CC BY
44
УДК 617.753.3
Б.З. МАЛЮГИН, А.Н. ТОКМАКОВА, А.Н. КАРИМОВА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва,
Бескудниковский бульвар, д. 59а
Отдаленные результаты лазерной коррекции астигматизма после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом
Малюгин Борис Эдуардович — заместитель генерального директора по научной работе, доктор медицинских наук, профессор, тел. (499) 488-85-07, e-mail: malyugin@mntk.ru
Токмакова Александра Николаевна — врач-офтальмолог, тел. +7-985-308-09-56, e-mail: tokmakova.mntk@gmail.com Каримова Аделя Насибуллаевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-85-26, e-mail: adelya.k.n@mail.ru
В работе представлены результаты коррекции астигматизма после сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом методом ЛАСИК. На сегодняшний день для оценки эффективности применения методики у пациентов данной группы имеется недостаточное количество исследований, а существующие исследования обычно характеризуются сроком наблюдения менее одного года. В результате ретроспективного анализа исходов лазерной коррекции посткератопластического астигматизма у пациентов с кератоконусом сделан вывод о снижении полученной остроты зрения в среднем через 1,5 года после операции. В срок наблюдения два года величина астигматизма была сопоставима с таковой до проведения рефракционной операции. Рассмотрены возможные предпосылки для развития регресса функционального результата ЛАСИК после сквозной кератопластики, выполненной по поводу кератоконуса, в отдаленном периоде.
Ключевые слова: кератоконус, сквозная кератопластика, астигматизм, ЛАСИК.
B.E. MALYUGIN, A.N. TOKMAKOVA, A.N. KARIMOVA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovskiy Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
Long-term results of laser correction of astigmatism after penetrating keratoplasty in patients with keratoconus
Malyugin B.E. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director General on Scientific Work, tel. (499) 488-85-07, e-mail: malyugin@mntk.ru Tokmakova A.N. — ophthalmologist, tel. +7-985-308-09-56, e-mail: tokmakova.mntk@gmail.com
Karimova A.N. — Cand. Med. Sc., researcher of the Department of Laser Refractive Surgery, tel. (499) 488-85-26, e-mail: adelya.k.n@mail.ru
The article presents the results of LASIK astigmatism correction after penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. At present there is insufficient number of research to evaluate the effectiveness of the method in this group of patients, and the existing research usually have the follow-up period of less than one year. After the retrospective analysis of outcomes of postkeratoplastic astigmatism laser correction in patients with keratoconus, a conclusion was made that the visual acuity decreased in the mean of 1.5 years postop. In 2 years of follow-up period, the astigmatism magnitude was comparable to that prior the refractive surgery. Possible prerequisites for the regression of LASIK functional result after penetrating keratoplasty for keratoconus in the long-term period are considered.
Key words: keratoconus, penetrating keratoplasty, astigmatism, LASIK.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Таблица 1.
Значения НКОЗ, МКОЗ, астигматизма, Kmax и у пациентов до проведения ЛАСИК
Пациент НКОЗ МКОЗ Астигматизм, дптр Kmax, дптр Kmin, дптр
1 0,06 0,7 5,75 49,50 43,75
2 0,03 0,04 8,5 44,25 35,75
3 0,1 0,8 6,75 44,75 38,00
4 0,04 0,9 1 38,00 37,00
5 0,01 0,6 0,75 47,50 46,75
6 0,2 0,5 6 43,25 37,25
7 0,05 0,7 5 46,25 41,25
8 0,08 0,5 1,5 42,25 40,75
9 0,3 0,9 3,5 44,25 40,75
10 0,4 0,9 6 49,50 43,50
11 0,03 0,5 5,25 43,00 37,75
12 0,4 0,7 8,3 50,10 41,80
13 0,07 0,9 1,75 44,75 43,00
14 0,02 0,5 11,75 49,50 37,75
15 0,2 0,7 1,25 45,00 43,75
Заболевания роговицы, по данным ВОЗ, занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и сла-бовидения. Сквозная кератопластика часто является единственным радикальным методом лечения при многих патологических состояниях роговицы, одно из которых — кератоконус в поздней стадии. Прозрачное приживление роговичного трансплантата удается получить у 98% пациентов с керато-конусом, но посткератопластический астигматизм может явиться причиной низкой остроты зрения после успешно выполненной операции [1, 2]. Данная проблема является социально значимой ввиду молодого возраста большинства пациентов данной группы.
С целью коррекции посткератопластических аме-тропий (ПКПА), в том числе астигматизма, широко применяется лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК), о проведении которого после СКП впервые сообщили Аrenas и Maglione в 1997 году [3]. На сегодняшний день накоплен большой мировой опыт коррекции ПКПА методом ЛАСИК [4-6]. Однако исследования, посвященные оценке отдаленных результатов ЛАСИК после СКП именно в группе пациентов с кератоконусом, единичны [7, 8].
В 2001 году Lima G. da S. с соавт. [7] сообщили о высоких результатах коррекции пКпа по методике ЛАСИК в группе пациентов с кератоконусом. Но недостаточный период наблюдения в данном исследовании (9,52 месяца для 23 глаз с миопиче-ской рефракцией и 5,75 месяца для четырех глаз с гиперметропической рефракцией) не позволяет сделать вывод о стабильности функционального результата ЛАСИК в отдаленные сроки.
Материал и методы
Обследованы 15 пациентов (15 глаз), которые были прооперированы в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в период с 2007 по
2015 год по технологии ЛАСИК с целью коррекции посткератопластического астигматизма. Показанием к ранее проведенной сквозной кератопластики во всех 15 случаях явился кератоконус далекоза-шедшей стадии. После СКП прошло от 2 до 9 лет (в среднем 3,4±2,1 года). Среди обследуемых было 10 (66,7%) мужчин и 5 (33,3%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 20 до 43 лет и составил в среднем 30,5±6,4 года.
Был проведен ретроспективный анализ архивных данных 15 амбулаторных карт и протоколов операций указанных пациентов. По данным биомикроскопического исследования перед проведением ЛАСИК, во всех случаях роговичный трансплантат был прозрачен, рубец состоятелен. В 14 глазах хрусталик был прозрачен, в веществе хрусталика одного глаза были выявлены начальные склеротические изменения, которые не оказывали влияния на остроту зрения. В ходе выполнения офтальмоскопии на периферии сетчатки двух глаз были выявлены дистрофические очаги, ограниченные пигментированными лазерными коагулятами, нанесения дополнительных коагулятов не потребовалось. Ни в одном случае анамнез не был отягощен эпизодами увеита, вторичной глаукомы или отслойки сетчатки.
Были оценены результаты следующих диагностических исследований, выполненных до операции и в различные сроки послеоперационного периода: рефрактометрия, определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерная ке-ратотопография.
До проведения ЛАСИК средние значения НКОЗ и МКОЗ составили 0,13±0,14 и 0,66±0,23 соответственно, цилиндрического компонента рефракции — 4,87±3,24 дптр, Kmax и ^т — 45,46±3,34 и 40,59±3,21 дптр соответственно.
Таблица 2.
Значения НКОЗ, МКОЗ, астигматизма, Kmax и Kmin у пациентов через 1 месяц после ЛАСИК
Пациент НКОЗ МКОЗ Астигматизм, Kmax, Kmin,
дптр дптр дптр
1 0,6 0,7 1,25 43,5 42,25
2 0,5 0,5 4 44,75 40,75
3 0,7 0,7 3 44 41
4 0,2 0,8 3 42,25 39,25
5 0,2 0,5 3 39 36
6 0,5 0,5 4 43,25 39,25
7 0,9 0,9 1,75 41,5 39,75
8 0,7 0,7 0,5 34,75 34,25
9 0,6 0,6 1,5 43 41,5
10 0,6 0,6 0,5 44,25 43,75
11 0,3 0,5 2,25 48,5 46,25
12 0,25 0,7 5,75 45,25 39,5
13 0,3 0,9 3 44 41
14 0,1 0,7 4,5 43,75 39,25
15 0,8 0,8 1,75 42,25 40,50
Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в табл. 1.
Величина сферического компонента рефракции варьировала от -9,0 до +6,0 дптр и составила в среднем -1,73±5,42 дптр. В подавляющем большинстве случаев (8 глаз) была выявлена миопиче-ская рефракция, в 5 случаях — гиперметропическая рефракция. В 3 случаях значение сферического компонента равнялось нулю.
Операция ЛАСИК во всех 15 случаях проводилась по стандартной технологии, принятой в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». На первом этапе после стандартной обработки операционного поля раствором бетадина, двукратной инстилляции анестетика 0,4% раствора инокаина и иммобилизации век производилось формирование роговичного клапана микрокерато-мом Zyoptix. Диаметр и толщина формируемого клапана определялись оптометрическими параметрами (степень аметропии и толщина трансплантата) с учетом необходимой зоны абляции и не зависели от диаметра трансплантата. Расположение ножки клапана во всех случаях было на 12 часах.
Вторым этапом в программу компьютера, управляющего эксимерным лазером, вводились параметры глаза для расчета операции, который производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. После поднятия клапана проводилась эксимер-лазерная абляция стромальной ткани ложа лоскута по рассчитанной программе. По завершении работы лазера аблированная поверхность очищалась от продуктов испарения струей сбалансированного физиологического раствора. Лоскут укладывался на ложе, разглаживался тупфером до полной адап-
тации, из-под него удалялась влага для достижения необходимой адгезии. В конъюнктивальную полость закапывался тобрекс, затем наносилась 1 капля солкосерила.
Результаты
Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае, послеоперационный период протекал без особенностей. В результате проведения ЛАСИК у 14 пациентов было получено повышение НКОЗ, которая через 1 месяц составила в среднем 0,48±0,24. Значение МКОЗ было сопоставимо с до-операционным и составило в среднем 0,67±0,14. Величина цилиндрического компонента рефракции снизилась у 11 пациентов и составила в среднем 2,65±1,50 дптр. Значения Kmax и Kmin составили в среднем 42,93±3,05 и 40,28±2,84 дптр соответственно (табл. 2). Также было получено снижение величины сферического компонента, которая составила в среднем -0,33±1,54 дптр.
Однако в отдаленном послеоперационном периоде у 12 пациентов был выявлен регресс функционального результата. Снижение остроты зрения данные пациенты начали отмечать в среднем через 1,5±0,42 года после выполненной коррекции. В срок наблюдения, равный двум годам, НКОЗ пациентов составила в среднем 0,25±0,18; МКОЗ — 0,65±0,23; величина цилиндрического компонента — 5,31±2,69 дптр. Значения Kmax и Kmin составили в среднем 45,25±3,19 и 39,94±2,19 дптр соответственно (табл. 3).
Обсуждение
Полученные нами результаты соотносятся с результатами исследования Donoso R. с соавт., кото-
Таблица 3.
Значения НКОЗ, МКОЗ, астигматизма, Kmax и Kmin через 2 года после ЛАСИК
Пациент НКОЗ МКОЗ Астигматизм, Kmax, Kmin,
дптр дптр дптр
1 0,2 0,5 4,47 46,25 41,75
2 0,2 0,8 6,75 44,75 38
3 0,3 0,8 7,25 47,5 40,25
4 0,2 0,6 7,5 46,25 38,75
5 0,1 0,5 1,75 42 40,25
6 0,2 0,8 6,75 48,5 41,75
7 0,7 1 1,5 40,5 39
8 0,3 0,8 0,75 37 36,25
9 0,5 0,8 4 45,5 41,5
10 0,5 0,9 3 45,25 42,25
11 0,2 0,4 4,9 49,12 44,22
12 0,15 0,2 8,49 47,33 38,84
13 0,08 0,8 5,23 46,23 41
14 0,05 0,3 9 45,75 36,75
15 0,1 0,6 8,28 46,83 38,55
рые в 2016 году сообщили о регрессе функционального результата ЛАСИК после СКП, выполненной по поводу кератоконуса [8]. В исследование вошли 14 пациентов (19 глаз). Возраст пациентов варьировал от 15 до 44 лет и составил в среднем 28 лет, а период между проведения СКП и ЛАСИК — 6 лет. На момент проведения ЛАСИК во всех случаях ро-говичный непрерывный шов после СКП был удален, и кератометрические показатели были стабильны. Результатом выполнения ЛАСИК стало снижение сфероэквивалента в среднем с -2,6 до -0,36 дптр, а величины цилиндрического компонента — с -3,43 до -1,37 дптр. Однако в срок наблюдения через 1 год значения сфероэквивалента и астигматизма были сопоставимы с таковыми до проведения рефракционной операции и составили в среднем -1,28 и -3,21 дптр соответственно.
Особенностью глаз пациентов с кератоконусом является прогрессирующее увеличение цилиндрического компонента рефракции после СКП [9-11], к чему, по данным литературы, могут приводить следующие причины: наличие эктазии в роговице донора, рецидив эктазии на трансплантате, прогрессирование эктазии в остаточной роговице реципиента. Принято считать, что эктатические изменения при кератоконусе затрагивают лишь центральный отдел роговицы, однако в 2002 году Sherwin Т с соавт. опубликовали результаты исследования, в ходе которого при сравнительном анализе нормальной роговичной ткани и периферической зоны эктатически измененной роговицы было выявлено повышение активности катепсинов B и G во втором случае.
Богатые катепсинами кератоциты локализовы-вались в морфологически скомпрометированных
областях Боуменовой мембраны. Наличие гнезд клеток глубже в строме свидетельствует о том, что катаболические изменения, выявляемые в ацеллю-лярной Боуменовой мембране, могут происходить и в строме. Первоочередное повреждение центрального отдела роговицы при кератоконусе, вероятно, обусловлено анатомической особенностью ее строения — наименьшей выраженностью поперечных связей между коллагеновыми волокнами в данной зоне.
В 2008 году Raecker M.E. с соавт. сообщили о выявленном истончении остаточной роговицы реципиента в зоне рубца у четырех пациентов после СКП, выполненной по поводу кератоконуса [11]. О подобных наблюдениях в 2013 году сообщили и Jhanji V с соавт. [12].
Актуальным направлением для исследований является вопрос судьбы клеток различных слоев донорских трансплантатов в контексте возможности их замещения клетками роговицы реципиента. В 1999 году Wollensak G. и Green W.R. применили флюоресцентную in situ гибридизацию X- и Y-хромосом удаленных роговичных трансплантатов [13]. Условием проведения данного исследования явилось различие донора и реципиента по половому признаку, что обеспечило возможность точной идентификации принадлежности клеток.
Было отобрано 14 трансплантатов, удаленных по разным причинам в сроки от 11 месяцев до 30 лет после проведения сквозной кератопластики. После анализа образцов исследователи пришли к выводу, что все клетки роговицы донора, включая кератоциты, эпителиальные и эндотелиальные клетки, были замещены одноименными клетками реципиента уже через 1 год после пересадки роговицы.
В трех случаях донорские кератоциты в количестве 26% от их общего числа определялись через 4,5 года после трансплантации, что свидетельствует о некоторой индивидуальной изменчивости в процессах репопуляции клеток. По мнению авторов, полученные результаты могут объяснить феномен развития возвратной эктазии на трансплантате, обусловленной его репопуляцией кератоцитами из эктатически измененной остаточной роговицы реципиента.
Учитывая вышесказанное, в случае сквозной кератопластики по поводу кератоконуса невозможно достоверно считать трансплантированную донорскую роговицу «здоровой» в отдаленном послеоперационном периоде, так как даже после радикальной операции сохраняется ободок остаточной роговицы реципиента, в которой могут продолжаться эктатические изменения. Данным фактором можно объяснить нестабильность кератометрических показателей у пациентов данной группы, в том числе и после успешно проведенной лазерной коррекции ПКПА.
Donoso R. с соавт. [8] в качестве профилактики регресса функционального результата ЛАСИК у пациентов с кератоконусом после СКП рассматривают проведение УФ-кросслинкинга роговичного коллагена, который следует выполнять до рефракционной операции. Для оценки возможностей УФ-кросслинкинга в решении данной проблемы требуется проведение дальнейших исследований.
Заключение
В завершение хочется отметить, если у пациента с кератоконусом после СКП в качестве метода коррекции ПКПА был выбран ЛАСИК, мы рекомендуем продолжать наблюдение в отдаленном периоде, так как выявленный в ходе данного исследования ре-
гресс функционального результата развился в среднем через 1,5 года после выполненной коррекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lindstrom R.L., Lindquist T.D. Surgical correction of postoperative astigmatism // Cornea. - 1988. - Vol. 7, №2. - P. 138-148.
2. Mrochen M., Donges A., Korn G. Femtosecond laser for refractive corneal surgery: foundations, mode of action and clinical applications // Ophthalmologe. - 2006. - Vol. 103, №12. - Р. 1005-1013.
3. Arenas E., Maglione A. Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty // J Refract Surg. - 1997. - Vol. 13, №1. - P. 27-32.
4. Amm M., Duncker G., Schröder E. Eximer laser correction of high astigmatism after keratoplasty // J Cataract Refract Surg. -1996. - Vol. 22, №3. - P. 313-317.
5. Webber S.K., Lawless M.A., Sutton G.L., Rogers C.M. Sutton et al. LASIK for post penetrating keratoplasty astigmatism and myopia // Br J Ophthalmol. - 1999. - Vol. 83, №9. - P. 1013-1018.
6. Kuryan J., Channa P. Refractive surgery after corneal transplant // Curr Opin Ophthalmol. - 2010. - Vol. 21, №4. - P. 259-264.
7. Lima G. da S., Moreira H., Wahab S.A. Laser in situ keratomileusis to correct myopia, hypermetropia and astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: a series of 27 cases // Can J Ophthalmol. - 2001. - Vol. 36, №7. - P. 391-396.
8. Donoso R., Diaz C., Villavicencio P. Long-term results of lasik refractive error correction after penetrating keratoplasty in patients with keratoconus // Arch Soc Esp Oftalmol. - 2015. - Vol. 90, №7. -Р. 308-311.
9. Szczotka-Flynn L., McMahon T.T., Lass J.H. et al. Late-stage progressive corneal astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus // Eye Contact Lens. - 2004. - Vol. 30, №2. -P. 105-110.
10. Lim L., Pesudovs K., Goggin M., Coster D.J. Late onset post-keratoplasty astigmatism in patients with keratoconus // Br J Ophthalmol. - 2004. - Vol. 88, №3. - P. 371.
11. Raecker M.E., Erie J.C., Patel S.V., Bourne W.M. Long-Term Keratometric Changes after Penetrating Keratoplasty for Keratoconus and Fuchs Endothelial Dystrophy // Trans Am Ophthalmol Soc. -2008. - Vol. 106. - P. 187-195.
12. Jhanji V., Chan E., Nambiar M., Vajpayee R.B. Morphology of graft-host junction in cases with postkeratoplasty corneal ectasia // Cornea. - 2013. - Vol. 32, №7. - P. 1031-1033.
13. Wollensak G., Green W.R. Analysis of sex-mismatched human corneal transplants by fluorescence in situ hybridization of the sex-chromosomes // Exp Eye Res. - 1999. - Vol. 68, №3. - P. 341-346.
