CC BY
26
УДК 616.127-005.8:379-008.64-07
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Е. А. Скородумова, В. А. Костенко, А. В. Рысев, А. В. Сиверина, А. Н. Федоров ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
С целью изучения отдаленных результатов лечения пациентов с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), ассоциированным сахарным диабетом (СД), было обследовано 94 больных с ИМ, выписанных из СПб ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в 2012 г. Все пациенты разделены на 2 группы. В первую (I) группу вошли больные с СД в анамнезе, во вторую (II) — без диабета. В ходе исследования показано, что ишемическая болезнь сердца в группе с СД протекает значительно тяжелее, негативно отражаясь на клиническом течении и на прогнозе заболевания.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, отдаленный период.
Введение
Несмотря на большие достижения современной кардиологии, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) остаются наиболее актуальными проблемами нашего века, а инфаркт миокарда (ИМ) — одной из самых тяжелых форм ИБС. Наличие у пациентов СД в значительной степени отягощает течение ИМ, тем самым увеличивая частоту осложнений и резко повышая летальность [1, 2]. По данным международных регистров, СД встречается у 19-23% госпитализированных больных с инфарктом миокарда [3], причем у 44,9% из них диагноз СД ставится впервые только при развитии ИМ [4]. На основании данных многочисленных эпидемиологических исследований СД на сегодняшний день относят к независимым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин [5]. У больных с СД инфаркт миокарда является причиной смерти в 18,5-39,0% случаев [6, 7]. Не меньшее значение имеет и отдаленная летальность, обусловленная более частыми повторными ИМ, фатальными нарушениями ритма, развитием тяжелой сердечной недостаточности. В связи с неуклонным ростом количества пациентов, у которых ИМ ассоциирован с СД, изучение этой проблемы на сегодняшний день представляется чрезвычайно важным.
Цель: изучить особенности течения ишеми-ческой болезни сердца у пациентов, перенесших ИМ, ассоциированный с сахарным диабетом, в отдаленном периоде.
Материалы и методы
В исследование включено 94 пациента, выписанных из СПб ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, где они проходили лечение по поводу инфаркта миокарда в 2012 г. Госпитальный период заболевания у данной когорты больных исследован нами ранее [8]. Период наблюдения составил 25±11 мес. Больных разделили на 2 группы. В первую (I) вошли 43 человека с СД в анамнезе: 21 мужчина (48,9%), 22 женщины (51,1%). Вторую (II) группу составил 51 пациент без СД: 23 мужчины (45,1%), 28 женщин (54,9%). Средний возраст по группам: 65,8±6,2 лет и 67,5±5,8 лет, соответственно. Выборки были сопоставимы по полу и возрасту. Стентирование коронарных сосудов в группах выполнялось примерно с одинаковой частотой — 44,4% и 40,0% соответственно, р>0,05. На амбулаторном этапе лечения пациентам обеих выборок была рекомендована терапия бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, статинами, дезагреганта-ми. Контакты с больными осуществлялись посредством телефонного опроса. Оценивались наличие стенокардии, частота госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома (ОКС), выполнение повторных реваскуляри-заций. В случае смерти, по возможности, проводили опрос родственников об обстоятельствах смерти и предшествующем состоянии больного. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью электронных таблиц
Microsoft Excel. Для оценки достоверности различий между показателями двух выборок был использован непараметрический критерий — угловое преобразование Фишера (ф) [9]. Производился расчет отношения шансов (ОШ), абсолютного и относительного рисков с 95% доверительным интервалом (ДИ) [10].
Результаты и обсуждение
К третьему году наблюдения стенокардия напряжения по Канадской классификации
Ш-ГУ функционального класса (ФК) достоверно чаще встречалась у пациентов первой группы — 16,8%, против 5,9% второй, р<0,05. Из них у пациентов с выполненным в госпитальный период стентированием стенокардия отмечалась в 6,9% первой выборки и 2,0% второй, статистическая значимость не оценивалась в связи с небольшим количеством испытуемых. Распределение стенокардии напряжения Ш-ГУ ФК по группам представлено на рис. 1.
группа 1 группа 2
Рис. 1. Частота стенокардии напряжения Ш-^ФК
Стенокардия напряжения Ш-ГУ ФК у больных без стентирования наблюдалась в 9,4% первой группы, против 3,9% второй. На основании полученных результатов, которые согласовывались с данными литературы [7, 8], было показано, что атерогенез у пациентов с СД протекал значительно активнее, приводя к диффузному поражению коронарного русла, вследствие чего стенокардия напряжения высокого функционально класса у этих больных встречалась достоверно чаще.
Анализ частоты развития тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Нью-Йоркской классификации — NYHA Ш-ГУФК, приводившей к госпитализации в течение 3-летнего периода, представлен на рис. 2.
группа! группа 2
Рис. 2. Частота развития тяжелой ХСН (Ш-^ФК)
На основании полученных данных было установлено, что ХСН Ш-ГУ ФК также превалировала в группе больных с СД — 22,8%, что практически в 2 раза превышало показатели у пациентов второй выборки — 10,9%, р<0,05.
При изучении причин и частоты повторных госпитализаций в отдаленном периоде заболевания, выявлялись следующие закономерности, суммированные в табл. 1.
Таблица 1
Повторные госпитализации по поводу ОКС и плановых реваскуляризаций
после выписки из стационара
Группа I Группа II Уровень значимости эмпирического зна-Показатель щ= 43 п2=51 чения ф и соответствующее значение р ОШ с 95% ДИ
ОКС п, (%) 12 (27,9) 4 (7,8) ЧКВ* п, (%) 6 (14,0) 2 (3,9)
ф=2,642, р<0,01 ф=1,782, р<0,05
4,54 (1,34; 15,392) 3,97 (0,76; 20,81)
Примечание: ЧКВ* — чрескожное коронарное вмешательство
Согласно данным, представленным в табл. 1, количество повторных госпитализаций по поводу ОКС в группе с СД более чем в 3 раза выше по сравнению с выборкой без диабета. Госпитализации, связанные с выполнением ЧКВ в плановом порядке, чаще имели место у пациентов I группы — 14,0% против 3,9% второй, р<0,05. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполнено у двух больных в выборке с СД и у одного в группе без диабета.
При оценке летальности за 3-летний период заболевания были получены результаты, представленные на рис. 3.
■ группа 1
■ группа 2
Рис. 3. Летальность в отдаленном периоде.
Через 3 года среди больных с сахарным диабетом умерло 8 человек (18,6%), а в группе без СД — трое (5,9%), р<0,05. Литературные данные о летальности пациентов с ИМ и СД весьма неоднозначны. В 1-й год после инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом она составляет 15-34% и достигает 45% в течение следующих 5 лет [11]. За последние годы
благодаря новым стратегиям лечения и успехам кардиохирургии 30-дневная летальность от ИМ значительно уменьшилась как у пациентов с СД 2 типа, так и без него, но не произошло существенного ее снижения в течение 18 месяцев после ИМ у больных с СД [12, 13]. По данным исследования DIGAMI 2, летальность от ОКС при сопутствующем СД практически не изменилась за последние годы [14], а из докладов Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации за 2009 г. следует, что она увеличилась в группе больных с ОКС и сопутствующим СД [15]. Увеличение относительного риска смерти в выборке с сахарным диабетом достигало 3,16 при 95% ДИ (0,89; 11,18). Абсолютный риск смерти у таких пациентов составил 0,186, в контрольной выборке — 0,059, что подтвердилось показателем ОШ — 3,65 при 95% ДИ (0,91; 14,78).
Выводы
У пациентов с ИМ, ассоциированным с СД в отдаленном периоде заболевания, значительно чаще встречаются стенокардия напряжения Ш-^ ФК, повторные госпитализации, обусловленные декомпенсацией ХСН и развитием повторных ОКС, что приводит к более высокой потребности в ЧКВ.
Вследствие более тяжелого течения ИБС у больных с сочетанием ИМ и СД летальность по прошествии 3-х лет после индексной госпитализации остается высокой.
Литература
1. Александров А.А. Инфаркт миокарда и сахарный диабет: «Мюнхенский сговор» // Болезни сердца и сосудов. — 2007. - Т. 2. - № 2. - С. 3-14.
2. Мкртумян А. М. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2-го типа и особенности коррекции углеводного обмена // Сердце. — 2003. — Т. 2. — № 6. — C. 266-271.
3. Ryden L. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary/L. Ryden, E. Standi, M. Bartnik [et al.]/European Heart Journal. — 2007. -V. 28. — No. 1. — Р. 88-136.
4. Александров А.А. Воздействие на метаболизм сердца у больных острым инфарктом миокарда/А. А. Александров, Р. Г. Оганов, В. Е. Бунаева, И. В. Виноградова // Кардиология. — 1977. — № 4. — С. 9-22.
5. Reuters Health information. Reuters Ltd // The Lancet. — 2003. — V. 362. — P. 537-538.
6. Терехова А.Л. Сопутствующая патология и основные причины смерти больных с сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий/А. Л. Терехова, А. В. Зилов, А. Л. Верткин, Г. А. Мельниченко // Сахарный диабет. — 2011. — № 4. — С. 61-64.
7. Панова Е. И. Корригируемые и некорри-гируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Н. Новгород. — 2009. — 41с.
8. Скородумова Е.А. Клинические и им-муновоспалительные аспекты течения инфаркта миокарда, ассоциированного c сахарным диабетом, на госпитальном этапе/Е. А. Скородумова, В. А. Костенко, А. В. Сиверина, А. Н. Федоров // Сара-
товский научно-медицинский журнал. — 2015. — Т. 11. — № 3. — С. 287-290.
9. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л.: Медицина, 1978. -86 с.
10. Медицинская статистика // Д. И. Ма-рапов, И. К. Закиров, И. Р. Искандаров, М. Х. Балаев. URL: http://medstatistic. ru/calculators/calcodds.html (дата обращения: 19.11.2015)
11. Дедов И. И. Проблема острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена/И. И. Дедов, А. А. Александров // Сахарный диабет. — 2008. — № 1. — С. 4-10.
12. Аверкова И.А. Выраженность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом типа 2 с постинфарктным кардиосклерозом и повторным инфарктом миокарда/И. А. Аверкова, С. В. Какорин, К. Н. Аблина // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М. — 2012. — С. 12.
13. Brogan G. Treatment disparities in the care of patients with and without diabetes presenting with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes/G. Brogan, E. Peterson, J. Mulgund [et al.] // Diabetes Care. — 2006. — V. 29. — No. 1. — P. 9-14.
14. McCallumR. W. DIGAMI 2 — disappointment but not despair/R. W. McCallum, M. Fisher // Practical Diabetes International. — 2004. — V. 21. — No. 9. — P. 321-322.
15. Tu J. V. A Cluster Randomized Trial of Public Report Cards for Improving the Quality of Cardiac Care: Results from the Canadian Cardiovascular Outcomes Research Team's (CCORT) Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT). AHA Scientific Sessions. — 2009. — P. 81-89.
А.В. Сиверина
Тел.: +7 (911) 710-01-52
E-mail: gudkovanna_09@mail.ru
Скородумова Е.А., Костенко В. А., Рысев А. В., Сиверина А. В., Федоров А. Н. Отдаленные результаты лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда на фоне сахарного диабета // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 2. — С.
FOLLOW-UP RESULTS OF TREATMENT PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION AND DIABETES MELLITUS
E. A. Skorodumova, V. A. Kostenko, A. V. Rysev, A. V. Siverina, A. N. Fedorov Institute for Emergency Medical Care named after I. I. Dzhanelidze, Saint-Petersburg, Russia
We present long-term results of treatment and monitoring of patients with myocardial infarction associated with diabetes. It was examined 94 patients with myocardial infarction, discharged from the Institute for Emergency Medical Care of I. I. Dzhanelidze in 2012. All patients were divided into 2 groups. The first (I) group included patients with a history of diabetes, the second (II) without diabetes. It is shown that coronary heart disease in this cohort of patients is much greater, negatively reflected on the clinical course and prognosis of the disease.
Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, remote period.
Authors A. V. Siverina
Phone: +7 (911) 710-01-52 E-mail: gudkovanna_09@mail.ru
Skorodumova E. A., Kostenko V. A., Rysev A. V., Siverina A. V., Fedorov A. N. Follow-up results of treatment patients after myocardial infarction and diabetes mellitus // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
