CC BY
80
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Бабаян М.Л.
ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова»
Обособленное Структурное Подразделение — Научно-Исследовательский Клинический Институт Педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
ACUTE INTESTINAL INFECTIONS OF MIXED ETIOLOGY IN CHILDREN
Babayan M.L.
Pirogov Russian National Research Medical University Research Clinical Institute of Pediatrics
Бабаян Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 133 (9): 66-70
Маргарита Левоновна
Babayan Margarita l. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 133 (9): 66-70
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным инфекциям. По данным ВОЗ в мире ежегодно острыми желудочно-кишечными инфекционными болезнями (диареями) болеют более 1 млрд человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.
По этиологическому принципу все ОКИ у детей можно разделить на 3 группы:
• кишечные инфекции бактериальной природы, вызываемые заведомо патогенными энтеро-бактериями (брюшной тиф и паратифы А, В, С, шигеллез, сальмонеллез, иерсиниоз, холера и др.) или условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, си-негнойной палочкой, цитробактером, энтеро-бактероми др.);
• кишечные инфекции вирусной природы (ро-тавирусная инфекция, вызванные адено-, энте-ро-, астро- и калицивирусами, вирусами группы Норфолка и др.);
• кишечные инфекции протозойной этиологии (амебная дизентерия, криптоспоридиоз, ши-стосомоз и др.).
При этом нередко отмечаются кишечные микст-инфекции (вирусно-вирусные, вирусно-бактери-альные, бактериально-бактериальные).
Разнообразие этиологических агентов вызывающих инфекционную диарею, высокая частота микст-инфекций, нередкие неблагоприятные исходы и негладкое течение обосновывают необходимость поиска путей оптимизации диагностических и терапевтических подходов в соответствии с современными научными данными.
Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются в той или иной степени выраженным общетоксическим синдромом («кишечным токсикозом») и местными нарушениями, связанными с поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит и др.). Реакция организма на инфекционный агент может быть как неспецифической (токсикоз, интоксикация), так и специфической, что определяется свойствами возбудителя той или иной кишечной инфекции. У детей токсикоз как неспецифическая реакция на инфекционный агент при ОКИ чаще всего сопровождается эксикозом, реже это нейротоксикоз или токсико-септическое состояние.
По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, и в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа [1, 2, 3]. Результаты широкомасштабных исследований этиологической структуры ОКИ при использовании метода полимеразной цепной реакции также демонстрируют ключевую роль вирусных агентов (50,4%). При этом чаще всего это ротавирусы группы А и норовирусы в виде моноинфекции (32,1% и 11,9% — соответственно). Сочетание нескольких вирусных возбудителей зарегистрировано у 9,2% детей [3, 4].
ОКИ бактериальной этиологии также не теряют своей актуальности. Наиболее часто встречающимся бактериальным возбудителем ОКИ у детей являются сальмонеллы. Наряду с саль-монеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии сохраняют свою актуальность эше-рихиозы. По данным некоторых авторов доля моноинфекции диареегенными E. coli в детском возрасте достигает 4,8% и доходит до 10,3% при сочетании их с другими возбудителями ОКИ [5]. Иерсиниоз и шигеллез в настоящее время встречаются относительно редко (в 0,9 и 0,3% случаев, соответственно). Доля кампилобактериоза в виде моноинфекции составляет 2,9% случаев среди бактериальных агентов, вызывающих ОКИ у детей, а общая частота, по некоторым данным, достигает 5% [6, 7].
На современном этапе в связи с успехами в изучении этиологии ОКИ, открытием новых возбудителей и совершенствованием их диагностики особую актуальность приобретает изучение проблемы смешанных ОКИ. Частота выявления смешанных форм острых кишечных инфекций, по мнению разных авторов, колеблется от 7,3 до 40%. Такие различия в частоте выявления смешанных вариантов течения ОКИ связаны с отсутствием четких критериев постановки диагноза «смешанная кишечная инфекция», а также определения этиологической роли каждого из выделенных возбудителей в генезе заболевания.
Так, французскими исследователями (F. Bon и соавт.), изучавшими эпидемиологию вирусных инфекций у 414 детей, госпитализированных по поводу диареи, в 16,7% случаев установлена смешанная этиология ОКИ [8].
По данным Л. Н. Мазанковой (1995) удельный вес ротавирусно-бактериальных инфекций в структуре расшифрованных ОКИ составляет 7,4% [9].
В одной из работ, которая была выполнена на базе детского инфекционного стационара Омской городской больницы № 1, был проведен сравнительный анализ этиологически уточненных ОКИ у детей за пятилетний период с 2002 г. Данные анализа продемонстрировали увеличение доли ротавирусной инфекции с 7,2% (2002 г.) до 39,3% (2007 г.) среди госпитализированных пациентов. Анализ историй болезней 1444 пациентов с ротавирусной инфекцией показал, что у 78% детей заболевание протекало как моноинфекция, а у 22% как микстинфекция в сочетании с клебсиеллой, шигел-лой, сальмонеллой, стафилококками, патогенной кишечной палочкой. Наиболее часто отмечалось сочетанное выделение ротавируса с представителями условно-патогенной флоры (УПФ) — 45% [10].
В ходе эпидемиологических исследований по изучению этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в стационары г. Москвы в 2003 г. было установлено, что в 14,8% случаев встречается со-четанная этиология заболеваний. При проведении скринингового ПЦР-исследования фекалий детей, госпитализированных в стационар по поводу острой кишечной инфекции, сочетанная этиология заболевания с вовлечением в процесс нескольких возбудителей установлена у 13,1% из числа расшифрованных инфекционных диарей. При этом в структуре сочетанных форм ОКИ преобладают вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации (диаграмма 1). Наиболее разнообразные сочетания
возбудителей наблюдаются в группе вирусно-бак-териальных ОКИ (табл. 1). Среди бактериально-бактериальных ассоциаций имели место варианты сочетаний шигелл и энтероинвазивных эшерихий с кампилобактериями и сальмонеллами [9].
При этом, как и в случае моноинфекций, структура смешанных кишечных инфекций зависит от возраста и с увеличением возраста уменьшается роль вирусных агентов и возрастает роль бактериальных. Так, вирусно-вирусные микст-инфекции и вирусно-бактериальные ассоциации преобладают у детей младшего возраста. Бактериально-бактериальные ассоциации чаще определялись у детей старшего возраста. В ходе анализа сезонных различий смешанных форм ОКИ установлено, что большинство случаев микст-инфекций, представленных вирусно-вирусными и вирусно-бактери-альными сочетаниями, регистрируются в зимние месяцы. В летние месяцы на фоне общего снижения заболеваемости микст-инфекциями (8,2%) возрастает роль бактериально-бактериальных ассоциаций.
В настоящее время для проведения адекватной терапии до получения результатов лабораторных исследований рекомендуется использовать классификацию ОКИ по типу диареи, которая предусматривает их разделение на: инвазивные и водянистые (секреторные или осмотические) диареи. Классификация ОКИ по этиологическому принципу и лечение конкретной нозологической формы (которая чаще устанавливается ретроспективно), как правило, не отвечает потребностям современного врача-педиатра [11].
2%
46,9%
Диаграмма 1
Структура сочетанных форм ОКИ
□ Вирусно-вирусные
□ Бактериально-бактериальные
| Ротавирусно-вирусно-бактериальные
□ Вирусно-бактериальные
Варианты сочетаний Абс. число %
Ротавирус + шигелла/ЭИКП 3 13,7
Ротавирус + сальмонелла 3 13,7
Ротавирус + кампилобактерии 1 4,5
Ротавирус + иерсиния 1 4,5
Проч. вирусы + шигелла/ЭИКП 4 18,2
Проч. вирусы + сальмонелла 4 18,2
Проч. вирусы + кампилобактерии 5 22,7
Ротавирус + проч. вирусы + сальмонелла 1 4,5
Таблица 1
Варианты сочетаний
вирусно-бактериальных
микст-инфекций
Инвазивные диареи обычно бактериальной этиологии. Возбудителями, способными к "инвазии" являются шигеллы, сальмонеллы, клостри-дии, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии, кампилобактер и др. Данные микроорганизмы размножаются не только на поверхности эпителия кишечника, но и внутрикле-точно. Таким образом, они сособствуют развитию экссудативной диареи, обусловленной воспалением слизистой оболочки толстой кишки с выделением в просвет крови, слизи, гноя, белкового экссудата. Тяжесть заболевания в данном случае определяется степенью воспалительного процесса в кишечнике (от катарального до язвенно-некротического). Типичны выраженная интоксикация, лихорадка, боли преимущественно по ходу толстой кишки, тенезмы.
Секреторные диареи также являются чаще всего бактериальными. Возбудителями секреторных ОКИ являются холерный вибрион, энтеротокси-генные и энтеропатогенные эшерихии и др. Данные микроорганизмы размножаются только на поверхности эпителия тонкого кишечника и не проникают внутрь энтероцитов ("неинвазивные"), не вызывают воспаления. Секреторными агентами, в данном случае, являются бактериальные экзотоксины, которые активируя аденилатциклазу, способствует усилению продукции циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что, в свою очередь, снижает абсорбцию и усиливает секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. При этом кишечная инфекция сопровождается жидким, обильным водянистым стулом без патологических примесей. Быстро наступает обезвоживание организма, которое и определяет основную тяжесть и исход заболевания.
Этиологическим фактором осмотических диарей при ОКИ, чаще всего, являются вирусы (рота-, норо-, астро-, адено- и др.). Проникая в желудочно-кишечный тракт, вирус размножается в эпителиальных клетках тонкого кишечника. В результате вирусной активности ворсинки тонкой кишки обнажаются и отекают, слущенные клетки замещаются функционально незрелыми клетками, что приводит к развитию дисахаридазной недостаточности. В результате ферментопатии нерасще-пленные углеводы не всасываются, накапливаются в просвете кишечника и, обладая высокой осмотической активностью, препятствуют всасыванию воды из кишечника. Чаще осмотические диареи протекают в виде гатроэнтеритов. Наблюдается рвота, жидкий, обильный водянистый стул желтого или желто-зеленого цвета, непереваренный, нередко пенистый.
При сравнении клинической картины ротави-русной моноинфекции и ротавирусно-вирусных микст-инфекций, различий как в выраженности, так и продолжительности основных клинических проявлений заболевания не получено. Заболевание в обеих группах чаще имеет среднетяжелое течение с субфебрильной и фебрильной температурой, с развитием диареи осмотического типа с кратностью стула 5-10 и более раз, рвотой и продолжительностью заболевания — 6-7 дней.
Что касается смешанных вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных инфекций выявлены
различия, обусловленные наличием в составе последних бактериального компонента, следствием чего является развитие диареи инвазивного или секреторного типов с изменением характера стула и появления в нем патологических примесей (слизь, «зелень» и прожилки крови). Кроме того, при ви-русно-бактериальных диареях может наблюдаться большая продолжительность лихорадки (4-5 дней), достигающей гипертермических цифр и сопровождающейся развитием выраженных симптомов интоксикации. При вирусно-бактериальных инфекциях также отмечалась большая продолжительность диарейного синдрома (7-9 суток) и заболевания в целом [9, 10].
По данным Л. Н. Мазанковой, клиническими особенностями сочетанных ротавирусно-бакте-риальных инфекций, является наличие симпто-мокомплексов, свойственных обеим инфекциям: нарастанием симптомов интоксикации, изменением характера стула с появлением признаков воспаления слизистой толстой и тонкой кишки, замедление сроков выздоровления [9].
В большинстве случаев при первом осмотре больного невозможно установить этиологическую природу ОКИ, поэтому диагностика проводится в 2 этапа.
I этап — это предварительная диагностика ОКИ. Она основана на оценке клинико-эпидемиологиче-ских данных и позволяет предположить этиологию заболевания до получения лабораторного подтверждения диагноза.
II этап — это окончательная диагностика ОКИ, которая становится возможной после получения результатов лабораторных исследований (бактериологического, вирусологического, серологического и др.).
Исход острой диареи во многом зависит от своевременно начатой и адекватной терапии. Для начала терапевтических мероприятий важным является оценка общего состояния ребенка, оценка степени дегидратации, определение уровня поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, колит) и типа диареи (инвазивная, секреторная, осмотическая).
Лечение ОКИ включает следующие направления:
• диетотерапия;
• регидратационная терапия;
• этиотропная терапия (антибактериальная);
• вспомогательная терапия (энтеросорбция).
Диетотерапии в настоящее время не придается важное значение при лечении ОКИ. Следует отметить, что как и грудным детям, так и детям старшего возраста следует придерживаться своего обычного рациона. Раннее возвращение к нормальному рациону способствует меньшей продолжительности болезни [12].
Согласно рекомендациям ВОЗ, регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном лечения острой диареи у детей и взрослых. При этом с целью уменьшения частоты неблагоприятных реакций Европейское общество детских гастроэнтерологов и диетологов (ESPGAN) рекомендует избегать парентеральных инфузий во всех случаях, когда возможно проведение оральной регидратации. В случае отсутствия или
минимальной выраженности дегидратации проведение регидратационной терапии не требуется. При выраженной дегидратации необходимо восполнять потерю жидкости из расчета 50-100 мл/кг веса оральным регидратационным раствором в течение 4 часов. Затем регидратацию осуществляют из расчета восполнения суточной физиологической потребности в жидкости + 10 мл/кг на каждый стул и 2 мл/кг на каждый эпизод рвоты. Оральный регидратационный раствор вводят в небольших количествах — примерно 5 мл каждые 1-2 минуты — при помощи чайной ложки, шприца, пипетки. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что применение оральных регидратацион-ных глюкозо-солевых растворов с уменьшенной осмолярностью (< 250 ммоль/л) ассоциируется с меньшей потребностью в парентеральной реги-дратации, меньшей кратностью стула и меньшей частотой рвоты по сравнению с регидратацией стандартными растворами у пациентов с нехолерным гастроэнтеритом [13]. При тяжелой дегидратации необходима срочная госпитализация и проведение парентеральной (внутривенной) ре-гидратации.
Что касается антибактериальной терапии, согласно рекомендациям ВОЗ, при инфекционных диареях она показана только при холере, брюшном тифе, шигеллезе и амебиазе [14]. В нашей стране показаниями к назначению антимикробной терапии у детей с острыми кишечными инфекциями являются: развитие (угроза развития) генерализованных форм (тифоподобных, септических) заболеваний; тяжелые формы инвазивных диарей, а также среднетяжелые формы инвазивных ОКИ у детей до 2 лет или у детей из «группы риска»; появление крови в стуле, как проявление геморрагического колита независимо от тяжести течения заболевания; в случаях легкого течения болезни у детей первого года жизни, находящихся в «группе риска», а также при явлениях гемоколита [15, 16, 17].
В последние годы при лечении бактериальных и смешанных (вирусно-бактериальных ОКИ) в педиатрии предпочтение отдают, так называемым, кишечным антисептикам. Их преимуществом по сравнению с системными антибиотиками является: возможность непосредственного воздействия на бактериальный агент при низком риске развития резистентности штаммов; практически полное отсутствие негативного влияния на нормальную микрофлору; незначительная частота развития системных побочных реакций [18, 19, 20]. Однако, при генерализованных формах инфекции данная группа препаратов неэффективна.
В современной педиатрии основным стартовым препаратом при лечении бактериальных и микст ОКИ является кишечный антисептик нифурокса-зид. Нифуроксазид относится к нитрофурановым препаратам. Механизм антимикробного действия нитрофуранов связан с блокированием клеточного дыхания микроорганизмов за счет ингибирования активности ряда дыхательных ферментов клетки (пируват оксидазы, глютатион редуктазы, альдегид дегидрогеназы). К действию нифуроксазида чувствительны грамположительные и грамотрица-тельные бактерии, а также некоторые простейшие
и грибы. В настоящее время имеется обширный положительный опыт использования нифуроксазида при шигеллезе, сальмонеллезе, ОКИ, вызванных условно-патогенными возбудителями [21, 22]. В этом смысле, хорошо зарекомендовал себя препарат Стопдиар. Препарат представлен в виде таблеток (100 мг), которые покрыты пленочной оболочкой и разрешены с 7-летнего возраста, капсул (200 мг), разрешенных с 3-х летнего возраста и в виде суспензии для детей с 2-месячного возраста. В составе суспензии кроме нифуроксазида имеется симетикон, что особенно актуально для детей раннего возраста, страдающих от повышенного газообразования на фоне инфекционных диарей.
Стопдиар можно включать в терапию ОКИ, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, когда на основании клинических данных можно предположить бактериальную и смешанную этиологию заболевания. Так, в случае изменения характера стула (инвазивный или секреторный тип) и появления слизи, «зелени» и прожилок крови, большей продолжительности диарейного синдрома, повышения температуры до гипертермических цифр, выраженных симптомов интоксикации, вполне обоснованным будет включение в терапию ОКИ препарата Стопдиар.
Стопдиар также можно назначать не только в острый период, но и в период реконвалесцен-ции ОКИ (в случае, если ранее он не был назначен) при продолжающейся диарее, которая не связана с развитием вторичной ферментопатии. На данном этапе диарейный сидром может быть связан с ростом условно-патогенной микрофлоры, что и оправдывает назначение данного препарата.
Нередко в комплексную терапию острых инфекционных диарей включают энтеросорбенты, которые адсорбируют токсины, микроорганизмы и газы в просвете кишечника, что облегчает состояние пациента.
В настоящее время обсуждается вопрос о применении противовирусных препаратов при диареях вирусной этиологии. Одним из таких препаратов является инозин пранобекс (Гроприносин). Наряду с иммуностимулирующим действием препарат обладает выраженной противовирусной активностью в отношении широкого спектра РНК- и ДНК-содержащих вирусов--группы ОРВИ — гриппа А и В, аденовирусов, группы герпесвирусов — 1, 2 типа, ЦМВ, ЭБВ, герпеса 6 типа. Многочисленными исследованиями была доказана эффективность инозина пранобекса и показано, что при включении его в терапию гриппа и ОРВИ у детей дошкольного и школьного возраста, в том числе с отягощенным преморбидным фоном, препарат обладает лечебной эффективностью, способствуя статистически значимому сокращению продолжительности симптомов (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных симптомов в носоглотке) и, соответственно, всего заболевания в целом [23]. В других работах эффективность Гроприносина была показана при использовании данного препарата в лечебно-профилактическом режиме при ОРВИ и гриппе преимущественно у часто и длительно болеющих детей с неблагоприятным преморбидным фоном, а также для профилактики
рецидивирующих вирусных инфекций [24-26].
Таким образом, включение Гроприносина в комплексную терапию ОРВИ повышает эффективность
лечения. Что касается использования инозина
Литература
1. Боднев А., Малеев В. В., Жироковская Е. В., Никифорова Н. А., Корсакова Т. Г., Тикунов А. Ю., Нете-сов С. В., Тикунова Н. В. Этиологическая значимость ротавирусов, норовирусов и астра-вирусов в структуре острых кишечных инфекций у детей раннего возраста Новосибирска в период сезонного подъема. Инфекционные болезни. 2008; 6 (1): 61-64.
2. Glass R. I., Parashar U. D., Estes M. K. Norovirus gastroenteritis. N. Engl. 1. Med. 2009; 361: 1776-1785.
3. Lyman W. H., Walsh J. F., Kotch J. B., Weber D. J., Gunn E., Vinje J. Prospective study of etiologic agents of acute gastroenteritis outbreaks in child care centers. J. Pediatr. 2009; 154: 253-257.
4. Fischer T. K., Viboud C., Parashar U., Malek M., Steiner C., Glass R., Simonsen L. Hospitalizations and deaths from diarrhea and rotavirus among children < 5 years of age in the United States, 1993-2003. J. Infect. Dis. 2007; 195: 1117-1125.
5. Горелов А. В., Бондарева А. В. Эволюция эшерихио-зов у детей за 25 лет. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013; 5: 46-50.
6. Подколзин А. Т., Фенске Е. Б., Абрамычева Н. Ю., Ши-пулин Г. А., БитиеваP. Л., Сагалова О. И., Maзena В. Н., Иванова Г. И., Семена А. В., Тагирова З. Г., Иванова В. В., Молочный В. П., Иволгина А. В., Малеев В. В., Покровский В. И. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ. Тер. архив. 2007; 11: 10-16.
7. Ахмедова Г. М. Этиологическая роль кампилобакте-ров в структуре острых бактериальных кишечных инфекций у детей в Таджикистане. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2006. 24 с.
8. Bon F., Dauvergne M., Tenenbaum D. Prevalence of group A Rotavirus, Human Calicivirus, Astrovirus, and Adenovirus type 40 and 41 infections among children with acute gastroenteritis in Dijon, France // J. Clin. Microbiol. — 1999. — Vol. 37. — P. 3055-3058.
9. Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей под редакцией Тимченко В. Н., Ле-вановича В. В. Санкт-Петербург, 2011.
10. Белан Ю. Б., Полянская Н. А. Особенности клинического течения моно- и микст-вариантов ротавиру-сной инфекции у детей раннего возраста. Российский медицинский журнал. 2008;18-1190.
11. Учайкин ВФ, Новокшенов АА, Соколова НВ. Эти-опатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Лечащий врач 2010;1:7-13.
12. Guarino A, Albano F, Ashkenasi S, et al. ESPGHAN/ ESPID Evidence-based Guidelines for the Management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatric Gastroenter Nutr 2008;46 (2):81-184.
13. Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD002847.
пранобекса при вирусных диареях с установленной адено-, энтеровирусной этиологией, а также при рота- и норовирусной инфекциях, данный вопрос требует дальнейшего изучения [27].
14. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J Pediat Gastroenterol Nutr. 2008;46 (2):81-122.
15. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие под ред. Учайкина ВФ. М.: ГОУ ВПО РГМУ 2005;116.
16. Мазанкова ЛН, Ильина НО. Современные аспекты диагностики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2007; 2: 4-1
17. Горелов АВ, Усенко ДВ. Современные принципы антибактериальной тераипии кишечных инфекций у детей. Фарматека 2007;5:75-80.
18. Бехтерева МК, Волохова ОА, Вахнина АВ. Антибактериальная терапия инфекционных диарей у детей. Лечащий врач 2013;8:31-36.
19. DuPont HL. Community-acquired diarrheal disease in western countries: applications of nonabsorbable oral antibiotic therapy. Adv Stud Med. 2003; 3 (suppl A): 945-S950.
20. Taylor D, Bourgeois AL, Ericsson Ch. D. A randomized, double-blind, multicenter study of rifaximin compared with placebo and with ciprofloxacin in the treatment of travelers' diarrhea. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2006; 74:1060-1066.
21. Плоскирева АА, Горелов АВ, Усенко ДВ, Бондарева АВ, Тхакушинова НХ, Улуханова ЛУ. Эффективность этиотропной терапии бактериальных острых кишечных инфекций у детей на современном этапе. Инфекционные болезни 2011;9 (4):79-83.
22. Bouree P, Chaput JC, Krainik F, Michel H, Trepo C. Doubleblind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults. Gastroenterol Clin Biol. 1989;13 (5):469-472.
23. Осидак Л. В. Результаты изучения включения препарата инозин пранобекса в терапию острых респираторных вирусных инфекций у детей / Л. В. Осидак, Е. В. Образцова // Лечащий врач. — 2012. — № 10.
24. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей / Л. В. Осидак и др. // Детские инфекции. — 2008. — № 7 (4). — С. 35-41.
25. Парамонова Н. С. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии / Н. С. Парамонова, О. А. Волкова // Медицина. — 2006. — № 4. — С. 66-67.
26. Торшхоева Л. Б. Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей / Л. Б. Торшхоева, Н. С. Глухарева, А. Л. Заплатников // Русский медицинский журнал. — 2010. — Т. 18. — № 20. — С. 1237-1241.
27. Савенкова М. С. Кишечный синдром при вирусных инфекциях у детей, перспективы лечения. Детские инфекции 2015; 2: 36-42.
