CC BY
1653
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
С.С.ЯКИМОВА, к.м.н., Главный клинический госпиталь МВД, Москва
ОСТРЫЙ БРОНХИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ
К одной из наиболее часто встречающейся патологии бронхолегочной системы в практике поликлинического врача относится острый бронхит (ОБ).
Ежегодная заболеваемость ОБ достигает 40% и более. Практически у половины пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на кашель, диагностируют ОБ.
Ключевые слова: острый бронхит, бронхолегочная система, клиническая картина заболевания
Острый бронхит — остро возникшее диффузное воспалительное заболевание бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродуктивный), продолжающийся не более 2—3 недель.
ЭТИОЛОГИЯ
Обычно выделяют 2 основных вида ОБ: вирусный и бактериальный. Гораздо реже возможны другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. В большинстве случаев ОБ представляет собой осложнение острых респираторных вирусных инфекций верхних дыхательных путей. Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже — коронавирусами, аденовирусами, риновируса-ми. В прошлые годы большое диагностическое значение придавалось типичным бактериальным возбудителям бронхолегочных инфекций (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis), однако в настоящее время эти возбудители чаще вызывают острый бронхит у людей с угнетенным иммунитетом, детей и у больных, перенесших трахеотомию либо подвергшихся эндотра-хеальной интубации. Не следует забывать, что при ОБ на фоне поражения эпителия бронхов со 2—3-го дня болезни
■ Спектр возбудителей, приводящих к развитию ОБ, представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторным синцитиальным вирусом и человеческим метапневмовирусом, реже — коронавирусами, аденовирусами, риновирусами.
может активироваться бронхолегочная бактериальная микрофлора. Более частыми возбудителями ОБ после вирусов стали Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis.
КЛИНИКА ОБ
Клиническая картина ОБ включает симптомы интоксикации и симптомы поражения бронхиального дерева. Интоксикация в виде озноба, лихорадки, головной боли, ломоты, чувства разбитости длится от 1 до 7 дней. Температура тела поднимается обычно до субфебрильных цифр и сохраняется до 2—3 суток.
Ведущий симптом острого бронхита — кашель, нередко приступообразный, мучительный, в начале заболевания сухой, позже с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При вовлечении в процесс гортани кашель приобретает лающий характер. При поражении мелких бронхов возникает экспираторная одышка. Иногда присоединяется боль в грудной клетке, обусловленная спастическим сокращением диафрагмы при кашле.
Перкуторный звук над легкими обычно не меняется. Но при дистальном бронхите с нарушением бронхиальной проходимости выявляется легочный звук с коробочным оттенком или истинный коробочный звук. При аускультации отмечается усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие, реже
— влажные хрипы, калибр которых зависит от уровня поражения бронхов. При поражении крупных бронхов выслушиваются сухие басовые и влажные незвучные крупнопузырчатые хрипы; мелких бронхов — дискантные и незвучные мелкопузырчатые.
Изменения в периферической крови либо отсутствуют, либо отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и
незначительное увеличение СОЭ. Выраженные изменения крови чаще определяются при тяжелых вируснобактериальных и гнойных бронхитах. Для ОБ нехарактерны очаговые изменения при рентгенологическом исследовании. При вирусной инфекции может выявляться расширение и нечеткость рисунка корней легких в связи с реакцией интерстициальной ткани в этой области на инфекцию. При затяжном течении ОБ повторное рентгенологическое ис сле дование имеет большое значение для своевременной диагностики присоединившейся пневмонии.
Течение ОБ, вызванное вирусом гриппа, характеризуется остротой процесса и выраженной интоксикацией.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет тяжистые, расширенные, бесструктурные корни легких. Тяжелое течение ОБ почти всегда заканчивается склерозом всех слоев бронхиальной стенки.
МИКОПЛАЗМЕННЫЕ БРОНХИТЫ (M. PNEUMONIAE)
M. pneumoniae — относительно часто встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16—40 лет), которая проявляется в виде лихорадки, фарингита, миалгий, астении и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4 до 6 недель). По данным серологической диагностики (доказанная M. pneumoniae-инфекция), количество пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с внебольничной пневмонией. Заболевание может излечиваться спонтанно в течение 1—2 недель, но нередко продолжается 4—6 недель со всеми проявлениями болезни, включая кашель со слизистой мокротой, которая чаще не бывает гнойной.
ХЛАМИДИЙНЫЕ БРОНХИТЫ (C. PNEUMONIAE)
У 5% молодых пациентов с диагнозом ОБ выявляется C. pneumoniae. В его клиническую картину входят фарингит, ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле, постоянный малопродуктивный кашель, в дальнейшем — с отхождением слизистой мокроты.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз «острый бронхит» выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии патологии носоглотки, признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля. Диагноз, основанный только на клинической
картине, ставят методом исключения. Наиболее частым клиническим признаком ОБ у взрослых больных является кашель (92%) с выделением мокроты (62%). Однако кашель может быть симптомом при манифестации ряда хронических заболеваний.
При проведении дифференциальной диагностики остро
возникший кашель, сопровождающийся субфебрилитетом, симптомами ИВДП (боль в горле, насморк), при отсутствии тахикардии, тахипноэ и локальной физи-кальной симптоматики соответствует клинической картине, присущ ОБ вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза вне-больничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной практике подавляющее большинство пациентов демонстрируют некую усредненную клиническую картину, и им практически всегда назначается антибактериальная терапия.
Большинство больных с остро возникшим кашлем требуют не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения.
Показания для проведения рентгенологического исследования с целью исключения диагноза пневмонии:
■ жалобы на остро возникший кашель,
■ тахикардия (> 100 уд/мин),
■ одышка (> 24 в мин),
■ и (или) гипертермия > 38 °C,
■ влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе,
■ крепитирующие хрипы на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры),
■ больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома,
■ пациенты пожилого и старческого возраста.
Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель у пациентов с диагностированным ОБ может быть вызван развитием вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussis-инфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на исключение коклюша, несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации.
■ В настоящее время используются две группы противовирусных препаратов — блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение рибавирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 15 дней.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО БРОНХИТА
Противовирусная терапия. Вирусы гриппа А и В являются одними из наиболее актуальных возбудителей ОБ, в связи с чем требуется назначение противовирусной терапии. Необходимо отметить, что противовирусные препараты целесообразно назначать в случаях, если с момента появления сим-
Ыптомов заболевания прошло не более 48 часов.
В настоящее время используются две группы противовирусных препара-тов—блокаторы М2-каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминида-зы (занамивир, осельтами-вир); кроме того, при определенных ситуациях возможно применение риба-вирина, активного в отношении респираторно-синцитиального вируса.
■ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибактериальную терапию при неосложненных вирусных бронхитах не применяют.
Стартовая антибактериальная терапия ОБ предусматривает эмпирический подход к назначению антибиотиков. Он основывается на следующих свойствах: эффективность, безопасность и комплаенс (возможность перорального приема, независимость от приема пищи, кратность назначения, короткий курс лечения).
На выбор антибиотика влияют:
■ клиническая ситуация,
■ активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного осложнения,
■ вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации,
■ фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.), взаимодействие с другими медикаментами,
■ режим дозирования,
■ побочные эффекты,
■ стоимостные показатели.
В отношении микоплазменной инфекции наиболее активны макролиды (азитромицин, кларитромицин и др.), тетрациклины и фторхинолоны. Следует отметить, что все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии). При подозрении на коклюш рекомендуется назначать эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 14 дней или новые макролиды — кла-ритромицин и азитромицин. Макролиды подавляют грампо-ложительную флору, причем азитромицин и кларитромицин также активны в отношении гемофильной палочки. Доксициклин также относится к препаратам широкого спектра действия, подавляя, кроме внутриклеточных агентов, и
грамположительные, и грам-отрицательные микроорганизмы. К сожалению, многолетнее широкое применение доксици-клина привело к формированию резистентных к нему штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек. Следует учитывать, что докси-циклин нельзя назначать детям до 10 лет, беременным и кормящим матерям.
Кларитромицин относится к группе так называемых новых макролидов и обладает всеми характеристиками антибиотика для эмпирической терапии ОБ бактериальной этиологии в амбулаторных условиях: высокая биодоступность при перо-ральном применении, высокая эффективность препарата, прием 2 раза в сутки, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, активность основного метаболита и спектр антибактериальной активности, а также безопасность и хорошая переносимость.
Кларитромицин обладает рядом особенностей, выгодно выделяющих его среди других макролидов. Для кларитро-мицина свойственен эффект «2 в 1». То есть около 1/2 дозы кларитромицина, поступая в организм, метаболизируется в печени с образованием активного метаболита — 14-гидроксикларитромицина, который по антибактериальной активности не уступает предшественнику. Благодаря синергизму со своим активным метаболитом кларитроми-цин сохраняет высокую активность, даже если уровень препарата в крови несколько ниже минимальной подавляющей концентрации.
«Старые» фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), кроме внутриклеточных агентов, активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков, но они менее надежно подавляют пневмококки и стрептококки. «Новые» фторхинолоны (левофлоксацин и моксиф-локсацин) считаются «респираторными» фторхинолонами, потому что для них, кроме типичного для фторхинолонов спектра действия, характерна высокая активность в отноше-
■ Кларитромицин относится к группе так называемых новых макролидов и обладает всеми характеристиками антибиотика для эмпирической терапии ОБ бактериальной этиологии в амбулаторных условиях: высокая биодоступность при пероральном применении, высокая эффективность препарата, прием 2 раза в сутки, сбалансированная концентрация в тканях и крови, высокая внутриклеточная концентрация, активность основного метаболита и спектр антибактериальной активности, а также безопасность и хорошая переносимость.
нии пневмококков и других стрептококков. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключением пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время беременности и вскармливания. Как говорилось выше, после микоплазменной и хламидийной инфекции возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. influenzae и S. aureus, основным меха-
■ Представитель новых, «респираторных» фторхинолонов — левофлоксацин доказал высокую эффективность в терапии инфекционных поражений дыхательных путей, проявляя активность к наиболее значимым возбудителям.
низмом развития устойчивости которых к антибиотикам является продукция р-лакта-маз широкого спектра (до 10% штаммов H. influenzae и 70—80% штаммов S. aureus).
Соответственно, данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пени-
циллины, цефалоспорины I поколения. Препаратами выбора в данной ситуации могут являться респираторные фторхино-лоны, обладающие улучшенной фармакокинетикой, фармакодинамикой и широким спектром активности, включающим грамположительные и внутриклеточные микроорганизмы.
Представитель новых, «респираторных» фторхинолонов
— левофлоксацин доказал высокую эффективность в терапии инфекционных поражений дыхательных путей, проявляя активность к наиболее значимым возбудителям. Препарат хорошо проникает в клетки макроорганизма, в частности в альвеолярные макрофаги, в которых создаются концентрации, значительно превышающие внеклеточные. Длительная циркуляция в организме в терапевтических концентрациях позволяет применять лекарственные препараты 1 раз в сутки. Принимается внутрь независимо от приема пищи в дозе — с учетом типа и тяжести инфекции и чувствительности возбудителя — по 250—500 мг 1—2 раза в сутки. Длительность лечения зависит от течения заболевания и не должна превышать 14 дней. Рекомендуется продолжать лечение на протяжении как минимум 48—72 часов после нормализации температуры тела или подтвержденной результатами микробиологических тестов эрадикации возбудителя.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
При нарушении бронхиальной проходимости используют бронхолитические средства. В настоящее время опубликованы результаты исследований, продемонстрировавших эффективность сальбутамола и фенотерола в лечении пациентов с ОБ. Было доказано, что применение данных препаратов сопровождается уменьшением продолжительности кашля. Обосновано назначение сальбу-тамола в виде дозирующего индивидуального ингалятора в случаях, когда классические методы не облегчают изнуряющего кашля, особенно при признаках бронхиальной гиперреактивности.
В случаях интенсивного, влияющего на качество жизни кашля показано симптоматическое лечение. Выбор противокашлевого препарата должен проводиться индивидуально с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний.
При кашле с отхождением вязкой мокроты используют муколитические средства: амброксол, ацетилцистеин. Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости, но при увеличении объема мокроты. Отхаркивающие препараты усиливают секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис и др.) оказывают прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Кроме того, они активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Обычно прием муколитиков при ОБ составляет не более 3—4 дней. Возможно использование и немедикаментозных вмешательств, например паровых ингаляций. гу)
ЛИТЕРАТУРА
1. Синопальников А.И. Острый бронхит у взрослых // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2005. — №3. — С. 15—20.
2. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Инфекция и антимикробная терапия. — 2003. — №6, Т. 5. — С. 56—59.
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Противовирусные препараты, применяемые при респираторных инфекциях // РМЖ — 2001. Т. 3, №1—2.
4. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитики и отхаркивающие средства // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литерра, 2004.
5. Якимова С.С. Острый бронхит в амбулаторной практике: проблемы диагностики и терапии // Справочник поликлинического врача. — 2010. — №1. — С. 34—38.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. М.: Литтера, 2004.
7. Инфекционные болезни / под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.
8. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты (справочник, 2-е изд.). М.: Медицина, 2006.
9. Мукоактивная терапия. М.: Атмосфера, 2006 / под ред. АХЧучалина, А.С.Белевского. Гл. 2—4.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ И ЛОР
