CC BY
68
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ INFECTIOUS DISEASES
УДК 616.321/.322-002-036
Острый тонзиллофарингит в практике врача (обзор литературы)
И.А. Дронов1, М.М. Халмурзаев2, Ш.А.Сулайманов3
'Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)
2Ошская межобластная обединенная клиническая больница, г. Ош, Кыргызская Республика 3Международный медицинский университет, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Данный литературный обзор посвящен очень частому заболеванию у детей - острому тонзиллофарингиту (ОТФ). На основании актуальных научных данных рассмотрены этиология, клиническая картина, принципы диагностики и лечения данного заболевания. Особое внимание уделено возможности экспресс-диагностики стрептококкового ОТФ и выбору этиотропной терапии. Обзор литературы адресован педиатрам, аллергологам, врачам общей практики, инфекционистам, оториноларингологам. Ключевые слова: острый тонзиллофарингит
Введение
Острый тонзиллит (воспаление небных миндалин) и острый фарингит (воспаление слизистои оболочки глотки) - очень частые заболевания в педиатрической практике. В соответствии с МКБ-10 выделяют: J 02.0 Острый стрептококковыи фарингит, J 02.8 Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями,
J 02.9 Острый фарингит неуточненныи, J 03.0 Острый стрептококковыи тонзиллит, J 03.8 Острый тонзиллит, вызванныи другими уточненными возбудителями,
J 03.9 Острый тонзиллит неуточненныи,
В 00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
(вызванныи вирусом простого герпеса),
В 08.5 Энтеровирусный везикулярныи фарингит
(«герпангина»).
Поскольку в реальной клинической практике в большинстве случаев сочетается воспаление глотки и миндалин, актуальным является термин острый тонзиллофарингит (ОТФ) или фаринготонзиллит [1]. Этиология
Чаще всего возбудителями заболевания являются различные вирусы, ОТФ является типичным проялением аденовирусной и энтеровирусной инфекции, но может наблюдатся при острой респираторной вирусной инфекции практически любой этиологии.
Среди бактериальных возбудителей основное значение при ОТФ имеет р-гемолитическии стрептококк группы А (БГСА, S. pyogenes), на долю котрого приходится 15-36 (в среднем 20) % случаев заболевнаия. Доля прочих возбудителей (стрептококки групп C и G, Neisseria spp. и другие) в этиологической структуре ОТФ суммарно соетавляет менее
10% [1-5].
Клиническая картина
Системными проявлениями ОТФ являются лихорадка и интоксикация, которые выражены в различной степени. Наиболее характерной жалобой при ОТФ является боль в горле, которая может усиливаться при глотании (одинофагия). У детей первых лет жизни боль в горле может проявляться в виде отказа от еды.
Другие типичные местные проявления ОТФ включают: гиперемию и отек небных миндалин, задней стенки глотки и окружающих тканей (небных дужек, мягкого неба и язычка), энантема на мягком небе и язычке, налеты на небных миндалинах и задней стенке глотки, увеличение, уплотнение, болезненность шейной группы лимфоузлов [1].
Клиническая картина ОТФ вирусной и стрептококовой этиологии в целом имеет некотрые различия (таблица 1). Также в пользу стрептококковой этиологии заболевания указывают:
развитие зимой и ранней весной,
контакт с больным стрептококковым ОТФ в анамнезе,
возраст от 5 до 15 лет [5].
Несмотря на указанные различия, достоверно верифицировать этиологию заболевания на основании клинических и эпидемиологии особенностей заболеваний не возможно [1-2].
В качестве отдельной формы вирусного ОТФ выделяют энтеровирусный везикулярный фарингит (герпангина), вызванный вирусом Коксаки В. Для данного заболевания характерно пояление папул размером 2-4 мм в диаметре (на фоне гиперемии слизистой оболочки), которые превращаются в пузырьки бело-серого цвета, а затем эрозии на небных дужках, язычке, мягком небе, миндалинах и языке [6].
Таблица 1 - Характерные проявления ОТФ в зависимости от этиологии
Вирусный ОТФ Стрептококковый ОТФ
конъюнктивит острый ринит кашель диарея осиплость голоса афтозный стоматит экзантема внезапное начало с сильной боли в горле выраженная лихорадка головная боль тошнота, рвота, боль в животе изолированные признаки воспаления в ротоглотке островчатые налеты на миндалинах петехиальная энантема на мягком небе передне-шейный лимфаденит скарлатиноподобная сыпь
При ОТФ стрептококковой этиологии возможно развитие осложнений:
ранних гнойных - паратонзиллярный абсцесс, гнойный лимфаденит и других;
поздних негнойных - острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром,
ассоциированный со стрептококком - (PANDAS-синдром) и других [1-5]. Диагностика
Диагностика ОТФ не представляет трудностей и проводится на основании характерных жалоб, местных и общих
клинических проявлений. Основную проблему для клинической практики представляет дифференциальная диагностика заболевания стрептококковой и нестрептококкковой этиологии, поскольку именно это принципиально определяет тактику лечения пациента [1-2, 5, 7].
Для выявления пациентов со стрептококковой этиологией заболевания на основании клинических данных предложен ряд методов, среди которых наибольшее распространение имеет балльная шкала Центора в модификации МакАйзека (таблица 2) [1-2, 5]
Таблица 2 - Шкала Центора в модификации МакАйзека (А) и риск стрептококковой инфекции (Б)
А.
Критерии Баллы
Температура тела более 38,0°С 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность шейных лимфоузлов 1
Отёчность миндалин и наличие экссудата 1
Возраст 3 - 14 лет 1
15 - 44 года 0
45 и более -1
Б.
Баллы Частота выявления БГСА
0 2-3%
1 4-6%
2 10-12%
3 27-28%
4 и более 38-63%
По мере увеличения количества баллов по данной шкале увеличивается вероятность стрептокковой этиологии ОТФ, однако даже при максимальном количестве баллов частота выявления БГСА составляет около 50%, что свидетельствует о недостаточной диагностической точности указанного метода. В связи с этим, у пациетов, имеющих оценку по шкале Центора в модификации МакАйзека в 2 или более баллов для верификации стрептококкового ОТФ требуется проведение микробиологического анализа мазка с небных миндалин и задней стенки глотки [1-2, 5, 7].
Бактериологическое обследование является «золотым стандартом» выявления БГСА. Однако, для его проведения требуется в сжатые сроки направить материал в специализированную лабораторию, а окончательный результат анализа может быть получен только через 48-72 часа [1-2, 7].
Современные методы экспресс-диагностики БГСА (Стрептатест) позволяют выявить стрептококковый ОТФ во время осмотра пациента всего за несколько минут и
обоснованно решить вопрос об этиотропной терапии. Внедрение данного метода позволяет уменьшить назначения системных антибиотиков при ОТФ на 41-57% [7]. Серологические методы диагностики, такие как антитела к стрептолизину-О (АСЛО), подходят только для ретроспективной диагностики стрептококкового ОТФ и его «поздних» осложнений, в связи с чем их рутинное применение при ОТФ не рекомендуются [1, 5]. Общий анализ крови (ОАК), уровень С-реактивного белка и прокальцитонина обладают низкой диагностической ценностью при ОТФ и должны использоваться только в отдельных случаях - тяжелое состояние пациента, подозрение на развитие осложнения [1-2]. Дифференциальная диагностика
ОТФ необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые проявляются воспалением глотки. Наиболее актуальные из них представлены в таблице 3. Также необходимо учитывать, что ОТФ является ключевым проявлением скарлатины [1, 6, 8].
Таблица 3 - Заболевания с воспалением ротоглотки
Заболевание Характерные отличительные признаки
Дифтерия ротоглотки постепенное начало, боль в горле незначительная, гиперемия ротоглотки с фиолетовым оттенком, плотный фибринозный налёт сероватого цвета с ровными краями, склонный к распространению за пределы миндалин, который плохо снимается и оставляет после снятия кровоточащую поверхность.
Инфекционный мононуклеоз умеренная гиперемия ротоглотки, значительное умеличение небных миндалин, рыхлые, бугристые налёты в виде островков или полос, которые легко снимаются, системная лимфоаденопатия с преимущественным вовлечением заднешейной группы лимфоузлов, гепатоспленомегалия, заложенность носа, затруднение носового дыхания, храпящее дыхание полуоткрытым ртом (увеличение носоглоточной миндалины), в ОАК - лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары.
Орофарингеальный кандидоз умеренная выраженность воспалительной реакции, творожистые наложения, которые выходят за пределы небных миндалин, при удалении которых образуется эрозивная поверхность.
Лечение
В большинстве случаев пациенты с ОТФ могут получать медицинскую помощь амбулаторно. Ведение пациента осуществляет врач общей практики или педиатр, при подозрении на ранние осложнения необходимо отправить ребенка к оториноларингологу. На время лихорадки пациенту
Таблица 4 - Медикаментозная терапия ОТФ
рекомендуется постельный режим. Также рекомендуются обильное питьё (молоко, чай, минеральная вода, морс), механически и термически щадящая диета [1, 8]. Медикаментозная терапия ОТФ включает два основных направления (Таблица 4) [1-2].
Этиотропная терапия Симптоматическая терапия
системные антибиотики, противовирусные препараты, местные антимикробные препараты. местные анестетики, противовоспалительные препараты.
Показаниями для проведения системной антибактериальной терапии (АБТ) при ОТФ являются:
выделение S. pyogenes при бактериологическом исследовании,
положительный результат экспресс-теста на БГСА, клинические признаки стрептококковой инфекции (> 2 баллов по шкале Центора-МакАйзека) в случае невозможности проведения микробиологической диагностики,
развитие осложнений [1, 9].
Применение системной АБТ при стрептококковом ОТФ позволяет предотвратить развития как ранних, так и поздних осложнений [1].
Природной активностью в отношении БГСА обладают р-лактамные антибиотики, макролиды, линкозамиды, фторхинолоны, и ряд других антибиотиков. До настоящего времени все штаммы S. pyogenes сохраняют чувствительность к р-лактамам. Резистентность наблюдается к макролидам (в меньшей степени к 16-членным), линкозамидам, тетрациклинам и другим антибиотикам [1, 9]. По российским данным, в 2010-2018гг. незначительная резистентность (до 3%) БГСА наблюдается к линкозамидам, респираторным фторхинолонам. Уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам составляет в пределах 10-20%, к тетрациклину -более 20%. Отсутствует резистентность к р-лактамам, ванкомицину, ко-тримоксазолу [10].
Современные пероральные антибиотики, особенно в форме диспергируемых таблеток, в большинстве случаев не уступает по эффективности парентеральным препаратам. В связи с этим у всех детей с ОТФ за редким исключением рекомендуется использование пероральных антибиотиков [1].
Алгоритм выбора АБТ у детей со стрептококквым ОТФ представлен в таблице 5. Все препараты (кроме бензатина бензилпенициллина) рекомендуется применять перорально. Длительность терапии - 10 дней, что необходимо для эрадикации БГСА (исключение: азитромицин - 5 дней и бензатина бензилпенициллин - однократно) [1-2, 9]. Расчет дозы антибиотиков у детей проводится на вес ребенка. У детей до 3 лет пероральные антибиотики должны использоваться только в жидких формах - суспензия, растворенная диспергируемая таблетка. По сравнению с суспензией при использовании диспергируемых таблеток практически отсутствует риск ошибок, связанных с приготовлением, хранением и дозированием препарата. У детей старше 3 лет также целесообразно использовать жидкие лекарственные формы. Это не только облегчает пероральный прием препарата, но повышает эффективность и безопасность АБТ за счет лучшей фармакокинетики [1]. Лечение ОТФ вирусной этиологии проводится по тем же принципам, что и другие респираторные вирусные инфекции. Возможно применение противовирусных препаратов: имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты, инозин пранобекс, умифеновир и других [1].
Важную роль при ОТФ играют местные средства -антимикробные (антисептики, антибиотики), болеутоляющие (анестетики, противовоспалительные средства), некоторые местные средства сочетают одновременно болеутоляющий и антимикробный эффекты. Цели топической терапии -уменьшение боли в горле и профилактика вторичного инфицирования [1-2]. Местные противомикробные препараты обладают различной активностью против бактерий. Некоторые местные средства также имеют
противогрибковую и противовирусную активность. Местные препараты при ОТФ применяются в форме растворов, спреев, аэрозолей, таблеток, драже и пастилок для рассасывания. Необходимо помнить, что многие местные препараты имеют возрастные ограничения [1].
Используются также комбинированные препараты для топического применения. Например, для лечения ОТФ применяется комбинация антибиотика грамицидина С (обладает высокой активностью против грамположительных бактерий) и антисептика цетилпиридиния хлорида (активен в отношении бактерий, вирусов, грибов, микробных биопленок) в форме таблеток для рассасывания и спрея. Таже существует вариант препарата с местным анестетиком (оксибупрокаин) [12].
При высокой лихорадке или выраженной боли в горле используются ибупрофен и/или парацетамол. В качестве противовоспалительного и иммуномодулирующего средства при ОТФ может быть использован комбинированный растительный препарат, содержащий корень алтея, цветки ромашки, трава хвоща, листья грецкого ореха, трава тысячелистника трава, кора дуба и трава одуванчика лекарственного [1]. При назначении этих препаратов, следует учитывать аллерголгический статус пациента. При наличии 7 и более эпизодов стрептококкового ОТФ в течение 1 года или 5 и более эпизодов ежегодно в течение 2 лет или 3 и более эпизодов ежегодно в течение 3 лет необходимо рассмотреть вопрос о проведении тонзиллэктомии [13].
Таблица 5 - Алгоритм антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите у детей
Препараты 1 Показания для Препараты 2 линии Показания для Препараты 3 линии
линии (выбора) назначения препаратов 2 линии назначения препаратов 3 линии
Феноксиметил- Аллергия на Цефиксим1 Аллергия на Джозамицин2
пенициллин пенициллины цефалоспорины Мидекамицин2
Амоксициллин Спирамицин2 Азитромицин Кларитромицин Рокситромицин Эритромицин
Прием антибиотиков в Амоксициллин/ Прием антибиотиков в Линкомицин
предшествующие 3 клавуланат предшествующие 3 Клиндамицин
месяца Амоксициллин/ месяца и аллергия на Джозамицин2
сульбактам цефалоспорины Мидекамицин1
Рецидивирующий Сультамициллин Рецидивирующий Спирамицин2
тонзиллофарингит Цефалексин Цефаклор Цефуроксим аксетил Цефиксим тонзиллофарингит и аллергия на цефалоспорины
Низкая приверженность Бензатина
терапии бензилпенициллин Цефиксим3
С осторожностью у пациентов с анафилактической реакцией в анамнезе.
Резистентность БГСА к 16-членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) ниже, чем к 14- и 15-членным. Эффективность 5-дневных курсов цефалоспоринов 3
поколения сопоставима по эффективности с 10-дневным курсом пенициллина, поэтому данные препараты целесообразно использовать в случае низкой приверженности терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Геппе Н.А. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Диагностика, лечение, профилактика: клинические рекомендации. - М.: МедКом-Про, 2018. - 200 с.
2 Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации. -М.: 2016. - 24 с.
3 Bisno A.L. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. - 2001 - Vol. 344, №3. - Р. 205-211.
4 Linder J.A., Bates D.W., Lee G.M., Finkelstein J.A. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. - 2005. - Vol. 294, №18. - Р. 2315-2322.
5 Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W., et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis.- 2012 - Vol. 55, №10. - Р. 86-102.
6 Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. Инфекционные болезни: атлас руководство. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. - 384 с.
I Дронов И.А., Геппе Н.А. Роль экспресс-диагностики в выборе рациональной терапии тонзиллофарингита у детей // Доктор.Ру. - 2012. - №9. - С. 43-48.
8 Пирожкова Н.И., Елкина Т.Н., Кондюрина Е.Г., Грибанова О.А. Острый тонзиллофарингит на педиатрическом участке. -Новосибирск: 2016. - 76 с.
9 Дронов И.А., Малахов А.Б. Показания для применения и выбор антибактериальной терапии при острых респираторных инфекциях у детей в амбулаторных условиях // Вопросы современной педиатрии. - 2016. - №4. -С. 19-84.
10 Шпынев К.В., Кречикова О.И., Кречиков В.А., Козлов Р.С. Streptococcus pyogenes: характеристика микроорганизма, выделение, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам // КМАХ. - 2001. - Т.9, №2. - С. 104-120.
II Онлайн платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России. URL.: http://map.antibiotic.ru Обращение 01.12.2011.
12 Дронов И.А., Киселев А.Б. Принципы антимикробной терапии острого тонзиллофарингита у детей с учетом
нарастающей лекарственной устойчивости возбудителей инфекций // Вопросы практической педиатрии. - 2017. - Т.12, №6. - С. 58-64.
13 Windfuhr J.P. Indications for tonsillectomy stratified by the level of Evidence // GMS Curr. Top. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. - 2016. - №15. - P. 274-282.
I.A. Dronov, M.M. Khalmurzayev, Sh.A. Sulaimanov
ACUTE TONSILLOPHARYNGITIS IN A DOCTOR'S PRACTICE (LITERATURE REVIEW)
Resume: The literature review is devoted to a very rare disease in children - acute tonsillopharyngitis (ATP). The etiology, clinical manifestations, principles of diagnosis and treatment of this disease are presented on the basis of current scientific data. Particular attention is paid to the possibility of rapid diagnosis of
streptococcal ATP and the choice of etiotropic therapy. The literature review is addressed to pediatricians, general practitioners, infectious diseases specialists, and otorhinolaryngology. Keywords: acute tonsillopharyngitis
УДК 616-093/-098
Актуальные клинико-эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций (обзор литературы)
Г.Н. Бейсегулова, Б.А. Рамазанова, К.К. Мустафина, Е.А. Колоскова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра микробиологии и вирусологии
Согласно Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан "Денсаулык" на 2016 - 2020 годы, основной акцент ставится на совершенствование профилактики и управления заболеваниями. Предупреждение пневмонии у детей является одним из важнейших компонентов стратегии сокращения детской смертности. Основным этиологическим фактором пневмококковых инфекции среди детей является Streptococcus pneumoniae. С целью изучения актуальных вопросов эпидемиологии и распространения пневмококковой инфекции в мире, частоты бактерионосительства пневмококка среди детей до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет, эффективности проводимой вакцинации против пневмококковой инфекции и проблем антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae проведен обзор отечественной и мировой литературы по актуальным клинико-эпидемиологическим аспектам пневмококковых инфекций за последние 5 лет, с использованием научных электронных баз данных.
Ключевые слова: Streptococcus pneumoniae, назофаренгиальное носительство пневмококка, серотипы пневмококка, пневмококковая коньюгированная вакцина (ПКВ), пневмококковые инфекции
Введение
На сегодняшний день пневмококковые заболевания являются одной из основных проблем мирового здравоохранения. В развивающихся странах, маленькие дети до 5 лет и пожилые люди старше 65 лет, наиболее подвержены инвазивным пневмококковым инфекциям (ИПИ). Данная ситуация, а также то, что возникают трудности в терапии заболеваний, вызванных устойчивостью Streptococcus pneumoniae к антибактериальным препаратам, возрастает роль проведения профилактических мер в виде иммунизации пневмококковой коньюгированной вакциной (ПКВ). Материалы и методы
Проведен обзор отечественной и мировой литературы по актуальным клинико-эпидемиологическим аспектам пневмококковых инфекций за последние 5 лет, с использованием научных электронных баз данных. Результаты
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пневмония является причиной смертности 15% детей во всем
мире [1]. По оценкам данной организации около 1,6 миллиона человек, в том числе до 1 миллиона детей в возрасте до 5 лет, ежегодно умирают от ИПИ, особенно в развивающихся странах [2].
На сегодняшний день, основным этиологическим фактором пневмококковых инфекции среди детей является Str.pneumoniae [2,3]. Пневмококки являются основной причиной распространенных инфекций, таких как внебольничная пневмония, средний отит, синусит, а также тяжелых инвазивных инфекций, как сепсис и менингит [4,5,6]. ИПИ часто развиваются у детей в возрасте до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет [7, 8]. Маленькие дети являются наиболее важным вектором для горизонтального распространения пневмококковых штаммов в сообществе в связи с высокой частотой пневмококковой колонизации и самого высокого индекса скученности [2]. Верхние дыхательные пути являются экологической нишей для Str.pneumoniae, и колонизация создается в первые месяцы жизни, которая обычно протекает бессимптомно, однако у некоторых она может прогрессировать до развития
