CC BY
138
УДК:616.72-036.11-07
ОСТРЫЙ СУСТАВНОЙ СИНДРОМ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ
Повзун А. С.1, Мазуров В. И.2 1 ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе,
Санкт-Петербург, Россия 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
В статье оценивается потребность в оказании специализированной помощи больным с острым суставным синдромом (ОСС).
Задачей данной работы явился анализ структуры потока больных, поступающих в соответствии с программой госпитализации больных с ОСС в НИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе (НИИ СП) с целью выяснения нозологического профиля данного и сравнения установленного окончательного диагноза с диагнозами, с которыми больные направлялись на госпитализацию, а также оценка эффекта от внедрения программы. Анализу были подвергнуты сведения о доставленных в НИИ СП в период с 2008 по 2013 годы 1658 пациентах с заболеваниями ревматологического профиля, доставленных с острым суставным синдромом.
Выявлен спектр ревматологических заболеваний, являющихся причиной возникновения синдрома, и частота верификации конкретных нозологических форм. Проведен анализ динамики поступления пациентов с острым суставным синдромом, выявлены как основные ошибки верификации окончательного диагноза, так и причины гипердиагностики (26,4%). Оценена эффективность реализации программы госпитализации пациентов с острым суставным синдромом в многопрофильный стационар, а также нуждаемость пациентов в амбулаторном и стационарном лечении.
Ключевые слова: сустав, боль, острый суставной синдром, алгоритм обследования, дифференциальная диагностика, ревматологические заболевания.
Актуальность
Одной из основных задач здравоохранения в современных условиях является ранняя диагностика и своевременное начало этиопатоге-нетической терапии. Решение этой задачи заключается, в первую очередь, в максимально возможном сокращении сроков обследования пациентов с установлением точного диагноза, при этом положение «bene diagnostitur — bene curator», разумеется, в дополнительной аргументации не нуждается. Это является актуальным и для пациентов с ОСС, возникающим при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, достаточно распространенных среди населения [1]. Для многих этих заболеваний возможно как острое начало симптоматики при ранее не установленном диагнозе, так и обострение ранее верифицированной патологии, что в большинстве случаев служит поводом для госпитализации пациента, при этом возникают проблемы диагностики, связанные со следующими обстоятельствами.
Первым из них является нерешенный вопрос о том, где должна оказываться экстренная помощь такого рода пациентам. Оптимальным
с точки зрения дифференциальной диагностики было бы их поступление в ревматологические стационары, однако они не дежурят по скорой помощи — существующая система оказания ревматологической помощи предполагает госпитализацию такого рода больных только в плановом порядке, поэтому пациенты, по тяжести состояния нуждающиеся в госпитализации, поступают в различные отделения больниц: хирургические, травматологические, неврологические, терапевтические и т. п.
Вторым обстоятельством является проблема сложности проведения дифференциальной диагностики такого рода поражений [2, 3]. При направлении больного в стационар, не имеющий возможности проведения всестороннего обследования, консультативной помощи специалистов различного профиля, постановка правильного диагноза либо существенно затягивается, либо становится практически невозможной, что опять-таки задерживает начало требуемой терапии.
Третьим аспектом является отсутствие в штате подавляющего большинства стационаров врачей, имеющих специальную узкопрофильную подготовку по ревматологии, тогда как компе-
тентность врачей другого профиля в вопросах дифференциальной диагностики рассматриваемой патологии, в первую очередь, системных заболеваний соединительной ткани, как правило, оказывается недостаточной. В связи с этим первоначальный диагноз нередко оказывается неверным, и больной при этом получает только симптоматическое лечение, а назначение показанной ему этиотропной и патогенетической терапии, как правило, не осуществляется.
С целью оказания медицинской помощи пациентам с ОСС и выработки мероприятий по ее совершенствованию авторами была разработана и с 2008 года осуществляется программа целевой госпитализации в Санкт-Петербурге пациентов с ОСС в НИИ СП, в штате которого есть врачи, имеющие специальную подготовку по ревматологии.
На сегодняшний день считается возможным, чтобы врач первого контакта, которым чаще всего оказывается врач скорой помощи, в условиях недостатка инструментальных и лабораторных данных, выставил диагноз ОСС в качестве диагноза направления [4], при этом дальнейшая дифференциальная диагностика должна проводиться таким больным уже в условиях многопрофильного стационара.
Задачей данной работы явился анализ структуры потока больных, поступающих в соответствии с упомянутой программой в НИИ СП с ОСС с целью выяснения нозологического профиля данного и сравнения установленного окончательного диагноза с диагнозами, с которыми больные направлялись на госпитализацию, а также оценка эффекта от внедрения программы.
Материалы и методы
Анализу были подвергнуты сведения о доставленных в НИИ скорой помощи имени
И. И. Джанелидзе в период с 2008 по 2013 год 1658 пациентах с заболеваниями ревматологического профиля, составляющих существенную часть из тех, что проявляются острым суставным синдромом [5, 6].
На первом этапе оценивали соответствие диагнозов у пациентов с ОСС, поступивших и выписавшихся с ревматологическим диагнозом (Первая группа). На втором этапе рассматривали случаи госпитализации пациентов с различными неревматологическими диагнозами направления, при обследовании которых впоследствии было выявлено какое-либо ревматологическое заболевание (Вторая группа). На третьем этапе анализу подвергли случаи госпитализации пациентов, имевшие ревматологический диагноз направления, у которых по итогам обследования были выставлены другие диагнозы (Третья группа).
Результаты исследования
Анализ динамики поступления пациентов, отнесенных нами к Первой, Второй и Третьей группам, не выявил какой-либо устойчивой тенденции (табл. 1).
Доля пациентов каждой группы в общей массе больных, направленных на госпитализацию, представлена на рис. 1, на котором можно проследить следующее.
Рост числа больных, направленных с ревматологическим диагнозом, в последующем подтвержденным, отражает, на наш взгляд, понимание значения маршрутизации пациентов в соответствии с разработанной программой в НИИ СП, в котором есть все возможности для подтверждения такого рода диагнозов и оказания больным специализированной терапевтической помощи.
Таблица 1
Количество пациентов в Первой, Второй и Третьей группах в 2008-2013 гг.
Пациенты/Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Всего направлено 58230 65389 59410 65536 61354 65535
Первая группа 54 108 255 267 205 136
Вторая группа 26 66 87 133 190 131
Третья группа 38 39 85 67 78 60
О -I-,-1-1-1-,-
2008 2009 2010 2011 2012 2013
—♦—Первая группа —«—Вторая группа--Третья группа
Рис. 1. Доля пациентов Первой, Второй и Третьей групп
Эти возможности наглядно демонстрирует кривая, отражающая рост числа ревматологических диагнозов у больных, у которых на догоспитальном этапе предполагались другие диагнозы. Также этой тенденции способствовало достигнутое определенное повышение квалификации
врачей отделения экстренной медицинской помощи в отношении диагностики ревматологических заболеваний.
Установлено также, что количество ошибочно выставленных врачами поликлиник и «скорой помощи» диагнозов ревматологических заболеваний из года в год сохраняется примерно на одном и том же уровне, что связано с объективными трудностями дифференциальной диагностики на основании только оценки клинической картины заболевания.
Анализ диагнозов у пациентов с предполагавшимся и подтвердившимся ревматологиче-
ским заболеванием (Первая группа) показал, что среди них первое место занимает полио-стеоартроз, второе — ревматоидный артрит и третье — подагра, тогда как другие заболевания, оказываются поводом для направления на госпитализацию значительно реже (табл. 2). Из 1025 пациентов этой группы больные с по-лиостеоартрозом составили 366 человек, с ревматоидным артритом — 292, с подагрическим поражением суставов — 160, при этом больные с полиостеоартрозом (42%) и ревматоидным артритом (34%) составили более % всех больных Первой группы.
Таблица 2
Нозологические формы окончательного диагноза в Первой группе
Диагноз/Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Всего
Полиостеоартроз 22 31 91 114 63 45 366
Ревматоидный артрит 12 43 84 74 49 30 292
Подагра 4 14 37 38 41 26 160
Псориатический артрит - 3 1 2 1 2 9
Артрит, ассоциированный с инфекциями 1 10 23 27 29 19 109
СКВ 12 3 8 6 14 4 47
Прочие: 3 4 11 6 8 10 42
— спондилоартрит - 1 4 2 - 3
— полимиозит - 1 2 1 - -
— системный васкулит 2 2 3 1 3 1
— полимиалгия 1 - - 1 1 2
— недифференцированный 1 3 2
артрит — другие заболевания - - 1 1 1 2
ИТОГО 54 108 255 267 205 136 1025
Состояние больных Первой группы, направленных на госпитализацию с ревматологическими диагнозами, подтвержденными при поступлении в НИИ СП, далеко не всегда требовало стационарного лечения. За счет правильной его оценки доля госпитализированных из года
в год снижалась, при этом упоминавшееся уже повышение квалификации врачей отделения экстренной медицинской помощи в вопросах диагностики ревматологический заболеваний способствовало оптимизации использования коечного фонда НИИ СП (рис. 2).
Рис. 2. Соотношение долей стационарных и амбулаторных больных среди пациентов, направленных на госпитализацию с ревматологическими диагнозами, подтвержденными
при поступлении в НИИ СП
Таблица 3
Неверные диагнозы направления пациентов, у которых в дальнейшем были установлены
ревматологические заболевания
Диагноз/Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Всего 26 66 87 133 190 131
Бурсит - 1 - - 1 -
Гемартроз 5 8 2 2 3 3
Тромбофлебит вен, атеросклероз сосудов нижних конечностей 17 39 62 101 127 76
Повреждение связок, менисков коленного сустава 1 5 3 4 10 6
Внутрисуставной перелом 1 1 5 9 3
Закрытый вывих плеча 1 1 3 1
Радикулит, остеохондроз 1 2 5 7 12 20
Боли в области живота 1 2 5 5 8 6
Сердечно-сосудистые заболевания - 2 5 4 10 11
Заболевания дыхательной системы - 3 - 1 5 3
Серозиты - 3 - 1 - -
Сепсис, гангрена - 1 1 1 - 1
Лимфаденит, инфильтрат - - 1 - 1 1
Лихорадка неясного генеза - - 1 1 1 -
Таблица 4
Ревматологические заболевания у больных, направленных с различными неревматологическими диагнозами
Диагноз/Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Полиостеоартроз, абс. число (%) 25 (96,2) 49 (74,3) 59 (67,8) 105 (78,9) 145 (76,3) 72 (54,9)
Ревматоидный артрит, абс. число (%) 1 (3,8) 8 (12,1) 9 (10,3) 12 (9,1) 13 (6,8) 9 (6,9)
Подагра, абс. число (%) - 4 (6,1) 6 (6,9) 3 (2,2) 11 (5,8) 14 (10,7)
Артрит, ассоциированный с инфекцией, абс. число (%) - 3 (4,5) 4 (4,6) 10 (7,6) 6 (3,2) 13 (9,9)
Системная красная волчанка, абс. число (%) - 2 (3) - 1 (0,7) - -
Анкилозирующий спондилоартрит - - 2 (2,3) - - 4 (3,1)
Прочие - - 7 (8,1) 2 (1,5) 15 (7,9) 19 (14,5)
ИТОГО 26 66 87 133 190 131
Отмечено, что доли всех трех рассматриваемых групп росли по мере реализации программы оказания помощи больным с ОСС в 20082010 гг. Этому способствовала активная работа с врачами поликлиник, прежде всего южной части города (Фрунзенского, Московского, Невского и Кировского районов). Проводились выездные циклы лекций по вопросам диагностики и лечения наиболее часто встречающихся нозологических форм ревматологической патологии, что способствовало более тесной работе со стационаром и росту числа направляемых на госпитализацию пациентов.
Анализ диагнозов направления у пациентов, имевших болевой синдром, у которых впоследствии были верифицированы какие-либо ревматологические диагнозы (Вторая группа), выявил достаточно пеструю картину (табл. 3), хотя из представленных данных видно, что наиболее часто проявления ревматологических заболеваний неверно расценивали как проявления поражений артерий и вен нижних конечностей.
Несмотря на различные общее количество пациентов в различные годы во Второй группе и абсолютное количество больных с такими диагнозами направления, их доля в группе оставалась стабильной, составляя от 58% до 75,9%.
С целью уточнения нозологических форм, выявляемых в результате обследования больных Второй группы, был проведен анализ частоты выявления отдельных ревматологических заболеваний (табл. 4).
Как и в группе с подтвердившимися ревматологическими диагнозами направления, среди этих больных ведущей патологией были полиостеоартроз, ревматоидный артрит и подагра, что отражает истинную распространенность данных заболеваний в структуре ОСС. Следовательно, при обследовании больных с ОСС в первую очередь следует думать о возможном наличии у пациента одного из этих заболеваний.
Данному обстоятельству может быть дано несколько объяснений. Во-первых, пациенты Второй группы направлялись на госпитализацию с неревматологическими диагнозами, что позволяет предположить отсутствие у них интенсивно выраженного болевого синдрома, локализованного исключительно в проекции суставов. Следовательно, отсутствие четкой локализованной суставной боли может свидетельствовать об относительно невысокой ее выраженности, что может быть при начальных, недалеко зашедших стадиях заболеваний, в первую очередь, наи-
более часто встречавшегося полиостеоартроза. Во-вторых, невысокая интенсивность болевого синдрома и выявление начальных стадий по-лиостеоартроза позволяло рекомендовать части больных амбулаторное лечение при снятии «ур-гентного» и «неревматологического» диагноза, послужившего причиной госпитализации. И, наконец, в-третьих, раннее начало симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами одновременно с проведением мероприятий дифференциальной
диагностики в условиях отделения экстренной медицинской помощи позволило в значительной степени снизить или купировать боль, что послужило причиной рекомендации продолжить лечение на амбулаторном этапе.
Установлено, что доля пациентов этой группы, не нуждавшихся в стационарном обследовании и на направленных для лечения в поликлинику, существенно превышала долю пациентов, нуждавшихся в госпитализации (рис. 3).
90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00%-30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
2011
2012
2013
□ Амбулаторные □ Стационарные
Рис. 3. Динамика соотношения амбулаторных и стационарных пациентов с ревматологическими заболеваниями, направленных с другими неревматологическими диагнозами
Таблица 5
Не подтвердившиеся в дальнейшем ревматологические диагнозы направления
Диагноз/Годы 2008 2009 2010 2011 2012 2013
ОСС (или «боли в суставе»), чел. 5 5 15 15 21 16
«Артрит», чел. 4 14 24 14 16 19
Полиостеоартроз, чел. 8 12 21 18 24 16
Ревматоидный артрит, чел. 10 5 13 8 10 6
Подагра, чел. 3 - 5 3 2 -
Артрит, ассоциированный с инфекцией, чел. - 3 1 4 3 1
Системная красная волчанка, чел. 2 - 4 4 1 -
Псориатический артрит, чел. 1 - 1 - - -
Болезнь Бехтерева, чел. 1 - - - - 1
Системный васкулит, чел. 4 1 1 1 1
ИТОГО 38 39 85 67 78 60
Анализ ошибочно поставленных на догоспитальном этапе диагнозов ревматологических заболеваний (Третья группа) показал, что на этом этапе имеет место не только недооценка, но и гипердиагностика остеоартроза, а также артритов и ОСС (табл. 5). Доля таких пациентов составила 72,8%.
Если суммировать количество пациентов в Первой и Третьей группах (общее количество пациентов, направленных на госпитализацию с ревматологическим диагнозом) — 1392, то 367 пациентов Третьей группы из них составят 26,4%, что отражает уровень гипердиагностики ревматологических заболеваний.
Таким образом, можно предположить, что данный высокий процент может быть связан как с объективными трудностями их распознавания, особенно врачами «скорой
Заключение
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, с одной стороны, о высокой потребности в оказании специализированной терапевтической помощи больным с ОСС и значительных трудностях дифференциальной диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе, а с другой стороны, о положительном эффекте от реализации упомянутой в статье программы организации помощи такого рода больным, которая должна оказываться
помощи», так и о недостаточном объеме обследования пациента врачом на амбулаторном этапе и попытке «перекладывания» мероприятий по диагностике и лечению больного на стационарный этап.
По мере реализации программы помощи больным с ОСС к 2010 году выяснилось, что 32-35% больных Третьей группы с не подтвердившимся диагнозом ревматологического заболевания не нуждаются в стационарном обследовании и лечении. В последующие годы эта цифра остается стабильной, что мы склонны связывать с приобретением соответствующего опыта врачами отделения экстренной медицинской помощи НИИ СП, что также способствовало снижению затрат, связанных с неоправданной госпитализацией значительного числа пациентов этой группы (рис. 4).
на базе многопрофильного учреждения, участвующего в оказании скорой помощи населению и располагающего как достаточными техническим возможностями для проведения полномасштабной диагностики, так и врачебным персоналом, прошедшим дополнительную подготовку в плане верификации диагнозов у пациентов с предполагаемым ОСС.
Минимальные затраты на дополнительную подготовку врачей отделения экстренной медицинской помощи позволяют существенно
100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
2011
2012
2013
□ Амбулаторные □ Стационарные
Рис. 4. Динамика соотношения амбулаторных и стационарных пациентов с не подтвердившимися
ревматологическими заболеваниями
снизить процент неоправданных госпитализаций и оптимально использовать ресурсы и коечную емкость учреждения, не загружая его больными, не требующими стационарного обследования и лечения.
Выявление спектра заболеваний ревматологического профиля, проявляющихся острым суставным синдромом, и относительной их частоты у больных, доставляемых в рамках оказания скорой помощи в стационар, позволяет делать научно обоснованные расчеты материальных и людских ресурсов, необходимых для стационарного обследования и лечения такого рода пациентов.
Литература
1. Насонова В.А. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики/В. А. Насонова, О. М. Фоломеева, Ш. Ф. Эрдес // Тер. арх. — 2009. — Т. 81. — № 6. — С. 5-10.
2. Барт Б.Я. Суставной синдром в практике участкового терапевта/Б. Я. Барт, Л. А. Ка-
сатикова // Тер. арх. — 2002. — Т. 74. -№ 1. — С 28-32.
3. Дубинина Т.В. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической практике/Т. В. Дубинина, Ш. Ф. Эрдес // Науч.-практ. ревм. — 2010. — № 2. — С. 43-48.
4. Мазуров В.И. Острый суставной син-дром/В.И. Мазуров, А. С. Повзун // Скорая мед. помощь. — 2009. — Т. 10. — № 4. — С. 33-38.
5. Балабанова Р. М. Оказание медицинской помощи в стационарных условиях при болезнях костно-мышечной системы и осте-опорозах при международных сравне-ниях/Р. М. Балабанова, В. Н. Сороцкая, Д. Ш. Вайсман // Мат. конф. «Дни ревматологии в Санкт-Петербурге». — СПб. — 2014. — С. 36-38.
6. Галушко Е. А. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического иссле-дования/Е. А. Галушко, Т. Ю. Большакова, И. Б. Виноградова и др. // Науч.-практ. ревм. — 2009. — № 1. — С. 11-17.
А. С. Повзун
Тел.: +7 (911) 241-37-79 E-mail: povzun@rambler.ru
Повзун А. С., Мазуров В. И. Острый суставной синдром: проблемы диагностики // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — № 4. — С.
ACUTE ARTICULAR SYNDROME: DIAGNOSTIC PROBLEMS
A. S. Povzun1, V. I. Mazurov2 1 Scientific Research Institute of Emergency Care named after I. I. Dzhanelidze,
St. Petersburg, Russia
2 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The article assesses the need for specialized care for patients with acute articular syndrome (AAS).
The objective of this study was to analyze flow patterns of patients who are admitted in accordance with the programme of hospitalization of patients with AAS in the Scientific Research Institute of Emergency Care named after I. I. Dzhanelidze (SRI EC) to clarify the nosological profile, and to make a comparison of the final diagnosis with the diagnoses with which the patients were sent to the hospitalization, and to evaluate the implementation of the program's effect. An analysis was made of information delivered to the SRI EC, in the period from 2008 to 2013 1658 patients with rheumatologic diseases, delivered with AAS.
The spectrum of rheumatologic diseases, which are the cause of the syndrome, and the frequency of verification of the specific nosological forms were revealed. The analysis of the dynamics of admission of patients with acute articular syndrome was done, identified either the main errors of verification of the final diagnosis or the causes of overdiagnosis (26,4 per cent). The effectiveness of the program for the hospitalization of patients with acute articular syndrome in a multi-profile hospital needs in the outpatient and inpatient treatment of patients were evaluated.
Key words: joint, pain, acute junction syndrome, the algorithm of examination, differential diagnosis, rheumatic diseases.
Author
A. S. Povzun
Phone: +7 (911) 241-37-79 E-mail: povzun@rambler.ru
Povzun A. S., Mazurov V. I. Acute articular syndrome: diagnostic problems // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 4. — P.
