CC BY
201
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
'М.М. Давыдов, 2З. О. Мачаладзе
САРКОМЫ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
УДК 617.542+616.381]-006.3.04(048.8)
(СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ)
к.м.н., заведующий хирургическим отделением торакальным НИИ КО "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" 2д.м.н., с.н.с. централизованного научно-организационного отдела "РОНЦим. Н.Н. Блохина" Адрес для переписки: РФ, 115448 Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ НИИ КО "РОНЦ им. Н.Н. Блохина", Давыдов Михаил Михайлович;
Внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации - собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза и происходящих из разнородных тканей, объединенных только лишь по анатомическому расположению. В эту группу опухолей входят мягкотканые саркомы средостения и грудной клетки, за-брюшинного пространства, малого таза, а также саркомы «сложных» локализаций - гигантские забрюшинные опухоли с распространением в грудную полость и средостение, и наоборот - новообразования торакальной локализации с проникновением в брюшную полость. Они представляют собой гетерогенную группу опухолей, которые классифицируют в зависимости от микроскопических признаков, степени дифференцировки тканей и биологического потенциала.
Внеорганные мягкотканые саркомы довольно редки и составляют, по разным оценкам 1-2% всех злокачественных опухолей. Наиболее часто возникают в возрасте 40-60 лет. Эта группа опухолей чрезвычайно разнообразна, существует более 100 гистологических вариантов [1; 4; 8; 12; 15; 24; 33; 34; 46]. Течение заболевания имеет индивидуальные клинические, прогностические и хирургические особенности. Приблизительно 1020% всех сарком развиваются в забрюшинном пространстве, значительно реже имеют внутригрудную локализацию. По данным зарубежных авторов первичные внеорганные саркомы средостения диагностируютв 1-8% случаях [1; 4; 6-8; 12; 15; 16; 24; 33; 34; 37; 46; 66].
Следует отметить, что внеорганные саркомы внутригрудной локализации - крайне редкая группа опухолей. На данный момент наиболее значимый мировой опыт опубликован Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, USA, New-York (47 наблюдений в период с 1940-1991; [37]) и Российским онкологическим научным центром им. Н.Н. Блохина (2008; 52 пациента [6; 16]).
Гистогенетический внеорганные опухоли подразделяют на три основные группы:
• опухоли мезодермального происхождения;
• опухоли нейрогенной природы;
• опухоли из эмбриональных остатков (тератомы, хордомы).
Ключевые слова: внеорганные саркомы торако-абдоминальной локализации, хирургическое лечение, прогноз, гистогенез.
Гистиогенез
и классификация опухолей мягких тканей
Большинство зарубежных исследователей внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации рассматривают их в едином комплексе с мягкоткаными новообразованиями, исходя только из гистогенеза, не учитывая локализацию, однако именно последняя во многом определяет специфичность диагностической и лечебной тактики.
Согласно гистологической классификации опухолей ВОЗ под названием «мягкие ткани» обозначают все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности. К ним также относят нейроэкто-дермальные ткани периферической и автономной нервной системы.
В настоящее время единственной общепризнанной в мире гистологической классификацией опухолей мягких тканей является классификация ВОЗ 2013 года, которая считается модификацией предыдущей классификации опухолей 2002 с учетом современ-
ных представлений об этих новообразованиях [41; 42]. При определении биологического потенциала опухолей мягких тканей ВОЗ (2013) рекомендует подразделять их на четыре категории, которые не следует смешивать со степенью злокачественности. Даны следующие определения этих категорий:
Доброкачественные - опухоли свойственен экспансивный рост; при адекватном хирургическом удалении неоплазмы больные могут быть излечены. Для этих образований нехарактерны местные рецидивы, хотя в исключительно редких случаях доброкачественные опухоли могут местно рецидивировать и давать метастазы (менее 1 на 50 000 случаев). Причина такого метастазирования не всегда ясна и, вероятно, связана с ошибкой первичного морфологического диагноза. Существуют примеры как псевдозлокачественного так и псевдодоброкачественного морфологического строения опухолей. Уже одного этого достаточно для признания следующего факта: при отсутствии «надежного» гистологического диагноза опасно пытаться предсказать клиническое поведение конкретной опухоли мягких тканей.
Таблица 1
Гистогенез опухолей и их шифры Опухоли жировой ткани
Доброкачественные
Липома
Веретеноклеточная (плеоморфноклеточная липома)
Гибернома
Промежуточные (местно агрессивные)
Атипическая липоматозная опухоль Высокодифференцированная липосаркома
Злокачественные
Дедифференцированная липосаркома Миксоидная липосаркома Плеоморфная липосаркома Липосаркома БДУ Фибробластические (миофибробластические) опухоли Доброкачественные
Эластофиброма Кальцифицирующая фиброзная опухоль
Промежуточные (местно агрессивные)
Фиброматоз десмоидного типа Липофиброматоз Гигантоклеточнаяфибробластома Промежуточные (редко метастазирующие)
Выбухающая дерматофибросаркома Солитарная фиброзная опухоль Злокачественная солитарная фиброзная опухоль Воспалительная миофибробластическая опухоль
Злокачественные
Фибросаркома взрослых Миксофибросаркома Склерозирующаяся эпителоидная фибросаркома Фиброгистиоцитарные опухоли
Доброкачественные
Глубокая доброкачественная ФГ Промежуточные (редко метастазирующие)
Плексиформная фибриогистиоцитарная опухоль Гигантоклеточная опухоль мягких тканей Опухоли гладкомышечной ткани Доброкачественные
Глубокая лейомиома
Злокачественные
Лейомиосаркома (исключая кожную) Перицитарные (периваскулярные) опухоли
Гломусная опухоль (и ее варианты) Злокачественная гломусная опухоль Ангиолейомиома
Опухоли скелетных мышц
Злокачественные
Эмбриональная рабдомиосаркома* Альвеолярная рабдомиосаркома** Плеоморфная рабдомиосаркома Веретеноклеточная (склерозирующаяся) РМС
8850/0 8857/0 8880/0 8850/1 8850/3
8858/3 8852/3 8854/3 8850/3
8820/0 8817/0
8821/1 8851/1 8834/1
8832/1 8815/1 8815/3 8825/1
8810/3 8811/3 8840/3
8831/0
835/1 9251/1
890/0
8890/3
8711/0 8711/3 8894/0
8910/3 8920/3 8901/3 8912/3
Сосудистые опухоли мягких тканей
Доброкачественные
Гемангиома 9120/0
Эпителиоидная гемангиома 9125/0
Лимфангиома 9170/0
Промежуточные (местно агрессивные)
Капошиформная гемангиоэндотелиома 9130/1 Промежуточные (редко метастазирующие)
Псевдомиогенная*** гемангиоэндотелиома 9136/1
Злокачественные
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
Ангиосаркома мягких тканей 9120/3
Костно-хрящевые опухоли
Хондрома мягких тканей 9220/0
Внескелетная мезенхимальная хондросаркома 9240/3
Внескелетная остеосаркома 9180/3
Опухоли нервов
Доброкачественные
Шванома (включая варианты) 9560/0
Нейрофиброма (включая варианты) 9540/0
Плексиформная нейрофиброма 9550/0
периневрома 9571/0
Злокачественная периневрома 9571/3 Доброкачественная Тритон-опухоль
Гибрид-опухоли нервов 9563/0
Злокачественные
Злокачественная опухоль ПНС 9540/3
Эпителиоидная злокачественная опухоль ПНС 9542/3
Злокачественная Тритон-опухоль 9561/3 Опухоли неясной дифференцировки Промежуточные (редко метастазирующие)
Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома 8836/1
Оссифицирующая ФМО 8842/0
Злокачественная оссифицирующая ФМО 8842/3
Смешанная опухоль без уточнений 8940/0
Доброкачественная фосфатурическая МО 8990/0
Злокачественная фосфатурическая МО 8990/3
Злокачественные
Синовиальная саркома без уточнений 9040/3
Веретеноклеточная синовиальная саркома 9041/3
Эпителиоидная саркома 8804/3
Светлоклеточная саркома мягких тканей 9044/3
Внескелетная саркома Юинга 9364/3 Недифференцированные (неклассифицируемые саркомы
Недифференцированная веретеноклеточная саркома 8801/3
Недифференцированная плеоморфная саркома 8802/3
Недифференцированная круглоклеточная саркома 8803/3
Недифференцированная эпителиоидная саркома 8804/3
Недифференцированная саркома без уточнений 8805/3 * включая ботриоидную, анапластическую ** включая солидную, анапластическую ***схожая с эпителиоидной саркомой ПНС - периферический нервный ствол ФМО - фибромиксоидная опухоль МО - мезенхимальная опухоль
Таблица 2
Оценка степени злокачественности опухоли по FNCLCC_
Гистологический признак Балл Определение гистологического признака
Дифференцировка опухоли
1 Высокая
2 Умеренная
3 Низкая
Количество митозов
1 0^9 митозов в 10 полях зрения ><400
2 10^19 митозов в 10 полях зрения ><400
3 > 19 митозов в 10 полях зрения ><400
Некроз опухоли
0 Отсутствует
1 < 50%
2 > 50%
Промежуточные (местно агрессивные) — опухоли мягких тканей этой категории часто местно рецидивируют и обладают местно-деструк-тивным ростом. Они не содержат каких-либо признаков, говорящих о склонности к метастазирова-нию, однако требуют широкого иссечения в пределах здоровых тканей для уменьшения вероятности местного рецидива. Прототипом опухолей данной категории является десмоид.
Промежуточные (редко метастазирующие) - опухоли этой группы часто обладают местно агрессивным ростом. Кроме того, для них чётко документирована способность в редких случаях к метастазированию. Риск возникновения таких метастазов составляет менее 2%.
Но предсказать способность к метастазиро-ванию для конкретной опухоли даже при тщательном морфологическом исследовании невозможно. Метастазы чаще всего обнаруживают в лимфатических узлах и лёгких. Представителем опухолей этой категории является флексиформная фиброги-стиоцитарная опухоль
Злокачественные — помимо способности к местно-деструктивному росту и местному рециди-вированию, злокачественные опухоли мягких тканей (называемые также саркомами мягких тканей) имеют высокий риск отдалённых метастазов (от 20 до 100 % случаев в зависимости от гистогенеза).
Риск метастазирования некоторых сарком низкой степени злокачественности составляет 210%, но они способны рецидивировать. Часто потенциал злокачественности и риска отдалённого метастазирования у рецидивных опухолей выше, чем у первичной.
Следует отметить, что при торако-абдоми-нальной локализации встречаются далеко не все варианты опухоли мягких тканей, многие из них идентичны по клиническому течению, их одинаково диагностируют и лечат.
Различия заметны только при тщательном гистологическом и иммуногистохимическом исследовании [20].
Из всего многообразия нозологических форм опухолей мягких тканей, выделенных в классифика-
ции ВОЗ (2013), включая массу доброкачественных вариантов, при торако-абдоминальной локализации встречаются (см. табл. 1)
"Поведение" опухоли закодировано по международной классификации онкологических болезней (ICD O; 2000):
0. Для доброкачественных опухолей;
1. Для неопределенной злокачественности или неясного поведения;
2. Для карциномы in situ или внутриэпите-лиальных неоплазий III степени злокачественности
3. Для злокачественных опухолей;
По мнению некоторых авторов, более достоверно определение степени злокачественности на основании системы, разработанной французской федерацией национальных противораковых центров - табл. 2).
Существенным отличием новой классификации от предыдущей следует считать изменение в принципах определения степени злокачественности мягкотканых новообразований (G), сохраняя при этом и двухстепенное деление на опухоли низкой степени злокачественности low grade, включая G1 и высокозлокачественные (high grade) саркомы - G2 и G3.
Степень злокачественности (критерий G) определяют по совокупности ряда морфологических признаков:
• степень дифференцировки опухоли
o клеточное строение, o плеоморфизм клеток, o митотическая активность, o наличие участков некроза
• характер роста
o экспансивный o инвазивный
• количество митозов
• распространенность некроза [25].
Сумма баллов трех гистологических признаков определяет три степени злокачественности:
Степень I - 2-3 балла,
Степень II - 4-5 баллов,
Степень III - 6-8 баллов.
Только морфологическая характеристика опухоли ни в коей мере не может соответствовать интересам практики.
Принципиально важной является оценка распространенности опухолевого процесса. В определенной мере этому требованию удовлетворяет предложенная W.O. Russel et al. в 1977 г. классификация мягкотканых сарком, вошедшая в 1998 г. в ТМИ-классификацию UICC.
Классификация
мягкотканных сарком (UICC, 7 edition, 2009) Категория Т (tumor, опухоль)
• Размеры:
o Т1 - < 5 см
o T1a - поверхностная опухоль o T1b - глубокая опухоль o Т2 - > 5 см
o Т2а - поверхностная опухоль o Т2Ь - глубокая опухоль Категория N (nodules, лимфатические узлы) Наличие увеличенных лимфатических узлов N0 - регионарные лимфатические узлы не увеличены
N1 - пальпируются увеличенные лимфатические узлы
Категория M (metastases, метастазы) Наличие отдаленных метастазов M0 - метастазов нет M1 - имеются отдаленные метастазы Зрелость опухоли (G) Низкодифференцированные (grade 3) Высокодифференцированные (grade 1-2)
Диагностика
Проблема диагностики и лечения больных с внеорганными новообразованиями торако-абдоминальной локализации остается в числе наиболее сложных и актуальных разделов онкохирургии.
Диагностические мероприятия, применяемые при опухолях средостения и саркомах забрю-шинной локализации, имеют общие принципы, и включают в себя физикальные, лабораторные, общеклинические инструментальные и специальные методы исследования.
Первый этап диагностики - тщательный сбор анамнеза, осмотр и пальпация. Все симптомы не являются специфичными для внеорганных опухолей и могут лишь дать основание заподозрить их наличие.
Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение уровня ß-ХГЧ и а-ФП для идентификации герминоген-ной опухоли.
Методом скрининга для внеорганных опухолей забрюшинного пространства и малого таза является УЖ-исследование (чувствительность -74,6%, специфичность - 78,6%, точность - 75,4%). Также оно является наиболее популярным методом контроля при выполнении пункционной биопсии любой мягкотканой опухоли [1-3; 10; 16; 26].
Для новообразований внутригрудной локализации метод скрининга - рентгенография грудной клетки в двух проекциях [2; 5; 16]. Наиболее ценными методами визуализации являются КТ и МРТ с/без введения контраста. Внедрение в клиническую практику сКТ позволяет изучить структуру новообразования, за счет воссоздания трехмерной модели наглядно представить в нужном объеме дальнейшее оперативное вмешательство. Контрастирование сосудов в момент исследования и применение МРТ повышают точность визуализации магистральных сосудов, что важно для исключения или выявления их инвазии/компрессии (чувствительность метода - 94,9 %, специфичность -95,5%, точность - 95,1% [10; 11; 14; 23; 26; 43].
Биопсия первичных внеорганных опухолей, резектабельных на основании данных инструментальных методов обследования, нецелесообразна, так как получение гистологического диагноза не влияет на тактику лечения. Пункция опухоли под контролем К/Т или УЗИ-исследования с забором материала для гистологического и цитологического исследования показана при подозрении на лимфо-му или герминогенную опухоль забрюшинного пространства при планировании предоперационного лечения; если по данным инструментальных исследований опухоль является нерезектабельной и при подозрении на метастатический характер образований в забрюшинном пространстве.
Отметим, что при определении специфического гистологического диагноза возможны разногласия в интерпретации микроскопической картины. Все шире в диагностике внеорганных опухолей то-рако-абдоминальной локализации используют им-мунногистохимическое исследование с использованием антител к промежуточным филаментам (ви-ментин, кератин, 8-100, десмин и другие), которое позволяет уменьшить частоту двойственной интерпретации гистологической принадлежности опухоли. Этому же способствует внедрение в диагностику цитогенетических методов исследования, направленных на выявление характерных для сарком хромосомных аберраций, чаще всего - транслокаций,
Рентгенологическое исследование с контрастом органов мочевыделительной системы используют для выявления сдавления или смещения мочеточников. Обязательным компонентом при обследовании больных с внеорганными забрюшинными опухолями должно явиться исследование функции почек.
Большую помощь хирургу при выполнении оперативного вмешательства могут оказать данные ангиографии, анатомической предпосылкой к которому являются атипизм ангиоархитектоники и избыточная васкуляризация, которые свойственны многим опухолям и отличают их от нормальных тканей.
Группировка по стадиям
I T1-2 N0M0G1
IIA Tu-в N0M0G2-3
IIB T2M N0M0G2
III T2M N0M0G3
Любая TN1M0 Любая G
IV Любая T Любая N M1 Любая G
Илеокаваграфия - контрастное исследование вен - имеет большое значение в диагностике внеор-ганных забрюшинных опухолей. Этот метод, как и аортография, помогает при решении вопроса о ре-зектабельности опухоли [1; 9; 10;16; 26].
Анализ полученной на дооперационном этапе информации должен позволять объективно оценить клиническую ситуацию в каждом конкретном случае с учетом всех интра- и послеоперационных рисков. Отказ от оперативного вмешательства требует крайне веских обоснований.
Хирургическое лечение
Основным и единственно радикальным методом терапии внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации вне зависимости от гистологического строения и локализации является хирургическое лечение. Главное, что объединяет их - стратегия хирургического лечения.
Отличительной чертой операций при внеор-ганных саркомах в середине прошлого века были крайне неудовлетворительные непосредственные результаты - низкая резектабельность (25-40%), высокая послеоперационная летальность (30%). Неудовлетворенность результатами привела к совершенствованию оперативных подходов. Хирурги в торакоабдоминальном отделении НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина во главе с академиком РАН М.И. Давыдовым отработали и значительно модифицирована стратегию онкохирургии. Сформулированы и внедрены в практику её основные постулаты -онкологическая адекватность, максимальная безопасность и высокая функциональность.
1. Онкологическая адекватность: мобилизация "острым путем" по принципу «от сосуда к пораженному органу», правильная последовательность мобилизации с целью профилактики интраопера-ционной диссеминации опухолевых клеток, профилактический принцип моноблочной интраабдоминальной и медиа-стинальной лимфодиссекции.
2. Максимальная безопасность: правильный выбор оперативного доступа, объема хирургического вмешательства.
3. Высокая функциональность: выбор рационального метода пластики и формирование технически простого и в тоже время высоко функционального анастомоза и адекватного варианта сосудистой реконструкции.
Операции по поводу внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации не зря относят к числу самых сложных хирургических вмешательств. Совершенствование методик реанимационно-анестезиологического подхода и, главное, разработка и совершенное владение техническими приемами торако-абдоминальной и сосудистой хирургии, позволило выполнять сложнейшие «не-классифицируемые» операции в «одних руках». Ожидаемым результатом стало повышение радикализма хирургического лечения с 47 по 95%, значи-
тельное улучшение непосредственных и отдаленных результатов [17-19; 21; 23]. Больные с гигантскими местно-распространенными внеорганными саркомами торако-абдоминальной зоны, которые в подавляющем большинстве клиник нашей страны являются «бесперспективными», получили шанс на выздоровление.
Хирургический метод лечения данной патологии является "золотым стандартом". Применение предоперационной химиотерапии, лучевой терапии с целью уменьшения размера опухоли не привело к существенным результатам [1;6-8; 17; 18; 21; 23; 32-35; 47-50; 55; 56; 61; 62; 70].
Основываясь на данных литературы и опыте нашей клиники по поводу внеорганных сарком то-рако-абдоминальной локализации последних 30 лет, сегодня мы выделяем ряд ключевых проблем:
• внеорганные саркомы характеризует высокая частота местных рецидивов, что обусловлено не только нерадикальностью оперативного вмешательства, но мульти-фокальным ростом опухоли [25; 36; 65];
• при удалении опухолей больших размеров гистологическое исследование чистоты края в ряде случаев чрезвычайно сложно выполнить с учетом всех плоскостей резекции [32-35; 47-50];
• наибольший процент рецидивов отмечают в неспециализированных клиниках, это обусловлено нерадикальностью оперативных вмешательств [50].
Решение данных проблем, на наш взгляд, состоит в пересмотре принципов оперативного лечения пациентов с внеорганными новообразованиями торако-абдоминальной локализации. Предложен следующий комплекс мероприятий, который может как повысить радикальность оперативного вмешательства, так и улучшить качество жизни пациентов:
• расширение показаний к расширенным мультивисцеральных резекций; операций на магистральных сосудах;
• использование одномоментных хирургических методик при опухолях «сложных» локализаций (расположении в плевральной полости и забрюшинном пространстве, что требует виртуозного владения навыками торако-абдоми-нальной хирургии);
• внедрение органосохранных методик, в частности, нефросохранные операции (выделение почки из опухоли с удалением капсулы органа), аутотранс-плантация органов, непосредственно не вовлеченных в опухолевый процесс (при невозможности безопасного выделения сосудов для протезирования, обширного вовлечения мочеточника и т.п.);
• тщательное тотальное удаление клетчатки на стороне опухолевого поражения с использованием принципов лимфодиссекции;
• выполнение циторедуктивных и паллиативных вмешательств оправдано при высокоагрессивных опухолях (применение хирургических подходов позволяет «смягчить» выраженное местное про-грессирование болезни, замедлить темп роста);
• лечение данной категории больных только в крупных высокоспециализированных центрах.
Ряд авторов в лечении больных с внеорган-ными опухолями опирались лишь на хирургический способ [46-48; 55; 61]. Другие сочетали оперативное лечение, являющееся доминирующим, со специальными методами лучевой и химиотерапии [47; 51; 52; 55]. Многие оказались разочарованы в эффективности этих методов, однако на современном этапе остро стоит вопрос о проведении рандомизированного исследования с целью оптимизации комбинированных методов лечения в отношении различных видов опухолей [36].
Имеются лишь немногочисленные сообщения о единичных положительных эффектах химиотерапии [39] и лучевой терапии [28; 52; 73]. Однако выполнение этих методов терапии диктовала, чаще всего, невозможность хирургического лечения.
В целом, практически все связывают положительные прогностические перспективы только с возможностью максимально полного удаления новообразований.
Успех хирургического лечения внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации детерминирован несколькими позициями:
1. анатомическим расположением опухоли, ее взаимоотношением с соседними органами и главное, связью с жизненно важными структурами;
2. гистологическим типом опухоли;
3. биологической агрессивностью злокачественной опухоли.
Резектабельность внеорганных сарком по данным литературы колеблется в широких пределах - 25^95 % случаев.
Ro-резектабельность сарком размером >10 см составляет <70% (пробную операцию выполняют 8-13% пациентов, в основном - из-за вовлечения в опухоль крупных сосудов [32-35]. В 17-86% случаев возникает необходимость проведения расширенных мультивисцеральных резекций [32-35; 46-48]. Следует отметить, что показатели резекта-бельности выше при липосаркомах и нейрогенных опухолях, но ниже при лейомиосаркомах [18; 22; 24; 26; 38; 40; 44; 50; 57; 59; 60; 64].
Радикальное хирургическое вмешательство предполагает удаление единым блоком первичной забрюшинной опухоли и пораженных окружающих структур с мобилизацией тканей вне пределов псевдокапсулы опухоли. Оптимальным объёмом операции является «экстракапсулярное» выделение опухоли в едином блоке с окружающей клетчаткой и вовлеченными в процесс органами. При несо-
блюдении этого правила или вынужденном его нарушении, частота развития локальных рецидивов возрастает. Так, в первый год после хирургического вмешательства рецидив возникает более, чем у четверти больных [46; 54; 63; 69].
Но после микроскопического исследования сведения о распространенности опухолевого процесса могут меняться. Следовательно, определение характера операции также может модифицироваться от радикальной до паллиативной.
Характер операции - радикальная или паллиативная - определяют непосредственно после хирургического вмешательства на основании ин-траоперационных данных. Целесообразно применять используемую на Западе классификацию, основанную на наличии или отсутствии резидуальной (Я) опухоли после хирургического лечения. Согласно этой классификации, все хирургические операции должны включать символ Я:
Я0 - нет остаточной опухоли;
Я - имеется микроскопическая остаточная опухоль;
Я2 - имеется макроскопическая остаточная опухоль.
Интересны определение инвазивных свойств опухоли и факта наличие псевдокапсулы, предложенные в торако-абдоминальном отделе НИИ КО РОНЦ. Изучая зависимость инвазивных свойств опухолей забрюшинного пространства от результатов хирургического лечения, мы разделили опухоли по форме роста на две группы - инвазивный (без псевдокапсулы, либо прорастание опухоли за пределы капсулы) и экспансивный (рост опухоли в пределах псевдокапсулы или прорастание только капсулы). При анализе показателей полной резек-табельности забрюшинных опухолей мы выяснили, что процент радикальных операций напрямую зависит от характера роста и инвазивных свойств опухоли. При инвазивном характере роста опухоли процент радикальных операций составил 57-72%, при экспансивном - 100% [17].
Выбор хирургического доступа
Адекватность хирургического вмешательства, помимо указанных выше позиций, во многом определяет соответствующий операционный доступ.
Хирургический доступ - ключ к реализации задач хирургического метода. От правильного планирования хирургического доступа зависит многое: возможность выполнения необходимого хирургического объема и течение раннего послеоперационного периода.
Хирургический доступ при опухолях органов брюшной полости и забрюшинной локализа-цииможет быть чрезбрюшинным, внебрюшинним поясничным, торакоабдоминальным, брюшно-промежностным, промежностным (с удалением копчика, резекцией крестца). Большинство хирургов предпочитают чрезбрюшинный доступ (применяют, по разным данным, у 68-95% больных).
При внеорганных саркомах внутригрудной локализации и опухолях верхней апертуры грудной
стенки хирургический доступ сугубо индивидуален и зависит от анатомического расположения опухоли, ее размеров, степень вовлечения в процесс органов и магистральных сосудов [16].
При локализации новообразования в средостении наиболее целесообразно начать операцию из бокового торакотомного доступа, при котором менее вероятна травма опухоли с нарушением ее целостности на данном этапе. Кроме того, боковой доступ легче расширить в нужном направлении, что имеет немаловажное значение при выполнении комбинированных операций. С успехом могут быть использованы переднебоковая торакотомия и продольная стернотомия, двусторонная торакотомия с поперечным рассечением грудины, передняя тора-котомия или стернотомия + воротникообразный разрез на шее по Кохеру [2; 5; 6; 16].
Современные тенденции агрессивной хирургии в последние годы включают стремительное увеличение доли комбинированных и расширенных вмешательств в лечении местно-распространенных опухолей торако-абдоминальной локализации.
Главной целью этих операции является улучшение онкологических результатов за счёт радикального удаления опухоли не только врастающей в соседние органы, но и с целью более широкой диссек-ции для достижения максимально возможного "отрицательного" края резекции.
По данным достаточно крупных исследований, вышедших в зарубежной литературе за последние годы, частота поражения сосудистой стенки при лечении неорганных забрюшинных опухолей колеблется в широких пределах - 18-34% [22; 53]. Показания к проведению хирургических сосудистых вмешательств достигают 40%. В одном обзоре отмечено, что 34 % пациентов с забрюшиными неорганными опухолями приходилось выполнять резекции крупных сосудов [53].
Принцип расширения показаний к мультиор-ганным резекциям позволяет увеличить общую и безрецидивную выживаемость. Мультиорганные резекции выполняют в большинстве (17-86 %) случаев, Часто резецируют либо удаляют почку, толстую/тонкую кишку, поджелудочную железу, мочевой пузырь при забрюшинной локализации опухоли [33; 48; 54]; легкое, пищевод, диафрагму, перикард при внутригрудной локализации опухоли [6; 7; 16; 37; 57].
В целом ряде случаев допустимо и представляется целесообразным частичное удаление новообразования, т.е. циторедуктивная операция. В таких случаях удаление основного массива опухоли, с одной стороны, облегчают состояние больных, избавляя от симптомов, связанных со смещением и сдавлением органов, сосудов, нервных стволов, а с другой - создает значительно более благоприятные условия для последующей попытки лучевой, лекарственной или иной противоопухолевой терапии.
Показания к паллиативным операциям при внеорганных саркомах следует определять с большой осторожностью из-за возможных серьезных осложнений, но и отказ от них должен быть тща-
тельно обоснован, а решение должно приниматься консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. В нашей стране П.П. Горзов и В.И. Столяров более 20 лет назад сообщили о 3-летней и 5-летней выживаемости после частичных резекций внеорганных сарком равных, соответственно, 57,7±10,8% и 47,2±11,1% [4].
Эндовидеохирургия в лечении внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации имеет несомненную важность применения её в неясных случаях - как с диагностической целью, так и для возможного радикального удаления забрюшинных опухолей. На данный момент в литературе существует 21 публикация о применени лапароскопии в хирургическом лечении внеорганных новообразований. Всего насчитывают порядка 27 известных случаев.
Осложнения
Операции по поводу внеорганных сарком торакоабдоминальной локализации сопряжены с различными осложнениями, как в ходе самой операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Частота осложнений, делящихся по временному признаку на интраоперационные и послеоперационные, остается на достаточно высоком уровне - от 16 до 35% [1; 3; 5; 16; 17; 23; 33-35; 45-48]. Наиболее частые хирургические осложнения как при за-брюшинных, так и внутригрудных саркомах - кровотечение и нагноение послеоперационной раны.
Кровотечение возникает как во время операции, так в и раннем послеоперационном периоде. Причины различны: ранения патологически расширенных крупных сосудов; обильное кровотечение из ложа удаленной опухоли. При недостаточной экспозиции, неадекватном доступе крайне тяжело остановить диффузное кровотечение из вен крестцового сплетения, что иногда приводит к смерти больного на столе [1; 8]. Вторым по частоте и по тяжести осложнением является ранение смежных с опухолью органов. Выходом из сложившейся ситуации является расширение объема проводимого вмешательства. Третьим по частоте осложнение - ранение брыжеечных сосудов в процессе широкой мобилизации забрюшинной саркомы. Во всех сомнительных случаях следует выполнять резекцию ишемизированных участков кишки.
Гнойно-воспалительные осложнения требуют долгой медикаментозной, а иногда и хирургической коррекции [1; 29; 45; 49; 67].
В целом спектр послеоперационных осложнений очень широк, что связано с разнообразием хирургических операций, применяемых в лечении сарком торако-абдоминальной локализации.
Критическое осмысление "хирургических" послеоперационных осложнений убеждает, что, прежде всего, их развитие связано с дефектами оперативной техники, неправильной оценкой интраоперационной ситуации и, порой, создания самим хирургом дополнительных сложностей. В меньшей степени, по мнению академика М.И. Давыдова, возникновение этих осложнений зависит от так называемых «общебиологических» причин.
Отдаленные результаты
хирургического лечения больных НСТАЛ
Особенность забрюшинных внеорганных сарком - высокая вероятность локального рецидива, возникновение которого зависит не только от биологических свойств опухоли (степень злокачественности, размер, локализация, гистологический тип и т. д.), но и от радикальности первичного хирургического лечения [30; 72].
В первый год после хирургического лечения рецидив сарком мягких тканей возникает более чем у четверти больных, в течение первых двух лет - у половины. 5-летняя выживаемость после операций варьирует от 20,0 до 77,0% и зависит от радикальности и объема выполненной операции, морфологической структуры, дифференцировки, размера и локализации опухоли [30; 68].
В ряде работ, вышедших за последние годы за рубежом, отмечена тенденция к расширению показаний к оперативным вмешательствам [33-35]. Продемонстрировано выраженное положительное влияние «агрессивного» хирургического подхода на отдаленные результаты лечения больных внеорганны-ми забрюшинными саркомами. В исследование вошли достаточно большие когорты больных - 347 [48] и 249 [35]. Все они разделены на две группы. Первая включала больных, которым были применены «макроскопически видимые» радикальные вмешательства, не всегда носящие комбинированный характер. Во второй преобладали мультивисцераль-ные резекции, проведенные с использованием «агрессивного» подхода. Процент радикальных операций составил 95% в обеих статьях. При оценке отдаленных результатов авторы добились практически трехкратного снижения рецидивов заболевания, общая выживаемость составила 65, безрецидивная -78%. С внедрением агрессивного подхода пятилетняя выживаемость возросла с 48 до 66% [35; 48].
В целом в лечении больных с внеорганным саркомами торако-абдоминальной локализации в настоящее время наблюдается полное единодушие. За последние 30 лет все авторы высказываются в пользу хирургической тактики. Только радикальное хирургическое лечение может улучшить отдаленные результаты.
Показатели радикальности при внутригруд-ной локализации сарком остаются на низком уровне - не более чем у 64% пациентов удается достичь Я0 резекции опухоли [16; 37]. После радикальных операций 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составляет 75; 62,5 и 48,6% против 63,6; 27,2 и 18,1% соответственно при паллиативных [16].
Местный рецидив остается самой частой формой проявления болезни. Так как чувствительность к химиотерапии и лучевому лечению низка, возникает вопрос о необходимости повторных операций, которые позволяют существенно продлить жизнь пациентам. В настоящее время ни у кого не возникает сомнений в возможности и целесообразности хирургического лечения рецидивных опухолей [46; 54; 63; 68; 69].
Как и при первичном новообразовании, хирургический метод является единственным, позволяющим достичь полной или частичной ремиссии. Следует отметить, что эти операции имеют ряд особенностей, отягчающих как проведение самой операции, так и течение послеоперационного периода:
1. Выполняют в условиях нарушенных анатомо-топографических взаимоотношений органов и структур средостения,
2. Выполняют на фоне спаечного процесса, который может быть настолько выражен, что с трудом удается провести ревизию для уточнения возможности выполнения радикального хирургического вмешательства.
3. Не всегда возможно установить, вызвана ли интимная связь органов спаечным процессом или прорастанием опухоли, что диктует расширение объема оперативного вмешательства.
4. Операции сопровождаются большими техническими трудностями, поэтому естественно ожидать тяжелого течения послеоперационного периода с развитием различных осложнений.
5. В определенной степени трудности радикального хирургического вмешательства зависят от типа предшествующей операции и расположения первичной опухоли.
При рецидивах опухоли выбор оперативного доступа диктуют те же соображения, что и при первичном новообразовании.
По данным некоторых авторов до 90% рецидивных опухолей не имеют псевдокапсулы и обладают агрессивным инвазивным ростом [17]. Целесообразность повторной операции также определяют время, прошедшее с момента первой операции до возникновения рецидива, гистологическая структура опухоли. Чем раньше возник рецидив, тем меньше шансов на его радикальное удаление [68; 69].
Причины возникновения рецидивов
Очевидно, ведущую роль играет наличие опухолевых клеток по краю резекции. Шанс прогрессиро-вания при этом повышается почти в два раза. Однако известно, что внеорганные саркомы обладают мульти-центрическим ростом и могут иметь множество зачатков. Так же на стороне поражения основной опухолью нередко выявляют так называемые маленькие «опухоли-спутники». Данные образования могут играть не последнюю роль в местной опухолевой прогрессии [25]. Вот почему для повышения радикальности оперативно лечения важно применение агрессивного хирургического подхода, широкое иссечение окружающей клетчатки по принципу "от сосудов" с применением всех правил лимфодиссекции.
Радикальность повторных оперативных вмешательств снижается в зависимости от порядкового номера рецидива. При первом рецидиве -57-64%, при втором - 33%, при третьем и выше не превышает 14%. [51]. Местный рецидив - основная причина смерти больных после радиального
хирургического лечения внеорганной саркомы то-рако-абдоминальной локализации.
Только агрессивный хирургический подход может привести к повышению эффективности лечения локальных рецидивов [46; 48; 68; 69].
По данным многих авторов лимфогенное ме-тастазирование не свойственно внеорганным саркомам. Эти опухоли метастазируют гематогенно и имплантационно [1; 16; 17; 23; 31; 58]. Вероятность возникновения отдаленных метастазов при внеор-ганных саркомах варьирует от 15,0 до 34,0%. В развитии отдаленных метастазов локальный рецидив определяющей роли не играет [31; 58].
Плеоморфные и низкодифференцирован-ные опухоли высокой степени злокачественности способны метастазировать в легкие достаточно часто - в 40-50% случаев [17; 31; 71].
Сосудистая инвазия и инфильтративный тип опухоли, по мнению Б^еИаи I й а1., являются факторами риска для возникновения отдаленных метастазов, хотя Ош^Езоп Р. е! а1. не находят этому подтверждения в своих исследованиях. Наиболее частая локализация метастазов - легкие (72,0%), мягкие ткани (27,0%), печень (18,0%) и головной мозг (9,0%). Хирургическую тактику при одиночных метастазах в каждом конкретном случае выбирают отдельно [31].
Литература
Резюме
Таким образом, в лечении внеорганных сарком торако-абдоминальной локализации важен мультидисциплинарный подход.
Современная онкохирургия на данном этапе развития находится на стыке многих хирургических специальностей.
Хирург, оперируя в двух полостях, должен обладать не только глубокими надежными знаниями топографической анатомии, но и навыками использование разнообразных подходов.
Только при таком развитии стратегии школы современной онкохирургии и накоплении опыта оперативных вмешательств возможно надеяться на улучшение показателей выживаемости в столь сложной группе пациентов.
Опыт, который накоплен на данный момент усилиями хирургов торако-абдоминального отдела РОНЦ им Н.Н. Блохина, не только в нашей стране, но и за рубежом является уникальным, что обуславливает дальнейшее совершенствование хирургических методик, а также подвигает нас к более детальному изучению результатов лечения и особенностей индивидуального прогнозирования течения заболевания.
1. Бачиашвили А.К. Комплексная диагностика, лечение и прогноз неорганных опухолей забрюшинного пространства: Дис ... д-ра мед. наук. - М., 1988. - 296 с.
2. Гольберт З.В., ЛавниковаГ.А. Опухоли и кисты средостения. - М.: Медицина, 1965. - С. 21- 69.
3. Горбуров Г.Ф. А.М. Мережко, И.Л. Горский и др. Диагностика и лечение первичных неорганных опухолей забрюшинного пространства // Клиническая хирургия. - 1996. - № 7. - С. 11-13.
4. Горзов П.П. Хирургическое лечение неорганных опухолей забрюшинного пространства: Дисс... канд. мед. наук. - СПб, 1993. - 233 с.
5. Гудовский Л. М., Добровольский С.Р. Хирургия новообразований средостения // Анналы науч. центра хирургии РАМН. - 1998. - № 7. - С. 65-69.
6. Давыдов М.И., Мачаладзе З.О., Полоцкий Б.Е. и др. Мезенхимальные опухоли средостения // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 1 (25). - С. 64 -74.
7. Давыдов М.И. Вторая ежегодная Российская научно-практическая конференция // Торакальная онкология, г.Краснодар, 2004. - 72 с.
8. Даниель-БекК.В. ШафирИ.И. Забрюшинные опухоли: М.: Медицина, 1976. - 191с.
9. Ижевский Г.Б. Комплексная диагностика объёмных образований забрюшинного пространства: Дис. канд. мед.наук. - М., 1995. - 217 с.
10. Какиашвили Н.Н. Методы лучевой диагностики в оптимизации диагностической и хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях: Дис. канд.мед.наук. - М., 2008. - 146с.
11. Кармазанов Г.Г. Федоров В.Д., Вилявин М.Ю. КТ в диагностике неорганных опухолей забрюшинного пространства // КТ томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. - М.: Паганель, 2000. - С. 261-295.
12. Клименков А.А. Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургическое тактики // Практическая онкология. - 2004. - Т. 5, №4. - С.285-290.
13. Клименков, А.А. Губина Г.И., Неред С.Н. и др. Основные принципы лечения забрюшинных неорганных опухолей. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2001. - №3. - С. 33-37.
14. Котляров П.М. Виниковецкая А.В., Шадури Е.В. и др. Дифференциальная диагностика внутри и забрюшинных неорганных опухолей по данным комплексного лучевого обследования // Материалы VII Всероссийского научного форума «РАДИОЛОГИЯ 2006». - М., 2006. - С. 296-299.
15. Кочнев В.А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей // Практическая онкология. - 2004. - Т.5,№4. - С. 240-242.
16. Мачаладзе 3.0. Опухоли средостения (Дифференциальная диагностика и лечение): Дис. д-ра мед. наук. - М., 2008. - 506 с.
17. Назлиев П.Б. Хирургические лечение и клинико-морфологические критерии диагностики и прогноза у больных с неорганными забрюшинными саркомами плеоморфного строения // Автореф. дис... канд.мед.наук. - М., 2007. - 21с.
18. Неред С.Н., Дан В.Н., Стилиди И.С. и др. Длительное наблюдение после удаления неорганной забрюшинной лейомиосаркомы с протезированием подвздошных артерии и вены // Анналы хирургии. - 2009. - N 3. - С.76-78.
19. Неред С.Н., Стилиди И.С., Клименков А А. и др. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения забрюшинных неорганных липосарком // Вопросы онкологии. - 2012. - N 1. - С.94-100.
20. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Изд. 3-е. - Казань: Титул, 2004. - С.208-221.
21. Стилиди И.С. Губина Г.И., Неред С.Н. и др. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Вестник Московского Онкологического Общества. - 2006. - № 5. - С. 4-6.
22. Стилиди И.С., Губина Г.И., Бохян В.Р. и др. Резекция и пластика нижней полой вены при опухолях забрюшинной локализации // Анналы хирургии. - 2011. - N 6. - С.36-43.
23. Стилиди И.С., Тюрин И.Е., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков А.А., Назлиев П.Б., Селчук В.Ю. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Российский онкологический журнал. - 2007. - N 1. - С.25-29.
24. Трапездников Н.Н., Карапетян Р.М., Геворкян А.А. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей // Новое в онкологии. Сборник научных трудов. - вып. 5. - Воронеж, 2001. - С. 67.
25. Шугабейкер П.Х., Каракузис В.Н Хирургия сарком костей и мягких тканей. - М.: Медицина, 1996. - 440 с.
26. Юсифов Р.Г. Клиническое значение магнито-резонансной томографии в диагностике забрюшинных неорганных опухолей: Дис. канд. мед. наук. - М., 2002. - 139 с.
27. Antman K., Crowley J., Balcerzak S.P. et al. An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas // J. Clin. Oncol.
- 1993. - Vol. 11. - P. 1276-1285.
28. Ballo M.T., Zagars G.K., Pollock R.E. et al. Retroperitoneal soft tissue sarcoma: an analysis of radiation and surgical treatment // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2007. - Vol.67. - P.158-163.
29. Barbetakis N., Samanidis G., Samanidou E. et al. Primary mediastinal liposarcoma: a case report // J. Med. Case Reports. - 2007. - Vol.1. - P.161.
30. Barnes L., Tse L.L.Y., Hunt J.L. et al. Tumors of the paragangli- onic system: introduction / Barnes L., Eveson J.W., Reichart P. et al. (eds.) // World Health Organisation Classification of Tumours . Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. - IARC Press. Lyon, 2005. - P. 362-370.
31. Blackmon S.H., Shah N., Roth J.A. et al. Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 88. - P. 877-884.
32. Bonvalot S., Cavalcanti A., Le Pe'choux C. et al. Randomized trial of cytoreduction followed by intraperitoneal chemotherapy versus cytoreduction alone in patients with peritoneal sarcomatosis // Eur. J. Surg. Oncol. -2005. - Vol.31. - P.917-923.
33. Bonvalot S., Raut C.P., Pollock R.E. et al. Technical Considerations in Surgery for Retroperitoneal Sarcomas: Position Paper from E-Surge, a Master Class in Sarcoma Surgery, and EORTC-STBSG // Ann. Surg. Oncol. -2012. - Vol. 19, N9. - P.2981-2991.
34. Bonvalot S., Rivoire M., Castaing M. et al. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate analysis of surgical factors associated with local control // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P. 31-37.
35. Bonvalot S., Rivoire M., Castaing M., et al. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate analysis of surgical factors associated with local control // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.27. - P.31-37. повтор.
36. Brennan M.F. Editorial: retroperitoneal sarcoma: time for a national trial // Ann. Surg. Oncol. - 2002. - Vol.9.
- P.324-325.
37. Burt M., Ihde J.K., Hajdu S.I. et al. Primary sarcomas of the mediastinum: results of therapy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998. - Vol.115. - P.671-680.
38. Dalpiaz O., Gidaro S., Lipsky K. et al. Case report: Laparoscopic removal of 10 cm retroperitoneal liposarcoma. J. Endourol. - 2007. - Vol. 21, N 1. - P.83-84.
39. Demetri G.D., Chawla S.P., von Mehren M. et al. Efficacy and safety of trabectedin in patients with advanced or metastatic liposarcoma or leiomyosarcoma after failure of prior anthracyclines and ifosfamide: results of a randomized phase II study of two different schedules // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P. 4188-4196.
40. Eggermont A.M.M. Isolated limb perfusion in the management of locally advanced extremity soft tissue sarcoma // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2003. - Vol.12. - P. 469-483.
41. Fletcher C. D. M. Rudholm A. D., Singer S. Soft tissue tumours: Epidemiology, clinical features, histopathological typing and grading / Fletcher C.D.M., Unni K., Krishnan M. F. (eds). - Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone // World Health Organization Classification of Tumors. - IARC PRESS. Lyon, 2002. - P.12-18.
42. Fletcher C.D.M., Bridge J.A. Hogendoorn Pancras C., Mertens Fredrik WHO Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone // International Agency for Resears Cancer. - Lyon, 2013. - P. 10-11.
43. Frassica F.J., Khanna J.A., Mc Carthy E.F. The role of MR imaging in soft tissue tumor evaluation: perspective of the orthopedic oncologist and musculoskeletal pathologist // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. -2000. - Vol.8. - P. 915-927.
44. Funamizu N., Sasaki A., Matsumoto T. et al. Laparoscopic resection of a retroperitoneal schwannoma behind the lesser omental sac // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. - 2004. - Vol.14, N3. - P.175-177.
45. Gronchi A., Bonvalot S, Le Cesne A. et al. Resection of uninvolved adjacent organs can be part of surgery for retroperitoneal soft tissue sarcoma // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol. 27. - P.2106-2107.
46. Gronchi A., Casali P.G., Fiore M. et al. Retroperitoneal soft tissue sarcomas: patterns of recurrence in 167 patients treated at a single institution // Cancer. - 2004. - Vol.100. - P.2448-2455.
47. Gronchi A., Frustaci S., Mercuri M. et al. Short, full-dose adjuvant chemotherapy in high-risk adult soft tissue sarcomas: a randomized clinical trial from the Italian Sarcoma Group and the Spanish Sarcoma Group // J. Clin. Oncol. - 2012. - Vol. 30, N 8. - P. 850-856.
48. Gronchi A., Lo V.S., Fiore M. et al. Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.27. - P.24-30.
49. Grosso F., Jones R.L., Demetri G.D. et al. Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study // Lancet Oncol. - 2007. - Vol. 8. - P. 595-602.
50. Gutierrez J.C., Perez E.A., Moffat F.L. et al. Should soft tissue sarcomas be treated at high- volume centers? An analysis of 4205 patients // Ann. Surg. - 2007. - Vol.245. - P.952-958.
51. Hensley M.L., Ishill N., Soslow R et al. Adjuvant gemcitabine plus docetaxel for completely resected stages I-IV high grade uterine leiomyosarcoma: results of a prospective study // Gynecol. Oncol. - 2009. - Vol. 112, N3. - P. 563-567.
52. Jones J.J., Catton C.N., O'Sullivan B. et al. Initial results of a trial of preoperative external-beam radiation therapy and postoperative brachytherapy for retroperitoneal sarcoma // Ann. Surg. Oncol. - 2002. - Vol. 9. - P.346-354.
53. Kilkenny J. W., Bland K.I., Copeland E.M. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience // J. Am. Coll. Surg. - 1996. - Vol. 182. - P.329-339.
54. Lehnert T., Cardona S., Hinz U. et al. Primary and locally recurrent retroperitoneal sarcoma: local control and survival // Eur. J. Surg. Oncol. - 2009. - Vol.35. - P.986-993.
55. Lewis J.J., Benedetti F. Adjuvant therapy for soft tissue sarcomas // Surg. Oncol. Clin. North Am. - 1997. -Vol.6. - P.847-862.
56. Lewis J.J., Leung D, Woodruff J.M. Retroperitoneal soft-tissue sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single institution // Ann. Surg. - 1998. - Vol.228. - P.355-365.
57. Macchiarini P., Ostertag H. Uncommon primary mediastinal tumours // Lancet Oncol. - 2004. - Vol.5. -P.107-118.
58. Maki R.G., Wathen J.K., Patel S.R. et al. Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol.25. - P. 2755-2763.
59. Mingoli A., Cavallaro A., Sapienza P. et al. International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma: analysis of a world series on 218 patients // Anticancer Res. - 1996. - Vol.16. - P.3201-3205.
60. Pervaiz N., Colterjohn N., Farrokhyar F. et al. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma // Cancer. - 2008. - Vol. 113. - P. 573-581.
61. Pisters P.W. Resection of some-but not all-clinically uninvolved adjacent viscera as part of surgery for retroperitoneal soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. - 2009. - Vol.27. - P.6-8.
62. PistersP.W.T., O'Sullivan B., MakiR.G. Evidence-based recommendations for local therapy for soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol.25. - P. 1003-1008.
63. Schwarzbach M.H.M., Cardona S., Hinz U. et al. Clinical results in the treatment of primary and locally recurrent retroperitoneal soft-tissue sarcomas // Sarcoma. - 2005. - Vol.9. - Abstr. - P.107.
64. Schwarzbach M.H.M., Hormann Y., Hinz U. et al. Results of limb-sparing surgery with vascular replacement for soft tissue sarcoma in the lower extremity // J. Vasc. Surg. - 2005. - Vol.42. - P.88-96.
65. Shiabata D., Lewis J.J., Leung D. Is there a role for incomplete resection in the management of retroperitoneal liposarcomas? // J. Am. Coll. Surg. - 2001. - Vol.193. - P.373-379.
66. Soft tissue sarcoma. In American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th edition. -New York: Springer, 2002. - P.193-197.
67. Stoeckle E., Coindre J.M., Bonvalot S. et al. Prognostic factors in retroperitoneal sarcoma: a multivariate analysis of a series of 165 patients of the French Cancer Center Federation Sarcoma Group // Cancer. - 2001. - Vol. 92. - P.359-368.
68. Stojadinovic A., Yeh A., Brennan M.F. Completely resected recurrent soft tissue sarcoma: primary anatomic site governs outcome // J. Am. Coll. Surg. - 2002. -Vol.194. - P.436-447.
69. Van Dalen T., Hoekstra H.J., van GeelA.N., et al. Locoregional recurrence of retroperitoneal soft tissue sarcoma: second chance of cure for selected patients // Eur. J. Surg. Oncol. 2001. - Vol.27. - P.564-568.
70. Van Dalen T., Plooij J.M., van Coevorden F. et al. Long-term prognosis of primary retroperitoneal soft tissue sarcoma // Eur. J. Surg. Oncol. - 2007. - Vol.33. - P.234-238.
71. Van der GraafW.T., Blay J.Y., Chawla S.P. et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial // Lancet. - 2012. - Vol. 379, N.9829. - P. 1879-1886.
72. Wunder J.S., Nielsen T.O., Maki R.G. et al. Opportunities for improving the therapeutic ratio for patients with sarcoma // Lancet Oncol. - 2007. - Vol.8. - P.513-524.
73. Yang J.C., Chang A.E., Baker A.R. et al. A randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcoma of the extremity // J. Clin. Oncol. - 1998. - Vol.16. - P.197-203.
