CC BY
0
RUSSIAN СО
lOURNALof CHILD (N
4?
NEUROLOGY том 18 / VOL. 18
(N
Doi: https://doi.org/10.17650/2073-8803-2023-18-4-49-52 (cc)
Острый геморрагический лейкоэнцефалит (клинический случай)
BY 4.0
Е.А. Кулиш1, В.М. Фролова2
1ГБУЗ МО «Серпуховская центральная районная больница»; Россия, 142200 Серпухов, ул. Форсса, 3;
2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»;
Россия, 129110 Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 1
Контакты: Виктория Михайловна Фролова victoriafroloff@yandex.ru
Болезнь Хёрста (острый геморрагический лейкоэнцефалит) представляет собой редкое, молниеносно развивающееся демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Оно было выделено в отдельную нозологическую форму в середине XX века. Этиология до конца не изучена. По статистике, болезнь чаще всего возникает после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции. У больных отмечаются повышение температуры тела вплоть до фебрильных значений, головные боли, желудочно-кишечные расстройства, нарушение когнитивных функций. При установлении диагноза ориентируются на результаты нейровизуализации (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография), анализа спинномозговой жидкости, биопсии головного мозга. В лечении применяются кортикостероиды, ацикловир, антибиотики, иммуноглобулины, плазмаферез. Прогноз у пациентов с острым геморрагическим лейкоэнцефалитом неблагоприятный.
Ключевые слова: болезнь Хёрста, магнитно-резонансная томография, острый геморрагический лейкоэнцефалит, дети
An acute hemorrhagic leukoencephalitis (clinical case)
E.A. Kulish1, V.M. Frolova2
1Serpukhov Central District Hospital; 3 Forssa St., Serpukhov142200, Russia;
2M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; Build. 1, 61/2 Shchepkina St., Moscow 129110, Russia
Contacts: Viktoria Mikhaylovna Frolova victoriafroloff@yandex.ru
Hurst's disease (acute hemorrhagic leukoencephalitis) is a rare fulminant demyelinating disease of the central nervous system. It was singled out as a separate nosological form in the middle of the 20th century. The etiology is not fully understood. According to statistics, the disease most often occurs after a viral or bacterial infection. Patients have an increase in body temperature up to febrile values, headaches, gastrointestinal disorders, cognitive impairments. When making a diagnosis, they are guided by the results of neuroimaging (computed tomography/magnetic resonance imaging), analysis of cerebrospinal fluid, and brain biopsy. Corticosteroids, acyclovir, antibiotics, immunoglobulins, plasmapheresis are used for treatment. The prognosis in patients with acute hemorrhagic leukoencephalitis is poor.
Keywords: Hurst's disease, magnetic resonance imaging, acute hemorrhagic leukoencephalitis, children
For citation: Kulish E.A., Frolova V.M. An acute hemorrhagic leukoencephalitis (clinical case). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2023;18(4):49-52. (In Russ.). DOI: https://doi.org/l0.17650/2073-8803-2023-18-4-49-52
ю <
и
Для цитирования: Кулиш Е.А., Фролова В.М. Острый геморрагический лейкоэнцефалит (клинический случай). Русский ^ журнал детской неврологии 2023;18(4):49-52. DOI: https://doi.org/10.17650/2073-8803-2023-18-4-49-52
и
9
LQ <
NEUROLOGY
ТОМ 18 / VOL. 18
4
ю <
и
<
и
9
LQ <
Острый геморрагический лейкоэнцефалит (ОГЛЭ), или болезнь Хёрста, — редкое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы [11]. Чаще заболевают дети и лица молодого возраста, однако ОГЛЭ встречается и у пожилых людей. Вначале ОГЛЭ рассматривали как сверхострый вариант острого рассеянного энцефаломиелита, однако в августе 1941 г. Wfeston Hurst выделил его в отдельную нозологическую форму [9]. Он описал 3 пациентов, у которых после перенесенной неспецифической инфекции верхних дыхательных путей внезапно появилась неврологическая симптоматика в виде головной боли, рвоты, гипертермии. Также Hurst обратил особое внимание на возникшие у ранее здоровых людей и быстро прогрессирующие выраженные расстройства высших мозговых функций. Патологоанатомическое вскрытие показало наличие многочисленных зон некроза, кровоизлияний и отека головного мозга. Микроскопически определялись фибриноидные наложения на стенках сосудов, расширение периваскулярных пространств, очаги де-миелинизации. В полушариях мозга отмечались изменения белого вещества, в каждом случае более интенсивные с левой стороны [5].
Общее число зарегистрированных случаев ОГЛЭ до 2020 г. составляло около 100 [9]. С момента начала пандемии COVID-19 все чаще фиксируются разнообразные неврологические осложнения инфекции SARS-CoV-2, в том числе лейкоэнцефалит Хёрста. В основном его диагностируют у пациентов с тяжелой формой болезни, находящихся без сознания, на искусственной вентиляции легких. По данным исследований, у 42 % обследуемых с положительным тестом на COVID-19 были выявлены признаки кровоизлияний по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга; этот показатель значительно выше, чем при классической форме ОГЛЭ. Вероятно, это обусловлено действием провоспалительных цитоки-нов, способствующих дисфункции эндотелия в более тяжелых случаях коронавирусной инфекции. У таких пациентов прогноз считается неблагоприятным [8].
Этиология и патогенез болезни Хёрста в настоящее время до конца неизвестны. Вероятно, она возникает в результате аутоиммунного поражения белого вещества, которое происходит вторично по отношению к феномену перекрестной реактивности после вирусного или бактериального заболевания [2]. S. Tenembaum и соавт. обнаружили генетическую предрасположенность к ОГЛЭ у пациентов с определенными гаплоти-пами главного комплекса гистосовместимости [14]. Чаще всего развитию болезни Хёрста за 2—4 нед предшествуют инфекционные заболевания, такие как корь, эпидемический паротит, краснуха и респираторные инфекции [6]. Кроме того, в литературе описаны случаи ОГЛЭ, вызванного Enterovirus, Varicella zostervirus,
Epstein Barr virus, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Hepatitis A virus, Mycoplasma, Borrelia burgdorferi, Streptococcus, Chlamydia [2, 10].
Как было сказано выше, у пациентов в течение нескольких дней после начала заболевания возникают лихорадка, головная боль, судороги, бред. При неврологическом осмотре чаще всего отмечаются менингеальные знаки, гемипарез, афазия, нистагм, асимметрия рефлексов, дизартрия, патологические стопные знаки [7, 13].
Установление диагноза основывается на данных анамнеза и неврологического осмотра, результатов компьютерной томографии (КТ), МРТ и биопсии головного мозга, анализа спинномозговой жидкости (СМЖ). В СМЖ отмечаются повышение уровня белка и лейкоцитоз, однако сам вирус не определяется [6]. Для МР-картины характерны гиперинтенсивные Т2-взвешенные очаги, точечные кровоизлияния, признаки отека мозга. Применение режима FLAIR обеспечивает лучшую визуализацию. При КТ находят гиподенсивные очаги в белом и сером веществе мозга [4, 6, 7]. Дифференциальный диагноз проводят с менингоэнцефалитом, острым рассеянным энцефаломиелитом, инсультом, аутоиммунным энцефалитом или васкулитом, рассеянным склерозом и лейкодистрофией [6, 7].
В лечении применяют глюкокортикостероиды в высоких дозах в виде пульс-терапии, антибиотики, ацикло-вир. При первом обращении препараты вводятся внутривенно, с последующим переходом на пероральную форму через 3—5 дней. Немногочисленные исследования показали также эффективность внутривенных иммуноглобулинов и плазмафереза [10]. ОГЛЭ имеет неблагоприятный прогноз; смерть обычно наступает в течение недели после начала заболевания из-за повышения внутричерепного давления [1, 12]. Летальность при этом заболевании может достигать 70 %. Ниже приводим клинический случай ОГЛЭ у ребенка [3].
Клинический случай
Пациентка А., 15 лет, поступила в детское реанимационное отделение ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) переводом из Химкинской ЦКБ в состоянии комы.
Из анамнеза: за неделю до госпитализации появились жалобы на «ощущение жара в теле» и головные боли. На 4-е сутки ребенок внезапно потерял сознание, отмечались тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание. Вызвана скорая медицинская помощь, девочка госпитализирована в отделение анестезиологии и реаниматологии Одинцовской центральной районной больницы, где был установлен диагноз: «Вирусная кишечная инфекция неуточненная, тяжелая форма. Энцефалит неуточнен-ной этиологии».
Ж ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
NEUROLOGY
ТОМ 18 / VOL. 18
4
ее
<N
с
<N
По результатам обследований (КТголовного мозга, анализ СМЖ), проведенных в первый день госпитализации, отклонений не выявлено. На следующий день ребенок переведен в Химкинскую ЦКБ с диагнозом: «Генерализованная вирусно-бактериальная инфекция. Острый ме-нингоэнцефалит. Отек головного мозга. Кома 2». Проведена повторная КТ головного мозга, на снимках выявлены признаки генерализованного отека с задним вклинением. КТ органов брюшной полости зафиксировала гепатоспленомегалию и диффузные изменения печени. Далее ребенок был проконсультирован инфекционистом МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: энцефалит предположительно вирусной этиологии (вирус простого герпеса 1-2-го типа?энтеровирус?). После этого было принято решение о переводе пациентки в детское реанимационное отделение МОНИКИ с целью дальнейшего обследования, уточнения диагноза и лечения.
При поступлении в неврологическом статусе отмечались менингеальная симптоматика, снижение реакции зрачков на свет, ограничение объема движений в правых конечностях, снижение тонуса мышц конечностей, реакция на болевые раздражители сохранялась в виде гримасы боли на лице. По результатам анализов выявлены протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение уровня мочевины до 15,6ммоль/л и креатинина до 271 мкмоль/л. Также были повышены уровни аланин-аминотрансферазы до 63 Ед/л и аспартатаминотрансфе-разы до 119 Ед/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, эхопризнаки гепатита. Методом иммуноферментного анализа крови у пациентки обнаружены антитела типа G к Cytomegalovirus, Human herpesvirus 1-2-го типа, Epstein Barr virus, Varicella Zoster virus. Анализ СМЖ: цитоз 309/3, лимфоциты 100 %, белок 1,7 г/л. По данным повторной КТ головного мозга,
Компьютерная томография головного мозга пациентки А. Computed tomography of the brain ofpatient A.
проведенной через 2 нед после первого исследования, выявлены признаки менингоэнцефалита с формированием участков энцефаломаляции, очаги геморрагической плотности в веществе головного мозга, признаки отека мозга, преимущественно левой гемисферы (см. рисунок).
Ребенок получал антибиотикотерапию (меропенем, ванкомицин), противосудорожные (препараты вальпроевой кислоты, леветирацетам), гормональные (метилпредни-золон), противовирусные (ацикловир) и противогрибковые (амфотерицин) препараты. На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, проведена экстубация. Вскоре ребенок был переведен в Химкинскую ЦКБ с диагнозом: «Менингоэнцефалит, тяжелое поражение головного мозга, почечное повреждение в стадии разрешения, нарушение углеводного обмена центрального генеза, артериальная гипертензия смешанного генеза». После стабилизации состояния ребенок получал амбулаторное лечение с положительным эффектом.
В приведенном клиническом случае представлена пациентка с типичным для данного заболевания началом: жалобы на головные боли, повышение температуры тела, тошноту, рвоту. Также стоит отметить, что ОГЛЭ развился после перенесенной вирусной инфекции, о чем свидетельствуют найденные в крови антитела типа G к различным возбудителям. Наличие белка в моче и снижение уровня альбумина в крови, повышение уровней мочевины и креатинина указывают на почечную дисфункцию. Повышение уровня печеночных трансаминаз и результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости предполагают острое поражение печени. Лимфоцитарный плео-цитоз в СМЖ указывает на менингоэнцефалит вирусной этиологии. Установить диагноз помогают методы нейровизуализации: КТ и МРТ головного мозга. Как было сказано выше, чаще всего у пациентов с энцефалитом Хёрста в течение недели наблюдается летальный исход. Однако в нашем случае своевременное проведение диагностики и лечения позволило сохранить жизнь ребенку.
Острый геморрагический лейкоэнцефалит — редкое постинфекционное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, встречающееся в основном у лиц молодого возраста. В начале заболевания повышается температура, быстро нарастает общемозговая и очаговая симптоматика. До начала 2020 г. было зафиксировано всего около 100 случаев заболевания. В последние 2 года все чаще диагностируют ОГЛЭ в качестве осложнения новой коронавирусной инфекции. Для установления диагноза необходимы тщательный сбор анамнеза (сведений о недавно перенесенных инфекциях), оценка неврологического статуса, методы лабораторной диагностики (определение маркеров воспаления в крови), наличие высокого ци-тоза в СМЖ, признаков менингита, отека, демиели-
ю <
и
<
и
9
LQ <
NEUROLOGY
ТОМ 18 / VOL. 18
4
низации вещества мозга по данным КТ/МРТ. Лечение включает противовирусные и гормональные препараты, антибиотики, внутривенный человеческий иммуноглобулин, плазмаферез. По статистике, лишь 30 % пациентов с ОГЛЭ выживают, что может быть связано
с поздним установлением диагноза и несвоевременным началом лечения. Вероятно, в ближайшем будущем появятся новые методы ранней диагностики и лечения лейкоэнцефалита Херста, что позволит снизить смертность среди больных.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
ю <
и
<
и
1. Byers R.K. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: Report of three cases and review of the literature. Pediatrics 1975;56(5):727—35.
2. Duggal N., Ahmed I., Duggal N. Acute hemorrhagic leukoencephalitis associated with autoimmune myopathy. J Vasc Interv Neurol 2014;7(4):19-22.
3. Fugate J.E., Lam E.M., Rabinstein A.A., Wjdicks E.F. Acute hemorrhagic leukoencephalitis and hypoxic brain injury associated with H1N1 influenza. Arch Neurol 2010;67(6):756-8.
DOI: 10.1001/archneurol.2010.122
4. Grzonka P., Scholz M.C., De Marchis G.M. et al. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: A case and systematic review of the literature. Front Neurol 2020;11:899. DOI: 10.3389/fneur.2020.00899
5. Hurst E.W. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: a previously undefined entity. Med J 1941;2:1-6.
6. Khademi G.R., Aelami M.H. Acute hemorrhagic leukoencephalitis in children: A case report. Iran J Med Sci 2016;41(3):245-8.
7. Lann M.A., Lovell M.A., Kleinschmidt-DeMasters B.K. Acute hemorrhagic leukoencephalitis: A critical entity for forensic pathologists to recognize. Am J Forensic Med Pathol 2010;31(1):7-11. DOI: 10.1097/PAF.0b013e3181c6be92
8. Manzano G.S., McEntire C.R.S., Martinez-Lage M. et al. Acute disseminated encephalomyelitis and acute hemorrhagic leukoen-cephalitis following COVID-19: Systematic review and meta-
synthesis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2021;8(6):e1080. DOI: 10.1212/NXI.0000000000001080 9. Nabi S., Badshah M., Ahmed S., Nomani A.Z. Weston-Hurst syndrome: A rare fulminant form of acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). BMJ Case Rep 2016;2016. PII: bcr2016217215. DOI: 10.1136/bcr-2016-217215
10. Panchal A., Perez-Marques F. Intravenous immunoglobulin
for acute hemorrhagic leukoencephalitis refractory to plasmapheresis. Clin Case Rep 2018;7(1):160-3. DOI: 10.1002/ccr3.1843
11. Robinson C.A., Adiele R.C., Tham M. et al. Early and widespread injury of astrocytes in the absence of demyelination in acute haemorrhagic leukoencephalitis. Acta Neuropathol Commun 2014;2:52. DOI: 10.1186/2051-5960-2-52
12. Ryan L.J., Bowman R., Zantek N.D. et al. Use of therapeutic plasma exchange in the management of acute hemorrhagic leukoencephalitis: A case report and review of the literature. Transfusion 2007;47(6):981-6. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2007.01227.x
13. Seales D., Greer M. Acute hemorrhagic leukoencephalitis. A successful recovery. Arch Neurol 1991;48(10):1086-8. DOI: 10.1001/archneur.1991.00530220108029
14. Tenembaum S., Chitnis T., Ness J. et al. Acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 2007;68(16 Suppl 2):23—36. DOI: 10.1212/01.wnl.0000259404.51352.7f
ORCID авторов / ORCID of authors
Е.А. Кулиш / E.A. Kulish: https://orcid.org/0000-0001-7647-1667 В.М. Фролова / V.M. Frolova: https://orcid.org/0000-0002-1816-7904
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
LU
^ Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 2 Funding. The work was performed without external funding.
LQ <
Статья поступила: 14.06.2022. Принята к публикации: 17.09.2023. Article submitted: 14.06.2022. Accepted for publication: 17.09.2023.
