CC BY
83
Случай из практики
Острый инфаркт миокарда II типа
как следствие фиброэластомы аортального клапана
^ И.М. Антонов1, А.Г. Ишевский1, Н.Г. Квитивадзе1, Л.Н. Антонова2, М.Р. Муратов3, М.Н. Соркомов3, Р.И. Стрюк4
1ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева " Департамента здравоохранения города Москвы 2 ФГКУ"Центральный клинический военный госпиталь " ФСБ РФ, Москва 3 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева "МЗ РФ, Москва 4Кафедра внутренних болезней Стоматологического факультета ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова " МЗ РФ, Москва
По данным литературы, первичные опухоли сердца встречаются крайне редко, на долю папиллярной фиброэластомы приходится 10%. Клинически фиброэластома может протекать бессимптомно или проявляться неврологической симптоматикой, острым коронарным синдромом, внезапной смертью, сердечной недостаточностью, слепотой, тромбоэмболией легочной артерии и других сосудов. Представлен клинический случай острого инфаркта миокарда II типа вследствие фиброэластомы аортального клапана у пациентки 62 лет с первично-множественными доброкачественными новообразованиями. Фиброэластома некоронарной створки аортального клапана, явившаяся причиной острого инфаркта миокарда, была удалена, и произведена пластика створки аутоперикардом.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, фиброэластома створки аортального клапана, резекция новообразования, первично-множественные доброкачественные опухоли.
Первичные опухоли сердца встречаются редко (примерно 200 случаев на 1 млн. вскрытий), преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста; на долю папиллярной фиброэластомы приходится 10% [1]. Чаще всего фиброэластома является случайной находкой, так как редко служит причиной осложнений, хотя в литературе описаны единичные случаи развития фиб-роэластомы даже у детей [2]. Опухоль может располагаться как на всей поверхности эндокарда, так и на клапанах, чаще на аортальном, реже на митральном. Размер образований варьирует от 2 до 70 мм [3, 4]. Клинически фиброэластома может протекать
Контактная информация: Стрюк Раиса Ивановна, rstryuk@list.ru
бессимптомно или проявляться транзитор-ными ишемическими атаками, инфарктом головного мозга, острым коронарным синдромом, внезапной смертью, сердечной недостаточностью, синкопальными состояниями, слепотой, тромбоэмболией легочной артерии и других сосудов [5, 6].
Ниже представлено клиническое наблюдение острого инфаркта миокарда II типа, причиной которого послужила фибро-эластома некоронарной створки аортального клапана.
Пациентка Д., 62 года, поступила в Региональный сосудистый центр (РСЦ) Городской клинической больницы (ГКБ) им. Ф.И. Иноземцева с жалобами на интенсивные боли за грудиной давящего характера с иррадиацией в челюсть и обе руки, слабость, одыш-
Фиброэластома аортального клапана
Рис. 1. Электрокардиограммы больной Д.: элевации сегмента 8Т в отведениях II, III, aVF с реци-прокными изменениями в отведениях I, aVL, V5—V6.
ку. Боль за грудиной возникла без видимой причины примерно за 2 ч до госпитализации. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка была доставлена в РСЦ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева: временной интервал "03—стационар" составил 44 мин.
В анамнезе длительное время артериальная гипертония, контролируемая при помощи комбинированной антигипер-тензивной терапии. За 1 год до настоящей госпитализации при плановой диспансеризации обнаружено новообразование в нижней доле правого легкого, которое было удалено полгода назад (гистологически — хондроматозная гамартома). В раннем пос леоперационном периоде у пациентки наблюдалось повышение уровня тропони-на I, который в динамике нарастал, и, хотя при повторной эхокардиографии (ЭхоКГ) зон нарушения локальной сократимости не выявлено, был выставлен диагноз инфаркта миокарда.
В последующем у пациентки периодически без видимой причины стали воз-
никать эпизоды утренней слабости, онемение пальцев рук, сопровождавшиеся снижением артериального давления (АД). При обследовании по данным магнитно-резонансной томографии выявлено объемное образование затылочной кости слева, биопсия не проводилась. За 1 мес до настоя щей госпитализации во время очередного аналогичного приступа произошел эпизод потери сознания, пациентка была госпитализирована с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения. При обследовании и наблюдении данных в пользу острого нарушения мозгового кровообращения не получено, при холте-ровском мониторировании клинически значимых аритмий и блокад сердца не зарегистрировано. Во время очередного приступа слабости с последующим развитием болевого синдрома госпитализирована в РСЦ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева.
Данные объективного обследования: состояние тяжелое, в сознании, кожные покровы бледные. В легких везикулярное
Случай из практики
го стеноза и спазма коронарных артерий не выявлено (рис. 2).
Во время постановки диагностического катетера в устье правой коронарной артерии у пациентки отмечалось кратковременное пресинкопальное состояние, уменьшение частоты сердечных сокращений до 20—22 в 1 мин, снижение АД до 80/40 мм рт. ст. При мониторном наблюдении на электрокардиограмме было отмечено смещение сегмента БТ к изолинии (рис. 3).
При ЭхоКГ, проведенной через 10 ч пребывания пациентки в стационаре, обнаружены нерасширенные полости сердца, глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена, нарушений локальной сократимости не выявлено. Диастолическая функция левого желудочка не нарушена.
Лабораторные данные: гемоглобин 152,0 г/л, лейкоциты 9,1 х 109/л, формула не изменена, тропонин I в динамике в диагностически значимые сроки 0,354 и 0,708 мкг/л (референсные значения до 0,023 мкг/л).
Рис. 3. Электрокардиограмма той же больной, выполненная после проведения коронарной ангиографии и спонтанной реканализации правой коронарной артерии.
Рис. 2. Коронарные ангиограммы той же больной: а — правая коронарная артерия; б — левая коронарная артерия и ее ветви.
дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный, частота сердечных сокращений 84 в 1 мин, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. На электрокардиограммах, выполненных бригадой скорой медицинской помощи и в приемном отделении РСЦ, регистрируются признаки острого инфаркта миокарда нижней локализации (рис. 1).
При коронарной ангиографии, выполненной спустя 11 мин от момента поступления в РСЦ, гемодинамически значимо-
Фиброэластома аортального клапана
Учитывая наличие острого инфаркта миокарда при отсутствии стеноза коронарных артерий и признаков коронароспазма по данным коронарной ангиографии, данные анамнеза, нормальные уровень креа-тинина и скорость клубочковой фильтрации, а также несогласие пациентки на проведение чреспищеводного исследования, которое ей было предложено с целью поиска возможной некоронарогенной причины заболевания, было принято решение о проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с контрастированием (рис. 4).
По результатам КТ в области луковицы аорты, преимущественно справа, определялся дефект наполнения с нечеткими неровными контурами, размерами 8 х 9 х х 6 мм. Остальные отделы сосудистой системы не изменены. Заключение: КТ-кар-тина объемного образования луковицы аорты (наиболее вероятна вегетация как следствие перенесенного эндокардита, необходимо дифференцировать с новообразованием эндокарда).
Для уточнения характера изменений в области луковицы аорты пациентке под наркозом была проведена чреспищеводная ЭхоКГ: на некоронарной створке аортального клапана со стороны корня аорты было обнаружено изоэхогенное подвижное образование на ножке неправильной формы, с неровными контурами, размерами 11 х х 23 мм (рис. 5).
Пациентка срочно была консультирована кардиохирургом в Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, было принято решение о проведении экстренного оперативного вмешательства. В тот же день выполнена операция: резекция новообразования некоронарной створки аортального клапана с пластикой створки аутоперикардом (рис. 6). По данным гистологического исследования диагностирована фиброэластома. Для дальнейшего лечения пациентка была переведена в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева. Течение заболева-
ч 'лЬ:'
Рис. 4. Компьютерные томограммы аорты с контрастированием той же больной (различные срезы и проекции). 1 — локализация флотирующего образования, 2 — момент флотации новообразования в устье левой коронарной артерии.
Рис. 5. Чреспищеводная ЭхоКГ той же больной: стрелками указана локализация флотирующего образования.
Рис. 6. Новообразование некоронарной створки аортального клапана у той же больной.
ния без осложнений, пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение показывает, что у
Случай из практики
пациентки с первично-множественными доброкачественными опухолями развился острый инфаркт миокарда II типа, причиной которого стала флотирующая фибро-эластома некоронарной створки аортального клапана, эпизодически перекрывающая устье левой коронарной артерии с
развитием ишемии миокарда и некроза сердечной мышцы в нижней стенке левого желудочка.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Type 2 Myocardial Infarction due to Aortic Valve Fibroelastoma
I.M. Antonov, A.G. Ishevskiy, N.G. Kvitivadze, L.N. Antonova, M.R. Muratov, M.N. Sorkomov, and R.I. Stryuk
Primary heart tumors are extremely rare and papillary fibroelastoma accounts for 10% of all cardiac tumors. Fibroelastoma can be asymptomatic or manifest with various neurological symptoms, acute coronary syndrome, sudden death, heart failure, blindness, embolism of pulmonary artery and other vessels. The article contains a clinical case of type 2 myocardial infarction due to aortic valve fibroelastoma in 62-year-old female with multiple primary benign neoplasms. Fibroelastoma of non-coronary cusp was surgically removed and the aortic valve was reconstructed with autopericardium.
Key words: acute myocardial infarction, aortic valve fibroelastoma, neoplasm resection, multiple primary benign neoplasms.
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Подписной индекс 20832.
( д ПРАКТИЧЕСКАЯ [ ■■ J ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
Л
"Практическая пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81166.
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
