержания массы тела. Все вышесказанное послужило основанием для проведения оценки влияния немедикаментозной и медикаментозной терапии МС в условиях курорта на отдаленные результаты. В основе современного подхода к лечению МС главным является постепенное снижение массы тела и ее удержание в течение длительного времени. Однако следует отметить, что выработанного терапевтического подхода к лечению МС до настоящего времени нет, очень низка приверженность пациентов к длительному изменению образа жизни. В научной литературе отсутствуют данные о значении курортов в системе реабилитации больных с МС и особенно влиянии ее на отдаленные результаты. Практически отсутствуют данные об использовании школ для обучения пациентов с МС на курорте.
Цель исследования — изучение отдаленных результатов проведенного реабилитационного лечения на курорте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Набор пациентов в исследование осуществлялся сплошным методом на базе бальнеологического курорта Усть-Качка Пермского края в течение 2000—2007 годов.
Обследовано 273 человека. Основные критерии включения в исследование — мужчины и женщины в возрасте от 17 до 60 лет с признаками МС: индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, дислипопротеи-демия.
В исследование не включались больные, имеющие противопоказания для бальнеоле-чения, перенесшие инфаркт, инсульт, имеющие нарушение ритма сердца.
Все пациенты обучались в Школе больных с метаболическим синдромом. Для лечения применялась оригинальная методика маложирогенной диеты в сочетании с бальнеотерапией. Продолжительность курса лечения в условиях курорта Усть-Качка — 21 день.
По результатам курса немедикаментозного лечения все больные были разделены на два кластера: с положительным эффектом терапии (87 больных — 1-я группа) и без эффекта (93 человека — 2-я группа). за положительный эффект были приняты: комплексный ответ по снижению массы тела, уменьшению объема талии (ОТ), улучшение ли-пидного спектра и снижение уровня глюкозы крови. Критериями разделения были: снижение веса на 2 кг или более, уменьшение ОТ на 2 см или более, снижение уровня тригли-церидов и глюкозы крови. В отдельную группу выделены больные, получившие медикаментозную терапию в сочетании с бальнео-лечением: орлистат (51 человек — 3 а группа) и метформин (42 пациента — 3б группа).
По половому признаку во всех группах преобладали женщины (более 70% обследуемых). Группы больных аналогичны по клинической характеристике, факторам риска, возрасту, полу, степени ожирения. Больше 50% наблюдаемых пациентов страдали АГ и СД II типа.
Комплекс исследования включал общеклиническое обследование, антропометрические данные (вес, рост, объем талии, объем
бедер), исследование биохимического анализа крови с определением уровня глюкозы, показателей липидного спектра и гемостаза. Больным проводили ЭКГ, суточное монито-рирование АД (СМАД). При гормональном исследовании определялись инсулин, С-пеп-тид, лептин, НвА1с крови.
Пациенты вели дневники питания, АД, фиксировали физическую нагрузку (продолжительность ходьбы, расстояние, число шагов в минуту). После курортной реабилитации с больными осуществлялась связь по телефону, 90% прослеженных больных побывали на курорте еще 2—3 раза.
Результаты и их обсуждение
Нами прослежены отдаленные результаты комплексного лечения больных с МС в течение 5 лет. Представлены результаты через 2 года и 5 лет наблюдения. Обследовано на протяжении 5 лет 49 человек. 7 человек сдали анализы не в полном объеме, поэтому в исследование не вошли. 11 больных МС из 2-й группы через год отказались от участия в программе, мотивируя свой отказ либо отсутствием положительных результатов, либо хорошим самочувствием независимо от имеющегося избыточного веса. Средний возраст данной группы — 43,2±4,7 г., женщины составили 83,6%.
Из обследованных 29 человек — после курса комплексного немедикаментозного воздействия; 12 — после медикаментозного (8 — на ксеникале, 4 — на метформине (глю-кофаже). Преобладающая мотивация для продолжения лечения: здоровье — 74,2%; внешний вид — 12,6% (исключительно женщины).
6 (14,6%) человек не смогли удержать достигнутое снижение массы тела. 3 (7,3%) пациента через 2 года набрали более 50% от сниженного веса, через 5 лет такие результаты отмечены у 5 (12,2%) человек. Через 2 года исходную массу тела восстановил
один (2,4%) больной, через 5 лет — 6 (12,2%) пациентов.
21 (51,2%) пациент сохранил результаты, которые имел через год после комплексного лечения на курорте. 4 (19,0%) человека добились через 5 лет нормальной массы тела. 5 (23,8%) пациентов через 2 года и 11 (52,4%) пациентов через 5 лет значительно снизили массу тела и перешли в группу больных с избыточной массой тела, исходно имея 1—2-ю степень ожирения. Таким образом, более половины пациентов через 5 лет стабильно сохранили снижение массы тела, как минимум на 5% от исходной.
Пациенты, находившиеся на медикаментозном лечении, отмечают, что в течение первых 2 лет достаточно часто принимали ксеникал, метформин с целью предотвращения набора веса. В последующем это стали делать реже. Лишь 3 человека из группы 3а эпизодически («после праздников») принимают ксеникал, хотя при этом все пациенты данной группы отмечают, что применение ксеникала облегчает сохранение достигнутых результатов при снижении массы тела, несмотря на погрешности в питании.
У всех пациентов при снижении массы тела значительно уменьшилось количество жалоб, в основном связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Не было депрессивных симптомов, значимо снизилась тревожность, повысилось качество жизни.
Показатели липидов, инсулина и лепти-на при сохранении достигнутого снижения массы тела оставались стабильными (табл. 1).
При увеличении массы тела у пациентов, не сохранивших достигнутый результат по снижению массы тела, произошел рост значений лептина. У пациентов с СД II типа отмечалась удовлетворительная или хорошая компенсация углеводного обмена. У 3 больных СД II типа через два года на фоне сни-
Таблица 1
Некоторые показатели липидов и гормонов у больных МС при длительном наблюдении
Показатели Через 2 года Через 5 лет
Холестерин (ммоль/л) 4,96±1,32 5,11±1,84
Триглицериды (моль/л) 1,72±0,54 1,78±0,63
ХС ЛПВП (ммоль/л) 1,36±0,16 1,40±0,18
Инсулин (мкЕд/мл) 18,64±3,80 18,12±4,60
Лептин (нг/мл) 25,72±3,76 24,92±5,16
жения массы тела были отменены сахаросни-жающие препараты при нормализации значений НЬА1с (табл. 2).
У больных с АГ наблюдалась стабилизация АД, в результате чего у 7 человек через 2 года была наполовину снижена доза гипотензивных препаратов, а у 3 пациентов гипотензивные препараты были отменены. Исходно систолическое АД (САД) — 150,7± ±2,7, через 2 года — 136,6±8,4 *, через 5 лет — 131,9±7,2 * мм рт. ст.; диастолическое АД (ДАД) исходно — 96,2±1,4, через 2 года —
82,5±7,1 *, через 5 лет — 80,9±8,8 * мм рт. ст. Доза гипотензивных препаратов исходно — 1,76±0,23 мг, через 2 года — 1,01±0,12 *, через 5 лет — 0,86±0,11 * мг, достоверное отличие от исходного р<0,05.
Нами проанализировано развитие осложнений у больных ожирением на протяжении 5 лет после комплексного лечения на курорте в зависимости от снижения факторов риска (табл. 3).
В группе, сохраняющей массу тела, через год выявляются метаболические осложне-
Таблица 2
Динамика показателей углеводного обмена у больных МС и СД II типа при длительном наблюдении
Показатели Через 2 года Через 5 лет
гликемия натощак (ммоль/л) 5,5±1,2 5,6±1,1
Постпрандиальная гликемия (ммоль/л) 7,1±0,9 7,2±1,2
НЬЛс (%) 6,58±1,23 6,89±1,18
Показатели (случаи) 1-я группа 2-я группа
через год (п=87) через 2 года (п=43) через 5 лет (п=18) через год (п=93) через 2 года (п=41) через 5 лет (п=21)
Развитие СД — — 2 4 6 8*
Развитие АГ — — 4 2 4 6*
ОНМК — — — — 1 2*
Инфаркт миокарда — — — — 2 3*
Летальный исход — — — — 1 1*
Примечание. * — достоверное отличие от 1-й группы, р<0,05.
Таблица 3
Осложнения, развившиеся у больных МС в течение 5 лет наблюдения
ния в виде СД II типа. Через 2 года и далее реализуются острые сосудистые осложнения (ОИМ и ОНМК), значимо чаще, чем в 1-й группе.
Это подтверждается эффективностью комплексного воздействия на факторы риска: сохранение сниженной массы тела не менее чем на 5%; уменьшение ХС на 17,1%; САД — на 19,3%, ДАД — на 16,7%, улучшение инсулин- и лептин-чувствительности.
Следовательно, эффективное воздействие, немедикаментозное и лекарственное, приводит к стойкому снижению массы тела более чем на 5%, уменьшению АД, улучшению инсулин- и лептин-чувствительности, снижает риск развития метаболических и сосудистых осложнений.
Ценность объединения ожирения, АГ, СД II типа, дислипидемии в единый синдром оправдано возможностью их профилактики и лечения через повышение чувствительности тканей к инсулину, за счет уменьшения жировых запасов в абдоминальной области. зная о взаимосвязи АГ, ожирения и инсулин-резистентности, до сих пор не удается надежно провести лечебные мероприятия по снижению веса с долгосрочным эффектом на множественные факторы риска. Более 60% пациентов через год вновь набирают сниженный вес, а через 5 лет таких пациентов становится 95% [4, 5, 9].
Предложенный нами комплекс реабилитации больных МС на курорте оказался достаточно эффективным и приводит к тому, что около 75% пациентов через 5 лет стабильно сохранили снижение массы тела, как минимум на 5% от исходной.
Это сопровождается стабилизацией на нормальном уровне показателей липидного профиля, содержания инсулина и лептина в крови, нормализации гликемии натощак и постпрандиальной, стойким снижением гли-кированного гемоглобина — до 6,58% через 2 года и до 6,89% через 5 лет.
Кроме того, удалось добиться нормализации АД при снижении количества принимаемых гипотензивных средств.
Главным является то, что за 5 лет наблюдения в группе лиц с МС и эффективным лечением развитие сердечно-сосудистых
осложнений и СД произошло у 6 человек, в то время как в группе лиц с неэффективным лечением осложнения произошли у 37 человек, в том числе произошло два летальных исхода.
Таким образом, разработанная методика реабилитации больных МС на курорте приводит к стойкому снижению массы тела у большинства больных и регрессу всех его составляющих.
Выводы
1. Уменьшение массы тела более чем на 5%, улучшение показателей артериального давления с сохранением достигнутых результатов с помощью обучения больных маложи-рогенной диете, медикаментозных и немедикаментозных методик в течение нескольких лет сопровождается стойким снижением уровня холестерина, триглицеридов, инсулина, лептина и гликемии.
2. У лиц с эффективным лечением МС достоверно уменьшается количество сердечно-сосудистых осложнений.
3. Присоединение медикаментозного компонента только ускоряет первичный темп снижения массы тела, но не влияет на прогноз.
4. Разработанная методика реабилитации лиц с МС на курорте достаточно эффективна, что позволяет добиться стойких положительных результатов на протяжении ряда лет.
Библиографический список
1. Дедов И. И. Обучение больных ожирением (Программа)/И. И. Дедов, С. А Бутрова, Л. В. Савельева— М., 2001.— С. 21.
2. Дедов И. И. Эффективность мотивацион-ного обучения больных ожирением/ И. И. Дедов, С. А Бутрова, Ф. Х. Дзгоева// Ожирение и метаболизм.— 2004.— № 2.— С. 25—29.
3. Денисов И. Н. 2000 болезней от А до Я/ И. Н. Денисов, Э. Г. Улумбеков.— М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.
4. Сахарный диабет и сопутствующие депрессии/5. В. Суркова, М. Ю. Дробижев, О. Г. Мельникова и др.//Проблемы эндокринологии.- 2003.- № 6 (49).- С. 1116.
5. Старостина Е. Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения/ Е. Г. Старостина^//Кардиология.— 2001.— № 8.- С. 87-92.
6. Bray G. Obesity: a time bomb to be defused/ G. Bray//Lancet.- 1998.- Vol. 352.- P. 160161.
7. Grundy S. The optimal ratio of fat-tocar-bohydratе in the diet/S. Grundy ^//Annu. Rev. Nutr.- 2006.- Vol. 19.- P. 41.
8. Poykko S. M. Low plasma ghrelin is associated with resistance, hypertension and prevalence of type 2 diabetes/S. M. Poykko, E. Kellokoski, S. Horkko et al.//Diabetes.-2003.- Vol. 52.- P. 2546-2553.
9. Wirth A. Reduction of body weight and comorbidities by orlistat: The XXL-Primary Health Care Trial/A. Wirth//Diab. Obes. Metab.-2005.- № 7.- Р. 7-21.
L. A. Zavrazhnykh, T. M. Zinkovskaya, A. D. Golubev
REMOTE RESULTS OF NONMEDICAMENTOUS AND MEDICAMENTOUS TREATMENT OF PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME AT HEALTH RESORT UST-KACHKA
Remote results of five-year treatment carried
out in 49 patients with metabolic syndrome (MS). Were analyzed romplex of rehabili-
tation measures suggested to MS patients at Health Resort Ust-Kachka appeared to be rather effective; nearly 75% of patients in 5 years preserved decrease in the body mass at 5% minimum from the initial. It was accompanied by stabilization of lipid profile indices, blood insulin and leptin at the normal levels, normalization of fasting and postprandial glycemia, stable fall in hemoglobin up to 6,5% in 2 years and up to 6,8% in 5 years. Normalization of arterial pressure (AP) with decrease in the amount of hypotensive drugs was reached. During the five year the follow-up period in the group of subjects with metabolic syndrome and effective treatment there occurred development of cardiovascular complications and diabetes mellitus in 6 persons, at the same time, in the group of subjects with ineffective treatment, complications were noted in 37 persons including two lethal outcomes.
Keywords: metabolic syndrome, medica-mentous and nonmedicamentous rehabilitation, body mass, leptin, blood glucose, hemoglobin, lipids, arterial pressure, complications.
Контактная информация: Завражных Любовь Аркадьевна, канд. мед. наук, зам. главного врача по лечебной работе курорта Усть-Качка, 614524, Пермский край, Пермский район, с. Усть-Качка, курорт Усть-Качка, тел. 8 (342) 252-88-70
Материал поступил в редакцию 17.05.2010
