CC BY
73Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
УДК 616.28-009.7-008.12
doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-66-70
ОТАЛГИЯ И СУБЪЕКТИВНЫЙ УШНОЙ ШУМ -ВОЗМОЖНОСТИ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА
Кунельская Н. Л.1, Тардов М. В.1, Байбакова Е. В.1, Болдин А. В.2, Чугунова М. А.1, Никиткина Я. Ю.1, Заоева З. О.1
1 ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии
им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы, 117152, Москва, Россия (Директор - проф. А. И. Крюков)
2 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ, 121099, Москва, Россия
(Директор - проф. М. Ю. Герасименко)
OTHALGIA AND TINNITUS:
THE CAPABILITIES OF MULTIDISCIPLINARY APPROACH
Kunel'skaya N. L.1, Tardov M. V.1, Baibakova E. V.1, Boldin A. V.2, Chugunova M. A.1, Nikitkina Ya. Yu.1, Zaoeva Z. O.1
1 Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology
named after L. I. Sverzhevsky the Department of Health in Moscow, Moscow, Russia
2 Federal State Budget Institution Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
Проведено когортное исследование в целях изучения боли в ухе, шума в ушах и ощущения заложенности в клинике ЛОР-болезней, а также роли миофасциальных феноменов в их генезе. Обследовано 219 человек с жалобами, имитирующими заболевания ЛОРорганов. В 37 случаях причиной боли в ухе, шума и ощущения заложенности явился миофасциальный синдром шейных и жевательных мышц. Описаны принципы диагностики, показан эффект патогенетической терапии при совместной работе врачей нескольких специальностей.
Ключевые слова: миофасциальный синдром, триггерная точка, шум в ушах, тиннитус, оталгия, заложенность уха.
Библиография: 11 источников.
The authors performed cohort study of otalgia, tinnitus and congestion sensation in ENT-diseases clinic as well as the role of myofascial phenomena in the genesis thereof. 219 patients with the complaints imitating ENTorgans diseases have been examined. In 37 cases the reason of the otalgia, tinnitus and congestion sensation was the myofascial syndrome of the neck and mastication muscles. The article describes the diagnostics principles and presents the effect of pathogenetic therapy in cooperation of the doctors of several specialties.
Key words: myofascial syndrome, trigger point, ear noise, tinnitus, otalgia, ear congestion.
Bibliography: 11 sources.
Жалобы на боль в ухе и заложенность, субъективный ушной шум - основные симптомы отологических заболеваний, встречающиеся в практике врачей-оториноларингологов. Такие пациенты проходят цикл стандартных диагностических процедур, включающих ЛОР-осмотр, исследование слуха субъективными и объективными методами (тонально-пороговая аудиометрия, речевая ауди-ометрия и импедансометрия), дополнительные методы исследования, такие как рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Однако в ряде случаев не удается выявить патологию ЛОРорганов, несмотря на доступность и высокую информативность современных методов диагностики. Кроме того, у ряда пациентов жалобы на заложенность, боли в ухе и
субъективный ушной шум сохраняются даже после устранения объективных симптомов болезни в результате правильно подобранной терапии. В подобной ситуации ЛОР-врач направляет пациента на консультацию к неврологу, психиатру и другим специалистам, которые патологии также не выявляют. В результате больной остается один на один с имеющимися жалобами либо вынужден ходить по «врачебному кругу».
Болевой синдром у пациентов с оталгией со временем переходит в постоянную форму, а субъективный ушной шум стабилизируется, т. е. заболевание приобретает свойства, характерные для хронической патологии. Хроническая боль имеет существенные отличия в своих проявлениях от острой боли, и, что очень важно, в подавляющем
большинстве случаев (80-90%) сопровождается эмоциональными нарушениями и напряжением мышц верхнего плечевого пояса [1, 2]. Поэтому при тщательном сборе анамнеза и тестировании перикраниальных мышц и мышц шеи удается выявить локальные мышечные гипертонусы и миофасциальные триггерные точки, пальпация которых полностью воспроизводит болевой паттерн пациента и (или) изменяет степень заложенности уха и характеристики ушного шума [7-9].
Миофасциальная триггерная точка (ТТ) представляет собой гиперраздражимый участок уплотнения мышечной ткани и (или) ее фасции. При пальпации эта точка болезненна и может отражать боль в различные участки тела. Также следует отметить, что миофасциальная ТТ может иметь и неболевые проявления. Например, для неболевых феноменов, связанных с шейными ТТ характерны шум в ушах, ощущение заложенности в ушах, головокружение [10].
Цель работы:
- изучить особенности диагностики и лечения оталгии и тиннитуса, встречающиеся в клинике ЛОР-болезней и их возможную связь с миофасци-альными триггерными точками.
- оценить роль триггерных точек в происхождении оталгии и тиннитуса и возможности лечения этих явлений методами мануальной терапии.
Пациенты и методы исследования. В условиях НИКИО им. Л. И. Свержевского нами было обследовано 219 пациентов, которые предъявляли жалобы на боли и (или) ощущение заложенности в ухе и (или) субъективный ушной шум.
При обследовании особое внимание уделялось детализации анамнеза и подробному описанию характера, локализации и иррадиации боли, длительности болевого синдрома и сроках появления заложенности в ушах и (или) субъективного ушного шума. Всем пациентам проводилось стандартный ЛОР-осмотр (отоскопия с использованием увеличительной техники, передняя риноскопия, эндоскопический осмотр носоглотки, фарингоскопия), комплекс аудиологического исследования (тонально-пороговая аудиометрия в стандартном и расширенном диапазоне частот, импендансометрия, определение латерализации и порогов УЗВ, шумометрия). Неврологический осмотр включал: пальпаторное исследование мышц шеи, надплечий, жевательной мускулатуры, височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). По показаниям проводили рентгенографию шейного отдела позвоночника и (или) магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Результаты исследования. В 83% случаях (182 человека) постановка диагноза не вызывала затруднений в связи с характерными жалобами, данными анамнеза или изменениями со стороны ЛОРорганов: острый и хронический средний
Научные статьи
отит, наружный отит, острая и хроническая ней-росенсорная тугоухость, дисфункция слуховой трубы, болезнь Меньера, отосклероз, невринома слухового нерва и др. В 17% случаев (37 человек), по данным осмотра и аудиологического исследования, патологии со стороны ЛОРорганов выявлено не было. Только после прицельного исследования мышечной системы удавалось определить связь болевого синдрома, ощущения заложенности в ушах и субъективного ушного шума с пальпируемыми ТТ в мышцах шеи и жевательной мускулатуры. Из них:
- 27 (72%) пациентов предъявляли жалобы на боли в ухе;
- 7 (19%) пациентов предъявляли жалобы на шум в ухе;
- 14 (38 %) пациентов предъявляли жалобы на заложенность в ухе.
Около 30% пациентов имели по нескольку указанных жалоб в различных сочетаниях. Важно отметить, что из 37 пациентов без ЛОР-патологии, но с миофасциальным синдромом были осмотрены в течение первого месяца от начала заболевания лишь 22% (8 человек), 16% (6 человек) имели анамнез заболевания длительностью от 1 до 3 месяцев, остальные 62% (23 человека) составили больные с многолетней историей заболевания.
Всем пациентам провели комплексное лечение, включающее прием миорелаксантов, ноо-тропов, НПВС (системные и местные), курс мяг-котканевых техник мануальной терапии.
В случаях ранних обращений (22%, 8 человек) назначение корректной медикаментозной терапии и изменение образа жизни (в частности, характера физических нагрузок) позволило достигнуть стойкого положительного результата в виде регресса болевого синдрома, снижения интенсивности субъективного ушного шума или его исчезновения в течение первых двух недель лечения.
В случае более поздних обращений (78%, 29 человек) потребовалось назначение длительной психотропной терапии с привлечением врача-психотерапевта, а также врачей стоматологов-челюстно-лицевых хирургов, более длительный курс мануальной терапии, физиотерапевтическое лечение. Исчезновение шума наблюдалось лишь у 1 человека (14%), в 2 случаях (29%) шум уменьшился по интенсивности, у остальных 4 человек (57%) - не изменился, однако пациенты отметили его более легкую переносимость. Ощущение заложенности в ушах регрессировало у 5 пациентов (36%), у 9 пациентов (54%) приобрело непостоянный характер. Полного регресса болевого синдрома удалось добиться у 7 человек (26%), остальные пациенты находятся в процессе лечения.
Обсуждение. Давно известно, что восприятие боли, ее осознание, переживание, как и отражение в поведении человека, имеют в своей основе
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
очень сложную мозговую организацию, которая в свою очередь зависит от многих, в том числе ген-дерных, социальных и других факторов и объясняет сложности лечения хронического болевого синдрома. Те же законы, вероятнее всего, работают и в отношении субъективного ушного шума. Таким образом, наиболее раннее выявление причинных факторов (в том числе, взаимосвязи жалоб пациента с наличием ТТ в мышцах) приводит к положительному результату в виде излечения в максимально короткие сроки с минимально возможной медикаментозной коррекцией и без привлечения дополнительных специалистов.
Особенно важно то, что тщательное изучение анамнеза заболевания позволяет проследить связь между дебютом и (или) изменением симптоматики и различными эмоциональными и физическими факторами. К таким факторам относятся: нехарактерная силовая нагрузка, длительное пребывание в неудобной статичной позе (сон в неудобном положении в самолете), стресс и др. В подобных случаях при неврологическом исследовании нередко выявляют связь болевого синдрома и тиннитуса с наличием триггерных точек (ТТ) в жевательной и шейной мускулатуре. ТТ могут сформироваться у человека любого возраста и пола в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных причин. Провоцирующими агентами чаще всего выступают патологическое переутомление мышцы, прямое повреждение или охлаждение мышцы, психоэмоциональные факторы, соматические, инфекционные заболевания и др., что необходимо учитывать при сборе анамнеза [1, 10, 11].
Выявление миофасциальной ТТ основывается на жалобах, предъявляемых пациентом, данных анамнеза, результатах физикального обследова-
ния. Лабораторные тесты, как правило, не выявляют отклонений от нормативных показателей. Особое внимание уделяется пальпаторному исследованию состояния мышц. На электромиографии (ЭМГ) в мышце с ТТ отсутствует ЭМГ покоя, что указывает на невозможность полного ее расслабления. Иногда при игольчатой ЭМГ электрод попадает в ТТ, что сопровождается локальным судорожным ответом [10].
По данным литературы, для лечения ТТ используют как прямое воздействие на ТТ, так и опосредованное, с применением лекарственных препаратов. К прямым воздействиям на мышцы с ТТ относятся: мягкие техники мануальной терапии, например, постизометрическая релаксация, остеопатия; различные виды физиотерапевтического лечения; инъекционные способы воздействия (как с ведением анестетиков, так и сухая инъекция, т. е. прокалывание ТТ инъекционной иглой без введения лекарственных препаратов); а также лечебная гимнастика, включающая комплекс упражнений, позволяющий целенаправленно воздействовать на пораженные группы мышц [1, 3-6, 10-11]. Из медикаментозных препаратов чаще других назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), позволяющие легче переносить сеансы постизометрической релаксации, во время которого интенсивность болевого синдрома может на какое-то время возрасти. В отношении миорелаксантов мнения неоднозначны. Некоторые авторы считают, что препараты данной группы в первую очередь расслабляют те мышцы, напряжение которых обеспечивает функцию защиты и ограничения подвижности мышцы с ТТ. В результате этого увеличивается нагрузка на первично пораженную мышцу, что не оправдывает их использование [5, 10].
Выводы
Миофасциальный синдром может быть причиной боли и заложенности ушей, а также тиннитуса.
Комплексный подход позволяет своевременно направить пациента с болью, заложенностью в ушах и субъективным ушным шумом к неврологу и мануальному терапевту.
Комплексный подход позволяет разработать и осуществлять четкий и эффективный алгоритм диагностики и лечения пациентов с тиннитусом, болью и заложенностью ушей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В. В., Баринов А. Н., Кукушкин М. Л., Подчуфарова Е. В., Строков И. А., Яхно Н. Н. Боль. Руководство для студентов и врачей. Под редакцией академика РАМН Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс, 2010. С. 6-36.
2. Артеменко А. Р., Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Данилов Ал. Б., Данилов А. Б. [и др.]. Болевые синдромы в неврологической практике; Под редакцией проф. В. Л. Голубева. М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 20-32.
3. Бубнов Р. В., Клитинский Ю. В. Использование «сухого» иглоукалывания триггеррных точек под ультразвуковым контролем в лечении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Первичный опыт // Дентальные технологии. 2010. № 1(44). С. 45-52.
4. Василевский С. С., Сиваков А. П. Мышечно-фасциальные болевые синдромы туловища. Учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2009. С. 4-12.
5. Данилов А. Б. Боль смешанного типа. Патофизиологические механизмы - значение для клинической практики. Подходы к диагностике и лечению смешанных типов болевых синдромов // Русский медицинский журнал. 2014. Специальный выпуск «Болевой синдром». С. 10-16.
Научные статьи
6. Иваничев Г. А., Иваничев В. Г. Миофасциальный болевой феномен шеи и атаксия // Международный неврологический журнал. 2008. № 1(17). С. 11-15.
7. Rocha C. B., Braz J. Efficacy of myofascial trigger point deactivation for tinnitus control // Otorhinolaryngol. 2012. Dec. Vol. 78. N 6. P. 21-26.
8. Michiels S., De Hertogh W., Truijen S., Van de Heyning P. Cervical spine dysfunctions in patients with chronic subjective tinnitus // Otol Neurotol. 2015. Apr. Vol. 36. N 4. P. 741-745.
9. Oostendorp R. A., Bakker I., Elvers H., Mikolajewska E., Michiels S., De Hertogh W., Samwel H., Oostendorp R. A. Cervicogenic somatosensory tinnitus: An indication for manual therapy? Part 1: Theoretical concept // Man Ther. 2015. Dec. 18.
10. Тревелл Дж. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989. Т. 1. C. 15-99.
11. Хабиров Ф. А., Хабиров Р. А. Мышечная боль. Казань: Книжный дом, 1995. С. 9-16.
Кунельская Наталья Леонидовна - докт. мед. наук, профессор, заместитель директора по науке Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. +7-901-578-24-60, e-mail: nlkun@mail.ru
Тардов Михаил Владимирович - докт. мед. наук, вед. н. с. отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. + 7-916238-57-68, e-mail:: mvtardov@rambler.ru
Байбакова Елена Викторовна - канд. мед. наук, руководитель отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. + 7-916145-42-87, e-mail: erotermel@gmail.com
Чугунова Мария Александровна - канд. мед. наук, ст. н. с. Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. +7-905-761-95-75, e-mail: chugunova-la@mail.ru
Никиткина Яна Юрьевна - канд. мед. наук, н. с. Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. +7-926-108-31-48, e-mail: ya_kudeeva@mail.ru
Заоева Зарина Олеговна - н. с. отдела сурдологии и патологии внутреннего уха Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения
г. Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18 А, стр. 2; тел. +7-926-375-75-57, e-mail: zarinazaoeva@ mail.ru
Болдин Алексей Викторович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела рефлексотерапии и клинической психологии ФГБУ РНЦ медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России. Россия, 121099, Москва, Новый Арбат,
д. 32; тел. +7-903-711-53-12, e-mail: drboldin@rambler.ru
REFERENCES
1. Alekseev V. V., Barinov A. N., Kukushkin M. L., Podchufarova E. V., Strokov I. A., Yakhno N. N. Bol'. Rukovodstvo dlya studentov i vrachei. Pod redaktsiei akademika RAMN N. N. Yakhno [The manual for students and doctors. Under the editorship of RAMS Academician N. N]. M.: MEDpress, 2010: 6-36 (In Russian).
2. Artemenko A. R., Vein A. M., Voznesenskaya T. G., Golubev V. L., Danilov Al. B., Danilov A. B. [et al.]. Bolevye sindromy v nevrologicheskoi praktike; Pod redaktsiei prof. V. L. Golubeva [The pain syndromes in neurologic practice. Under the editorship of Prof. V. L. Golubev]. M.: MEDpress-inform; 2010: 20-32 (In Russian).
3. Bubnov R. V., Klitinskii Yu. V. Ispol'zovanie «sukhogo» igloukalyvaniya triggerrnykh tochek pod ul'trazvukovym kontrolem v lechenii disfunktsii visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Pervichnyi opyt [The use of "dry" acupuncture of the trigger points under the ultrasonic control in the treatment of maxillo-temporal joint dysfunction. The primary experience]. Dental'nye tekhnologii; 2010; 1(44): 45-52 (In Russian).
4. Vasilevskii S. S., Sivakov A. P. Myshechno-fastsial'nye bolevye sindromy tulovishcha. Uchebno-metodicheskoe posobie [Corpus musculary - fascial pain syndromes. Manual]. Minsk: BelMAPO, 2009: 4-12 (In Russian).
5. Danilov A. B. Bol' smeshannogo tipa. Patofiziologicheskie mekhanizmy - znachenie dlya klinicheskoi praktiki. Podkhody k diagnostike i lecheniyu smeshannykh tipov bolevykh sindromov [The mixed type pain. Pathophysiological mechanisms - the value for clinical practice. The approaches to diagnostics and treatment of the mixed type pain syndromes]. Russkii meditsinskii zhurnal; 2014. Spetsial'nyi vypusk «Bolevoi sindrom»: 10-16 (In Russian).
6. Ivanichev G. A., Ivanichev V. G. Miofastsial'nyi bolevoi fenomen shei i ataksiya [Myofascial pain phenomenon of neck and ataxia]. Mezhdunarodnyi nevrologicheskii zhurnal; 2008; 1(17): 11-15 (In Russian).
7. Rocha C. B., Braz J. Efficacy of myofascial trigger point deactivation for tinnitus control. Otorhinolaryngol.; 2012; Dec; 78(6): 21-26.
8. Michiels S., De Hertogh W., Truijen S., Van de Heyning P. Cervical spine dysfunctions in patients with chronic subjective tinnitus. Otol Neurotol.; 2015; Apr; 36(4): 741-745.
9. Oostendorp R. A., Bakker I., Elvers H., Mikolajewska E., Michiels S., De Hertogh W., Samwel H., Oostendorp R. A. Cervicogenic somatosensory tinnitus: An indication for manual therapy? Part 1: Theoretical concept; Man Ther; 2015; Dec. 18.
10. Trevell Dzh. G., Simons D. G. Miofastsial'nye boli [Myofascial pains]. M.: Meditsina, 1989; 1: 15-99 (In Russian).
11. Khabirov F. A., Khabirov R. A. Myshechnaya bol' [The muscle pain]. Kazan': Knizhnyi dom; 1995: 9-16 (In Russian).
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
Natal'ya Leonidovna Kunel'skaya - MD, Professor, Deputy Director for Science of State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: +7-901-578-24-60, e-mail: nlkun@mail.ru
Mikhail Vladimirovich Tardov - MD, leading research associate of the Department of Surdology and the Internal Ear Pathology of State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: +7-916-238-57-68, e-mail: mvtardov@rambler.ru
Elena Viktorovna Baibakova - MD Candidate, Head the Department of Surdology and the Internal Ear Pathology of State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: +7-916-145-42-87, e-mail: erotermel@gmail.com Mariya Aleksandrovna Chugunova - MD Candidate, senior research associate of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: +7-905-761-95-75, e-mail: chugunova-la@mail.ru
Yana Yur'evna Nikitkina - MD Candidate, research associate of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: + 7-926-108-31-48, e-mail: ya_kudeeva@mail.ru
Zarina Olegovna Zaoeva - research associate of the Department of Surdology and the Internal Ear Pathology of State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevsky of the Department of Healthcare of Moscow, Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str.; tel.: +7-926-375-75-57, e-mail: zarinazaoeva@mail.ru Aleksei Viktorovich Boldin - MD Candidate, senior research associate of the Department of Reflexotherapy and Clinical Psychology of Federal State Budget Institution Russian Scientific Center of Medical Rehabilitation and Balneology of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation. Russia, 121099, Moscow, 32, Novyi Arbat, tel.: +7-903-711-53-12, e-mail: drboldin@rambler.ru
