CC BY
15
С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, М.И. Емешкин*, А.М. Караськов
Отдаленные результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с приобретенными пороками митрального клапана
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru * ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 680009, Хабаровск, ул. Краснодарская, 2 В
УДК 612 ВАК 14.01.26
Поступила в редколлегию 11 декабря 2013 г.
© С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, М.И. Емешкин, А.М. Караськов, 2014
Изучены отдаленные результаты процедуры Maze III «cut and sew» и ее модификации - радиочастотной (РЧ) фрагментации предсердий Maze IV. Дана оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде. С 2004 по 2009 г. 102 пациентам при коррекции клапанных пороков сердца проведена фрагментация предсердий. Пациенты были разделены на две группы: в I группе выполняли процедуру Maze III по технологии «cut and sew», во II группе - РЧ фрагментацию предсердий с использованием биполярного электрода. Срок наблюдения в I группе составил 55,6±9,7 мес., во II группе - 22,1 ±3,0 мес. Качество жизни по всем шкалам опросника SF-36 в отдаленном периоде имело достоверное улучшение до уровня средних показателей здорового населения. У 97,3% пациентов I группы и у 96,8% пациентов II группы с правильным ритмом восстановлена транспортная функция предсердий. Свобода от инсульта к третьему году наблюдения составила 95,1% в I и 94,9% во II группах. Коррекция порока митрального клапана в сочетании с устранением ФП значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. Операция Maze с использованием РЧ энергии по эффективности сопоставима с классической технологией «cut and sew».
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция Maze; клапанные пороки; качество жизни.
Фибрилляция предсердий (ФП) -наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца. Присоединение ФП к естественному течению митрального порока сердца резко ухудшает клиническое состояние и качество жизни пациентов. С середины 1990-х гг. в клинической практике применяется хирургическая технология лечения фибрилляции предсердий - Maze III («лабиринт»), разработанная J. Cox в 1991 г. как высокоэффективная методика у пациентов, толерантных к антиаритмической терапии [1, 2]. В последние годы широкое внедрение получили альтернативные технологии лечения ФП, в том числе с использованием радиочастотной энергии (Maze IV), что значительно упростило выполнение процедуры «лабиринт» и сократило время хирургического вмешательства. Результаты фрагментации предсердий различными технологиями во многих исследованиях показали высокую эффективность и свободу от ФП в отдаленном послеоперационном периоде [3, 4]. Тем не менее устранение ФП у пациентов, оперированных по поводу клапанного порока сердца, не означает автоматическое улучшение качества жизни. Какова эффективность различных технологий фрагментации предсердий у паци-
ентов с митральными пороками, насколько востребована ранее предложенная и более сложная процедура Maze III, как изменяется клиническое и функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения? Цель исследования - сравнительная клинико-функциональ-ная оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков митрального клапана и фибрилляции предсердий.
Материал и методы
С 2004 по 2009 г. 102 пациентам при хирургической коррекции клапанных пороков сердца выполнена фрагментация предсердий с целью устранения ФП, резистентной к медикаментозной терапии. В зависимости от выполненной методики все пациенты были разделены на две группы. В I группе 51 (50%) пациенту выполнялась стандартная процедура Maze III по классической технологии «cut and sew». Хирургическая схема разрезов предусматривает рассечение левого и правого предсердий отдельными линиями, препятствующими возникновению и распро-
Таблица 1
Демографическая,
клиническая,
гемодинамическая
и этиологическая
характеристика
оперированных
пациентов, *р<0,05
Показатель I группа (n = 51) II группа (n = 51)
Возраст, лет 52,1±7,8 52,3±7,9
Мужчины/женщины, n (%) 20 (39,2)/31 (60,8) 27 (52,9)/23 (47,1)*
ФК (NYHA), n (%)
II 3 (5,9) 5 (9,8)
III 41 (86,3) 47 (92,2)
IV 7 (13,7) 4 (7,8)
Тип ФП, n (%)
персистирующая 15 (29,4) 5 (9,8)
длительно персистирующая 36 (70,6) 46 (90,2)
Длительность ФП, лет, n (%)
1-5 20 (39,2) 24 (47,0)
5-10 12 (23,5) 11 (21,6)
>10 4 (7,8) 3 (5,9)
Повторное вмешательство на сердце, п (%) 4 (7,8) 3 (5,9)
ФВ ЛЖ, % 60,4±8,3 59,5±10,9
Размер ЛП, мм 67±15 65±10
Размер ПП, мм 61 ±12 59±8
Тромбоз ЛП, п (%) 3 (5,9) 2 (3,9)
Митральный порок (+ функциональная ТрН), п (%) 40 (78,4) 35 (68,6)
Митрально-трикуспидальный порок, п (%) 6 (11,8) 7 (13,7)
Митрально-аортальный порок, п (%) 5 (9,8) 9 (17,6)
Этиология клапанного порока, n (%)
ревматизм 46 (90,2) 48 (94,1)
мезенхимальная дисплазия 3 (5,9) 2 (3,9)
инфекционный эндокардит 2 (3,9) 1 (2,0)
странению ФП, с последующим восстановлением их целостности двурядным обвивным швом нитью Prolene 4/0 [5]. Во II группе 51 (50%) пациенту проводили РЧ фрагментацию предсердий (Maze IV) биполярным электродом по идентичной схеме с использованием устройства «Cardiobate BP».
Все пациенты, в соответствии с классификацией Европейского общества кардиологов [6], имели персистиру-ющую и длительно персистирующую ФП. Большая часть пациентов в обеих группах имела длительно персистирующую форму ФП с аритмическим анамнезом от 1 до 5 лет. Статистически достоверных различий между анализируемыми группами пациентов по демографическим и клиническим параметрам не выявлено (табл. 1). Основным показанием к хирургическому лечению всех пациентов было гемодинамически значимое поражение митрального клапана, в соответствии с руководством по ведению пациентов с клапанными пороками сердца ACC/AHA [7].
Качество жизни пациентов изучали с помощью опросника SF-36 по восьми основным показателям, который использовали как при очной консультации, так и при дистанционном анкетировании. В исследование включено 29 (56,9%) пациентов I группы и 40 (78,4%) пациентов II группы. Средний срок формирования анкет на отдаленном этапе составил 55,3±8,4 мес. для I группы и 22,1 ±3,0 мес. для II группы. Причинами исключения пациентов из анализа
стали отсутствие дооперационной анкеты - 24 пациента, летальный исход в трех случаях - и отсутствие контакта с шестью пациентами в отдаленном периоде. Результаты анкет качества жизни у больных после хирургического лечения ФП сравнивали с единственно представленными в литературе [8].
При статистической обработке данных использованы методы описательной статистики и анализа выживаемости (методом множительных оценок Каплана - Мейера и таблиц жизни). Статистическую значимость оценивали с использованием критериев Стьюдента, Фишера и Манна -Уитни. Уровень значимости принят равным 0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью пакета программ Statistica 7.0.
Результаты
Длительность выполнения процедуры Maze III составила 72,9±7,8 мин, время выполнения РЧ фрагментации (Maze IV) по той же схеме было в 2,3 раза короче. Эти временные показатели соответствуют литературным данным по исследуемой проблеме, отражающей накопление опыта выполнения сочетанных операций при пороках митрального клапана, осложненных ФП. Время, потраченное на выполнение методики Maze III, по литературным данным, составляло от 69±15 до 93±34 мин [9, 10]. Сложность
Таблица 2
Характеристика функционального класса пациентов исходно и в отдаленном периоде
Показатель I группа (n = 51) II группа (n = 51)
ФК (NYHA) до операции, n (%)
II 3 (5,9) 5 (9,8)
III 41 (86,3) 47 (92,2)
IV
7 (13,7)
4 (7,8)
ФК (NYHA) в отдаленном периоде, n (%)
I
II
III
выполнения методики «cut and sew» делает ее зависимой от опыта хирурга. В нашем исследовании летальность в группе с применением Maze III была несколько выше, чем в группе с Maze IV, что можно объяснить как сложностью выполнения такой процедуры, так и применением расширенных показаний к использованию технологии «cut and sew» у пациентов с многоклапанным поражением и длительным ревматическим анамнезом. Госпитальная летальность в группе Maze IV была полностью сопоставима с данными, приводимыми ведущими мировыми кардиохи-рургическими клиниками [11, 12]. Межгрупповая летальность на госпитальном этапе достоверно не отличалась (p = 0,129), составив 3,9% в I группе и 2,0% в группе больных после РЧА. Причинами летальности пациентов в I группе были: неконтролируемое интраоперационное кровотечение в одном случае и синдром малого выброса. Единственный летальный исход во II группе обусловлен прогрессирующей сердечной недостаточностью. Во всех случаях летальные исходы не связаны с выполнением процедуры Maze III или РЧ фрагментации предсердий.
Нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде классифицированы как дисфункция водителя ритма, возврат ФП и возникновение трепетания предсердий (ТП). Дисфункции синусового узла были 2 типов: транзиторная и перманентная. Транзиторная дисфункция разрешалась в течение 7-14 суток на фоне проведения временной электрокардиостимуляции, в более поздние сроки - трансформировалась в перманентную, с последующей имплантацией постоянного пейсмейкера. Дисфункция синусового узла выявлена у 40 (73,8%) пациентов I группы и в 35 (68,6%) случаях во II группе, однако достоверных отличий между группами не выявлено (p = 0,06). Возврат ФП на госпитальном этапе возник у 10 (19,6%) пациентов I группы и у 9 (17,6%) во II группе, различия также статистически не достоверны.
На момент выписки в I группе 46 (93,9%) пациентов имели правильный ритм. Во II группе свободными от ФП на момент выписки были 44 (86,3%) пациента. Достоверных отличий между группами не выявлено (p = 0,11). У пациентов с возвратом ФП в отдаленном периоде мы ограничились медикаментозной терапией, однако имеются данные успешного восстановления синусового ритма путем эндо-
3 (5,9) 4 (7,8)
41 (80,4) 40 (78,4)
7 (13,7) 8 (15,7)
васкулярной катетерной аблации с применением системы CARTO с эффективностью процедуры 94-100% [9, 13].
Полнота наблюдения на различных этапах в I группе составила 41 (80,4%) пациент, средний срок наблюдения 55,6±9,7 мес. (от 43 до 75 мес.). Во II группе обследовано 39 (76,5%) пациентов, средний срок наблюдения составил 22,1 ±3,0 мес. (от 17 до 29 мес.). Достоверных отличий по летальности между группами согласно критериям Фишера (ф = 1,338; p>0,05) и Стьюдента (t = 1,3; p>0,05) не выявлено. Следует обратить внимание, что через 30 мес. свобода от ФП и ТП в I и во II группах составила 90,2 против 79,5%. К концу пятого года наблюдения у пациентов I группы свобода от ФП и ТП составила 82,9%, что было выше трехлетних результатов группы с РЧ фрагментацией. В отдаленном периоде у 97,3% пациентов I группы и 96,8% пациентов II группы, имевших правильный ритм, по результатам ЭхоКГ выявлено наличие волны А, что говорит о восстановлении транспортной функции (ТФ) левого предсердия.
Функциональный класс (ФК) между группами как на дооперационном этапе, так и в отдаленном периоде достоверно не отличался (ф = 0,243; p>0,05); табл. 2. В отдаленном периоде у большинства пациентов каждой группы, согласно критерию Вилкоксона, получена статистически значимая редукция ФК (p<0,001). При проведении многофакторного анализа причин безуспешного восстановления синусового ритма, а также повторного срыва ритма в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что наиболее статистически значимыми факторами (p<0,001) были: размер ЛП более 60 мм, длительность ФП в предоперационном периоде более 58 мес., а также наличие низкоамплитудных волн f в отведении V1 у пациентов с перманентной формой ФП.
В нашем исследовании на госпитальном этапе не было зарегистрировано инсультов и периферических эмболий ни в одной из групп. В отдаленном периоде инсульт зафиксирован у 5 пациентов с безуспешной процедурой Maze и неэффективными попытками восстановления правильного ритма после операции - в трех (8,1%) случаях у пациентов I группы и в двух случаях во II группе. К третьему году свобода от инсульта составила 95,1% против 94,9% в I и II группах. Разница в свободе от мозговых эмболических событий к концу третьего года между двумя группами пациентов была статистически незначимой (крите-
рий Манна - Уитни II = 782; р>0,05). Следует отметить, что у пациентов, перенесших в отдаленном периоде эмболическое осложнение, на момент его развития документально зарегистрирована ФП. Полученные нами результаты отсутствия развития мозговых эмболических событий у пациентов с правильным ритмом в отдаленном послеоперационном периоде согласуются с данными, приводимыми другими авторами.
На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате настоящего опроса, определено статистически достоверное (р<0,05) улучшение качества жизни пациентов по всем шкалам опросника в сравнении с исходными значениями у всех пациентов обеих групп, кроме показателя интенсивности боли (рисунок, а, б).
В I группе в отдаленном периоде показатель физического функционирования № в сравнении со II группой был несколько выше и составил 78 (исходно 54,5) против
74.8 (исходно 52,3) при среднем показателе для здорового населения 81,8. Показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием ^Р), также был несколько выше в отдаленном периоде в I группе относительно показателей II группы: 78 (исходно 26,5) против 69,2 (исходно 25,8) при среднем значении для здорового населения 76. Показатель социального функционирования ОТ в отдаленном периоде в I группе несколько превалировал над показателями II группы: 86 (исходно 63,9) против
79.9 (исходно 60,7) при показателе для здорового населения 86,9.
Показатели остальных оцениваемых критериев имели минимальное различие между двумя группами и практически не отличались в отдаленном периоде от показателей здорового населения: психическое здоровье (МН) в I группе 79,1 (исходно 64,6) против 77,8 (исходно 60,8) во II группе и 82,9 для здорового населения; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием №), в I группе 79 (исходно 44,6) против 78,9 (исходно 42,2) во II группе и 79 для здорового населения; жизненная активность (УТ) в I группе 69,9 (исходно 41,3) против 67,6 (исходно 39,4) во II группе и 69,7 в среднем для населения. Общее состояние здоровья ^Н) в I группе 68,2 (исходно
54,5) против 64,3 (исходно 50,6) во II группе и 68,2 в среднем для населения. Показатель интенсивности боли в обеих группах не изменился и исходно практически не имел отличий от средних показателей для населения.
Тем не менее, несмотря на некоторые отличия вышеперечисленных показателей в отдаленном периоде между группами, достоверных отличий согласно критериям Фишера (p>0,05) и Стьюдента (p>0,05) не отмечено. С целью выявления факторов, влияющих на показатели качества жизни, проведен ранговый корреляционный анализ. В результате нами была выявлена тесная обратная корреляционная связь между суммарным показателем качества жизни пациентов и наличием ФП в отдаленном послеоперационном периоде. Также выявлена прямая корреляция средней силы для фактора многоклапанного протезирования (табл. 3). Как видно из таблицы, в отдаленном периоде КЖ больных не зависело от таких факторов, как возраст пациентов, показатели давления в легочной артерии и фракции выброса ЛЖ.
На основании полученной корреляции можно предположить, что некоторое преобладание показателей физического здоровья в I группе объясняется большим количеством пациентов, свободных от ФП в отдаленном периоде.
Обсуждение
Во многих публикациях показана высокая клиническая эффективность лечения ФП как классической методикой Maze III [5], так и различными технологиями фрагментации предсердий с альтернативными источниками энергетического воздействия, активно применяемыми в последние годы. Тенденция отказа от технологии «cut and sew» обусловлена попыткой сократить время сочетанной операции и сделать хирургическую технику доступной для большинства кардиохирургов. Доминирующее клиническое значение в настоящее время получило использование РЧ энергии с целью нанесения аблационных линий, идентичных классическим разрезам. Нанесение классических разрезов Maze III требует большого количества времени и технически сложно выполнимо.
Таблица 3
Анализ влияния различных факторов на качество жизни пациентов
Параметр r-Spearman correlation Р
Наличие ФП в отдаленном периоде -0,621 <0,05
Многоклапанное протезирование 0,430 <0,05
Возраст 0,429 >0,05
Давление в легочной артерии -0,179 >0,05
Фракция выброса ЛЖ 0,073 >0,05
К настоящему времени имеется много данных об эффективности процедуры Maze, а также других хирургических методик лечения ФП. Отмечено, что у 96,6% пациентов к окончанию периода наблюдения сохраняется правильный ритм [3]. Представлены результаты высокой эффективности радиочастотной изоляции устьев легочных вен у пациентов, имеющих поражение митрального клапана, осложненное ФП [14]. Установлено, что процедура Maze является эффективной методикой восстановления ТФ предсердий [11], оказывающей большое влияние на сердечный выброс [15]. Особенно важное значение ТФ приобретает у пациентов со значительно сниженной сократительной способностью ЛЖ как механизм компенсации сердечного выброса. Кроме того восстановление ТФ предсердий значительно снижает вероятность развития мозговых эмболических событий [8, 15].
В то же время опубликовано очень мало работ о влиянии технологий хирургического лечения ФП у пациентов с митральными пороками на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Представляют интерес результаты, полученные C. Lundberg и его коллегами: у 94% пациентов на момент окончания наблюдения сохранялся правильный ритм, а качество жизни пациентов было на уровне, сопоставимом со средними показателями для здорового населения [16]. В исследовании, посвященном оценке качества жизни после фрагментации предсердий, S. Lonnerholm отмечает сохранение синусового ритма у 89% пациентов, при этом качество жизни в отдаленном периоде значительно улучшилось в сравнении с исходными данными и было на уровне средних показателей для соответствующей возрастной группы здорового населения [8]. Полученные нами результаты сопоставимы с данными C. Loundberg, а также S. Lonnerholm, использовавшими в своих исследованиях опросник SF-36 для оценки качества жизни после выполнения процедуры Maze [8, 16].
В нашем исследовании свобода от ФП и ТП в I группе (Maze III) выше как за трех-, так и за пятилетний период, чем у пациентов II группы (Maze IV), оцениваемой только за трехлетний период с момента операции. Несмотря на разный уровень сохранения синусового ритма, инсульт развился у пациентов двух групп в сопоставимом соотношении, что, вероятно, обусловлено постоянной анти-коагулянтной терапией (МНО - 2,5-3,5), назначаемой с целью профилактики тромбоэмболических осложнений и дисфункции искусственного клапана сердца. Свобода от инсульта составила 95,1 против 94,9% в I и II группах.
По результатам ЭхоКГ, у пациентов с синусовым ритмом восстанавливается ТФ предсердий и, как следствие, происходит статистически значимая редукция ФК. При межгрупповом сравнении в отдаленном периоде ФК достоверно не отличался, но необходимо отметить, что основная масса наблюдаемых пациентов переместилась во II ФК, из них 80,4% пациентов I группы и 78,4% II группы, в сравнении с дооперационными показателями.
При проведении анализа качества жизни с использованием опросника SF-36 в отдаленном периоде получено статистически значимое улучшение по семи из восьми шкал (за исключением показателя интенсивности боли -BP). Литературные данные также подтверждают подобный эффект [9, 16]. Качество жизни оперированных пациентов было сопоставимо с качеством жизни людей из общей популяции соответствующей возрастной группы [8].
В то же время показатели физического функционирования (PF) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), в I группе были несколько выше в сравнении со II группой. Некоторое преобладание показателей физического здоровья у пациентов в группе с Maze III, возможно, объясняется несколько большим количеством пациентов, свободных от ФП в отдаленном периоде. Однако при этом не получено достоверной разницы в ФК (NYHA) между пациентами групп с использованием Maze III и Maze IV, что может говорить о значительной доле субъективизма каждого из пациентов, отвечающих на опросник. Показатели остальных оцениваемых критериев имели минимальное различие между двумя группами и практически не отличались в отдаленном периоде от показателей здорового населения. Следует также отметить, что в нашем исследовании получены более низкие показатели по каждой из шкал, в сравнении с исследованием [8]. Предположительно, это связано с тем, что в сравниваемом литературном исследовании половина пациентов, участвовавших в нем, имели изолированную ФП без клапанного порока.
Выводы
1. Операция радиочастотной фрагментации предсердий при коррекции клапанных пороков, осложненных ФП, по эффективности сопоставима с классической технологией «cut and sew». Синусовый ритм в отдаленном периоде сохранялся у 80,2% пациентов I и 78,4% II групп.
2. Восстановление правильного ритма при коррекции порока митрального клапана способствует восстановлению транспортной функции предсердий, улучшению сердечного выброса, функционального статуса, снижает вероятность развития мозговых эмболических событий в отдаленном послеоперационном периоде. Свобода от инсульта составила 95,1 против 94,9% в I и II группах.
3. Коррекция порока митрального клапана в сочетании с устранением ФП технологиями Maze III и Maze IV значительно улучшает качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, способствуя его поддержанию на уровне, сопоставимом с нормальными показателями населения.
Список литературы
1. Cox J.L., Canavan T.E., Schuessler R.B. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 101. P. 406-426.
2. Железнев С.И., Богачев-Прокофьев А.В., Пивкин А.Н., Назаров В.М., Емешкин М.И., Караськов А.М. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2012. № 4. С. 9-14.
3. Sunil M.P., Hers S.M., Cindy J.C. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. P. 1822-1827.
4. Kwan C.K., Kwag R.C. et al. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 2007. V. 31. P. 261-266.
5. Cox J.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. V. 101. P. 584-592.
6. Guidelines for the management of atrial fibrillation // European Heart J. 2010. V. 31. P. 2369-2429.
7. Bonow R.O., Carabello B.A. et al. // Circulation. 2008. V. 118. P. E523-E661.
8. Lonnerholm S., Blomstrom P., Nilsson L. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2002. V. 73. P. 107-111.
9. Yaping Z., Yongqiang C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 90. P. 510-515.
10. Voeller R.K., Schuessler R.B., Damiano R.J. Cardiac Surgery in the Adult. New York, 2008.
11. Saint L., Bailey M., Prasad S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2012. V. 93. P. 789-795.
12. Damiano R.J., Schwartz F.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011. V. 141. P. 113-121.
13. Henry L., Durrani S. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2010. V. 89. P. 12271232.
14. Taijiro S., Katsuhiko I., Kazumasa O. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 71. P. 708-710.
15. Bauer E.P., Szalay Z.A., Brandt R.R. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2001. V. 72. P. 1251-1255.
16. Lundberg C., Albage A., Carnlof C. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. P. 1878-1882.
