CC BY
22https://doi.org/10.26442/26586630.2020-2.200241
Клинический случай
От простых симптомов к сложному диагнозу
О.В. Зайцева*1, М.В. Беседина1, Е.В. Стрига1, Е.М. Толстова1, Э.Э. Локшина1, Н.С. Зайцева1, Т.Ю. Беляева2 1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира» Департамента здравоохранения
г. Москвы, Москва, Россия
*olga6505963@yandex.ru
Аннотация
Педиатр зачастую является первым доктором, сталкивающимся с началом различных, в том числе редких заболеваний. Поэтому его работа невозможна без глубоких и постоянно пополняемых знаний. Нередко неспецифические, наиболее частые симптомы, например лихорадка, сыпь, нарушения вскармливания, оказываются первыми признаками серьезных состояний. В таких случаях внимательный педиатр с помощью детального анамнеза, выявления микросимптоматики может заподозрить заболевание, грамотно обследовать пациента и направить к узким специалистам. Несмотря на то, что в большинстве случаев выявление причины ухудшения состояния ребенка не представляет затруднений и заболевание диагностируется при объективном обследовании во время первичного осмотра, каждый в своей практике может столкнуться с более редкими нозоло-гиями, когда наиболее важной задачей является своевременное выявление заболевания и правильная маршрутизация пациента. В этой статье мы приводим три клинические демонстрации, когда, несмотря на неспецифические проявления, благодаря совместной работе специалистов гнойно-септический процесс, гистиоцитоз и специфическая инфекция были своевременно выявлены, что дало возможность начать адекватную терапию в положенные сроки.
Ключевые слова: педиатрия, диагностика, эмпиема, гистиоцитоз, ВИЧ-инфекция.
для цитирования: Зайцева О.В., Беседина М.В., Стрига Е.В. и др. От простых симптомов к сложному диагнозу. Педиатрия. Consilium Medicum. 2020; 2: 17-20. DOI: 10.26442/26586630.2020.2.200241
Clinical Case
From simple symptoms to complex diagnosis
Olga V. Zaytseva*1, Marina V. Besedina1, Elena V. Striga1, Evgeniia M. Tolstova1, Evelina E. Lokshina1, Nadezhda S. Zaytseva1, Tatiana lu. Beliaeva2
1Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia; 2St. Vladimir Children's State Hospital, Moscow, Russia *olga6505963@yandex.ru
Abstract
The pediatrician is often the first doctor to deal with the onset of various diseases. Deep and constantly updated knowledge are very important in the daily practice. Often observed, the most common symptoms, for example, fever, rash, feeding disorders, are the primary signs of a serious diseases. In such cases, when careful anamnesis and microsymptomatics may suspect a disease, pediatrician could competently examine the patient and refer him to experts. In this article, we present three clinical cases when, despite all the observed manifestations, due to the joint work of specialists, histiocytosis and specific infectious diseases were detected in a timely manner, which makes it possible to start adequate therapy in a positive time frame. Key words: pediatrics, diagnosis, empyema, histiocytosis, HIV infection.
For citation: Zaytseva O.V., Besedina M.V., Striga E.V. et al. From simple symptoms to complex diagnosis. Pediatrics. Consilium Medicum. 2020; 2: 17-20. DOI: 10.26442/26586630.2020.2.200241
Введение
В ежедневной практике педиатру необходимы обширные знания - в его компетенции находятся различные проблемы и, как правило, доктор встречается с пациентами на ранней недифференцированной стадии заболевания. Лихорадка, различные кожные проявления, нарушения вскармливания - наиболее частые жалобы при обращении к педиатру. В большинстве случаев выявление причины ухудшения состояния ребенка не представляют затруднений и заболевание диагностируется при объективном обследовании во время первичного осмотра. Однако любой педиатр в своей практике может столкнуться с более редкими состояниями, и важной задачей являются их своевременное выявление и правильная маршрутизация пациента.
В таких ситуациях высок риск диагностических неточностей, основная причина которых - когнитивные ошибки (cognitive bias) [1]. В ежедневной практике педиатру важно избежать неверных решений, способных существенно повлиять на ход болезни, с одной стороны, и сверхдиагностики - с другой. В сложных ситуациях доктор использует так называемую вторую систему мышления, анализируя полученные при опросе и осмотре сведения в свете известных статистических данных. Однако для этого необходимы современная информация, достаточное количество времени и уси-
лий [2]. Настороженность врача, тщательный сбор анамнеза, полный объем диагностических тестов, своевременное направление на консультацию к узким специалистам позволяют избежать поздней постановки диагноза.
Вовремя заподозрить серьезное заболевание помогает концепция тревожных симптомов («красных флагов») - клинических индикаторов возможного серьезного основного заболевания, выявление которых требует дальнейшего медицинского расследования [3]. Первоначально этот метод был предложен для пациентов с жалобами на боли в спине, в настоящее время перечни тревожных признаков разработаны для большинства состояний [4]. Некоторые «красные флаги», такие как потеря массы тела и отказ от еды, носят общий характер и могут быть связаны со многими патологиями, в то время как гематомезис и мелена являются специфическими индикаторами желудочно-кишечного кровотечения. Следует отметить, что все тревожные симптомы, как высокодиагностические, так и общие, должны рассматриваться как возможные признаки серьезного заболевания, пока не доказано обратное [5].
В этой статье мы представляем три интересных клинических демонстрации, когда совместная работа специалистов позволила своевременно поставить клинический диагноз.
Клинический случай 1
Поводом к госпитализации девочки 8 мес 27 дней в реанимационное отделение послужила тяжелая дыхательная недостаточность на фоне острого обструктив-ного ларингита. На основании рентгенографии при поступлении диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония.
Анамнез жизни: девочка от 3-й беременности биам-ниотической двойней, 2 самостоятельных родов в срок. Масса при рождении - 2400 г, длина - 47 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Родилась в тяжелом состоянии: синдром дыхательных расстройств, перинатальное поражение центральной нервной системы. Дышала самостоятельно, кислородная поддержка не требовалась. Домой была выписана на 21-е сутки жизни. Через 1 нед после выписки родители отметили образование округлой формы на спине, в области грудного отдела, около 2 см в диаметре. По месту жительства заподозрена spina bifida. В связи с тем, что через 2 нед образование перестало определяться, рекомендованная магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена не была. Девочка развивалась в соответствии с возрастом. Привита. В 8 мес в связи с респираторной инфекцией, обструктивным бронхитом получала антибиотики пенициллиновой группы. После перенесенного заболевания сохранялось снижение аппетита и двигательной активности. Через 2 нед во время планового общеукрепляющего массажа в пара-вертебральной зоне ребенок вел себя очень беспокойно. Еще через 1 нед девочке была проведена плановая вакцинация (V3) АКДС и ОПВ.
Через 3 дня после вакцинации температура тела повысилась до фебрильных цифр, появились одышка смешанного характера, слабость. Диагностирована острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), назначено симптоматическое лечение. Однако сохранялась фебрильная температура, через 5 дней присоединились цианоз и вздутие живота. С подозрением на кишечную непроходимость ребенок госпитализирован в отделение реанимации.
При поступлении состояние девочки тяжелое. Температура 39°С, выражены интоксикация, малопродуктивный приступообразный кашель. Выраженная «мраморность» кожи. Одышка смешанного характера, дыхательная недостаточность 3-й степени потребовали проведения искусственной вентиляции легких. Дыхание проводится во все отделы, ослабленное в верхних отделах справа, хрипы проводятся во все отделы. Живот вздут, доступен пальпации. Согласно лабораторным данным выявлен лейкоцитоз 23,6х109/л (палочкоядерные - 5%, сегментоядер-ные - 68%), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 44 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) 275,4 мг/л. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) визуализировано образование вдоль позвоночного столба. По данным МРТ паравертебральное объемное образование муфтообразно охватывает тела позвонков кистозной плотности на уровне C7-Th12 c деструктивными изменениями тел Th7, Th8 со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется в задние отделы средостения и верхние отделы забрюшинного пространства (рис. 1, 2). Учитывая выявленные изменения, а также отсутствие положительной динамики в ответ на проводимую антибактериальную терапию, ребенку выставлен предварительный диагноз - нейробластома. В динамике состояние девочки ухудшилось - температура тела фебрильная, на 9-е сутки от момента поступления развился нижний парапарез конечностей. Рентгенологически выявлено тотальное затемнение легочных полей с двух сторон, компьютерная томография (КТ) подтвердила пиоторакс с двух сторон. Превертеб-рально с уровня С7 до уровня Th12 определялся жидкостный компонент, на уровне Th7 имеется компрессия дурального мешка спинного мозга. На уровне
рис. 2. Клинический случай 1. МРТ: паравертебральное объемное образование муфтообразно охватывает тела позвонков кистозной плотности на уровне C7-Th12 c деструктивными изменениями тел Th7, Th8 со скоплением жидкости в эпидуральном пространстве, распространяется в задние отделы средостения и верхние отделы забрюшинного пространства.
Fig. 2. Clinical case 1. MRI: a paravertebral space-occupying mass that covers the vertebral bodies of cystic density at the C7-Th12 level with destructive changes in the Th7, Th8 bodies with accumulation of fluid in the epidural space, spreads to the posterior mediastinum and the upper retroperitoneal space.
скопление жидкости в эпидуральном пространстве. На уровне жидкостный компонент через сообщение в передней продольной связке распространяется в средостение. Проведено дренирование плевральных полостей и заднего средостения, получено гнойное отделяемое. После дренирования состояние ребенка улучшилось. Купирована лихорадка, лабораторные показатели нормализовались. Заключительный диагноз сформулирован следующим образом:
• Основной. Сепсис. Остеомиелит грудного отдела позвоночника. Деструкция тела и дуги №7-позвонка, дуги №8-позвонка. Эпидуральный абсцесс на уровне
8-позвонков. Спондилит Т^-Т^-позвонков с формированием паравертебральной эмпиемы. Осложнения: гнойный медиастинит. Двусторонний пиоторакс. Компрессия спинного мозга на уровне №5-ТЦ-позвонков. Нижний вялый парапарез.
• Сопутствующий. Внебольничная правосторонняя пневмония. Дыхательная недостаточность 3-й степени. Данный случай демонстрирует редкое состояние -
эпидуральный абсцесс. К тревожным симптомам в начале заболевания можно отнести неспецифические признаки интоксикации: сниженные аппетит и двигательная активность, быструю утомляемость. Скорее всего, имело место формирование эпидурального гнойного очага на фоне остеомиелита в области врожденного дефекта позвоночника. На фоне массажа произошли распространение гноя и деструкция тел позвонков, развитие паравертебральной эмпиемы. Первоначально диагностированная пневмония явилась сопутствующей патологией, а не основной причиной ухудшения состояния ребенка.
Клинический случай 2
У девочки 2 лет, госпитализированной в отделение челюстно-лицевой хирургии Детской городской клинической больницы святого Владимира в связи с болезненностью при чистке зубов, первоначально диагностирован периодонтит. Проведено удаление зуба 61.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, самостоятельных родов в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 7 мес, прикорм вводился по возрасту, признаков пищевой аллергии не отмечалось. Вакцинирована полностью, поствакцинальных реакций не отмечено. В течение первого года жизни физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Около 1 года 5 мес появились гиперемия в паховой области, распространявшаяся на гениталии и сопровождавшаяся зудом. Диагностирован вульвит грибковой этиологии. В то же время родители отметили ухудшение аппетита, эмоциональную лабильность с преобладанием негативных эмоций. В 1 год 8 мес отмечено покраснение с выраженным зудом на волосистой части головы, расцененное как проявления атопи-ческого дерматита. Несмотря на проводимую терапию, кожные проявления прогрессировали. С 1 года 11 мес присоединились ежедневные подъемы температуры до фебрильных цифр, купирующиеся самостоятельно. Нарастали вялость, слабость. С 2 лет манифестировали периодическая рвота и разжиженный стул. Ребенок наблюдался амбулаторно, симптомы расценивались как проявления рецидивирующих вирусных инфекций, дисбактериоза. В 2 года и 1 мес в связи с беспокойством при чистке зубов девочка поступила в стационар.
При поступлении состояние девочки тяжелое - выражена интоксикация. После удаления зуба переведена в отделение реанимации. В сознании, вялая, не реагирует на родителей, эмоциональная реакция на осмотр отсутствует. Температура 37,6°С. Кожа бледная, светло-коричневые макулезные высыпания на боковых поверхностях туловища, волосистой части головы, распространенные элементы инфицированного дерматита с гиперемией, петехиальной сыпью, геморрагическими корочками, в том числе на ушных раковинах (рис. 3). В области лобка и паха петехия, слизистая наружных половых органов ярко гиперемирована. Стопы и голени пастозны. Отмечалась оторея (мутная жидкость), больше справа. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1,5 см, умеренно болезненны при пальпации. Десны гиперемированы. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот увеличен в объеме, пальпации доступен. Выражена гепатоспленомегалия (печень +3 см, селезенка плотной консистенции +8 см). Стул самостоятельный, мочеиспускание не изменено. Сходящееся косоглазие, менингеальных симптомов нет.
Согласно лабораторным данным выявлена тяжелая анемия - гемоглобин 61 г/л, эритроциты 2,42х1012/л, тромбоцитопения - б4х109/л, лейкоцитоз 20,2х109/л с нейтрофилезом (84,7%). Бластных форм лейкоцитов по данным мазка крови не выявлено. В коагулограмме признаки коагулопатии: протромбиновая активность по Квику - 54%, протроминовое отношение - 1,4, международное нормализованное отношение - 1,4, тромбино-вое время - 24,2 с, гипофибриногенемия - 0,64 г/л, антитромбин III - 35%. В биохимическом анализе крови отмечалась гипопротеинемия (45,6 г/л), гипоальбуми-немия (22,1 г/л), повышение СрБ - 25,4 мг/л. При УЗИ подтверждена гепатоспленомегалия (правая доля печени - 110 мм, левая - 57 мм; селезенка - 136x51 мм) без признаков локальных и диффузных изменений. В правой подвздошной области и в области корня брыжейки визуализированы конгломераты многочисленных, неправильной формы округлых включений до 1219 мм в диаметре. В подчелюстной области множественные лимфатические узлы до 3,0x2,0 с сохраненной структурой.
Рис. 3. Клинический случай 2. Кожный синдром в области
волосистой части головы.
Fig. 3. Clinical case 2. Skin syndrome in the scalp.
Учитывая синдром интоксикации с лихорадкой, кожный синдром, тяжелую анемию, геморрагический синдром, гепатоспленомегалию, гипопротеинемию, гематологом рекомендовано проведение КТ костей черепа, по данным которой выявлены множественные дефекты клиновидной кости, шейных и грудных позвонков. Таким образом, был поставлен предварительный диагноз гистиоцитоза из клеток Лангерганса, ребенок переведен в гематологическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы. Иммуноги-стохимическое исследование подтвердило наличие патологических клеток Лангерганса. При молеку-лярно-генетическом обследовании выявлена мутация в гене ВЕАБ. Таким образом, на основании характерных полиорганных проявлений, данных специфического обследования был выставлен окончательный диагноз: гистиоцитоз из клеток Лангерганса, мультисистемная форма с поражением кожи, печени, селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, костей, BRAF+.
В описанном случае педиатров должно было насторожить длительное течение заболевания с прогрессировавшими кожными проявлениями. Многообразие неспецифичных симптомов, первоначально воспринимавшихся как не связанные между собой патологические процессы, затрудняло диагностический поиск.
Клинический случай 3
Мальчик 1 года 10 мес поступил в отделение че-люстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира в связи с болезненной припухлостью в левой околоушной области. Со слов родителей, заболел 5 дней назад, когда на фоне острого ринита появились выделения из наружного слухового прохода слева. Назначенная местная терапия была неэффективна, а на 5-е сутки болезни появилась припухлость в левой околоушной области. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3-й беременности, 3-х самостоятельных родов в срок. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса при рождении - 4120 г, длина -54 см. На грудном вскармливании до 1 года 2 мес. Психомоторное и речевое развитие соответствовало возрасту. На первом году жизни отмечался гнейс. Ребенок привит полностью до 1 года, затем не прививался в связи с частыми респираторными инфекциями. Реакция Манту -4 мм. В возрасте 1 года мальчик был госпитализирован в связи правосторонним кокситом, артритом кистей рук после перенесенной ОРВИ. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. После 1 года неоднократно на лице отмечалась мелкая зудящая пятнисто-папуллезная сыпь, затем эрозии, корочки с последующей эпителиза-цией. Новые элементы появлялись каждые 7-10 дней. Кожный синдром расценивали как проявление пищевой аллергии. Несмотря на коррекцию питания, десенсибилизирующую терапию, кожные высыпания рецидивировали. Семейный аллергологический анамнез отягощен -у отца аллергия на шерсть кошки.
В отделение поступил в среднетяжелом состоянии за счет интоксикационного синдрома. Фебрильно лихорадил. При осмотре вяловат, но контактен. Обращал на
себя внимание запах ребенка - кислый с гнилостным оттенком. Психомоторное и речевое развитие по возрасту. Масса тела - 15 кг (95 р; 1,64 z), рост - 90 см (84 р; 1,0 z). Кожа бледная, сухая с шелушением на лице, животе, предплечьях. На щеках, подбородке - мелкие пятнисто-папулезные элементы, экскориации, серозные корочки. В области волосистой части головы - себо-рейные корочки, мацерация за ушами. В околоушной области слева плотная, болезненная припухлость 3,0x3,0 см, кожа над ней гиперемирована, положительный симптом флюктуации. Поднижнечелюстные, передние шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы увеличены до 2,0-2,2 см, плотноэластические, безболезненные. Носовое дыхание умеренно затруднено, слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов. Голос осиплый. Сердечно-легочная деятельность не изменена. Живот увеличен в объеме, пальпации доступен, мягкий, безболезненный. Печень +4,0 см, селезенка +5,0 см из-под края реберной дуги. Стул, мочеиспускание без особенностей. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Предварительно диагностирован абсцесс в околоушной области слева, левосторонний гнойный средний отит, гнойный ринит.
Лабораторное обследование выявило снижение гемоглобина до 104 г/л, в лейкоцитарной формуле - нейтро-филы - 40%, лимфоциты - 49%, моноциты - 7%, повышение СОЭ до 32 мм/час. В биохимическом анализе крови СРБ - 23 мг/л (норма до 5 мг/л). Отмечено также 2-кратное повышение иммуноглобулина G - 2990 (норма 250-1200 мг/дл). При УЗИ - эхопризнаки абсцесса околоушной области слева, паротита слева, гепатосплено-мегалия (печень - правая доля 110 мм, левая 65 мм; селезенка - 107x56 мм. В правой подвздошной области и у корня брыжейки - включения в виде конгломератов неправильной формы до 18-30 мм в диаметре.
Были проведены вскрытие и дренирование гнойного очага, назначена инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная терапия. Процесс заживления раны в околоушной области был нетипично медленным, однако на фоне адекватной антибактериальной терапии очаги бактериальной инфекции были купированы. Сохраняющиеся проявления кожного синдрома, полилим-фаденопатии, гепатоспленомегалии, первоначально расцененные как проявления бактериальной инфекции, требовали расширения круга дифференциальной диагностики. По данным мазка крови гематологами гемобла-стоз был исключен, иммунограмма не выявила существенных изменений. На основании отрицательных результатов серологического обследования были исключены сальмонеллез, шигеллез, иерсиниоз, гепатиты В и С. Диаскин-тест также отрицательный. При КТ не было выявлено костных дефектов лицевого черепа, при цитологическом обследовании соскоба с раневой поверхности
на волосистой части головы клетки Лангерганса не найдены - гистиоцитоз исключен. Постепенно состояние и самочувствие ребенка улучшились, лабораторные показатели нормализовались, однако выраженность лимфо-пролиферативного синдрома не укладывалась в типичное течение бактериальной инфекции. Несколько позднее был получен положительный результат обследования на ВИЧ (иммуноферментный анализ и иммунобло-тинг), что и объяснило симптомокомлекс заболевания.
заключение
Педиатру отводится ведущая роль в первичном выявлении различных заболеваний у детей. Диагностика ряда нозологий может быть серьезным вызовом из-за низкой распространенности, полиморфизма клинической картины, атипичности проявлений или недостаточной настороженности врачей первичного звена. Несвоевременная постановка диагноза, неадекватно назначенная терапия могут привести к неблагоприятным последствиям. Приведенные клинические демонстрации еще раз обращают внимание на необходимость тщательного сбора анамнеза, комплексной оценки имеющихся симптомов в ежедневной практике. Немаловажной является оценка тревожных симптомов. В демонстрируемых случаях к ним можно отнести длительно сохраняющуюся лихорадку, кожный синдром, не изменяющийся на фоне стандартной терапии, лимфопролифе-ративный синдром. Комплекс неспецифических симптомов, резистентных к проводимой терапии, является поводом к исключению системной патологии и требует своевременного углубленного обследования. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить количество осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Berkwitt A, Grossman M. Cognitive bias in inpatient pediatrics. Hosp Pediatr 2014; 4 (3): 190-3.
2. Зваан Л. Психология диагностической ошибки. Экспериментальная психология. 2015; 8 (3): 91-8. DOI: 10.17759/exppsy.2015080309
[Zvaan L. Psikhologiia diagnosticheskoi oshibki. Eksperimental'naia psikhologiia. 2015; 8 (3): 91-8. DOI: 10.17759/exppsy.2015080309 (in Russian).]
3. Ramanayake RPJC, Basnayake BMTK. Evaluation of red flags minimizes missing serious diseases in primary care. J Family Med Prim Care 2018; 7 (2): 315-8. DOI: 10.4103/jfmpc.jfmpc_510_15
4. Welch E. Red flags in medical practice. Clin Med (Lond) 2011; 11 (3): 251-3. DOI: 10.7861/clinmedicine.11-3-251
5. Anzaldua D. An Acupuncturist's Guide to Medical Red Flags & Referrals. Boulder, CO: Blue Poppy Press, 2010.
Информация об авторах / Information about the authors
Эайцева ольга Витальевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: olga6505963@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3426-3426
Беседина марина Валерьевна - канд. мед. наук, ассистент каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0003-1160-7855
Стрига Елена Владимировна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0002-4182-9232
толстова Евгения михайловна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0001-8340-3064
локшина Эвелина Эдуардовна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0001-6006-7846
Эайцева надежда Станиславовна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». ORCID: 0000-0003-1868-1396
Беляева Татьяна Юрьевна - зам. глав. врача по лечебной работе ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира». ORCID: 0000-0002-5277-9808
Olga V. Zaytseva - D. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: olga6505963@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-3426-3426
Marina V. Besedina - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0003-1160-7855
Elena V. Striga - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0002-4182-9232
Evgeniia M. Tolstova - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0001-8340-3064
Evelina E. Lokshina - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0001-6006-7846
Nadezhda S. Zaytseva - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. ORCID: 0000-0003-1868-1396
Tatiana lu. Beliaeva - deputy head physician St. Vladimir Children's State Hospital. ORCID: 0000-0002-5277-9808
Статья поступила в редакцию / The article received: 22.05.2020 Статья принята к печати / The article approved for publication: 17.07.2020
