CC BY
17
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-3971
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Отдаленные результаты и предикторы исхода реконструктивной хирургии у детей с врожденным
пороком аортального клапана
12 1 Абдурахманов З. М.', ЕмецИ. Н.
Цель. Ретроспективно проанализировать отдаленные результаты первичной реконструкции аортального клапана (РеАК) у детей.
Материал и методы. 163 пациента, прооперированные с 2004 по 2019гг, были включены в исследования. Средний возраст составил 9,58±9,3 года. Пациентам выполнялись следующие методики: комиссуротомия, декальцинация, резекция ложной комиссуры, пластика по Т^1ег, выбривание ложной комиссуры, пликация свободных краев створок, протезирование створок, аугментация створок, субкомиссуральная аннулопластика, клапансохраняю-щая операция и неокуспидизация. Первичная конечная точка была композитным исходом свободы от реопераций в сочетании с более умеренной степенью аортального стеноза (АС) и аортальной недостаточности (АН), вторичная — уровнем выживаемости.
Результаты. Показаниями к операции были АС, АН и смешанный порок у 80 (49,1%), 38 (23,3%) и 45 (27,6%) пациентов, соответственно. 10-летняя выживаемость составила 99,4%. Длительность послеоперационного наблюдения составила 3,6±1,8 лет. Свобода от повторной операции, >2 степени АН и АС, составила 95%, 70% и 47% через 1, 5 и 7 лет после операции, соответственно. При мультифакторном анализе, метод Т^1ег, аугментация створок, рафе "шейвинг", применение аутоперикарда, ретракция створки, сложность выполнения пластики аортального клапана были предикторами повторной операции.
Заключение. РеАК у детей является безопасным и эффективным методом оперативного вмешательства. Избежание выявленных предикторов значительным образом может улучшить отдаленные результаты данной операции.
Ключевые слова: аортальный клапан, аортальная недостаточность, аортальный стеноз, реконструкция аортального клапана, неокуспидизация аортального клапана.
Отношения и деятельность: нет.
1ГУ Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии Министерства здравоохранения Украины, Киев, Украина; 2Бухарский государственный медицинский институт, Бухара, Узбекистан.
Абдурахманов З. М.* — ассистент кафедры хирургических болезней и реанимации, ORCID: 0000-0002-0444-9791, Емец И. Н. — д.м.н., профессор, директор, ORCID: 0000-0002-1893-0164.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): z_abdurakhmanov@yahoo.com
АК — аортальный клапан, АН — аортальная недостаточность, АС — аортальный стеноз, БВ — баллонная вальвулотомия, ВА — восходящая аорта, ВАС — вентрикуло-артериальное соединение, ДАК — двухстворчатый аортальный клапан, ИЭ — инфекционный эндокардит, ЛЖ — левый желудочек, НеоАК — неокуспидизация аортального клапана, ПАК — протезирование аортального клапана, РеАК — реконструкция аортального клапана, NYHA — Нью-Йоркская Ассоциация кардиологов.
Рукопись получена 14.06.2020 Рецензия получена 13.07.2020 Принята к публикации 20.07.2020
Для цитирования: Абдурахманов З. М., Емец И. Н. Отдаленные результаты и предикторы исхода реконструктивной хирургии у детей с врожденным пороком аортального клапана. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):3971. doi:10.15829/1560-4071-2020-3971 ■■■
Long-term outcomes of aortic valve repair in children with congenital heart disease and their predictors
12 1 Abdurakhmanov Z. M.' , Yemets I. N.
Aim. To retrospectively analyze the long-term results of primary aortic valve repair (AVR) in children.
Material and methods. The study included 163 patients operated on from 2004 to 2019. The mean age was 9,58±9,3 years. The patients underwent commissurotomy, decalcification, raphe resection, Trusler technique, raphe shaving, free margin plication, leaflet replacement, leaflet extension, subcommissural annuloplasty, valve sparing aortic root replacement and neocuspidization. Primary endpoint was a composite outcome of freedom from reoperation, recurrent greater than moderate aortic regurgitation, stenosis, whereas secondary — overall survival. Results. The indications for the procedure were stenotic, regurgitant or mixed defect in 80 (49,1%), 38 (23,3%), and 45 (27,6%) patients, respectively. The 10-year survival rate was 99,4%. The mean follow-up was 3,6±1,8 years. Freedom from reoperation, recurrent moderate and greater aortic regurgitation, stenosis at 1,5 and 7 years was, 95%, 70% and 47%, respectively. In multivariate analysis, Trusler technique, leaflet extension, raphe shaving, use of patch, leaflet retraction, complexity of repair were predictors for composite outcome. Conclusion. Reconstruction of aortic valve in children is effective and safe. Avoidance of predictors may significantly improve the long-term results of aortic valve repair.
Key words: aortic valve, aortic stenosis, aortic valve repair, aortic valve reconstruction, aortic valve neocuspidization.
Relationships and Activities: none.
Ukrainian Children's Cardiac Center, Kyiv, Ukraine; 2Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan.
Abdurakhmanov Z. M.* ORCID: 0000-0002-0444-9791, Yemets I. N. ORCID: 00000002-1893-0164.
'Corresponding author: z_abdurakhmanov@yahoo.com
Received: 14.06.2020 Revision Received: 13.07.2020 Accepted: 20.07.2020
For citation: Abdurakhmanov Z. M., Yemets I. N. Long-term outcomes of aortic valve repair in children with congenital heart disease and their predictors. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(8):3971. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-3971
Врожденная валвулопатия аортального клапана (АК) составляет 4% всех врожденных пороков сердца с развитием аортальной недостаточности (АН) и аортального стеноза (АС) [1]. В настоящее время при выборе хирургического метода лечения данной патологии существуют следующие опции: реконструктивная операция либо протезирование АК (ПАК), каждый из данных методов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество использования механических протезов, их долговечность, но при этом они ассоциируются с высоким пожизненным риском развития тромбоэмболических осложнений и кровотечений, а также инфекционным эндокардитом (ИЭ), необходимостью репротезирования, пациент-протезным несоответствием, отсутствием роста кольца АК, низкой выживаемостью и свободой от реопера-ций [2]. При операции Росса, преимуществами легочных аутографтов являются прекрасные гемодинами-ческие параметры, низкий риск ИЭ, тенденция их роста, отсутствие тромбогенности и необходимости в антикоагулянтной терапии. Однако остаются нерешенные вопросы, связанные с клапансодержащими кондуитами, которые используются при операции Росса для реконструкции выходного отдела правого желудочка и высоким процентом дилатации корня неоаорты по мере роста ребенка, с последующим развитием неоаортальной недостаточности [3].
Альтернативой ПАК являются реконструктивные оперативные вмешательства, преимуществами которых являются сохранение анатомо-физиологических особенностей нативного АК, а именно возможность его роста АК пропорционально соматическому росту ребенка, а также отсутствие тромбогенности, геморрагических осложнений, связанных с антикоагулянт-ной терапией. Нативный АК обладает естественной резистентностью к инфекции, что снижает риск развития ИЭ [4]. Несмотря на нерешенные основные вопросы, касательно долговечности удовлетвори-
Рис. 1. (А) Набор многоразовых сайзеров для измерения межкомиссуральной дистанции (мм). (Б) Лекала для выкраивания створок из аутоперикарда.
тельной функции АК после реконструктивных операций и определённых технических сложностей их выполнения, а также тщательного подбора пациентов и выбора соответствующей хирургической методики, на протяжении последнего десятилетия пластическая хирургия твердо заняла позицию первичного метода в хирургическом лечении патологии АК у детской популяции [5].
Целью нашего исследования была оценка отдаленных результатов первичной реконструкции АК (РеАК) у детей с врожденной патологией АК.
Материал и методы
В ГУ "НПМЦДКК МЗ Украины" проанализированы 163 пациента, у которых применялись различные методики первичной реконструктивной операции на АК с 2004 по 2019гг. Критерием исключения были: неонатальный возраст (<30 дней), приобретенный аортальный порок, предшествующие операции с искусственным кровообращением и наличие коно-трункального порока сердца с развитием вторичных изменений АК. Средний возраст больных к моменту операции составил 9,58±9,3 года. Из общего числа оперированных больных 130 (79,7%) были мужского пола, 33 (21,3%) — женского. Характер порока АК был следующим: АН 38 больных (23,33%), АС — 80 (49,1%), сочетанный аортальный порок — 43 (26,4%). У 49 больных (30,1%) было выявлено КУНА I, тогда как КУНА II — у 85 (52,1%), КУНА III — у 29 (17,8%).
Все пациенты подразделены на 4 группы по степени тяжести выполненных методик пластики АК: 1 группа (п=98) включает комиссуротомию, декальци-фикацию, рафе "шейвинг", пликацию свободного края створки, методики по Тгш1ег и СаЪго1, пластику фенестрации заплатой; 2 группа (п=40) включает более сложные методики, с помощью которых выполнена бикуспидализация одностворчатого АК, а также аугментацию и протезирование створок; 3 группа (п=15) включает клапансохраняющую операцию и субанну-лярную пластику кольца АК; 4 группа (п=10) включает неокуспидизацию АК (НеоАК) с применением нами разработанного (Патент Украины на изобретение № 125759) оригинального набора сайзеров (рис. 1А) и соответствующего лекала (рис. 1Б).
Номера (от 8 до 28 мм), указанные на сайзере, отражают точную длину межкомиссурального расстояния АК у определенного пациента. Каждому размеру сайзера соответствует лекало — соответствующая форма створок АК, расчеты и изготовления которых базировались на формулах, описанных Гас-паряном и соавторами в 2000г [6].
После выкраивания неостворок по лекалу производили имплантацию створок в позицию АК по описанной методике Ozaki непрерывным обвивным швом нитью Рго1еп 4/0, последовательно, начиная с правой коронарной, затем левой и некоронарной
Таблица 1
Характеристики пациентов по предшествующим вмешательствам и наличию сопутствующей патологии (п=163)
Рис. 2. Интраоперационный вид неоклапана при НеоАК.
створкой [7]. Формирование комиссур выполняли отдельными П-швами на тефлоновых прокладках нитями Prolen 4/0 (рис. 2).
Для того, чтобы более объективно оценить состояние левого желудочка (ЛЖ) и АК в отдаленном послеоперационном периоде, нами была изучена такая композитная первичная конечная точка, как свобода от реопераций в сочетании с АС (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или АН (>2 степени).
Работа одобрена к выполнению локальным независимым этическим комитетом ГУ "НПМЦДКК Минздрава Украины", все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка полученных данных проводилось с использованием парного Стьюдент t-теста, точного теста Фишера для категориальных переменных и U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных. Количественные данные представлены в виде среднего (±) и стандартного отклонения (М). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Для анализа свободы от композитной конечной точки использован log-rank тест в виде графика Каплана-Майера. Однофакторный анализ выявил предикторы композитной конечной точки при помощи логрангового теста и модели Кокс, которые были включены в мультифакторный регрессионный анализ. Результат логистического регрессивного анализа выражен в виде отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Принятый уровень значимости р<0,05. Расчет выполнен с использованием пакета программ Microsoft Excel и SPSS 22.0.
Результаты
Средний возраст пациентов к моменту операции составил 9,58±9,3 лет.
У 130 (79,75%) пациентов преобладал двухстворчатый АК (ДАК). Согласно классификации по Sievers, первый тип с субкатегорией Л-П оказался наиболее частым у 46,1% случаев от всех ДАК, а в 34 случаях "моностворчатая" анатомия (второй тип по классификации) составила 26,1%. При этом наиболее частая
Параметры n (%)
Предоперационные вмешательства
Пластика коарктации аорты 12 (74)
Баллонная валвулотомия 31(19)
Сопутствующие заболевания
Аневризма корня или восходящей аорты/диссекция, тип А 20/1 (12,9)
Дефект межжелудочковый перегородки (Pezzi-Laubri syndrome) 4/3 (4,3)
Эндокардиальный фиброэластоз 6 (3,7)
Рекоарктации аорты 2 (1,2)
Инфекционный эндокардит 1 (0,6)
Выраженная митральная регургитация 4 (2,4)
Выраженный стеноз клапана легочной артерии 2 (1,2)
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
7,00 8,00
м
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени 1,0 0,9 -0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 -0,0
----Трехстворчатый
4_n_;-i --Двухстворчатый
+* -Одностворчатый
+ -
- ^.....\
+ Li Ч
LogRank тест, P=0,05
0,00 1,00 2,00
3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
7,00 8,00
Рис. 3. (А) Свобода от реопераций и АС (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или АН (>2 степени); (Б) в зависимости от фенотипа АК по Kaplan-Meier (n=163).
A
Б
встречаемая субкатегория второго типа оказалась Л-П/П-Н у 28 пациентов из 34 случаев.
Характеристики пациентов по выполнению разных хирургических методик приведены в таблице ниже (табл. 2).
Средняя продолжительность искусственного кровообращения составила 98,4±54,7 мин, время пережатия аорты — 63,4±44,5 мин.
Длительность послеоперационного наблюдения составила 3,6±1,8 лет.
Смертность. На госпитальном этапе летальных исходов не было. Непосредственный послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. На 9 мес. в послеоперационном периоде после повторной РеАК отмечался один летальный исход, причиной чего являлась систолическая дисфункция ЛЖ.
Характеристика оперативных методик (n=163) Таблица 2
Параметры n (%)
Виды операций
Створки
Декальцификация 79 (48,5)
Пластика по методике Тгиз1ег 26(16)
Пликация свободного края створки 22 (13,5)
Аугментация створки 15 (9,2)
Протезирование створки 11 (6,7)
Неокуспидизация 10 (6,1)
Пластика фенестрации заплатой 6 (3,7)
Триангулярная резекция 3(1,8)
Ложная комиссура
Резекция ложной комиссуры 41 (251)
Выбривание ложной комиссуры 28 (171)
Комиссуры
Комиссуротомия 83(51)
Формирование неокоммисуры 3(1,8)
Субкомиссуральная аннулопластика (техника по Cabrol) 9(5,5)
Функциональное аортальное кольцо — клапансберегающие операции
Субаннулярная пластика полоской из сосудистого протеза 8 (5)
Операция David 7 (4,3)
Супракоронарное протезирование восходящей аорты 2(1,2)
Операция Yacoub c субаннулярной пластикой 1 (0,6)
Операция "Florida sleeve" 1 (0,6)
Сопутствующие операции
Устранение субаортального стеноза 13 (79)
Редукционная аортопластика 8 (5)
Пластика митрального клапана 5 (3)
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки по УасоиЬ 4/3 (4,3)
Комиссуротомия стеноза клапана легочной артерии 2(1,2)
Пластика коарктации аорты 2(1,2)
Протезирование митрального клапана 1 (0,6)
Операция Морроу 1 (0,6)
Свобода от композитной первичной точки изучения.
Свобода от реопераций и АС (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или АН (>2 степени) составила 95%, 70% и 47% через 1, 5 и 7 лет после операции, соответственно (рис. 3А). По данным нашего исследования, моностворчатый клапан показал наихудший результат в отношении композитной первичной точки изучения (рис. 3Б).
В связи с неоднородностью механизмов развития АН и АС, был проведен анализ результатов лечения в зависимости от исходных характеристик порока. Оказалось, что у пациентов с изолированной АН (п=38) в отдаленном послеоперационном периоде выраженная АН рецидивировала у 12 пациентов (31,6%), из них только 10 пациентов перенесли реопе-рацию. В то же время у пациентов с комбинированным пороком и преобладанием АН (п=24) результаты лечения были худшими, о чём свидетельствует выявление в отдалённом периоде АН выраженной степени у 45,83% пациентов (п=11), 8 из которых перенесли реоперацию. У больных с изолированным АС (п=80) в отдаленном послеоперационном периоде АН и АС выраженной степени рецидивировали у 19 и 1 пациентов (25,0%), соответственно, 11 из них перенесли реоперацию, тогда как у пациентов с преобладанием АС (п=21) при комбинированным пороке частота реопераций составила 28,57% (п=6).
Среди 36 пациентов с изолированной АН или комбинированной патологией с преобладанием АН и рестрикции АК, у 17 (47,2%) детей была показана реоперация, тогда как среди 18 пациентов с АН и ретракцией створок, у 11 (61,1%) детей была выполнена реоперация. Среди 21 пациента с АС и ретракцией створок и/или ложной комиссуры створок у 6 (28,6%) была выполнена реоперация.
Особое внимание вызывает статистически значимое отличие групп по сложности выполнения методик РеАК в отношении композитной первичной точки изучения. Надо отметить, что самые наилучшие результаты были получены от групп, которым были выполнены клапансохраняющие операции и НеоАК (рис. 4А). Однако послеоперационная трехстворчатая геометрия АК не была статистически значимой в отношение композитной точки изучения (рис. 4Б).
Нативный клапан был сохранен у 116 (71%) пациентов в течение среднего периода 3,6±1,8 года наблюдения. Как видно из таблицы 3, в дооперационном периоде показатели z-score вентрикуло-артериаль-ного соединения (ВАС), синусов Вальсальвы и сино-тубулярного соединения, восходящей аорты (ВА) свидетельствуют о дилатации соответствующих структур корня и ВА. Обращает на себя внимание, что выраженное расширение ВАС ^>2,5) встречалось у 12, 10, 17 пациентов II, III, IV группы, соответственно. В отдаленном периоде после пластики АК
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени
1,0
0,9
№ 0,8
е 0,7
ос м е 0,6
а 0,5
§ 0,4
M
0,3
0,2
0,1
0,0
"V*
-----1 группа
--2 группа
---3 группа
-4 группа
LogRank тест, P=0,001
0,00 1,00 2,00
3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
7,00 8,00
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени 1,0
' ----Трехстворчатый
°,9 п ¿а= -Двухстворчатый
Т---THTTITn-
LogRank тест, P=0,61
0,00 1,00 2,00
3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
7,00 8,00
Рис. 4. Свобода от реопераций и АС (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или АН >2 степени. (А) В зависимости от групп по тяжести выполнения методик пластики АК; (Б) В зависимости от послеоперационной геометрии АК по Kaplan-Meier (n=163).
Примечание: 1-группа — комиссуротомия, кальцификация, рафе "шейвинг", пликация свободного края створки, методики по Trusler и Cabrol, пластика фенес-трации заплатой; 2-группа — бикуспидизация одностворчатого АК, аугментация и протезирование створок; 3-группа — клапансохраняющая операция и субан-нулярная пластика кольца АК; 4-группа — НеоАК.
Таблица 3
Сравнительная характеристика дооперационных показателей и в отдаленном периоде после реконструктивных операций
Показатели Группа сравнения Р
До операции После операции
Градиент систолического давления, пиковый (мм рт.ст.) 60,53±34,38 25,79±16,63 <0,001
Градиент систолического давления, средний (мм рт.ст.) 30,37±18,38 13.11±9,41 <0,001
Регургитация, степень 1 11 64 0,022
2 9 23
3 54 43
Фракция выброса (%) 68,34±10,55 65,22±910 <0,001
z-score
Вентрикуло-артериальное соединение 1,61 ±2,18 1,44±1,55 0,278
Синус Вальсальвы 1,23±2,52 0,91±1,48 0,075
Синотубулярное соединение 1,93±3,2 116±1,5 0,006
Восходящая аорта 5,01±415 3,03±1,63 <0,001
Конечно-диастолический диаметр левого желудочка z-score 1,84±2,93 0,93±213 0,035
Дилатация левого желудочка, n (%) Незначительная 18 (11,04) 25 (15,33) 0,467
Умеренная 14 (8,58) 7(4,3) 0,514
Выраженная 44 (27,0) 29 (178) <0,001
Индексированные показатели корня аорты и левого желудочка
Вентрикуло-артериальное соединение 1771±11,53 16,67±4,45 0,234
Синус Вальсальвы 22,94±14,75 20,74±7,98 0,026
Синотубулярное соединение 18,48±13,06 17,02±6,02 0,228
Восходящая аорта 1919±13,68 20,46±5,76 0,369
Индекс массы левого желудочка, гр/м2 123,03±48,46 102,27±45,41 <0,001
у пациентов по сравнению с дооперационным периодом снижается пиковый и средний градиент систолического давления на АК (р<0,001), индексированный показатель синусов Вальсальвы (р=0,026), также
общее количество выраженной дилатации ЛЖ с 44 случаев до 29 (р<0,001), показатели z-score конечно-диастолического размера ЛЖ (р=0,035), массы индекса ЛЖ и показателей z-score синотубулярного
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени 1,0 0,9 -0,8 -0,7 -
0,00 1,00
п-1-1-1-г
2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
Свобода от реопераций, АС (>60 мм рт.ст.) или АН >2 степени 1,0 -0,9
g О,7 J
§ 0,6 H е
S 0,5 H
м
0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
I, "^H.-"-!«™™.™«
^"Vi \ Ц
■ -■"Ï
" ' I, 1 -•t-1 1 l-t-
----Без применения заплаты
-С применением заплаты
LogRank тест, P=0,001
0,00 1,00 2,00
3,00 4,00 5,00 6,00 Годы после операции
7,00 8,00
Рис. 5. Свобода от реопераций и АС (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или АН (>2 степени) в зависимости от применения баллонной валвулопластики (А) и ауто-перикарда (Б) по Kaplan-Meier (n=163).
Таблица 4
Мультифакторный регрессионный анализ по модели Cox для композитной первичной точки изучения
Параметры Свобода от реопераций и аортального стеноза (пиковый градиент >60 мм рт.ст.) или недостаточности (>2 степени)
Однофакторный анализ Мультифакторный анализ
Р ОР ДИ 95% Р
Пластика по Тгив1ег <0,001 50,83 1,61-21,03 0,007
Аугментация створки 0,014 6,09 1,64-22,57 0,007
Рафе "шейвинг" 0,025 739 3,01-18,17 <0,001
Применение аутоперикарда 0,039 747 1,00-55,70 0,013
Ретракция створок 0,022 0,32 010-1,04 0,05
Сложность выполнения методик пластики аортального клапана <0,001 4,49 1,23-21,45 0,001
Сокращения: ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал, УО ЛЖ — ударный объем левого желудочка.
соединения (р=0,006), z-score ВА (р<0,001), что свидетельствуют об улучшении внутрисердечной гемодинамики и систолической функции ЛЖ. Также определяется статистически достоверное уменьшение степени АН: до операции со степенью III — 54 пациента (33,12%), в отдаленном периоде после операции — 43 (26,38%) (р=0,022). Однако не отмечается статистически достоверное уменьшение показателя z-score и индекса ВАС. Надо отметить, что у 34 детей до 18 лет была выявлена дилатация ВАС по значению z-score, из которых 18 (53,0%) детям выполнена ре-операция. IV группе пациентов показаний к реопера-ции не было.
Баллонная вальвулотомия (БВ) статистически достоверно не влияла на частоту реоперации, что и отмечалось у 32,35% пациентов, которым проводилась БВ в сравнении с 17,42%, которым БВ не проводили (рис. 5).
Мультифакторный регрессионный анализ (доверительный интервал 95%; p=0,014) выявил следующие предикторы композитной первичной точки изучения (табл. 4): пластика по Trusler, аугментация створки, выбривание ложной комиссуры, применение аутоперикарда, ретракция створок, сложность выполнения методик пластики аортального клапана.
Обсуждение
РеАК с большой вероятностью способна уменьшить частоту ПАК у растущего ребенка. Наше исследование определило важную роль выбора методики пластики и количества/качества тканей створок.
Согласно полученным данным, у 116 (71%) пациентов были сохранены нативные клапаны без показания к реоперации. Также данное ретроспективное исследование показало, что пластика врожденных пороков АК сопровождается низким уровнем смерт-
ности и низкой частотой повторных операций. Действительно, ПАК механическим протезом у растущего ребенка связана не только с повышенным кумулятивным риском пожизненной антикоагу-лянтной терапии, но и с повторным ПАК из-за продолжения роста ребенка. При операции Ross у детей появляется все больше доказательств того, что дила-тация и недостаточность аутотрансплантата встречаются у 40% пациентов во втором десятилетии [3]. Метод предотвращения этого недостатка (модифицированная операция Ross) разработан, но он применим только у взрослого ребенка. РеАК может способствовать дальнейшему росту корня аорты и отсрочить операцию Ross до того времени, когда данная операция может выполняться с удовлетворительным отдаленным результатом [8]. Согласно результатам нашего исследования, средний возраст 47 пациентов во время проведения первичной операции РеАК, которым в конечном итоге потребовалось ПАК, составил 6,5 лет. Таким образом, вполне возможно, что мы можем отложить операцию Ross до среднего возраста 12,0 лет, когда данная операция более выполнима с удовлетворительным отдаленным результатом [9].
Согласно полученным данным, комиссуротомия является эффективной клапан-сберегающей методикой, которая чаще даёт удовлетворительную свободу от неблагоприятных событий в отдаленном периоде у больных всех возрастных групп с АС.
Действительно, фактором, который способствовал удовлетворительным результатам группы Poncelet (свобода от протезирования через 5, 10 и 15 лет 90%, 81%, 75%, соответственно) является выбор хирургической методики: к примеру, аугментация створки автором практически не использовалась [10]. Представленные результаты говорят об эффективности реконструкции АК у детей, однако значительно отличаются от таковых, полученных другими центрами. Bacha EA, et al. демонстрируют 5- и 10-летнюю свободу от ПАК на уровне 72% и ниже 50%, соответственно [11]. Khan MS, et al. указывают на 5-летнюю свободу от реинтервенций в пределах 75% (исключая трункальные клапаны) [12]. Также d'Udekem Y, et al. опубликовали результаты в детской когорте пациентов (старше 1 года) со свободой от ПАК в пределах 90% и 50% через 5 и 10 лет, соответственно [13]. Для сравнения, группой авторов из Бостона аугментация створки использовалась у 80% детей и хирургами из Мельбурна — у 30% пациентов [11, 12]. В результате пациенты, у которых не применяли аугментацию створки АК, демонстрировали лучшую свободу от реопераций. В поддержку этой гипотезы говорят также результаты Wilder TS, et al., которые получили практически 50% реопераций у детей старше 1 года, которым применялась данная методика РеАК со средним периодом времени до повторного вмеша-
тельства 4,4 года, что перекликается с нашими данными [14].
Качества/количества тканей створок. Избыточная ткань створок дает возможность выполнить плика-цию или ресуспензию свободного края створок с удовлетворительным отдаленным результатом, избегая применения аутоперикарда. Дефицитная ткань часто имеет предпосылку к выполнению таких методик, как комиссуротомия в сочетании со швом Trusler, рафе "шейвинг", аугментацией створок. Согласно данным Wilder TS, et al., помимо преимущественного применения такой методики, как аугментация створок, некоторым пациентам была выполнена комиссу-ротомия в комбинации со швом Trusler [14]. Однако пликация свободного края створок или триангуляр-ная резекция не была применена, что свидетельствует об исходно плохом качестве, количественном дефиците створок, в результате чего получен субоптимальный результат, который перекликается с нашими данными. В нашей группе пациентов методика по Trusler тоже сочеталась с комиссуротомией, а также с выбриванием ложной комиссуры и аугментацией створок.
Учитывая наш первый опыт неокуспидизации собственным перикардом у 10 пациентов, удовлетворительные непосредственные и ранне-отдалённые результаты наблюдения, этот метод можно рассматривать как альтернативу ПАК в тех случаях, когда проведение пластических вмешательств имеет заранее ожидаемые плохие результаты (рестрикция и/или ретракция ложной комиссуры ДАК, в наличии в анамнезе БВ, одностворчатый фенотип, узкое ВАС, показание к аугментации створок) [15]. Более того, данный метод благодаря таким преимуществам, как отсутствие необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов, создание возможности для дальнейшего роста ВАС, тем самым оптимизируя анатомию корня аорты у детей с узким аортальным кольцом для выполнения операции Росса или возможности ПАК механическим протезом на более позднем сроке, снижение градиента систолического давления на АК за счет приравнивания площади эффективного отверстия к площади аортального кольца, также можно рассматривать в качестве первичного применения в арсенале методов хирургической коррекции пороков АК, отсрочивая методы ПАК [16].
Заключение
РеАК является временным решением, позволяющим пациенту, вырасти до возраста, когда отложенные операции (операция Ross/повторная пластика АК, по показанию НеоАК, протезирование механическим протезом) выполнимы с более удовлетвори -тельным результатом. Комиссуротомия является эффективной клапан-сберегающей методикой больных всех возрастных групп с АС.
Причинами неудовлетворительных результатов РеАК являются комбинированный аортальный порок с преобладанием АН, также использование перечисленных риск-ассоциированных методик, состояние качества створок АК (рестрикция и/или ретракция створок, ложной комиссуры ДАК) и наличие в анамнезе БВ, дилатации ВАС. Следовательно, тщатель-
Литвратура/References
1. Moons P, Sluysmans T, De Wolf D, et al. Congenital heart disease in 111 225 births in Belgium: birth prevalence, treatment and survival in the 21st century. Acta Paediatr. 2009;98:472-9. doi:101111/j,1651-2227.2008.01152.x.
2. Alsoufi B, Al-Halees Z, Manlhiot C, et al. Mechanical valves versus the Ross procedure for aortic valve replacement in children: propensity-adjusted comparison of long-term outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:362-70. doi:1011016/j.jtcvs.200810.010.
3. Nelson JS, Pasquali SK, Pratt CN, et al. Long-term survival and reintervention after the Ross procedure across the pediatric age spectrum. Ann Thorac Surg. 2015;99:2086-94. doi:101016/j.athoracsur.2015.02.068.
4. Alsoufi B, d'Udekem Y. Aortic valve repair and replacement in children. Future Cardiology. 2014;10(1):105-115. doi:10.2217/fca13.88.
5. Vergnat M, Asfour B, Arenz C, et al. Contemporary results of aortic valve repair for congenital disease: lessons for management and staged strategy. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(3):581-7. doi:101093/ejcts/ezx172.
6. Gasparyan VC. Method of determination of aortic valve parameters for its reconstruction with autopericardim: an experimental study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119(2):386-7. doi:101016/S0022-5223(00)70200-5.
7. Ozaki S, Kawase I, Yamashita H, et al. A total of 404 cases of aortic valve reconstruction with glutaraldehyde-treated autologous pericardium. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:301-6. doi:101l016/j.jtcvs.20121l1.012.
8. Juthier F, Banfi C, Vincentelli A, et al. Modified Ross operation with reinforcement of the pulmonary autograft: six-year results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:1420-3. doi:101016/j.jtcvs.2010.01.032.
9. Bansal N, Kumar SR, Baker CJ, et al. Age-related outcomes of the Ross procedure over 20 years. Ann Thorac Surg. 2015;99:2077-83. doi:101016/j.athoracsur.2015.02.066.
ный подбор детей с учетом вышеупомянутых предикторов значительным образом может улучшить отдаленные результаты РеАК у детей.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
10. Poncelet AJ, El Khoury G, de Kerchove L, et al. Aortic valve repair in the paediatric population: insights from a 38-year single-centre experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017;51(1):43-9. doi:101093/ejcts/ezw259.
11. Bacha EA, McElhinney DB, Guleserian KJ, et al. Surgical aortic valvuloplasty in children and adolescents with aortic regurgitation: acute and intermediate effects on aortic valve function and left ventricular dimensions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:552-9. doi:101016/j.jtcvs.2007.09.057.
12. Khan MS, Samayoa AX, Chen DW, et al. Contemporary experience with surgical treatment of aortic valve disease in children. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146(3):512-20. doi:101016/j.jtcvs.2013.04.014.
13. d'Udekem Y, Siddiqui J, Seamen CS, et al. Long-term results of a strategy of aortic valve repair in the pediatric population. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(2):461-7. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.11.033.
14. Wilder TJ, Caldarone CA, Van Arsdell GS, et al. Aortic valve repair for insufficiency in older children offers unpredictable durability that may not be advantageous over a primary Ross operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;49(23):883-92. doi:101093/ ejcts/ezv185.
15. Baird CW, Marathe SP, del Nido PJ. Aortic valve neo-cuspidation using the Ozaki technique for acquired and congenital disease: where does this procedure currently stand? Ind J of Thorac and Cardiovasc Surg. 2020;36:113-22. doi:101007/s12055-019-00917-9.
16. Akiyama S, lida Y, Shimura K, et al. Midterm outcome of aortic valve neocuspidization for aortic valve stenosis with small annulus. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2020. doi:101007/ s11748-020-01299-1.
