CC BY
13
Научные съезды и конференции
© А.Ф.Романчишен, 2007
УДК 617.51/.53-006.061(3)100+616.441-006.6.061.3 А.Ф.Романчишен
ОТЧЕТ О 3-М МИРОВОМ КОНГРЕССЕ ИНТЕРНАЦИОНАЛЬНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ ОНКОЛОГОВ — СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ
(г. Прага, 27 июня-1 июля 2006 г.) и 2-й Миланской конференции по проблемам рака щитовидной железы (г. Милан, 2-4 июля 2006 г.)
Кафедра госпитальной хирургии с курсами травматологии, онкологии и военно-полевой хирургии
(зав. — проф. А.Ф.Романчишен) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Ключевые слова: опухоли головы и шеи, щитовидной железы, конференции.
Две конференции прошли одна за другой в разных, но чем-то похожих городах Европы — в Праге и Милане. Сходство определяется, пожалуй, древностью, спокойствием и доброжелательностью жителей, которые так же, как и мы, озабочены своими делами и мыслями, но все-таки находят силы и добрую волю улыбнуться в отве-ти на ваш вопрос, постараться объяснить как пройти-проехать, а то и провести туда, куда, как им кажется, вы их просили. В итоге — языковые трудности становятся не помехой, а простым естественным и неожиданным способом ощутить тепло человеческого внимания.
В период с 27 июня по 1 июля 2006 г. в золотой Праге проходил 2-й Мировой конгресс Интернациональной федерации обществ онкологов — специалистов по лечению опухолей головы и шеи (3 World Congress of the International Federation of Head and Neck Oncologic Societies) — IFHNOS. Два предыдущих конгресса IFHNOS (8 и 4 года тому назад) были проведены в Азии и Южной Америке. В частности, незабываемый предыдущий 2-й Конгресс состоялся в Рио-де-Жанейро. Настоящий конгресс в Праге — первый конгресс IFHNOS в Европе.
В оргкомитет конгресса вошли: директор IFHNOS Jatin Shah (USA), генеральный секретарь — Jean Louis Lefebre (France), члены испол-
нительного комитета — Claudio Cernea (Brazil), Christopher O'Brien (Australia), William Wei (Hong Kong), Ernest Weymuller (USA), президентом конгресса был Jan Betka (Chech Republic).
Заседания проходили в Пражском Конгресс-центре, что на Вышеграде. Программа отражала мультидисциплинарный подход к лечению больных с опухолями головы и шеи, что позволило получить информацию специалистам разных профилей и направлений в онкологии. Начало конгресса было украшено прекрасными оперными ариями Моцарта, который значительную часть своей короткой жизни провел в Праге.
Научная программа включала 10 лекций, 108 докладов, 269 стендовых докладов, 13 круглых столов, касающихся диагностики, комбинированного и комплексного лечения больных с опухолями гортани, ротоглотки, парафарингеальной области, слюнной, щитовидной желез, основания черепа и др. Особое место в программе заняли работы по канцерогенезу и состоянию качества жизни пациентов после хирургического и других способов лечения опухолей головы и шеи. Несмотря на чрезвычайно насыщенную программу, все запланированные научные сообщения состоялись. Заседания начинались (в 8.00) и завершались в соответствии с расписанием (в 19.00 или 19.30). Общение делегатов происходило на заседаниях, во время перерывов за чашкой кофе и в особенности в ходе общего дружеского ужина в исторических залах Королевского дворца на Градчанах.
Российская хирургическая онкология была представлена, как никогда ранее, широко и практически по всей тематике конгресса — были сделаны 7 лекций и докладов, 32 стендовых доклада. Российское некоммерческое партнерство специалистов по лечению опухолей головы и шеи, учрежденное в г. Анапа, достойно вошло в IFHNOS.
Конгресс собрал докторов со всего мира, представлявших различные онкологические и хирургические школы и культуры, но имевших общие интересы в онкологии. Проведенное вместе время в дискуссиях по поводу различных проблем диагностики и лечения опухолей головы и шеи сблизило делегатов, расширило их диапазон знаний, обогатило дружескими контактами.
Кроме того, каждая, а тем более первая встреча с древней Прагой, имеющей давние традиции гостеприимства, оставила неизгладимые теплые воспоминания. В ходе и после завершения конгресса участники осмотрели исторические и культурные достопримечательности золотой Праги: Вышеград с купальней Либуше, Пражский град с собором Святого Витта, Староместскую площадь с ратушей и астрономическими часами, Вацлавскую площадь с Национальным музеем, Карлов мост и мн. др.
Тезисы лекций и докладов опубликованы в журнале «Otorinolaryngologie a foniatrie» (2006.— Vol. 55.—Suppl. 1.—P. 144-145).
Многие лекторы и участники конгресса IFHNOS 1 июля прилетели в Милан для участия во 2-й Миланской конференции по проблемам рака щитовидной железы (РЩЖ), проводившейся Европейским институтом онкологии. Председателями конференции были Fausto Chiesa, Aldo Pinchera и Jatin Shan.
В конференции приняли участие лекторы из многих стран Европы, Ближнего Востока, США, Бразилии, Аргентины. Тематика и глубина рассмотрения проблем канцерогенеза, диагностики и лечения больных с РЩЖ была, по крайней мере, не меньшей, чем на конгрессе в Праге, Гонконге или Буэнос-Айресе. Но, что очень важно, дискуссии были более оживленными и носили прикладной характер. Участники круглых столов были более доступными для слушателей, что создавало доброжелательную атмосферу даже при столкновении противоположных точек зрения. В конференции приняли участие не только хирурги, онкологи, радиотерапевты и диагносты, но и эндокринологи во главе с проф. A.Pinchera. Другими словами, в конференции участвовали специалисты, которые на разных этапах встречаются с больными с РЩЖ. Выяснение спорных моментов, возникающих при этом, происходило в духе коллегиальности и взаимоуважения. Это, с моей точки зрения, было очень поучительным
для молодых докторов из разных стран Европы, участвовавших в конференции.
Первая половина 2 июля была посвящена особенностям радиоиндуцированного РЩЖ. Прошло чуть более 20 лет после Чернобыльской катастрофы. За это время специалистами из Белоруссии, Украины, в меньшей степени России, накоплен невероятно большой опыт лечения больных с радиоиндуцированным РЩЖ. Сравнительный анализ клинического течения спорадического, эндемического и радиоиндуциро-ванного РЩЖ в различных регионах этих стран нами был представлен ранее совместно с профессорами И.В.Комисаренко, Ю.Е.Демидчиком, В.Г.Поляковым, В.А.Приваловым, И.С.Агеевым и др. в журнале «Вестник хирургии», на конгрессах и школе эндокринной хирургии в Бостоне, Буэнос-Айресе, Гонконге, Праге. В докладе на конференции в Милане проф. Ю.Е.Демидчик (г. Минск) показал динамику заболеваемости РЩЖ до 1986 г. и после. В период с 1965 по 1983 г. карцинома ЩЖ была выявлена у 1750 больных, в том числе только у 53 детей и подростков. За 19 лет после Чернобыльской катастрофы число больных с РЩЖ насчитывало 12 136. Начиная с 1990 г. число детей и подростков, страдавших РЩЖ, выросло особенно резко. Максимум заболевших был отмечен в 1995 г. В настоящее время в Республиканском Центре диагностики и лечения РЩЖ были оперированы 762 ребенка и 459 подростков. Выживаемость при среднем периоде наблюдения в 96,6 мес составила 99,4%. Новой эпидемиологической проблемой явился рост заболеваемости РЩЖ у взрослых, получивших облучение в детстве и юности. В течение короткого времени РЩЖ стал серьезной медицинской и социальной проблемой Белоруссии.
Вопросам радиоиндуцированного РЩЖ был посвящен также доклад А.Рт^ега, P.Maisonneuve и Р.Веск Peccoz («Профилактика радиоиндуциро-ванного РЩЖ»).
В ходе второй половины этого дня обсуждались обоснование показаний, техника и результаты шейной лимфоаденэктомии (A.Shaha, A.Romanchishen, М.Вига, J.Shah, О.Макау, Р.СагТото). F.Pacini представил консенсус по лечению и диспансерному обследованию больных с РЩЖ, подписанный большинством стран Европы, в том числе Россией. В соответствии с консенсусом у всех больных с РЩЖ должна выполняться тиреоидэктомия (за исключением больных с Т1) и, желательно, центральная лимфоаденэктомия, т. е. удаляться 6-я группа (пре- и паратрахеаль-ные) лимфатических узлов шеи с последующей радиойодтерапией. Хотя вопрос о эффективности центральной лимфоаденэктомии дискутируется, большинство специалистов решают его положи-
А.Ф.Романчишен
«Вестник хирургии»^2007
тельно.
Особый интерес вызвал доклад Sir D.Williams («Генетика РЩЖ»). С практической точки зрения, было очень важным его утверждение последовательности развития РЩЖ. Большое значение имеет подтвержденная им многоступенчатость онкогенеза с переходом фолликулярных клеток ЩЖ в фолликулярную аденому, фолликулярную карциному, анапластическую карциному (1-й путь). Другой цитогенетический путь — это последовательная трансформация фолликулярных тиреоидных клеток в микрокарциному, папиллярную и анапластическую карциному.
Большой интерес вызвала дискуссия по методам профилактики периоперационных осложнений у больных с РЩЖ (W.Kowalski, J.L.Novelli, J.Shah, A.F.Romanchishen). В своем, как обычно остроумном, докладе A.Shaha отметил, что после того как S.Gross в 1866 г. назвал хирургию ЩЖ «мясной лавкой», а T.Kocher снизил летальность до 1%, прошло около 100 лет. При этом, число послеоперационных осложнений остается высоким (2-5%). Более того, в США оно в последние годы возросло, так как улучшилась ранняя диагностика РЩЖ (на уровне инциденталом) и резко увеличилось количество операций, выполняемых, по-видимому, недостаточно опытными хирургами. Наиболее частые послеоперационные осложнения — это травма возвратных гортанных нервов, послеоперационная гематома в ложе ЩЖ, гипо-паратиреоз, травма добавочных нервов, симпатических сплетений, лимфорея. Была подчеркнута важность ларингоскопии до и после операций с целью оценки подвижности голосовых связок у всех больных.
Довольно доступная в настоящее время ней-ромиография, применяемая для идентификации возвратного гортанного нерва (ВГН), особенно важна при повторных операциях. Но она не предупреждает повреждение нервов. Прежде чем нанести электрический разряд на нерв, его надо найти в определенном месте, выделить из окружающих тканей, сохранить ветки к трахее и пищеводу, а также кровоснабжение ЩЖ [Романчишен А.Ф. и соавт., 2005, 2006].
Актуальна и профилактика послеоперационного гипопаратиреоза, особенно у больных с РЩЖ, где это осложнение достигает 20-30%. Применение препаратов кальция и витаминов группы D в течение 6-8 нед после операции смягчает, а у большинства больных ликвидирует проявления этого осложнения. Важнейшим способом профилактики повреждений ВГН, добавочных нервов (ДН), симпатического и диафрагмальных нервов является их визуализация в ходе каждой операции на ЩЖ и лимфатических узлах шеи. А это возможно лишь при хорошем знании ана-
томических вариантов этих структур на шее и в средостении, а также тщательной их диссекции.
Активная дискуссия возникла в ходе обсуждения докладов G.Gasparri и соавт., Р.МюсоИ «Мини-инвазивные и видеоассистированные операции на ЩЖ». Показания к таким операциям, с точки зрения авторов, имели место лишь у 8-10% больных, нуждавшихся в хирургическом лечении. Это были только больные с узловым эутирео-идным зобом, где максимальный размер узла не превышал 3,0 см, пациенты, которые не были оперированы ранее, у них не было признаков аутоиммунного тиреоидита и злокачественного роста.
Рассматривая достоинства и недостатки видео-ассистированных и мини-инвазивных операций, специалисты в применении этих технологий в эндокринной хирургии проф. A.Bastagli и Li De Pasanale отметили следующее. Доброкачественные узловые новообразования ЩЖ небольших стабильных размеров не нуждаются в удалении. ЩЖ у больных с диффузным токсическим зобом обычно большая и удалять ее можно лишь традиционным путем. Идеальным показанием для мини-инвазивной резекции ЩЖ могла бы быть, с их точки зрения, микрокарциномы ЩЖ (диаметром до 1 см).
Но лишь 12 из 63 микрокарцином им удалось выявить до операции. Кроме того, у 9 из этих больных в ходе операций были обнаружены регионарные метастазы.
Таким образом, авторы сочли возможным применить мини-инвазивную методику тоже лишь у 8% больных, имевших показания к операции. Количество повреждений ВГН и гипопаратиреоза было не меньшим, а большим аналогичных показателей при открытых операциях. Такие же показатели осложнений при мини-инвазивных операциях получил и Р.МюсоИ и др. Косметические результаты тех и других операций определялись не длиной разрезов, а особенностями кожи больных и травматичностью манипуляций с ней.
На доброжелательные вопросы A.Shaha к этим хирургам во время круглого стола: «В чем же преимущества мини-инвазивных технологий? В меньшей травматичности? Большей безопасности? Лучших эстетических результатах? В меньшей стоимости операций?» Ответы были отрицательными. Последовал еще один вопрос: «Тогда зачем применять эти операции?» Ответ — «Так желали больные!».
Обсуждая проблемы послеоперационного лечения больных с РЩЖ (Е.ВотЬа^еп, А.РтЛега, G.Paganelli, J.Demidchik, F.Pacini, J.Betka, ЕЮе Fiori), большинство докладчиков, участников круглого стола, пришли к заключению, что диагностические, равно как и малые дозы радиоида, блокируют, а не убивают оставшиеся
клетки РЩЖ. Рациональнее через 4-6 нед после операции применять средние дозы радиойода с целью абляции тиреоидной и опухолевой ткани с последующей гормонотерапией, контролем уровня тиреоглобулина через 6-10 мес и повторным курсом терапии радиойодом (по показаниям).
Что касается дооперационной дифференциальной диагностики фолликулярного РЩЖ и фолликулярной аденомы в рамках цитологического заключения «фолликулярная опухоль», значительного продвижения не получено. F.Otlardi изучил диагностические возможности применения комбинации иммуногистохимических маркеров при исследовании пункционного материала. Но рекомендации остались прежними — при цитологическом заключении «фолликулярная опухоль ЩЖ» применять хирургическое лечение с учетом результатов клинических, ультрасонографиче-ских исследований. Каких-либо новых апробированных консервативных способов лечения больных с РЩЖ, новых препаратов не было предложено. Ведутся исследования по комбинированной иммунной и генной терапии ^.Вагеоп и соавт.),
таргетной терапии специфическими ингибиторами тирозинкиназы (А^^аШ).
Как обычно, после завершения 2-го дня участники конференции продолжили общение в ходе дружеского обеда в одном из уютных ресторанов Милана. А после завершения 3-дневной напряженной (с 8.30 до 19.30) работы конференции появилась возможность познакомиться с достопримечательностями древнего и современного Милана. Это и Церковь Святого Амброзио (4 в. н. э.), церковь Санта Мария де ля Грациа с фреской Леонардо да Винчи «Святая вечеря», церковь Санта Мария у Сан-Сатиро и Дуома — собор невероятной красоты и размеров из белого мрамора, строившийся 4 века, и Галерея Эммануила II, и дворец-крепость Сфорцеска, и площадь Ла Скала, и чудесные огромные парки в центре города, и многое, многое другое.
Затем был быстрый перелет домой, плановые, срочные и неотложные операции и новые поездки, в соответствии с планами научных собраний по эндокринной хирургии и онкологии, опубликованными ранее в нашем журнале.
Поступила в редакцию 18.10.2006 г.
