CC BY
7
Савин А.О., Клинушкина Е.Ф., Седов К.В.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского
ОСТРЫЙ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫЙ ЛЕЙКОЗ, РАЗВИВШИЙСЯ ПОСЛЕ ИЗЛЕЧЕННОГО
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА ПО ПРОГРАММЕ BEACOPP, ОСЛОЖНИВШИЙСЯ ДВС-СИНДРОМОМ С ТРОМБОЗОМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ
ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Savin A.O., Klinushkina E.F. SedovK.V.
Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow
ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA, WHICH DEVELOPED AFTER CURED LYMPHOGRANULOMATOSIS ACCORDING TO THE BEACOPP PROGRAM, COMPLICATED BY DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION SYNDROME WITH VENOUS THROMBOSIS OF THE LOWER ENDPOINTS AND THROMBOEMBOLISM OF THE
PULMONARY ARTERIES
Резюме. В статье представлены результаты клинического наблюдения больной с острым промиелоцитарным лейкозом, развившимся после излечения лимфогранулематоза по программе BEACOPP-стандартный. Клиническое течение больной характеризовалось выраженными проявлениями ДВС-синдрома с тромбозом вен нижних конечностей и подвздошной вены справа, тромбоэмболией двух ветвей легочных артерий. Избранная тактика ведения данной больной включала программу AIDA, направленную на подавление бластной инфильтрации костного мозга и в связи с этим имело не только противоопухолевый характер, но и сопровождалось анти-тромбогенным действием. Антикоагулянтная терапия, предпринятая после повышения уровня числа тромбоцитов с заменой инъекционной формы (эноксапарин) на таблетированные формы (апиксабан). Получена клинико-гематоло-гическая ремиссия и значительно уменьшились проявления тромбогенных осложнений.
Ключевые слова. Острый промиелоцитарный лейкоз, PML-RARA, третиноин, дифференциро-вочный синдром, гиперкоагуляция.
Введение. Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) относится к группе острых миелобластных лейкозов (ОМЛ) (по FAB классификации- М3 вариант) и характеризуется тяжелым течением с развитием коагуляционных нарушений за счет продукции опухолевыми клетками тромбогенных факторов, что отличает его от других вариантов ОМЛ [1]. Хорошо известна патогенетическая связь развития ОПЛ и ОМЛ после предшествующей химиолучевой терапии по поводу других онкологических или онкогематологических заболеваний. В связи с этим можно предполагать, что химиолучевая терапия повреждает геном кро-
Abstract.The article presents the results of clinical observation of a patient with acute promyelocytic leukemia (APL), which developed after the cure of lymphogranulomatosis according to the BEACOPP-standard program. The clinical course of the patient was characterized by pronounced manifestations of disseminated intravascular coagulation syndrome with thrombosis of the lower extremities and the iliac vein on the right, thromboembolism of two branches of the pulmonary arteries. The selected management tactics for this patient included the AIDA program aimed at suppressing blast infiltration of the bone marrow and, therefore, had not only an antitumor nature, but was also accompanied by an antithrombogenic effect. Anticoagulant therapy undertaken after an increase in platelet count, replacing the injectable form (enoxaparin) with the tablet form (apixaban). Clinical and hematological remission was obtained and the manifestations of thrombogenic complications significantly decreased.
Keywords. Acute promyelocytic leukemia, PML-RARA, tretinoin, differentiation syndrome, hypercoagulability.
ветворных клеток, в результате чего развивается отчетливый генетический признак ОПЛ, такой как ^15;17), с образованием онкогена PML-RARA Достижением современной гематологии является внедрение в широкую клиническую практику таргентного препарата третиноин, который позволяет получить высокий процент полных ремиссий и предотвращает развитие тромбогенных осложнений.
Клинический случай. Больная Д., 31 год, 07.04.2021г. переведена из гематологического отделения МЕДСИ с диагнозом острый проми-елоцитарный лейкоз в отделение клинической
гематологии и иммунотерапии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Жалобы при поступлении на выраженную слабость, одышку в покое, болезненность, отечность в области правой нижней конечности, внутренней поверхности верхней трети бедра справа.
Из анамнеза: В декабре 2017 года пациентка отметила увеличение щитовидной железы, обратилась к эндокринологу по месту жительства, рекомендовано УЗИ щитовидной железы, анализ сыворотки крови на тиреиодные гормоны. По данным УЗИ от декабря 2017г. диагностирован узловой зоб, ТТГ-1,37; Т4 св. 13,41; антитела к ТПО <3 от 28.12.2017г.
01.02.2018 г. при обращении к эндокринологу КДЦ МОНИКИ объективно определялось увеличение щитовидной железы до 2ст. по ВОЗ, диф-фузно-плотноватой консистенции, с наличием узлов в обеих долях. Дано заключение: Многоузловой зоб? Аутоиммунный тиреоидит? Эутирео-идное состояние. Рекомендована тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ, повторная явка к эндокринологу. В гемограмме по месту жительства от 21.06.2018г.-гемоглобин 128 г/л, эритроциты 4,09*1012/л, тромбоциты 179*109/л, лейкоциты 7,5*109/л, СОЭ 25 мм/час. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи- без клинически значимых изменений.
С начала июля 2018 года пациентка стала отмечать дальнейшее увеличение щитовидной железы, появились жалобы на чувство нехватки воздуха, хрип при вдохе, осиплость голоса. 02.07.2018 г. выполнено УЗИ щитовидной железы: контуры: нечеткие, неровные. В размерах значительно увеличена. Правая доля 37х35мм, левая доля 35х38 мм, в пределах видимости - спускается за грудину. Перешеек 15 мм. Эхогенность смешанная, структура неоднородная. Вся паренхима диффузно изменена и неоднородна, без четких узловых образований. Лимфатические узлы шеи не увеличены. Заключение: диффузное увеличение щитовидной железы с диффузными изменениями паренхимы. По данным цитологического исследования щитовидной железы от 02.07.2018г.: Заключение: впунктате обеих долей щитовидной железы цитологическая картина зоба (TBSRTC - ^категория "Доброкачественный процесс").
18.07.2018 г. на основании данных дообследования повторно консультирована эндокринологом КДЦ МОНИКИ, дано заключение: Диффузное увеличение щитовидной железы. Эутиреоидное состояние. Рекомендована консультация хирурга-эндокринолога.
26.07.2018 г. консультирована хирургом-эндокринологом, учитывая данные объективного осмотра, результаты инструментальных методов обследования, установлен диагноз: Аутоиммун-
ный тиреоидит, гипертрофический вариант (зоб 2ст. по ВОЗ, 4ст. по классификации О.В.Николаева), шейно-загрудинное расположение, с клиническими признаками компрессии трахеи. Рекомендовано: плановое хирургическое лечение в хирургическом отделении МОНИКИ.
08.08.2018 г. госпитализирована в отделение хирургической эндокринологии МОНИКИ с целью оперативного лечения. Объективно определялось увеличение щитовидной железы до 2ст. по ВОЗ, плотно-эластичной консистенции, подвижная, узловые образования не пальпируются. При обследовании: в гемограмме от 09.08.2018г.: гемоглобин 143,1 г/л, эритроциты 4,99*1012/л, тромбоциты 283*109/л, лейкоциты 6,1*109/л, п/я 2%, с/я 52%, эозинофилы 11%, базофилы 1%, лимфоциты 30%, моноциты 4%, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи- без клинически значимых изменений.
20.08.2018 г. проведена субтотальная резекция щитовидной железы, при визуализации макропрепарата: вся ткань щитовидной железы представлена опухолевой тканью белесоватого цвета, каменистой плотности (лимфома? лимфосарко-ма?), возвратные нервы, пищевод слева, правая яремная вена, правая сонная артерия, трахея инфильтрированы опухолью, ткань отправлена на срочное гистологическое исследование: По данным срочного гистологического исследования от 22.08.2018г.: Заключение: в препаратах гистологического исследования малоклеточная фиброзная ткань с наличием очаговых лимфоидных скоплений с примесью крупных клеток и эозино-филов. Изменения подозрительны в отношении лимфогранулематоза.
24.08.2018 г. пациентка выписана из отделения хирургической эндокринологии, назначена гормон заместительная терапия L-тироксином в дозировке 100 мкг в сутки, даны рекомендации: консультация патоморфологического материала в НМИЦ "Гематологии", консультация гематолога КДЦ МОНИКИ для определения тактики дальнейшей терапии по результатам дообследования. По данным консультации патоморфологического материала в НМИЦ "Гематологии" от 24.08.2018г.: Заключение: морфологическая картина соответствует лимфомеХоджкина, вариант нодулярный склероз II типа, с умеренной эозинофильной инфильтрацией, врастанием в ткань щитовидной железы.
30.08.2018 г. пациентка госпитализирована в отделение клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ с диагнозом: Лимфома Ходжки-на, нодулярный склероз II тип, с поражением щитовидной железы.
При обследовании: Рентгенография органов грудной клетки от 30.08.2018г.: Тень средостения
в верхних и средних отделах расширена в обе стороны, с четкими полициклическими контурами. На боковой рентгенограмме переднее средостение негомогенно затемнено. Заключение: рентгенологическая картина образования переднего средостения.
В гемограмме от 31.08.2018г.: гемоглобин 134,8 г/л, эритроциты 4,78*1012/л, тромбоциты 342*109/л, лейкоциты7*109/л, п/я 3,5%, с/я 50%, эозинофилы 11%, лимфоциты 30,5%, моноциты 5%, СОЭ 30 мм/час.
Биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма-без клинически значимых изменений.
РКТ исследование органов грудной клетки, брюшной полости от 03.09.2018 г.: в передне-верхнем средостении, центрально, и больше справа, определяется неправильной формы объемное образование с нечеткими неровными контурами, распространяющееся в среднее и заднее средостение больше справа, а также межсосудистое пространство шеи на уровне нижних отделов, выполняет область щитовидной железы, нормальная ткань последней достоверно не визуализируется. Данное образование окружает крупные сосуды средостения (ВПВ, восходящий отдел и дугу аорты, брахиоцефальные сосуды, правую легочную артерии), а также трахею и оба главных бронха, широко прилежит к перикарду, к правым камерам сердца. Передней поверхностью тесно прилежит к грудине и грудной стенке справа от грудины, с утолщением мягких тканей, без признаков костной деструкции на этом уровне. Верхний полюс образования проекционно располагается на уровне подъязычной кости, нижний-на уровне левого предсердия. В корне правого легкого визуализируются лимфатические узлы, максимальными размерами до 11х11мм. Печень увеличена в размерах (краниокаудальный размер правой доли- до 195 мм, левой до 96 мм). Заключение: объемное образование средостения и нижних отделов шеи справа, внутригрудная лим-фаденопатия, вероятнее всего проявление гистологически верифицированной лимфомы Ходжки-на. Гепатомегалия.
Верифицирован диагноз: Лимфома Ходжкина IV ст., нодулярный склероз II типа,bulky-disease, с поражением щитовидной железы, лимфоузлов средостения. В сентябре 2018г. инициирован курс полихимиотерапии по стандартному протоколу BEACOPP.
С сентября 2018 г. по октябрь 2019г. в отделении клинической гематологии и иммунотерапии МОНИКИ проведено 8 курсов полихимиотерапи-ипо протоколу BEACOPp, суммарная доза антра-циклинов 400 мг. Во время проведения 3-го курса полихимиотерапии диагностирована первая ранняя беременность, 4 недели. Курс полихимиоте-
рапии приостановлен, по заключению консилиума акушеров и гематологов, в связи с тяжелым течением лимфогранулематоза и наличием факторов плохого прогноза, принято решение об искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям.
По данным контрольного ПЭТ-КТ от октября
2019 г.: Заключение: в клетчатке переднего средостения зона уплотнения с диффузной умеренной повышенной фиксацией ФДГ. В связи с диффузным распределением остаточной опухоли в ткани средостения, принято решение, вместо проведения локальной лучевой терапии на вовлечённые зоны, пролонгировать курсы BEACOPP без антрациклина, учитывая лимиты по кумулятивной дозе препаратов антрациклинового ряда.
В результате проведения 8 курсов BEACOPP отмечалась положительная динамика по шкале ECOG с 3 до 1, нормализация гемограммы. С октября 2019 г. по апрель 2020 г. проведено4 курса полихимиотерапии по стандартному протоколу BEАCOPR При контрольном ПЭТ-КТ от апреля
2020 г.: полный метаболический ответ с остаточным уплотнением паренхимы в средостении. Достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия с достижением полного метаболического ответа по данным ПЭТ-КТ. Пациентка динамически наблюдалась у гематологапо месту жительства, сохранялась клинико-гематологическая ремиссия. По данным ПЭТ-КТ от августа 2020г., сохранялось остаточное уплотнение паренхимы в средостении.
В начале февраля 2021 г. на фоне 2 беременности сроком 10 недель, отметила появление тянущих болей в области нижних отделовживота.
С 09.02.2021 г. по 22.02.2021 г. находилась на стационарном лечение в гинекологическом отделение ГБ г. Истра с диагнозом: Замершая беременность, срок 10 недель. Для сохранения беременности был назначена гормональная терапия дидрогестероном в дозировке 20 мг, 2 раза в день, в течение10 дней. Однако, на фоне проводимой гормональной терапии сохранить беременность не удалось и 19.02.2021 г. произведено искусственное прерывание беременности. 22.02.2021 г. пациентка выписана из гинекологического отделения Истринской ГБ. 25.02.2021 г.отметила появление болей в икроножных мышцах левой голени. Также отмечались эпизоды выраженной одышки, спонтанно возникающие и самостоятельно купирующиеся. В начале марта у пациентки появились жалобы на зубную боль, в связи с чем, 05.03.2021г. выполнена экстракция зуба, после чего сохранялась длительная кровоточивость. В течение марта в связи с выраженным болевым синдромом по поводу удаленного зуба длительно принимала нестероидные противовоспалительные препараты в больших количествах. В конце марта ухуд-
шение состояния в виде появления болевого синдрома в области правой голени, который к концу марта распространился на правое бедро. К врачу самостоятельно не обращалась.
В начале апреля 2021 г. отметила появление отека правой нижней конечности, распространяющегося до области паха, затем появилась одышка постоянного характера. Однократно присутствовал кратковременный эпизод гипотонии с коллапсом (АД ниже 70/40 мм.рт.ст), самостоятельно купировавшийся.
04.04.2021 г. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в ОРИТ МЕДСИ. Объективно геморрагический синдром отсутствует, температура тела на момент осмотра 36.7С. В гемограмме- гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 26*109/л, лейкоциты 0,8*109/л, нейтрофилы 0,17*109/л.По данным КТ ОГК с болюснойангиопульмоногра-фией от 04.04.2021 г.- Заключение: ТЭЛА нижнедолевых легочных артерий обоих легких. По данным дуплексного сканирования нижней полой вены и подвздошных вен, нижних конечностей от 04.04.2021 г.: Заключение: распространенный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Илеофеморальный тромбоз справа. Тромбоз глубокой вены левой голени.В ОРИТ установлен диагноз: ТЭЛА, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоз глубокой вены левой голени, в связи с этим проводиласьантикоагулянт-ная терапия эноксапарином 0,6 мг 2 раза в день. В стабильном состоянии переведена в отделение гематологии.
При обследовании в гематологическом отделении МЕДСИ: Гемограмма от 04.04.2021 г.- гемоглобин 97 г/л, эритроциты 2,55*1012/л, тромбоциты 26*109/л, лейкоциты 0,8*109/л, нейтрофилы 21%, лимфоциты 63%, моноциты 16%, эозинофилы 0%, базофилы 0%.
Коагулограмма от 04.04.2021 г.- протромби-новое время 14,6(9-14) секунд, АЧТВ 26,6 (24-40) секунд, фибриноген 0,77(1.8-4) г/л, тромбиновое время 17,7(15-21) секунд, D-димер 19296(0-55) нг/мл.
В миелограмме от 05.04.2021г. выявлялся бла-стоз 77%, что позволяло диагностировать острый лейкоз.
Объективный статус: Общее состояние тяжелое, тяжесть обусловлена проявлением основного заболевания. ECOG 3. Площадь поверхности тела 1.8 м2. Сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. На коже нижних конечностей с обеих сторон экхимозы различной степени давности. При пальпации правой голени определяется локальная болезненность. Отечность голеней с обеих сторон. Температура тела на момент осмотра 36.70 С. При пальпации периферические группы лимфоузлов не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧДД 20 в мину-
ту. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. ЧСС 102 в минуту АД 110/70 мм.рт.ст. PS 102 в минуту. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перитониаль-ных симптомов, свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень, селезенка достоверно не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Очаговой неврологической симптоматики нет.
По данным лабораторных методов обследования:
Гемограмма от 07.04.2021 г.: гемоглобин 73,4 г/л, эритроциты 2,11*1012/л, тромбоциты 16*109/л, лейкоциты 1,32*109/л, лейкоцитарная формула: бласты 44%, миелоциты 7%, п/я 1%, с/я 4%, лимфоциты 35%, моноцитоидные элементы 9%, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, СОЭ 170 мм/ час.
Коагулограмма от 07.04.2021 г.: АЧТВ 70,1 (25,4-39,9) секунд, протромбиновое время 14,7 (9,4-12,5)секунд, тромбиновое время- нет коагуляции, фибриноген 3,08 (2,8-4,7)г/л. Изменения в коагулограмме связаны с предшествующей терапией антикоагулянтами.
Миелограмма от 07.04.2021 г. (пересмотр препаратов с мазками костномозгового пунктата из грудины от 05.04.2021 г.): клеточность в препаратах от скудной до небольшой. Имеется выраженная бластная метаплазия (бласты 79,4%). Бластные клетки небольшой средней и крупной генерации, с выраженным полиморфизмом ядер (округлые, складчатые, дольчатые, бобовидные), с небольшой и умеренной цитоплазмой с азурофильной зернистостью во многих из них, в части бластов обильной и расположенной как в цитоплазме, так и на ядрах клеток, есть бласты с полиморфной грубой зернистостью; имеются бластные клетки с множеством палочек Ауэра; встречаются единичные клетки, по морфологическим признакам которые вероятнее всего можно отнести к созревающим формам грануло-цитарного ряда, в цитоплазме которых имеются также множественные палочки Ауэра. Грануло-цитарный ряд значительно редуцирован (5,8%), эритрокариоцитарный сужен (7,2%). Эритропо-эз нормобластического типа. Мегакариоциты в препаратах не обнаружены; имеются единичные тромбоциты. Учитывая особенности морфологии бластных клеток и данные их цитохимического исследования, изменения в костном мозге соответствуют морфоцитохимической картине острого промиелоцитарного лейкоза.
Цитохимическое исследование бластов костного мозга от 07.04.2021 г.: миелопероксидаза резко положительная в 100% бластов.
Цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей от 07.04.2021г.: Заключение: ок-
клюзирующий тромбоз наружной подвздошной вены, с распространением на дистальный отдел общей подвздошной вены, бедренных, подколенной, суральных вен справа, без признаков флотации верхнего полюса тромба.
Эхо-КГ от 07.04.2021 г.: Заключение: аорта не расширена. Камеры сердца не расширены. Глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная (ФВ 69%). Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Митральная регургитация 0-1 ст. Три-куспидальная регургитация 1 ст. Расчетное систолическое давление в правом желудочке 30 мм.рт. ст., среднее давление в ЛА 19 мм.рт.ст. (не повышено). ЛА не расширена, скорость кровотока в ветвях не снижена.
Биохимический анализ крови, общий анализ мочи-без клинически значимых изменений.
Верифицирован диагноз: Острый промиело-цитарный лейкоз. Инициирован курс полихимиотерапии по протоколу AIDA- третиноин 80 мг перорально,доксорубицин 20 мг внутривенно 2,4,6,8 дни на фоне антибактериальной, гемоком-панентной (трансфузия СЗП №4, эритроцитарной взвеси №3), антиэметической, сопроводительной терапии. Консультирована сердечно-сосудистым хирургом: назначение антикоагулянтной терапии показано при отсутствии противопоказаний со стороны основного заболевания.
Контроль лабораторных анализов в динамике:
Гемограмма от 09.04.2021 г.: гемоглобин 79,6 г/л, эритроциты 2,38*1012/л, тромбоциты 13*109/л, лейкоциты 2,23*109/л, лейкоцитарная формула: бласты 78%, с/я 3%, лимфоциты 19%, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, СОЭ 100 мм/час.
Гемограмма от 14.04.2021 г.: гемоглобин 70,6 г/л, эритроциты 2,13*1012/л, тромбоциты 43*109/л, лейкоциты 1,7*109/л, лейкоцитарная формула: бласты 6%, миелоциты 5%, с/я 10%, лимфоциты 78%, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, СОЭ 170 мм/час.
Гемограмма от 20.04.2021 г.: гемоглобин 81,5 г/л, эритроциты 2,48*1012/л, тромбоциты 53*109/л, лейкоциты 459*109/л, лейкоцитарная формула: бласты 7%, мелоциты 15,5%, метамие-лоциты 0,5%, п/я 4,5%, с/я 26%, лимфоциты 35%, моноциты 11,5%, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, СОЭ 150 мм/час.
Гемограмма от 27.04.2021 г.: гемоглобин 96,4 г/л, эритроциты 2,91*1012/л, тромбоциты 90*109/л, лейкоциты 13,64*109/л, лейкоцитарная формула: миелоциты 1%, п/я 4,5%, с/я 69,5%, лимфоциты 17%, моноциты 7,5%, анизоцитоз+, пойкилоцитоз+, СОЭ 140 мм/час.
Качественное определение химерного онкогена PML-RARA тип bcr 1-2-3- t(15;17) от 15.04.2021 г.: обнаружен химерный онкоген PML-RARA тип bcr 1-2- t(15;17); тип bcr 3- t(15;17) не обнаружен.
12.04.2021 г. повторно консультирована сердечно-сосудистым хирургом, инициирована антикоагулянтная терапия эноксапарином в половинной терапевтической дозировке (0,8 мл 2 раза в день подкожно).14.04.2021г. отмечалась положительная динамика в виде исчезновения болевого синдрома в области правой голени, отсутствие отечности. С 19.04.2021г.- эскалация дозы до полной терапевтической: 1,2 мл 2 раза в день подкожно.
Контроль уровня D-димера в динамике: 12.04.2021г.- 4371 нг/мл, 14.04.2021г.- 3655 нг/ мл, 19.04.2021г.-1764 нг/мл, 26.04.2021г.-885 нг/ мл
УЗДС вен нижних конечностей в динамике:
13.04.2021 г.: Заключение: окклюзирующий тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, наружной подвздошной вены справа с распространением головки тромба в ОПВ без признаков флотации. В сравнении с исследованием от 07.04- без существенной динамики.
20.04.2021 г.: Заключение: окклюзирующий тромбоз наружной подвздошной вены справа с распространением головки тромба в ОПВ без признаков флотации. В сравнении с предыдущим исследованием отмечается незначительная организация тромботических масс с тенденцией к формированию начальной реканализации.
27.04.2021 г.: Заключение: хорошо выраженная частичная реканализация тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Начальная реканализация окклюзирующего тромбоза наружной подвздошной вены справа с распространением головки тромба в ОПВ без признаков флотации. В сравнении с предыдущим исследованием отмечается значительная положительная динамика, организация тромботических масс с формированием начальной реканализации.
В начале курса приема третиноина у пациентки отмечалась кратковременная побочная реакция в виде головной боли.
Контрольная миелограмма от 29.04.2021 г.: клеточность в препаратах скудная. Бласты 0%. Клетки гранулоцитарного ряда и моноциты составляют 94,8%; отмечается их уродливость; часть гранулоцитов с пельгероидностью ядер. Эритрокариоциты и мегакариоциты в препаратах не обнаружены; имеются единичные свободно-лежащие тромбоциты и в отдельных препаратах единичные небольшие скопления тромбоцитов.
29.04.2021 г. пациентка выписана из отделения клинической гематологии и иммунотерапии в относительно удовлетворительном состоянии, отмечается положительная динамика в виде отсутствия одышки, болевого синдрома в правой нижней конечности, уменьшение слабости. Даны рекомендации дальнейшего амбулаторного приема третиноина согласно клиническим реко-
мендациям НМИЦ гематологии, продолжение антикоагулянтной терапии с переходом на новые оральные антикоагулянты.
30.04.2021 г. амбулаторно появилась клиника развития дифференцировочного синдрома в виде фебрильной лихорадки, клиники левостороннего плеврита, перикардита. Назначена пульс-терапия дексаметазоном 40 мг внутривенно в течение 4 дней, дифференцировочный синдром купирован.
Заключение. Таким образом, представленный случай убедительно продемонстрировал вторичный характер развития ОПЛ после излеченного лимфогранулематоза по стандартной программе ВЕАСОРР. Следует отметить, что лимфогранулематоз имел тяжелое течение (IV стадия с тотальным поражением щитовидной железы, с развитием компрессии дыхательных путей), что потребовало субтотальной резекции с гистологическим подтверждением диагноза. Особенностью лечения данного больного было проведение 12 курсов ВЕАСОРР, т.к. после стандартных 8 курсов не было получено полной метаболической ремиссии. В этом случае ВЕАСОРР был программой выбора, по сравнению с локальной лучевой терапией на вовлеченную зону [2]. После завершения 12 курсов ВЕАСОРР была достигнута полная метаболическая ремиссия по данным ПЭТ-КТ. Вторичная опухоль (ОПЛ) развилась через 6 месяцев после констатации полной метаболической ремиссии лимфогранулематоза.
Осложняющим фактором явилось наличие патологически протекающей беременности (замерший плод), по поводу чего было сделано искусственное прерывание беременности. В данном наблюдении ОПЛ проявил себя тяжелым гипер-коагуляционным синдромом, связанным с тром-
богенной активностью бластных клеток (77% бластов в костном мозге), наличием беременности и ее прерыванием. Тактика лечения заключалась в применении цитостатической терапии для снижения количества бластных клеток и исключения главной причины нарушений тромбоген-ных осложнений и тяжелых последствий ее развития, проведении антикоагулянтной терапии после повышения количества тромбоцитов со сменой инъекционных прямых антикоагулянтов на таблетированные формы.
В результате проведенного лечения была получена полная ремиссия после проведения первого курса противоопухолевой терапии по программе AIDA, значительной положительной динамикой тромботического синдрома в виде купирования ТЭЛА, реканализации тромбов и уменьшения концентрации D-димеров с 1926 нг/мл до 885 нг/ мл. Развитие дифференцировочного синдрома было купировано назначением дексаметазона в течение 4 дней. В настоящее время больная находится в программе лечения ОПЛ.
Конфликты интересов отсутствует
Источник финансирования Исследование не имело источника финансирования
Вклад авторов
Концепция и дизайн: все авторы Сбор и обработка данных: все авторы Предоставление материалов исследования: все авторы
Анализ и интерпретация: все авторы Подготовка рукописи: все авторы Окончательное одобрение рукописи: все авторы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Савченко В.Г. Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. Том 1. - М.: Практика, 2018-1008с.
2. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Современная терапия больных неходжкинскими лимфомами // Вестник гематологии - 2006 - Т.2. №1- с.10-21.
