CC BY
46
О.Н. УРАЗАЕВ, Б.А. АЖМУРАТОВ, С .А. ЕШИМОВ, Д.А. ЖОЛМУХАМЕДОВА (руководитель к.м.н. Койшыбаев)
«ОСТРЫЙ ТОРАКС» (ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ПРОГРАММА)
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова, кафедра онкологии с курсом лучевой терапии и лучевой диагностики и ЛОР-болезней, г.Актобе
Аннотация: В данной статье описаны диагностическая программа, лечебная тактика при «остром тораксе». Статья полезна для начинающих хирургов и для хирургов занимающихся проблемой неотложной хирургии груди.
Ключевые слова: «Острый торакс», диагностика, лечебная тактика.
Неспецифический спонтанный пневмоторакс.
Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральный полости. Классификация:
1. Закрытый
а. Полный
б. Частичный
2. Клапанный (напряженный).
3. Пневмогемоторакс (1,2-6,8%). Полокализации: 1.односторонний 2.двусторонний.
Причины: буллезная болезньлегких, эмфиземалегких, воздушно-кистозныеобразованиялегких. Правосторонний пневмоторакс протекает тяжелее, чем левосторонний: дыхательной недостаточностью, гипоксией, резкими нарушениями гемодинамики. Это объясняется острым сдавлением более податливого правого предсердия воздухом и тканьюлегкого.
Клиника: боль на стороне поражения, при осмотре отставание пораженной половины, расширение межреберных промежутков, набухание шейных вен.
Аускультативно: Резкоеослаблениедыхания, иногдаслышен металлическийзвук. Перкуторно: Высокийтимпанический звук. Диагностическая программа:
1. Клиническийосмотр.
2. Рентгенологическая исследование: рентгеноскопия полипозиционная, рентгенография в передней, задней и боковой проекциях.
3. Торакоскопия
4. Бронхоскопияпопоказаниям. Лечебнаятактика:
1. Пункция плевральной полости с аспирацией воздуха до разрежения во втором межреберье по средней ключичнойлинии.
При ликвидации пневмоторакса на контрольных рентгенограммах проводят симптоматическое лечение и лечебные мероприятия, направленные на профилактику эмпиемы плевры.
Больного обследуют в плановом порядке и при наличии показании проводят плановое или отсроченные оперативные вмешательства.
2. При временном расправлении или сохраняющемся пневмотораксе возникают показания к дренированию плевральной полости.
Оно можетбыть: 1. активным с разрежением 20-30мм.вод.ст.
2. пассивным по Бюлау. Дренирование проводятвовтором межреберье посредней ключичнойлинии.
3. При неэффективности консервативного лечения выполняют срочное оперативное вмешательство не позднее 3-6 суток во избежание развития эмпиемы плевры (аэростатические показания).
Показания к операции при спонтанно пневмотораксе возникаютпри следующих ситуациях:
• локально-буллезные изменения и воздушно-кистозные образования легких;
• неэффективностьконсервативноголечениясугрозой инфицирования плевральной полости.
• Спонтанном пневмотораксе продолжающимся кровотечением в плевральную полость:
- большой гемоторакснафоне продолжающегося кровотечения и шока.
- при внутриплевральном кровотечении, продолжающемся с неубывающей скоростью 250-300 мл втечение3-4 часов.
Источником кровотечения при спонтанном гемопневмотораксе являются разрыв легочной ткани и васкулизированных спаек.
Характер оперативных вмешательств:
• Ушиваниелегочнойткани.
• Резекциялегких, лобэктомия.
• Плевродез.
Примечание: При напряженном пневмотораксе лечебные мероприятия должны выполняться немедленно, наряду с диагностическими мероприятиями — пункция, при неэффективности дренирование плевральной полости.
Ппринципиально важным в диагностике является применение торакоскопиии, которая позволяет выявить причину пневмоторакса, атакже определить показания коперации.
При преобладании консервативнойтактики наблюдается большое количество рецидивов, которое по данным разныхавторовсоставляетот 18 до 50%. Летальностьприэтомсоставляетот 7 до 30%.
Доступность и кажущаяся простота консервативного приемов (пункция или дренирование плевральной полости без предварительного торакоскопии) затрудняют последующую визуальную оценку состояния плевральной полости и выявления патологических изменении в легких и плевры, которые служат причиной СНП. Небольшое количество воздуха обуславливает неполноценнуюдиагностику, что в свою очередь приводит к рецидивам, не дает возможности определения правильного выбора своевременной тактики. Применение торакоскопии почти в 100 % случаев позволяет дифференцированноопределитьпоказаниякоперативномулечению.
По срокам выполнения различают 3 вида оперативных вмешательств:
• Срочные, впервые 1-3 суток.
• Отсроченные 4-12 сутки.
• Плановые 12 сутокиболее. Срочные показания:
• при неэффективностидренирования с активной аспирацией в течение 3-6 суток.
• При выявлении при торакоскопии локально-буллезных изменении, наличия дефекта в них и висцеральной плевре.
• Спонтанном гемопневмотораксе подтвержденном при торакоскопически — торакотомия, резекция патологического субстрата.
С помощью такой тактики можно предупредить инфицирование плевральной полости и развитие эмпиемы, т.к. операция протекает в неосложненных условиях без дополнительной декортикации и освобождения легкого от массивных спаек.
Остальные больные при наличии показаний при торакоскопии могут быть оперированы в более поздние сроки, включая плановые операции, по мере их полного обследования, даже при расправлении легкого.
Следует особо остановиться диагностике и лечению двухстороннего СНП (билатерального), развивающегося попеременно или одномоментное.
При попеременном СНП тактика остается такой же, как при первично развившемся с одной из сторон. При одномоментном СНП тактика иная.
В первую очередь речь идет об обязательной срочной торакоскопии поочередно с обеих сторон с последующей активной аспирацией воздуха и дренированием плевральной полости на операционном столе. Это позволяетбыстро расправитьлегкие и купироватьдыхательнуюнедостаточность. Различают 3 пути радикальноголечения:
• Оперировать на одной стороне, где наибольшие изменения. На другой стороне ограничиваются расправлением легкого, дренируя плевральную полость. Предупреждают больного о возможном рецидиве на неоперированной стороне.
• Поочередное оперирование без выписки из стационара.
• Одномоментное оперирование (одномоментная билатеральная операция) с обеих сторон. Она возможна при хорошей компенсации больного после предварительного полного или частичного расправления легкого с обеих сторон и при наличии достаточного анестезиологического обеспечения.
Основным оперативным пособием является — резекция пораженных участков легкого, позволяющая устранить причину СНП, предупредить осложнения, а также остановить прогрессирование дистрофическихизмененийвлегких.
Ведущим диагностическим приемом является торакоскопия, позволяющая выявить причину СНП, определитьпоказаниякоперации и сроки его выполнения.
Химический плевродез (ХП) показан при генерализованой форме буллезной эмфиземы, у пожилых людей илиулиц, отягощенных сопутствующими заболеваниями.
Но она не должна применяться самостоятельно, а должна применяться в сочетании с другими консервативными методами (пункциями, дренированием и пр.).
ХП при оперативном лечении СНП когда устранена причина нежелательно т.к. дополнительные плевральные наложения ограничивают экскурсию легких, снижая функциональную неполноценность, обуславливаютдлительный болевой синдром на стороне операции.
Травматический пневмоторакс.
Классификация:
1. Открытый.
2. Закрытый.
3. Клапанный (напряженный):
• наружный
• внутренний.
В патогенезе жизненно важных нарушения при повреждениях груди доминирующую роль играет пневмоторакс, можетсочетатьсясгемотораксом.
Клиника: наличие повреждении (раны на грудной клетке), боль на стороне поражения, одышка, расширение межреберных промежутков, набухание шейных вен, отставание поврежденной половины, плевропульмональный шок.
Пальпаторно: подкожнаяэмфизема.
Перкуторно: высокий тимпанит. При клапанном механизме повреждения наблюдаются парадоксальноедыхание.
Патофизиологические нарушения обусловлены с флотацией средостения.
Напряженный пневмотораксдолжен бытьдиагностирован во время физикального обследования, так как эвакуация воздуха путем дренирования плевральной полости часто является жизненно необходимой процедурой.
Роль внутренних клапанов выполняют повреждения главных бронхов, косые ранения легких. Реже проявляется действие наружных клапанов засасывающих воздух на вдохе. Лечебнаятактика притравматическом пневмотораксе:
• При открытом пневмотораксе необходимо герметизация плевральной полости путем наложения окклюзионной повязки, пункция и эвакуация воздуха, при неэффективности пункции, дренирование плевральной полости. Малый пневмоторакссамостоятельно резорбируются в короткий срок. Иногда требуется пункция.
• При значительном поступлении воздуха в плевральную полость показано дренирование в режиме активной аспирации во втором межреберье по среднеключичной линии (режим разрежения 20-30 мм.вод.ст.).
Продолжающееся поступление воздуха подренажам свидетельствуют, какправило, о повреждении крупного бронха, требующего неотложной торакотомии.
Внутириплевральные компрессии при напряженном пневмотораксе ликвидированные с помощью экстренной пункции или дренирования может сменяться длительным поступлением воздуха. Если эти сроки превышают 3-5 суток показано оперативное лечение, так какдефекты трахей и крупных бронхов не склонны кзаживлению.
Одним из симптомов травматического пневмоторакса является эмфизема средостения -свидетельство повреждения бронховтрахей и пищевода.
Воздух преимущественно распространяется на шею, лицо, нарушается фонация. При нарастающей эмфиземе средостения показана супраюгулярная медиастинотомия.
Неотложная торакотомия также показано при установлении разрыва диафрагмы, с пролабированием в (брюшинных органов в плевральную полость. При гемо- пневмотораксах перед введением в наркоз обязательнодренирование плевральной полости из-за опасности развития напряженного пневмоторакса входе ИВЛ).
Недооценка этой существенной детали может на первых этапах операции привести к развитию терминальногосостояния!!!
Травматический гемоторакс
Классификация:
1. Гемоторакс
2.Гемопневмоторакс По размерам:
1. Малый гемоторакс - кровьопределяетсявсинусах
2. Средний гемоторакс - верхний уровень крови определяется на уровне серединылопатки
3. Большой гемоторакс - верхний уровенькрови определяется на уровне 3-4 ребер.
4. Тотальныйгемоторакс.
Источником кровотечения часто служат ранения крупных сосудов, повреждения легкого, ранения сердца.
Гемоторакс протекает тяжелее чем, наружная кровопотеря в эквивалентном объеме, так как сопровождается дополнительной компрессией на легкое, средостение и затруднением венозного возврата.
Диагностика: От врача требуется четкая методическая последовательность в рамках следующей схемы:
- выяснение механизматравмы и ранений
- оценка ведущихсимптомовдеформациягруди, одышка, цианоз, грубые признакилегочногозастоя и
пр.
-физикальное исследование подкожная эмфизема, болезненность, притупление перкуторногозвука, отсутствиедыхания или его ослабление при аускультации
- лабораторные исследования уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, коагулограмма и пр.
- инструментальное исследование рентгенография, полипозиционная рентгеноскопия бронхоскопия, торакоскопия, УЗИ, ЭКГи пр.
На фоне критического состояния диагностические мероприятия сливаются с мероприятиями экстренной помощи: аспирация из трахей и бронхов, пункция плевральной полости, пункция перикарда при тампонаде сердца
О ведущей роли вентиляционных нарушении свидетельствуют одышка, деформация, патологическая подвижность, уменьшение амплитуд дыхательныхдвижении, разнокалиберныехрипы в легких.
Резко выраженные расстройства - плевропульмональный шок характеризуется бледностью покровов, частым слабым пульсом, снижением АД.
Частые причины - внутреннее кровотечениеитампонада миокарда.
Гемоторакс диагностируют на основании притупления при перкуссии, отсутствия дыхания при аускультации и данных рентгенологического исследования.
Установление гемоторакса служит показанием к плевральной пункции в 8-ом межреберье по задней подмышечнойлинии.
После срочной рентгенографии при наличии показании производят дренирование плевральной полости.
Показаниями кдренированию плевральной полости являются:
- получение при пункции более 100 мл крови;
- одновременное поступление воздуха и крови;
- необходимость ИВЛ для выполнения оперативных вмешательств при сочетанной травме.
Раннее и максимальное удаление крови предупреждает формирование свернувшегося гемоторакса, фиброторакса, развитие эмпиемы плевры, способствует расправлению легкого, склеиванию дефектов паренхимы, обеспечиваетточный учет эвакуируемой крови.
Эвакуируемуюкровьсобираютвстерильную посудусгепарином и проводятреинфузию.
Противопоказаниями к реинфузии являются гемолиз вследствие давности травмы. Реинфузия крови возможнотолькодо 16 часов послетравмы.
Атакже определяют степеньгемолиза.
Неотложная стандартная торакотомия показана у больных гемотораксом при следующих состояниях:
- остройтампонаде миокарда;
- при большом гемотораксе 1,2 литра крови и более на фоне шока и продолжающегося кровотечения;
- при внутриплевральном кровотечении продолжающемся с неубывающей скоростью 250-300 мл/час и более на протяжении 3-4 часов наблюдения.
У поступивших в клинику в ближайшие 1.5 часа после травмы одномоментное выделение крови свыше 1200 мл крови из плевральной полостиявляется показаниемксрочнойторакотомии. Наблюдениев таких случаях не оправдано.
При гемотораксе менее 1200 мл возможнодинамическое наблюдение.
Капельное выделение крови в объеме 100 мл и более за 15 мин и положительная проба Ривилуа-Грегуара свидетельствуют о продолжающемся кровотечении со скоростью превышающей 400 мл в час. В таких случаях показана срочная торакотомия.
При доставке пострадавшего в сроки, превышающие 1,5 часа одномоментное выделение крови в объеме 1200 мл и более не является показаниемкнеотложнойторакотомии.
Обычно у таких больных кровотечение остановилось. После эвакуации основной массы крови далее руководствуются общепринятыми показаниями к неотложной торакотомии - непрекращающееся кровотечениелибо не имеющеетенденции куменьшению кровотечение со скоростью 250-300мл/час при наблюдениивтечение 2-3 часов
В целомхирургическуютактикуопределяют 3 момента:
- объем одномоментной излившей крови;
- время, прошедшееотмоментатравмы;
- интенсивностьпродолжающегося кровотечения;
При свернувшемся гемотораксе тактика следующая:
- при малом гемотораксе - консервативное лечение (антибиотики, ферментные препараты внутриплеврально, физиолечение);
- при среднем и большом свернувшемся гемотораксеторакотомиявтечение 3-5 суток.
Объем оперативного пособия:
1. Типичная торакотомия в 5-ом межреберье - начинается от парастенальной линии и идет до лопаточнойлинии:
- ушивание ранлегкого;
- ушивание ран сердца, перевязка крупных сосудов - перевязатьоба конца;
- резекции легких, лобэктомии, при обширных повреждениях в медиальной зоне возможно пульмонэктомия.
2. Продольная стернотомия - выполняется при повреждениях крупных сосудов (аорта, безымянная вена и пр.).
3. При свернувшемся гемотораксе большой давности приходиться иногда производитьдекортикацию легкого.
Травматический хилоторакс - скопление хилезной жидкости в плевральной полости (лимфы) является результатом повреждения грудноголимфатического протока.
Это повреждение проявляется через несколько дней после травмы или ранения по мере восстановления продукциилимфы. Признаки:
- затягивающаяся псевдоэкссудация;
- молочный вид аспирируемой жидкости
Для подтверждения прибегают к приему растительного красителя. При микроскопии выявляют жировые капли илимфоциты
Показаниякоперации прихилотораксе:
- длительные 3 свыше 1 мес. (хилотораксбезтенденции куменьшению);
- прогрессирующее истощение больного;
- невозможностьрасправитьлегкое.
Объем операции - правосторонняя торакотомия, перевязка грудного протока, декортикация легкого. Поиск грудного протока облегчает введение через зонд красителя.
Пиоторакс и пиопневмоторакс
Вхирургической клиникеобычнолечатпреимущественнобольных гнойными плевритами. Эмпиемы плевры делятся на 2 большие группы:
1. Острые, длительностьзаболевания до 8 недель
2. хронические, длительностьзаболевания более 8 недель
Как острые таки хронические делят по следующим группам:
1. похарактеру экссудата:
• гнойные
• гнилостные
2. похарактерумикрофлоры
• специфические
• неспецифические
• смешанные
3. попроисхождению
• первичные
• вторичные
4. похарактерусообщения внешней средой:
• не сообщающейся (собственно эмпиемы)
• сообщающиеся (пиопневмоторакс)
5. по распространенности:
• свободные (тотальные, субтотальные, малые)
• ограниченные (осумкованные): базальные, апикальные, интралобарные, медиастинальные, многокамерные
Пиопневмоторакс - это скопление воздуха и гноя в плевральной полости. Различают 3 формы:
1. Острая форма - в плевральную полость вскрывается большой абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. Протекаетсявлениями плевропульмонального шока.
2. мягкая форма - прорывается небольшой абсцесс, не имеющий сообщениесбронхом.
3. стертая форма - развивается обычно у пожилых, обусловлено вскрытием в ограниченный спайками полость небольшого субплеврального абсцесса.
Диагностическая программа:
1. клиническийосмотр;
2. тщательное рентгенологическое исследование: полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография, рентгентомография;
3. пункция плевральной полости;
4. бактериологическое и цитологическое исследование пунктата в исследование на МГ методом флотации;
5. Плеврография - после удаления максимального гнойного экссудата вводят 20-40 мл любого водорастворимого контраста и производятснимкивбоковой и прямой проекции илатеропозиции.
Лечебная программа. Хирургическое лечение начинают с дренирующих операции, которые могут либо излечить больного, либо позволяет подготовить больного к сложному радикальному вмешательству. Виды оперативных вмешательств при пиопневмотораксе:
- открытоедренирование (торакостомия, фенестрация);
- декортикациялегкого и плеврэктомия;
- плеврэктомия;
-декортикациясчастичной резекциейлегкого; -плевропневмонэктомия;
- торакомиопластические вмешательства. Список литературы:
1. БисенковЛ.Н. Избранныелекции погруднойхирургии - СПб., 1997-31С.
2. БисенковЛ.Н. Торакальнаяхирургия - СПб, 2004-220С.
3. Ищенко Б.И., БисенковЛ.Н., Тюрин И,Е. Лучеваядиагностикадляторакальныххирургов - СПб., 2001 -347 С.
4. Колесников И. С., Яветкин М.И. Хирургиялегких и плевры - Л, Медицина, 1998-560С.
5. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота - 1; Медицина, 1984-247С.
6 . Путов Н . В . , Левашов Ю . Н . , Коханенко В . В . Пиопневмоторакс- Кишинев, 1988-227С .
7. ШайхетЯ.Н., Цеймахи Е.А. Лечениеострыхэмпием плевры - Барнаул, 1996-237С.
8. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди 1981г. http://surqervcom.net/Surqerv ПЬ/Воокэ/Люгаса! Бигд/Уадпег/УадпеШт
