CC BY
30
Оригинальные исследования
16. Order № 796 ofHealth Ministry, «On approval of the list of medical contra-indications to work directly related to trains and shunting». (in Russian) http://base.consultant.ru).
17. Klochkova E.A. Labour Protection on railway transport: Textbook for technical schools and colleges. M.: Marshrut; 2004. (in Russian).
18. Lazutkina A.Yu., Gorbunov V.V. Prognostic value of risk factors for cardiovascular diseases and target organ damages for the occurrence of resistant hypertension. Terapevticheskj arhiv. 2015; (4): 19—23. (in Russian)
19. Survival Analysis and Regression for censored data. In: STATISTI-CA. 1995: 3473—3534. (in Russian)
20. Schachinger V., Britten M.B., Zeiger A.M. Prognostic impact of coronary vasodilator dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation. 2000; 101: 1899—906.
21. Aird W.C. Endothelium as an organ system. Crit. Care Med. 2004; 32 (5 Suppl.): S271—279.
22. Heil S.G., De Vriese A.S., Kluijtmans L.A., Mortier S., Den Hei-jer M., Blom H.J. The role of hyperhomocysteinemia in nitric oxide (NO) and endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF)-me-diated vasodilatation. Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). 2004; 50 (8): 911—6.
23. Russian therapeutic guide. Ed. by A.G. Chuchalina. М.: GEOTAR-Media; 2005. (in Russian)
24. Petunina N.A., Tel'nova M.Je., Kononova L.V., Hasanova Je.R. Estimation of Xenical use in the treatment of obese patients under outpatient practice in Moscow. Ozhirenie i metabolizm. 2009; 1 (18): 18—22. (in Russian)
25. Smirnova A.V., Kajukov I.G., Dobronravov V.A. Concept of risk in nephrology: the prevention and treatment of chronic kidney disease. Nefrologija. 2008; 12 (1): 7—13. (in Russian)
Поступила 19.07.15 Принята в печать 17.11.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.12-009.72-06:616.127-005.8-008.6-036.11-037
Михайлова З.Д., Шаленкова М.А., Климкин П. Ф.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST: ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ НА ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ (6 И 12 МЕС) ЭТАПЕ
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 38», 603000, г. Нижний Новгород
Для корреспонденции: Михайлова Зинаида Дмитриевна — канд. мед. наук, консультант; e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru
Цель. Оценить уровень интерлейкинов (ИЛ) 6 и 10, креатинина (sCr) в крови, кальция, натрия и калия в крови (Сак, Na К) и слюне (СаNa, К), мелатонина в моче у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (OKC6nST) для прогнозирования течения постгоспитального периода.
Материал и методы: В исследование включены 93 больных с осложненным (n = 46) и неосложненным (n = 47) течением ОКСбпЗТ. У всех пациентов в 1—3-й день госпитализации определяли содержание в крови ИЛ-6 и ИЛ-10, sCr, К, Са , Na ; в слюне — К, Са , Na . Для определения содержания метаболита МТ — 6-гидроксимелатонина у всех
к к к' с с с ' f Г г \
больных собирали мочу с 23 до 8 ч — мелатонин (ночь) и с 8 до 23 ч — мелатонин (день). Анализ выполняли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Результаты. При осложненном течении ОКСб^Т был выше показатель мелатонин (ночь), ИЛ-10, Naк, Са Nac, а при неосложненном—напротив, мелатонин (день), ИЛ-6, sCr, Сак, Кк К. После выписки из стационара в течение 12 мес наблюдали за 90 больными. Конечные точки развились у 36 (40%) пациентов. В процессе проведения логистического анализа получены переменные и построены 2 уравнения логистической регрессии; полученные показатели «Мелатонин (ночь) + 5» и «Мелатонин (ночь) + 4» включены в ROC-анализ. Установлено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь) + 5» более 0,7453 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (6 мес) периоде ОКCбпST, а значение 0,7453 и менее связано с большей вероятностью неосложненного течения заболевания, прогностическая чувствительность составляет 90%, специфичность — 54,39%. Отмечено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь) + 4» более 0,2903 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (12 мес) периоде ОКCбпST, а значение 0,2903 и менее связано с большей вероятностью неосложненного течения заболевания; прогностическая чувствительность составляет 77,78%%, специфичность — 59,26%.
Заключение. Модели «Мелатонин (ночь) + 5» и «Мелатонин (ночь) + 4» могут быть использованы для прогнозирования течения постгоспитального (6 и 12 мес) периода ОКCбпST.
Ключевые слова: мелатонин; интерлейкин; острый коронарный синдром; прогнозирование. Для цитирования: Михайлова З.Д., Шаленкова М.А., Климкин П.Ф. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST: возможности прогнозирования течения на постгоспитальном (6 и 12 мес) этапе. Клин. мед. 2016; 94 (3): 205—210. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-205-210
Mikhailova Z.D., Shalenkova M.A., Klimkin P.F.
ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION: POSSIBILITIES FOR PREDICTING THE CLINICAL COURSE AT THE POST-HOSPITAL (6 AND 12 MONTHS) STAGE
City Clinical Hospital No 38, Nizhni Novgorod, Russia
Aim. To measure blood IL-6, IL-10, creatinine levels, calcium, sodium and potassium in blood and saliva, melatonin in urine of patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation for the prediction of the clinical course at the posthospital stage.
Material and methods. The study included 93patients with complicated (n=46) and uncomplicated (n=47) coronary syndrome without ST segment elevation. Blood IL-6, IL-10, creatinine levels, calcium, sodium and potassium in blood and saliva, melatonin in urine were determined on days 1-3 after hospitalization. 6-hydroxymelatonin was measured by HPLC in urine collected between 23 p.m. and 8 a.m., melatonin i in urine collected between 8 a.m. and 23 p.m.
Results. Complicated coronary syndrome was associated with increased levels of melatonin (night), blood IL-10 and Na, salivary Na and Ca while the uncomplicated condition with increased blood melatonin (daytime), IL-6, creatinine, Ca, Na, K, and salivary K. 90 patients were followed up within 12 months after discharge. End-points developed in 36 (40%) of
Original investigations
them. Logistic analysis yielded variables and 2 logistic regression equations The data on night melatonin +5 and +4 were included in ROC analysis. The night melatonin +5 values over 0.7453 were associated with increased risk of complications in the post-hospital period (6 months) and values of0.7453 or lower with the enhanced probability of uncomplicated clinical course. Prognostic sensitivity was estimated at 90%, specificity at -54.39%. The night melatonin +4 values over 0.2903 were associated with increased risk of complications in the post-hospital period (12 months) and values of0.2903 or lower with the enhanced probability of uncomplicated clinical course. Prognostic sensitivity was estimated at 77.8%, specificity at -59.26%. Conclusion. The night melatonin +5 and +4 models can be used to predict the clinical course of acute coronary syndrome during 6 and 12 months of the post-hospitalization period. Key words: melatonin; interleukin; acute coronary syndrome; prediction.
Citation: Mikhailova Z.D., Shalenkova M.A., Klinkin P.P. Acute coronary syndrome without ST segment elevation: possibilities for predicting the clinical course at the post-hospital (6 and 12 months) stage. Klin. med. 2016; 94 (3): 205—210 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-205-210
Correspondence to: Zinaida D. Mikhailova - MD, PhD, visiting doctor; e-mail: mihailowa@yandex.ru
Received 31.05.15 Accepted 17.11.15
По данным Росстата (2014), в течение последних лет прослеживается тенденция к снижению смертности от болезней системы кровообращения: 753 на 100 тыс. населения в 2011 г., 737,1 — в 2012 г., 698,1 — в 2013 г. При этом в России по-прежнему сохраняется рост заболеваемости БСК (на 1000 населения 26,6 в 2012 г. и 29,9 — в 2013 г.) [1].
В связи с этим прогнозирование течения острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), в частности острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST (ОКСбпST), остается актуальным. Известно, что отдаленный прогноз (на 6—12 мес) у таких пациентов хуже, чем у больных с ОКС с подъемом сегмента ST. Для прогнозирования течения ОКС предложены различные шкалы и модели: GRACE, TIMI, FRISK, CADILLAC, PURSUIT, RAMI, GUSTO-IV, РЕКОРД и др. В то же время они не являются идеальными, часто их значимость зависит от страны, выборки и т.д.
В современной медицинской литературе обсуждается значение различных биологических маркеров (ин-терлейкины — ИЛ, мелатонин, креатинин — sCr, электролиты: калий — К, кальций — Са, натрий — Na) при ишемической болезни сердца, в том числе у пациентов с ОКС [2—11]. Вместе с тем данные о диагностической и прогностической роли повышения уровня некоторых из них (ИЛ-6, ИЛ-10, мелатонин, sCr, Са, Na) при ОКС в отношении осложненного течения заболевания противоречивы [2—11].
Цель работы — оценить значение уровня ИЛ-6, ИЛ-10 и sCr в крови, Са, Na и К в крови и слюне, мела-тонина в моче у больных с ОКСбпST для прогнозирования течения постгоспитального периода.
Материал и методы
В исследование включены 93 больных с ОКСбпSГ в возрасте от 43 до 75 лет (средний возраст 62,3 ± 8,1 года) — 60 (64,5%) мужчин и 33 (35,5%) женщины, доставленные экстренно в стационары. При наблюдении в клинике инфаркт миокарда (ИМ) развился у 38 больных, нестабильная стенокардия — у 55.
Критериями исключения из исследования было наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) ПБ—III стадии, тяжелой дыхательной и/или почечной
и/или печеночной недостаточности, заболеваний эндокринной, и/или центральной нервной системы, острых инфекционных процессов, злокачественных новообразований, психических заболеваний. Пациентов, не подписавших информированного согласия на участие в исследовании, также исключали. Работа одобрена этическим комитетом учреждения.
Диагноз ОКСбп£Т устанавливали в соответствии с рекомендациями ВНОК [12]. Тяжесть ХСН оценивали по шкале ШОКС (модификация В.Ю. Мареева, 2000) [13]. В госпитальном периоде у 46 (49,5%) больных с ОКСбп£Т развились кардиоваскулярные осложнения. После выписки из стационара в течение 12 мес наблюдали за 90 больными, так как связь с 3 пациентами была утеряна. Учитывали развитие следующих конечных точек: смерть (сердечно-сосудистая), острый ИМ, госпитализация с ОКС, чрескожное коронарное вмешательство со стентированием или аортокоронарное шунтирование, аневризма левого желудочка.
У всех пациентов в 1—3-й день госпитализации натощак забирали венозную кровь с определением в ней содержания ИЛ-6 и ИЛ-10 (в пкг/мл) иммунофер-ментным методом с использованием наборов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск), sCr (в мкмоль/л) колориметрическим методом (кинетика) на анализаторе AU400 фирмы Beckman Сои^ег (США), натрий — №к, калий — Кк (в ммоль/л) ионоселективным методом, кальций — Сак (общий, в ммоль/л) колориметрическим и фотометрическим методами на анализаторе AU400 фирмы Beckman Соикег (США). Рассчитывали отношение ИЛ-6/ИЛ-10. В эти же сроки у всех пациентов производили забор проб слюны по общепринятой методике: натощак, после прополаскивания полости рта кипяченой водой (смешанная нестимулированная) с определением в ней содержания натрия — №с, калия — Кс (в ммоль/л) методом пламенной фотометрии по способу В.Г. Колба и В.С. Камышникова [14] и кальция — Сас (в ммоль/л) фотометрическим методом с помощью наборов «Кальций АС Диас (с арсеназо III)» фирмы «Диакон-ДС» (Германия) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Clima MC-15» (Испания) [15]. Для оценки активности и проницаемости
Оригинальные исследования
Таблица 1. Лабораторные показатели и баллы по шкале ШОКС у больных с ОКСбпЭТ (п = 93), Ме (Р25;Р7)
Показатель Осложненное течение (n = 46) Неосложненное течение (n = 47) Р
МТн, нг/мл 0,27 (0,19; 0,49) 0,22 (0,12; 0,55) 0,3
МТд, нг/мл 0,39 (0,17; 1,15) 0,43 (0,24; 1,16) 0,7
ИЛ-6, пг/мл 8,45 (1,12; 12,02) 9,24 (1,58; 24,87) 0,1
ИЛ-10, пг/мл 2,85 (0,1; 3,37) 2,59 (0,1; 3,14) 0,8
ИЛ-6/ИЛ-10 3,4 (1,92; 5,27) 5,81 (2,11; 15,04) 0,1
sCr, мкмоль/л 95,35 (80,87; 108) 97 (80,37; 105,65) 0,9
СКФ ^KD-EPI), мл/мин 64 (54; 76,75) 69 (52; 90) 0,1
Са , ммоль/л к' 2,29 (2,2; 2,32) 2,33 (2,27; 2,42) 0,01
Na , ммоль/л к 141 (138,45; 142,5) 140 (137,9; 141,17) 0,3
К , ммоль/л к 4,4 (4; 4,8) 4,7 (4,25; 5,2) 0,1
Са , ммоль/л с' 1,08 (0,69; 1,45) 0,94 (0,66; 1,55) 0,6
Nа , ммоль/л с 29,07 (18,37; 40,05) 22,34 (16,7; 38,5) 0,1
К , ммоль/л с 33,94 (22,97; 49,74) 34,65 (24,57; 48,43) 0,7
КР Са 1,89 (1,46; 2,86) 2,13 (1,42; 3,12) 0,6
КРМа 4,65 (3,53; 9,04) 5,99 (2,89; 6,87) 0,9
КРК 0,12 (0,08; 0,19) 0,12 (0,09; 0,17) 0,8
ШОКС, баллы 2 (1; 4) 3 (2; 4) 0,8
гематосаливарного барьера был рассчитан коэффициент распределения — КР (как отношение кровь/слюна в абсолютных величинах) кальция (КР ), натрия (КРЫа) и калия (КРК). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (2011) [16]. Для определения содержания метаболита мелатони-на — 6-гидроксимелатонина (в нг/мл) у всех больных собирали мочу в 1—3-й день госпитализации с 23 до 8 ч — мелатонин (ночь) и с 8 до 23 ч — мелатонин (день). Анализ выполняли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (хроматограф «Хромос-ЖХ-301», Дзержинск) с использованием твердофазной экстракции на концентрирующих патронах Диапак П, содержащих сверхсшитый полистирол (Purosep-200).
У всех больных выполняли клинический анализ крови и мочи, определяли биохимические показатели в соответствии с общепринятыми стандартами. Инструментальное обследование и лечение пациентов проводили в соответствии с рекомендациями ВНОК [12]. Эхокардиографию выполняли на аппарате Vivid 3 (США) трансторакальным методом.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0, Statistica 10.0, MedCalc 12.6.1.0. Вид распределения признака был определен с помощью критерия Шапиро—Уилка. При приближенно-нормальном (гауссовом) распределении данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (± SD). При распределении признака, отличного от нормального, применяли непараметрические методы анализа. Для сопоставления двух групп по количественным данным
использовали fT-критерий Манна—Уитни. Для сравнения зависимых выборок применяли критерий Вилкоксона. Для сравнения качественных данных использовали критерий х2. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Р25; Р75), где Р25 и Р75 — нижний и верхний квартили (в процентах). Различия считали статистически значимыми прир < 0,05.
Для выявления факторов, связанных с развитием неблагоприятных событий (установления вероятности наступления события/исхода в зависимости от значений независимых переменных), выполнен логистический регрессионный анализ (с построением уравнения регрессии) [17]. Для определения оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности диагностического теста и полученной прогностической модели, а также для сравнения этих показателей проводили ROC-анализ c построением характеристической кривой (ROC-curve) и указанием площади под кривой (AUC — Area Under the Curve), которая отражает соотношение чувствительности и специфичности метода.
Результаты и обсуждение
Больные с осложненным (n = 46) и неосложненным (n = 47) течением госпитального периода ОКСбп£Т были сопоставимы по полу и данным анамнеза, однако пациенты с осложненным течением были старше — 65 (60,75; 72,25) и 59 (54; 65) лет (р = 0,004) и чаще в анамнезе имели фибрилляцию предсердий (12 и 2; р = 0,003).
Лабораторные показатели при поступлении и баллы по шкале ШОКС больных с осложненным и неосложненным течением госпитального периода ОКСбп£Т представлены в табл. 1.
При осложненном течении госпитального периода ОКСбп£Т был выше уровень (Ме) мелатонина (ночь), ИЛ-10, Na , Са , Na , при неосложненном — напротив,
' к' с с' * *
мелатонина (день), ИЛ-6, sCr, Сак, Кк и Кс, но различия были значимыми только по содержанию Сак (р = 0,01).
Как при осложненном, так и при неосложненном течении ОКСбп£Т медиана показателя мелатонина (день) была выше, чем мелатонина (ночь), больше при неосложненном течении. Отношение мелатонин (ночь)/мелатонин (день) было выше — 0,98 (0,685; 1,386) и 0,948 (0,578; 3,58) при осложненном течении (р = 0,8), т.е. ритм суточной секреции мелатонина был нарушен — показатель мелатонин (ночь) был ниже, чем мелатонин (день), независимо от течения ОКС. Содержание Са и Na было выше в крови, а К — в слюне независимо от течения ОКСбп£Т. Ме Na , Na , Са была
ксс
выше при осложненном течении К и К , Са — напро-
кск
тив, при неосложненном течении ОКСбп£Т КРСа и KPN был выше при неосложненном течении ОКСбп£Т,
Специфичность, %
Рис. 1. Значения ROC-кривой показателей по шкале GRACE (летальный исход и/или ИМ) для прогнозирования развития осложнений в постгоспитальном периоде (6 мес) ОКСбпST.
Специфичность, %
Рис. 2. Значения ROC-кривой показателя «Мелатонин (ночь) + 5» для прогнозирования развития осложнений в постгоспитальном периоде (6 мес) ОКСбпST.
Original investigations
Специфичность, %
Рис. 3. Значения ROC-кривой показателя «Мелатонин (ночь) + 4» для прогнозирования развития осложнений в постгоспитальном периоде (12 мес) ОКСбпST.
что подтверждает высокую активность ГСБ и уменьшение его проницаемости по отношению к указанным электролитам.
При осложненном течении ОКСбпSГу больных были больше (Ме) размер левого предсердия (38 и 36,05 мм; р = 0,1), ударный объем — УО—67,5 (55; 86,5) и 64 (59; 76) мл (р = 0,4), но показатели оставались в нормальных пределах; значимо более выражена толщина межжелудочковой перегородки (12 и 10,65 мм; р = 0,005) и задней стенки левого желудочка (11 и 10 мм; р = 0,01). У мужчин индекс массы миокарда (норма 115 г/м2) был выше при неосложненном течении ОКСбпSГ — 107 (91; 143) и 116,5 (92,2; 137) г/м2 (р = 0,7). У женщин этот показатель (норма 95 г/м2) был выше как при осложненном, так и при неосложнен-ном течении ОКСбпSГ —101 (69; 120) и 96 (81; 158) г/м2 (р = 0,6), незначимо более выраженно при осложненном течении. Фракция выброса (ФВ) была ниже при осложненном течении ОКСбпSГ — 55 (46,25; 59,75) и 59 (50; 65)% (р = 0,05).
Конечные точки развились у 36 (40%) пациентов: в первые 6 мес наблюдения у 25 (69,4%), в последующие 6 мес у 11 (30,6; табл. 2).
Стратификация риска смерти и/или повторного ИМ в постгоспитальном периоде по шкале GRACE проведена при поступлении в стационар у всех больных с ОКСбпSГ, определен риск смерти и/или повторного ИМ (летальный исход и ИМ в течение 6 мес): низкий риск — у 23 (25,6%), средний — у 30 (33,3%), высокий — у 37 (41,1%). В указанной выборке в течение первых 6 мес наблюдения умерли 2 больных: у 1 из них показатель по шкале GRACE составлял 144 балла (высокий риск), у второго — 114 баллов (средний риск); ИМ развился у 2 больных: у 1 из них показатель по шкале GRACE составлял 92 балла и (средний риск), у второго — 55 баллов (низкий риск).
Предпринята попытка определения значимости показателя по шкале GRACE в отношении прогнозирования не только смерти и/или повторного ИМ, но и
других кардиоваскулярных осложнений в постгоспитальном периоде (6 мес) ОКСбпSГ в указанной выборке (рис. 1). При проведении ROC-анализа в исследуемой группе значимости показателя по шкале GRACE в отношении прогнозирования развития осложнений в постгоспитальном периоде ОКСбпSГ не выявлено: AUC = 0,531, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,423—0,637; р = 0,6). Прогностическая чувствительность составляла 72%, специфичность — 47,7%, диагностическая эффективность — 59,85%, отношение правдоподобия для положительного результата теста — 1,38, а для отрицательного — 0,59.
По результатам ROC-анализа установлено, что в группе ОКСбпST в нашей выборке при значении показателя по шкале GRACE более 107 баллов повышается риск развития кардиоваскулярных осложнений в постгоспитальном (6 мес) периоде.
Таким образом, в нашей выборке величина показателя по шкале GRACE была информативна в оценке риска смерти и/или повторного ИМ, однако при прогнозировании развития осложнений в постгоспитальном периоде у больных с ОКСбпSГ показатель по шкале GRACE имел низкую информативность.
Следующим этапом работы была оценка возможности использования дополнительно к общепринятой оценке риска смерти и/или повторного ИМ по шкале
Таблица 2. Конечные точки в постгоспитальном периоде ОКСбпSТ
Показатель 1—6-й месяц 7—12-й месяц Всего (1 год)
Смерть 2 — 2
ИМ 2 1 3
ОКС 9 7 16
ЧКВ/АКШ 11 3 14
Аневризма левого желудочка 1 — 1
Примечание. ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; АКШ — аортокоронарное шунтирование.
Оригинальные исследования
GRACE комплекса других исследуемых показателей, в том числе мелатонина (ночь), в отношении прогнозирования развития конечных точек в постгоспитальном (6 мес) периоде ОКСбпSУ
В процессе проведения поэтапного логистического анализа в группе ОКСбпST получено 6 переменных: мелатонин (ночь), СКФ, КР№, УО, ФВ, ШОКС (в баллах). При этом параметры логистической регрессии для прогнозирования развития конечных точек в постгоспитальном (6 мес) периоде ОКСбпST были следующими: AUC = 0,84, 95% ДИ 0,69—0,936; Hosmer & Lemeshow test (Chi-squared = 8,7102 with 8 DF, p = 0,3673); Percent of cases correctly classified — 77,5%. Диагностическая значимость этой модели превышала установленный уровень (AUC < 0,70), что позволило считать ее достаточно устойчивой (AUC = 0,84, 95% ДИ 0,69—0,936, р = 0,04).
Для построения уравнения логистической регрессии, позволяющего прогнозировать принадлежность конкретного объекта к тому или иному состоянию, использовали следующую формулу [17]:
Y = а + Р, • X + р2 • X2 + р3 • X3 + Р4 • X4 + р5 • X, + р6 • X6, (1)
где Y — переменная отклика; а — константа; Xr X2, X3, X,, X5, X6 — предикторные переменные — мелатонин (ночь), СКФ, КР№, УО, ФВ, ШОКС, р„ Р2, Р3, Р4, Р5, Р6 — коэффициенты соответствующих предикторных переменных.
При подставлении соответствующих числовых значений в формулу (1) было построено уравнение логистической регрессии для прогнозирования течения постгоспитального периода (6 мес) ОКСбпST
Y = 6,472 + (-0,36335 • МТн) + (-0,042233 • СКФ) + (-0,45217 • КР№) + (-0,0076326 • УО) + (-0,0043259 • фв) + (-0,35465 • ШОКС).
Полученному интегральному показателю Y присвоено имя «Мелатонин (ночь) + 5». С целью выявления прогностической значимости показатель «Мелатонин (ночь) + 5» был включен в ROC-анализ (рис. 2).
По результатам ROC-анализа установлено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь) + 5» более 0,7453 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (6 мес) периоде ОКСпST, а значение 0,7453 и менее связано с большей вероятностью неосложнен-ного (благоприятного) течения заболевания. Прогностическая чувствительность показателя «Мелатонин (ночь) + 5» составила 90% (95% ДИ 68,3—98,8), специфичность — 54,39% (95% ДИ 40,7—67,6), диагностическая эффективность — 72,2%; отношение правдоподобия для положительного результата теста — 1,97, а для отрицательного — 0,18.
Следующим этапом работы была оценка возможности использования комплекса исследуемых показателей, в том числе мелатонина (ночь), в отношении прогнозирования развития конечных точек при более длительном наблюдении в постгоспитальном (12 мес) периоде ОКСбпSZ
В процессе проведения поэтапного логистического анализа в группе ОКСбпST получено 5 переменных: мелатонин (ночь), ИЛ-6/ИЛ-10, КР№, КРа, УО. Параметры логистической регрессии для прогнозирования развития осложнений в постгоспитальном (12 мес) периоде ОКСбпST по этим переменным были следующими: AUC = 0, 9, 95% ДИ 0,735—0,979; Hosmer & Lemeshow test (Chi-squared = 12,2046 with 8 DF, p = 0,1423); Percent of cases correctly classified — 83,33%.
Диагностическая значимость модели превышала установленный уровень (AUC < 0,70), что позволило считать ее достаточно устойчивой (AUC = 0,9, 95% ДИ 0,735—0,979, р = 0,0095).
Для построения уравнения логистической регрессии, позволяющего прогнозировать принадлежность конкретного объекта к тому или иному состоянию, использовали следующую формулу [17]:
Y = а + р, • Xj + р2 • X2 + Р3 • X, + Р4 • X4 + Р5 • X5,
(2)
где Y — переменная отклика, а — константа, Хр X2, X3, Х4, Х5 — предикторные переменные: мелатонин (ночь), ИЛ-6/ИЛ-10, KPNa, КРСа, УО, pj, р2, р3, р4, р5 — коэффициенты соответствующих предикторных переменных.
При подставлении соответствующих числовых значений в формулу (2) было построено уравнение логистической регрессии для прогнозирования течения постгоспитального (12 мес) периода ОКСбп£7:
Y = 10,2909 + (-2,22564 • МТн) + (-0,064115 • ИЛ-6/ИЛ-10) + (-0,80837 • KPNa) + (-0,91412 • КРСа) + (-0,052903 • УО). "
Полученному интегральному показателю Y присвоено имя «Мелатонин (ночь) + 4». С целью выявления прогностической значимости полученный показатель «Мелатонин (ночь) + 4» был включен в ROC-анализ (рис. 3).
По результатам ROC-анализа установлено, что при значении показателя «Мелатонин (ночь)+4» более 0,2903 повышается риск развития осложнений в постгоспитальном (12 мес) периоде ОКСп£Т, а значение 0,2903 и менее связано с большей вероятностью неосложненного (благоприятного) течения заболевания. Прогностическая чувствительность показателя «Мелатонин (ночь) + 4» составила 77,78% (95% ДИ 60,8—89,9), специфичность — 59,26% (95% ДИ 45—72,4); диагностическая эффективность — 68,52%, отношение правдоподобия для положительного результата теста — 1,91, а для отрицательного — 0,37.
Заключение
Разработанные модели «Мелатонин (ночь)+5» (6 мес) и «Мелатонин (ночь)+4» (12 мес) могут быть использованы дополнительно к общепринятой шкале GRACE (смерть и/или повторный ИМ) для прогнозирования течения постгоспитального периода острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, развития других конечных точек, а не только летального исхода и/или повторного инфаркта миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российский статистический ежегодник. 2014: Статистический сборник. М.: Росстат; 2014.
2. Беспятых А.Ю., Бродский В.Я., Бурлакова О.В., Голиченков
B.А., Вознесенская Л.А., Колесников Д.Б. и др. Мелатонин: теория и практика / Под ред. С.И. Рапопорта, В.А. Голиченкова. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009.
3. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Малиновская Н.К., Аниси-мов В.Н. Мелатонин в норме и патологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта, Н.К. Малиновской, В.Н. Анисимова. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2004.
4. Хронибиология и хрономедицина: Руководство / Под ред.
C.И. Рапопорта, В.А. Фролова, Л.Г. Хетагуровой. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2012.
5. Алекперов Э.З., Наджафов Р.Н. Современные концепции о роли воспаления при атеросклерозе. Кардиология. 2010; (6): 88—91.
6. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В., Осокина А.В., Бернс С. А., Каретникова В.Н., Барбараш Л.С. Прогностическая ценность различных маркеров воспаления при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиология. 2011; (3): 24—30.
7. Белоконева К.П., Бичан Н.А. Провоспалительные цитокины при различных осложнениях инфаркта миокарда. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2012; (4): 87.
8. Данько А.А., Белков С.А., Репетий Н.Г, Лысов А.Ю., Минко-ва Т.А., Матвеев А.А., Палченкова М.В. Цитокиновый профиль при сочетанном течении острого инфаркта миокарда с внеболь-ничной пневмонией. Воен.-мед. журн. 2012; 11 (ноябрь): 59—60.
9. Комарова Л.Г., Алексеева О.П. Саливалогия: Монография. Н. Новгород: Издательство НГМА; 2006.
10. Леус П.А., Троцкая О.С., Лобко С.С., Палий Л.И. Смешанная слюна (состав, свойства, функции): Учебно-методическое пособие. Минск: БГМУ; 2004.
11. Лихорад Е.В., Шаковец Н.В. Слюна: значение для органов и тканей в полости рта в норме и при патологии. Военная медицина. 2013; (2): 119—23.
12. Национальные клинические рекомендации: Сборник / Под ред. Р.Г. Оганова. 3-е изд. М.: Издательство «Силицея-Полиграф», 2010.
13. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Современные обновления Европейских (ESC) рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности и их сравнительный анализ с Американскими (АСС/АНА) и Российскими (ВНОК/ОССН) рекомендациями. Сердечная недостаточность. 2013; 3 (77): 149—68.
14. Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия. Минск: Беларусь; 1976.
15. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
16. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и др. СПб.: Левша. Санкт-Петербург; 2012.
17. Электронный учебник по статистике. StatSoft, Inc.; 2012. [электронный ресурс] / Москва, StatSoft. WEB: http://www.statsoft.ru/ home/textbook/ default.htm.
Original investigations
REFERENCES
1. Russian Statistics Annuary. 2014: Collection of articles. Moscow: Rosstat; 2014. (in Russian)
2. Bespyatykh A.Yu., Brodskiy V.Ya., Burlakova O.V., Golichen-kov V.A., Voznesenskaya L.A., Kolesnikov D.B. et al. Melatonin: Theory and Practice. Moscow: PH «MEDPRAKTIKA-M», 2009. (in Russian)
3. Komarov F.I., Rapoport S.I., Malinovskaya N.K., Anisimov V.N. Melatonin in Norm and Pathology. Moscow: PH «MEDPRAKTI-KA-M»; 2004. (in Russian)
4. Chronobiology and chronomedicine: Manual / Eds.: Rapoport S.I., Frolov V.A., Khetagurova L.G. Moscow: Medical Information Agency; 2012. (in Russian)
5. Alekperov E.Z., Nadzhafov R.N. Contemporary concept of the role of inflammation in atherosclerosis. Kardiologiya. 2010; (6): 88—91. (in Russian)
6. Barbarash O.L., Zykov M.V., Kashtalap V.V., Osokina A.V., Berns S.A., Karetnikova V.N., Barbarash L.S. Prognostic value of various marcers of inflammation in ST-elevation myocardial infarction. Kardiologiya. 2011; (3): 24—30. (in Russian)
7. Belokonyeva K.P., Bichan N.A. Proinflammatory cytokins in different complications of myocardial infarction. Vestnik Ural'skoy medit-sinskoy academicheskoy nauki. 2012; 4: 87. (in Russian)
8. Danko A.A., Belkov S.A., Repetiy N.G., Lysov A.Yu., Minko-va T.A., Matveev A.A., Palchenkova M.V. Cytokin profile in combined course of acute myocardial infartion with community-acquired pneumonia. Voen.-med. zhurn. 2012; 11, November: 59—60. (in Russian)
9. Komarova L.G., Alekseeva O.P. Saliva Research: Monograph. N. Novgorod: NGMA Publishing; 2006. (in Russian)
10. Leus P.A., Trotskaya O.S., Lobko S.S., Paliy L.I. Mixed Saliva (Content, Properties, Functions): Coursebook. Minsk: BGMU; 2004. (in Russian)
11. Likhorad E.V., Shakovets N.V. Saliva: role for organs and mouth tissues in normal and pathologic conditions. Voennaya meditsina. 2013; (2): 119—23. (in Russian)
12. National Clinical Recommendations: Collection of articles / Ed. R. Oganov. 3rd Ed. Moscow: Cilycea-Polygraph Publishing; 2010. (in Russian)
13. Reznik E.V., Gendlin G.E., Storozhakov G.I. Updates to European (ESC) guidelines to chronic cardiac failure treatment and their comparative analysis with American (АСС/АНА) and Russian (ВНОК/ ОССН) guidelines. Serdechnaya nedostatochnost. 2013; 3 (77): 149—68. (in Russian)
14. Kolb V.G., Kamyshnikov V.S. Clinical Biochemistry. Minsk: Belarus'; 1976. (in Russian)
15. Kamyshnikov V.S. Reference Book on Clinic-Biochemical Research and Laboratory Diagnostics. Moscow: MEDpress-inform, 2004. (in Russian)
16. National Recommendations. Chronic Kidney Disease: Fundamentals, Definition, Diagnostics, Screening, Prevention and Treatment Approaches / Smirnov A.V., Shilov E.M., Dobronravov V.A. et al. St. Petersburg: Levsha. St. Petersburg; 2012. (in Russian)
17. Electronic Textbook on Statistics. StatSoft, Inc.; 2012. [online source] / Moscow, StatSoft. WEB: http://www.statsoft.ru/home/textbook/ default.htm. (in Russian)
Поступила 31.05.15 Принята к печати 17.11.15
