CC BY
56
ность в России достигает 61%. Частота ампутаций нижних конечностей в течение года после постановки диагноза составляет 10-40%. Летальность после ампутации в течение года -до 20%, в течение пяти лет - до 40-70%, через 10 лет -80-95%.
Материал и методы. Для вмешательства отбирались пациенты с поражением артерий нижних конечностей, с классом ишемии не ниже IV по Rutherford, с сопутствующими заболеваниями, утяжеляющими их состояние. Большинство поражений относились к классу А или В по TASC II. Однако ряд пациентов были прооперированы и с более выраженным поражением -С и D по TASC. Это было связано с невозможностью проведения открытой реконструктивной операции. Использовались следующие устройства: система катетерной направленной атероэктомии TurboHawk - 35 случаев, система для удаления тромботических масс Rotrex&Aspirex - 7 случаев, режущий баллон - 7 случаев, использование Re-entry device Outback -4 случая, комбинация с покрытым баллоном в бедренно-подколенном сегменте - 9 случаев, в берцовом сегменте -11 больных.
Результаты. Технический успех операций составил 92%. Однако при выписке пациентов проходимость пораженного сегмента и сохранение конечности составили 69 и 84% соответственно. Таким образом, не каждая реокклюзия в раннем периоде приводила к потере конечности. Хотя до операции более чем в 70% случаев “грозила” ампутацией выше коленной щели.
Выводы. Применение высокотехнологичной помощи в лечении поражений артерий нижних конечностей позволило сохранить ноги пациентам, которым ранее было невозможно выполнить органосохраняющую реконструктивную операцию.
Опыт получения стереорентгенографических изображений у пациентов с сосудистыми дисплазиями печени и головного мозга
Шарафутдинов М.Р.1, Зарипов Р.А.2
1ГАУЗ РТ “Больница скорой медицинской помощи", г. Набережные Челны, 2 Казанская государственная медицинская академия, г. Казань
Современные методы медицинской визуализации постоянно совершенствуются. Вслед за стереоэндоскопами появились аппараты УЗИ с 3D в реальном времени.
В 1896 г. Мах предложил идею стереорентгенографии. Позднее Ц.Я. Руссо создал устройство для стереорентгеноскопии.
На современном этапе развития интервенционной радиологии стереоизображение в реальном времени приобретает особую актуальность. Главным фактором получения стереоизображений является бинокулярность.
Основная формула определения величины стереобазы была предложена М. Levy-Dorn: А = Н(Н+Е)/50Е, где А - базис съемки; Н - расстояние от фокуса рентгеновской трубки до кассеты; Е - толщина исследуемого объекта.
Эта формула предложена для длиннофокусных систем с расстояниями 2-3 метра. При использовании С-дуги данная формула непригодна из-за выраженного параллакса.
Материал и методы. Данные изображение были получены на ангиографическом комплексе “Artis zee” (Siemens). В качестве объектов, использовались пациенты с гемангиомой печени и аневризмой головного мозга. Изображения были отредактированы с помощью программы Anaglyph Maker.
Результаты. В результате анализа полученных изображений в формуле предложенный Леви-Дорн был введен поправочный коэффициент, равный соотношению расстояния от фокуса до стола к фокусному расстоянию системы. Проще воспринималось изображение с угловой стереобазой, находящееся в центре, с малой толщиной объекта. Увеличение толщины объекта, увеличение параллакса окружающих тканей ухудшало восприятие. Уменьшение параллакса приводило к уменьшению пространственного разрешения по глубине.
Заключение. Субтракция и коллимация заметно облегчают наблюдение стереоэффекта. Использование крайних частей
конусного пучка рентгеновских лучей нецелесообразно ввиду выраженного параллакса.
Лечение постпункционных пульсирующих гематом
Шевченко Ю.Л., Боломатов Н.В., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф.
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Цель исследования: оценить результаты внедрения нового метода лечения постпункционных пульсирующих гематом (ППГ) с помощью пункции и компрессии под контролем УЗИ.
Материал и методы. В нашем центре в период с 2005 по 2013 г было проведено 19 556 эндоваскулярных операций и зарегистрировано 117 (0,6%) ППГ Все пациенты с гематомами проходили лечение методом пункции и компрессии под контролем УЗИ. Перед началом манипуляции проводилась ультразвуковая оценка ППГ, выявлялся дефект в артерии и шеечной части ложной аневризмы. Затем в асептических условиях проводилось обкалывание раствором новокаина или лидо-каина места предполагаемой пункции и под контролем УЗИ проводилась пункция и аспирация шприцем крови из ППГ. Одновременно с этим проводилась компрессия ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до прекращения кровотока в полости ППГ. Использование ультразвукового контроля при пункции и последующей компрессии дефекта в артерии необходимо для оценки эффективности сдавления артерии. Время компрессии 10-30 мин, затем накладывалась давящая повязка на 8-12 ч и назначался постельный режим. После удаления давящей повязки проводилось контрольное УЗИ для оценки эффективности процедуры.
Результаты. После проведения лечения окклюзия достигнута у 109 (93%) больных. Из них у 102 (87,1%) человек достигнута окклюзия после первого применения метода, у 7 (5,9%) больных - после второго. В 8 (7%) случаях потребовалась операция по ушиванию артерии. Инфекционных осложнений, травм кровеносных сосудов и нервов, кровотечений не отмечалось. Выписка из стационара 48 (44%) больных с ППГ была задержана на одни сутки, 15 (13,7%) - на двое суток. У остальных 54 (42,3%) больных с развитием ППГ и вылеченных при помощи пункции и компрессии под ультразвуковым контролем осложнение не повлияло на сроки пребывания в стационаре. После проведения пункции и компрессии только 3 (2,5%) больных жаловались на боли и нарушение чувствительности в области пункции и в ноге, которые продолжались не более 7 дней.
Выводы. 1. Метод пункции и аспирации ППГ по эффективности не отличается от других методов. 2. Он прост в использовании. 3. Кроме того, не требует специализированного оборудования, расходного материала и введения дополнительных лекарственных препаратов (антибиотиков, факторов свертываемости крови. 4. Уменьшение размера гематомы вследствие аспирации крови из полости позволяет снизить риск инфицирования, невропатии бедренного нерва и болевые ощущения пациентов.
Острый коронарный синдром: современные рекомендации в реальной практике
Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Петров А.С.
НУЗ “ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»", г. Москва Российский университет дружбы народов, г. Москва Цель: оценить эффективность и безопасность современных методов медикаментозного обеспечения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Материал и методы. В исследование отобрано 202 пациента. В ходе рандомизации включено 180 пациентов, которые были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 48 пациентов, оперированных по поводу ОКС с подъемом сегмента БЇ в ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО “РЖД” с использованием во время операции бивалирудина. Во 2-ю группу вошли 54 пациента, оперированные по поводу ОКС в кардиодиспансере
№ 35, 2013
г. Сыктывкара, которым во время операции применяли препарат “Монофрам”. Группа контроля анализировалась ретроспективно и составила 78 пациентов, у которых ЧКВ проводилось с использованием нефракционированного гепарина. У 32 больных на догоспитальном этапе выполнялся тромболи-зис препаратом “Актилизе”. Антиагрегантные препараты в комбинации 75 мг кардиомагнила и 75 мг клопидогреля получали 146 (81,1%) больных, а остальные 34 (18,9%) - получали антиагрегантные препараты в комбинации 75 мг кардиомагнила и 90 мг тикагрелора. У всех пациентов до операции оценивали риск развития кровотечения по шкале CRUSADE. В контрольной и 1 -й группах всем пациентам были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, а во 2-й группе - голометаллические стенты. Непосредственные и среднеотдаленные (с 6 до 8 мес, среднем 6,2 ± 1,4 мес) результаты лечения оценивали по следующим критериям: частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства), частота развития кровотечений в послеоперационном периоде.
Результаты. По результатам коронарографии однососудистое поражение встречалось у 26, 29 и 47 пациентов соответственно в трех группах, многососудистое поражение - у 7, 11 и 7 пациентов соответственно, бифуркационные поражения у 11, 14 и 17 пациентов соответственно (р > 0,05), поражения ствола ЛКА - у 4, 0 и 7 пациентов соответственно (р > 0,05). Согласно шкале GRACE 84 пациента (31,8%) имели высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений ОКС. Технический успех вмешательства достигнут у 151 (94,3%) больного. Выживаемость пациентов на госпитальном этапе составила 96,2%. Частота кардиальных осложнений (МАСЕ) на госпитальном этапе составила 6,9%, которые преимущественно отмечены у пациентов 2-й и 3-й групп. Повторные вмешательства провели у 9 больных (1,8%), которые вошли в 3-ю группу. В 1 -й группе мы не наблюдали кровотечений и сердечно-сосудистых осложнений как на этапе госпитализации, так и в отдаленном периоде. Частота кровотечений во 2-й и 3-й группах составила 14,8 и 8,1% соответственно (р < 0,05). Отдаленные результаты в целом прослежены у 110 пациентов - 37, 38, 35 соответственно в каждой группе. Выживаемость в отдаленном периоде составила 100%. Неблагоприятные сердечно-сосудистые осложнения (MACE) отмечены у больных 2-й группы, частота которых составила 18,4% (р < 0,0001) преимущественно за счет повторных вмешательств у больных, которым имплантированы голометаллические стенты.
Выводы. Использование современных антитромботических препаратов (бивалирудин) во время чрескожных коронарных вмешательств у больных ОКС способствует достоверному улучшению непосредственных и отдаленных результатов эн-доваскулярного вмешательства, что отразилось на отсутствии послеоперационных кровотечений (“больших” и “малых”) и неблагоприятных кардиальных осложнений по сравнению с пациентами, у которых применялись нефракционированный гепарин и монофрам.
Современный взгляд на отбор пациентов для плановых чрескожных коронарных вмешательств
Шугушев З.Х., Патрикеев А.В., Максимкин Д.А., Рудман В.Я.
НУЗ “ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»", г. Москва Кафедра сердечно-сосудистой хирургии ФПК МР РУДН, г. Москва Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
РУДН, г. Москва
Цель: оценить эффективность предложенного алгоритма отбора пациентов для плановых чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и влияние его на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения.
Материал и методы. В исследование было включено 210 пациентов. Средний возраст пациентов - 57,4 ± 2,3 года. Критерии включения: стенокардия 11-111 ФК (CCS); подтвержденная ишемия миокарда (по данным ЭКГ или нагрузочных тестов); субтотальный стеноз коронарной артерии или окклюзия; нали-
чие сегментов нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка. Критерии исключения: острый коронарный синдром; стенокардия IV ФК; наличие критического стеноза коронарной артерии, требующего экстренного вмешательства; невозможность проведения эндоваскулярного вмешательства; многососудистое поражение коронарного русла, при котором риск вмешательства по SYNTAXscore был >32. После этапа рандомизации в исследование включено 170 пациентов, которые были разделены на 2 группы. В 1 -й группе (n = 85) ЧКВ выполнялось по принципу “окклюзия/субтотальный сте-ноз=стент”. Во 2-й группе (n = 85) ЧКВ выполнялось только в случае наличия жизнеспособного миокарда в бассейне пораженной артерии. Отдаленные результаты прослежены в среднем за 18 ± 1,2 мес. Первичные конечные точки: частота сердечно-сосудистых осложнений (MACE - смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства), динамика кинетики миокарда. Вторичные конечные точки: количество повторных госпитализаций по поводу прогрессирования ИБС, динамика клиники стенокардии (по данным нагрузочных тестов).
Результаты. Ангиографический успех и регресс стенокардии на 2 и более ФК в обеих группах составил 100%. В 1 -й группе потребовалась установка в среднем 1,8 ± 0,2 стента, во 2-й группе - 1,3 ± 0,2 стента (р = 0,03). К концу исследования показатели функциональных тестов были лучше во 2-й группе (р > 0,05). У пациентов 1-й и 2-й групп частота повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС составила 17,8 и 6,7% соответственно (р < 0,05). При этом в первой группе в 6 случаях (13,3%) были выполнены повторные вмешательства по поводу in-stent-стеноза, а во 2-й группе ЧКВ было выполнено лишь 2 пациентам на ранее не оперированных артериях. Кардиальных осложнений (MACE) в ходе исследования не диагностировано. В отдаленном периоде по сравнению с этапом госпитализации отмечено достоверное уменьшение размеров полостей сердца, а также систолической и диастолической функции сердца во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. Улучшение локальной сократимости миокарда происходило как в 1-й, так и во 2-й группе. Однако в 1-й группе количество сегментов с нормальной кинетикой увеличилось с исходных 505 до 561 (р < 0,05), а во 2-й группе - с 521 до 601 (р < 0,05). Количество сегментов с гипокинезом сократилось с исходных 132 в 1-й группе до 86, в то время как во 2-й группе в конце исследования регистрировалось лишь 63 сегмента с гипокинезом против исходных 125. Динамика количества сегментов с акинезом была не выражена, однако тоже оказалась лучше во 2-й группе: их количество снизилось с 53 при первом осмотре до 35 в конце исследования (р < 0,05), в то время как в 1 -й группе отмечалось уменьшение их количество до 42 против 52 исходно (р > 0,05).
Выводы. Определение жизнеспособного миокарда в зоне предполагаемого эндоваскулярного вмешательства является одним из современных, высокоэффективных методов при отборе пациентов для плановых ЧКВ, который помогает улучшить прогноз и клиническое течение ИБС в отдаленном периоде, а также способствует предотвращению “бессмысленных” реваскуляризаций.
Опыт эндоваскулярного лечения больных с бифуркационными поражениями ствола левой коронарной артерии
Шугушев З.Х., Максимкин Д.А.
НУЗ “ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»", г. Москва Российский университет дружбы народов, г. Москва Цель: изучить отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у пациентов с бифуркационными стенозами ствола левой коронарной артерии и предложить оптимальный алгоритм эндоваскулярного подхода к лечению указанных пациентов.
Материал и методы. В исследование вошли 118 пациентов. В ходе исследования все пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1 -ю группу вошли пациенты (п = 62), которым стентирование было выполнено с помощью одностентовой
№ 35, 2013
