CC BY
52
Таблица
Содержание тяжёлых металлов в плазме крови при ГЛПС, мкг/мл (М±т)
Элемент Олигурический период Полиурический период Реконвалесцентный период Контрольная группа
Pb 0,01582±0,0015 0,013±0,0004 0,012±0,0005 0,0026±0,0007
p<0,05 p<0,05 p<0,05
0,00093 0,00024 0,00014 0,0002
Cd ±0,00007 ±0,0002 ±0,0005 ±0,00006
D<0,01 d<0,05 d>0,05
0,00884 0,00653 0,0056 0,0041
Hg ±0,0007 ±0,002 ±0,0013 ±0,0003
d<0,05 d>0,05 d>0,05
Sr 0,1658±0,017 0,137832±0,018 0,11523±0,012 0,026±0,002
p<0,05 p<0,05 p<0,05
р — значимость при сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе.
улучшению работы почек и выведению тяжелых металлов из организма. Поэтому в период полиурии количество таких токсичных металлов, как свинец, кадмий, ртуть в плазме крови уменьшается, а в период реконвалесценции концентрация большинства из них не отличается от концентрации данных микроэлементов в плазме крови в контрольной группе.
Однако содержание свинца и стронция в крови значительно медленнее приходит к допустимым показателям.
Причем даже в период реконвалесцен-ции концентрация свинца в плазме крови в 4,6 раза выше, а концентрация стронция в 4,4 раз выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Возможно, это связанно с тем, что почки являются основным путём выведения свинца и стронция из организма, а к реконва-лесцентному периоду функция почек полностью не восстанавливается.
Таким образом, в олигурический период отмечается достоверное повышение концентрации тяжёлых металлов в плазме крови. Содержание кадмия и ртути в плазме крови в по-лиурический период уменьшается и в период реконва-лесценции их концентрация достоверно не отличается от концентрации соответствующего элемента контрольной группы. Даже в реконвалесцентный период, в течение месяца после заболевания отмечается повышенное содержание свинца и стронция в плазме крови, что требует проведения дополнительной терапии для коррекции данных микроэлементозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Риш М. А., Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология. — М.: Медицина, 1991. — 496 с.
2. Албегова Д. В. Характеристика нефропатий и факторов риска их возникновения у детей различных климатогеографических регионов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук, 1984. — 50 с.
3. Балкаров И. М., Дуплянкин С. А., Елисеева Н. А. // Тер. Архив, 1995. — Т. 67. — №5. — С. 34-37.
4. Дельва Ю. В., Нейко Е. М. // Урология и нефрология, 1990. — №1. — С. 72-75.
5. Коробов Л. И., Минин Г. Д., Нургалеева Р. Г. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001. — №4. — С. 58-60.
6. Ларионова Т. К., Яхина М. Р., Тарифуллина Г. Ф. и др.
// Сборник трудов «Гигиена производственной и окружающей среды, охрана здоровья рабочих в нефтегазодобывающей и нефтехимической промышленности» // Под ред. А. Б. Бакирова. — Уфа, 2004. — С. 53-55.
7. Сафина А. И. Влияние микроэлементов на парциальные функции почек и метаболические процессы при диз-метаболических процессах у детей // Диссерт. ... канд. мед. Наук. — Казань, 1996. — 124 с.
8. Скальный А. В., Руданов И. А. Биоэлементы в медицине — М.: Издательский дом ОНИКС 21 век: Мир. — 2004. — 272 с.
9. Bernard-A. M., Vyskocil-A., Roels-H., et а1. // Environ-Res. — 1995. — №2. — P. 91.
10. Biagini G., Misciattelli M. E., Contri Baccarani M., et а1. // Lav. Urn. — 1987. — P. 179-187.
Адрес для переписки: Башкортостан, 450099, г. Уфа, ул. Бикбая дом 24 корп.3 кв.8; дом. тел. 8 (347) 2309936; сот. 89174328559; Хасанова Гузель Миргасимовна, Email: Nai1_UFA1964@ mail.ru
© ЗУБКОВ Р.А., РАСУЛОВ Р.И. — 2009
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ САРКОМ
РА. Зубков, Р.И. Расулов (Иркутский областной онкологический диспансер, гл. врач — д.м.н., проф. В.В. Дворниченко, отделение реконструктивной и пластической хирургии, зав. — д.м.н. Р.И. Расулов)
Резюме. Представлены отдаленные результаты хирургического лечения 94 пациентов с ретроперитонеальными саркомами. Показано, что радикальное хирургическое вмешательство с резекцией соседних органов дает лучшие результаты безрецидивной выживаемости.
Ключевые слова: Ретроперитонеальная саркома, комбинированная операция, частота рецидивирования, безреци-дивная выживаемость.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR RETROPERITONEAL SOFT TISSUE SARCOMA
R.A. Zubkov R.I. Rasulov (Irkutsk Oncological Regional Hospital)
Summary. The long-term results of surgical treatment of 94 patients with retroperitoneal sarcoma are presented. Complete surgical treatment with resection of involved organs is likely to offer the best chance for disease-free survival.
Key words: retroperitoneal soft tissue sarcoma, resection, rate of local recurrence, disease-free survival.
Ретроперитонеальные саркомы (РПС) — редкая группа ет, однако составляет не более 0,6% от всех злокачествен-
онкологических заболеваний. Частота их встречаемости, ных новообразований. Несмотря на то, что в настоящее
по данным литературы, разных лет значительно варьиру- время разработано значительное количество методов
комбинированного и комплексного лечения РПС, основным и единственным радикальным методом лечения признан хирургический.
Главным вопросом в лечении РПС, по мнению большинства авторов, является проблема местного рецидиви-рования опухолей [6]. Частота рецидивирования РПС по данным литературы составляет от 30 до 70% и зависит от многих факторов [3]. Наибольшее влияние из них имеют три: гистологический тип опухоли, уровень её дифферен-цировки и уровень резекции при хирургическом вмешательстве. Последний принято классифицировать по критерию Я. Уровень К.0 — признаков опухоли в крае резекции нет ни макроскопически, ни микроскопически; К.1 — признаки опухоли в крае резекции не определяются макроскопически, но определяются микроскопически; К.2 — опухоль в крае резекции определяется как микроскопически, так и макроскопически. По данным литературы у больных с резекцией К.0 риск развития рецидива составляет около 25%, а у больных с резекцией К.1 52% [3]. По данным D. Егаеп (2005), 5- и 10- летняя выживаемость для пациентов с резекцией К0 составила 75% и 64% соответственно, а для К1 25% и 8% соответственно (р=0,00001) [4].
Несомненно, что основой успешного лечения РПС является радикальный характер оперативного вмешательства, а, как правило, основной причиной отказа от такового является инвазия опухоли в соседние органы и крупные сосуды живота, что клинически означает необходимость выполнения комбинированной операции. При этом не всегда до начала мобилизации однозначно можно определить степень опухолевой инвазии, и вопрос «... удалима ли забрюшинная опухоль выясняется порой лишь к концу операции» [2]. Да и после удаления препарата окончательный ответ об опухолевом росте в тот или иной орган можно дать только после гистологического исследования краев резекции. Более того, по данным отечественных и зарубежных авторов, ситуация, при которой макроскопически не выявленная опухолевая инвазия определяется микроскопически (уровень резекции К1), встречается часто. Она составляет от 10 до 55% от всех операций и, к сожалению, не может быть дифференцирована на операционном столе. [7] Это положение определяет стремление хирургов к максимальному расширению объема операции даже в случае подозрения на опухолевую инвазию. Практически речь идет о превентивном расширении объема резекции, как правило, за счет комбинированного вмешательства на соседних с опухолью органах и структурах. Однако, до настоящего времени нет полной ясности в отношении отдаленных результатов комбинированного хирургического лечения. Это и определило актуальность исследования.
Целью нашего исследования явилось сравнение отдаленных результатов комбинированного и изолированного удаления РПС.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе Иркутского областного, Братского и Ангарского онкологических диспансеров. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов с неорганными забрюшинными опухолями, выявленными на территории Иркутской области за период 1993-2006 гг., после чего отобраны все случаи РПС.
Далее были выбраны больные, подвергшиеся радикальному хирургическому вмешательству по поводу первичной или рецидивной РПС. Из них выделена группа пациентов, у которых опухоль была более 5 см в диаметре. Опухоли такого размера, как правило, имеют тесную связь с прилежащими органами и структурами забрюшинного пространства и брюшной полости. Из исследования исключены случаи, в которых на операционном столе определялась видимая инвазия опухоли в соседние органы и структуры. Оставшаяся часть пациентов, а точнее их хирургические вмешательства, были разделены на две группы в зависимости от характера операции. Контрольную группу составили операции с изолированным удалением опухоли. Основную группу операции с комбинированными удалениями опухоли, в ходе ко-
Все РЛС 1993-2006 гг. Всего 171 пациент
Комбинированное Изолированное
удаление РПС удаление РПС
54 операции 66 операций
__________________________Отдаленные результаты
Рис. 1. Дизайн исследования.
торых выполнялась резекция соседних органов и структур без видимых признаков инвазии (рис 1).
Критерии включения: радикальное хирургическое вмешательство по поводу первичной РПС или её рецидива; размер первичной опухоли или рецидива более 5 см; отсутствие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза; отсутствие адьювантной лучевой терапии.
Критерии исключения: видимая инвазия опухоли в соседние органы и структуры; лимфопролиферативные заболевания и метастатическое поражение забрюшинно-го пространства; органные опухоли забрюшинного пространства; размер первичной опухоли или рецидива менее 5 см; наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза.
Статистическую обработку материала проводили при помощи прикладного пакета программ $1аЙ8Йса 6.0 Для оценки различий качественных показателей использовали критерий хи-квадрат. Для оценки функции выживания использовали метод множительных оценок Каплана-Майера. Для оценки различий функции выживаемости в группах использовали логарифмический ранговый критерий. Различия считали значимыми при вероятности ошибочного отклонения нулевой гипотезы менее 5%.
Для оценки отдаленных результатов наиболее важным считали показатель безрецидивной выживаемости. Кроме того, были рассчитаны частота рецидивирования и распределение операций по уровню чистоты края резекции.
Результаты и обсуждение
За период 1993-2006 гг. в Иркутском областном онкологическом диспансере проведено лечение 171 пациенту с РПС. При этом хирургическое вмешательство выполнено 148 (86,5%). Из них, в соответствии с критериями включения и исключения, выделено 94 пациента, которым выполнено 120 оперативных вмешательств. Количество оперированных случаев превышает количество пациентов в связи с выполнением повторных операций по поводу рецидивов опухоли. Следует отметить, что один и тот же пациент зачастую подвергался разным методам хирургического вмешательства. Так, если первая операция, чаще всего, носила характер изолированного удаления опухоли, то при реци-дивировании, как правило, выполнялось комбинированное хирургическое вмешательство. Таким образом, один и тот же пациент мог попасть поочередно и в контрольную, и в основную группы. Всего в контрольную группу вошло 66 операций, а в основную 54. Обе группы были сравнимы по половозрастным характеристикам, гистологическому типу удаленных опухолей, стадии процесса.
Первым этапом было проведено изучение протоколов гистологического исследования удаленных препаратов с целью определения уровня резекции по шкале К. Распределение пациентов по этому критерию представле-
но в таблице 1. Уровень резекции К2 не выявлен, так как циторедуктивное удаление опухоли являлось одним из критериев исключения.
Таблица 1
Pаспределение операций в группах по уровню резекции
R1 R0
Основная группа 14 40
Контрольная группа 32 34
Примечание: х2 =5,47; р=0,02.
При изучении частоты рецидивирования, установлено, что в основной группе за время наблюдения выявлено 18 рецидивов (33,3%), а в контрольной группе 38 рецидивов (57,6%), что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Pаспределение операций в группах по частоте рецидивирования
Рецидив есть Рецидива нет
Основная группа 18 36
Контрольная группа 38 28
Примечание: х2 =6,07; р=0,014.
При сопоставлении полученных данных выявлено, что далеко не всегда уровень резекции К.0 обеспечивает отсутствие рецидива, и наоборот, при уровне резекции К1 не всегда развивается рецидив. Так в контрольной группе количество рецидивов 38, а резекций К1 — 32, но при этом в общее количество рецидивов вошло 8 случаев с уровнем К0. В то же время, две резекции К1 за время наблюдения рецидивов не дали. Аналогичная картина в основной группе. Так на 18 рецидивов пришлось 11 резекций К1, и 7 резекций К0, при этом 3-и резекции К1 рецидивов не дали.
На наш взгляд это несоответствие объясняется сочетанием нескольких факторов. Во-первых, актуариальный характер исследования. Возможно, что развитие рецидивов в группе резекций К1 произошло бы позднее при условии продолжения наблюдений. Во-вторых, учитывая крупные размеры удаленных опухолей и обширную границу резекции, возможна неточность в гистологической оценке «чистоты» края. То есть те операции уровня резекции К0, которые дали рецидивы, на самом деле относились к группе с уровнем резекции К1. В-третьих, учитывая, что большая часть выделения препарата выполняется при помощи биполярной коагуляции, возможно несоответствие между гистологической оценкой края резекции и краем резекции в операционном поле, которые будут отличаться на ширину поля коагуляционного некроза. То есть операции, определенные патоморфологами как резекции К1, на самом деле по краю резекции имели уровень К0.
Всего у 94 пациентов выявлено 56 рецидивов, в том числе у некоторых больных два и более рецидивов. Из них были прооперированы повторно 26. Эти операции по количеству пациентов и порядковому номеру рецидива распределились следующим образом: 18 пациентов — 1-й
фумкция выживания (Каплан-Майер)
----контрольная группа
— основная группа
0.0
-0,1 —*------ ------ ------- -----*--------*-------*------
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Время, дни
Рис 2. График функции безрецидивного выживания в сравниваемых группах. Примечание: 2=2,05; р=0,04
рецидив; 3 пациентов — 2-й рецидив; 1 пациент — 3-й рецидив; 1 пациент — 4-й рецидив.
Всего рецидивы после первой операции были выявлены в 34 случаях (36,2%). Следовательно, повторному оперативному вмешательству не всегда подвергаются больные даже с 1-м рецидивом. Шестнадцати пациентам при первичном местном рецидивировании выставлена IV клиническая группа без диагностированного отдаленного метастазиро-вания и назначено симптоматическое лечение.
Для оценки функции безрецидивной выживаемости пользовались актуариальными методами. В основной группе доля цензурированных наблюдений 0,6, в контрольной группе — 0,48. Показатели безрецидивной выживаемости для изучаемых групп представлены в таблице 3.
Таблица 3
Показатели безрецидивной выживаемости
Исследуемый интервал Кумулятивная д оля выживших
Контрольная группа Основная группа
1 год 0,89 0,9
3 года 0,43 0,62
5 лет 0,08 0,45
Медиана безрецидивной выживаемости в контрольной группе составила 32 месяца, а в основной группе — 57 месяцев. Таким образом, кумулятивная доля безрецидивной выживаемости больше в основной группе.
Графическое отображение кривых дожития в сравниваемых группах представлено на рисунке 2.
Таким образом, при изолированном удалении опухоли уровень резекции К1 встречается чаще, чем при комбинированном. В группе изолированного удаления опухолей значимо больше рецидивов. Из всех пациентов с первичным местным рецидивом повторное хирургическое лечение получает приблизительно половина больных. Безрецидивная выживаемость значимо больше при выполнении комбинированного удаления РПС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики // Практическая онкология. — 2004. — №4 — С. 3-7.
2. Цвиркун В.В. Неорганные забрюшинные образования: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 42 с.
3. Alldinger I., Yang Q., Pilarsky C. Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas: Prognosis and Treatment // Anticancer research. — 2006. — Vol. 26, №8. — P. 243-251.
4. Erzen D., Sencar M., Novac J. Retroperitoneal Sarcoma: 25 Years of Experience With Aggressive Surgical Treatment at the Institute of Oncology, Ljubljana // J. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 91, №6. — P.2-9.
5. Gockel I., Oberholzer K., Gonner U., Mantai S. Retroperitoneal sarcomas: diagnostic and therapy// Zentralbl Chir. — 2006. — Vol. 131, №3. — P.223-229.
6. Gronchi A., Casali P., Fiore M. Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas: Patterns of Recurrence in 167 Patients Treated at a Single Institution// Cancer. — 2004. — Vol. 100, №4. — P. 2448-2455.
7. Schwarzbach M., Hormann Y., Hinz U. Clinical Results of Surgery for Retroperitoneal Sarcoma With Major Blood Vessel Involvment// J. Vasc Surgery. — 2006. — Vol. 4, №2. — P.46-55.
8. Pawlik T., Pisters P, et al. Long-Term Results of Two Prospective Trials of Preoperative External Beam Radiotherapy for Localized Intermediate- or High-Grade Retroperitoneal Soft Tissue Sarcoma// Annals of Surgical Oncology. — 2006. — Vol. 13, №9. — P.508-517.
Адрес для переписки: 664035 г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, ИООД, отделение реконструктивной и пластической хирургии, Зубков Роман Александрович — врач онколог. e-mail: rzub@ya.ru
