CC BY
48В.В.Влодзяновский, Н.Ю.Миронов, Ю.А.Юричева, С.Ф.Соколов, Х.М.Дзаурова, С.П.Голицын, М.А.Саидова, Л.В.Розенштраух, Е.И.Чазов
ОСТРЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ КАРДИОВЕРСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России.
С целью изучения состояния внутрисердечной гемодинамики и параметров ремоделирования левого предсердия и его ушка у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий в первые сутки после восстановления синусового ритма с помощью электрической или лекарственной кардиоверсии обследованы 40 больных.
Ключевые слова: персистирующая фибрилляция предсердий, синусовый ритм, электрическая кардио-версия, фармакологическая кардиоверсия, рефралон, тромбоэмболические осложнения, трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, «оглушенное предсердие».
To study intracardiac hemodynamics and parameters of remodeling of the left atrium and the left atrial appendage in patients with persistent atrial fibrillation on the first day following the sinus rhythm recovery with the aid of electric or pharmacological cardioversion, 40 patients were assessed.
Key words: persistent atrial fibrillation, sinus rhythm, electric cardioversion, pharmacological cardioversion, refralon, thromboembolic events, transthoracic and transesophageal echocardiography, «stunned atrium».
Кардиоверсия у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий (ФП) ассоциирована с высоким риском тромбоэмболических осложнений. В связи с этим, согласно Европейским и Российским рекомендациям, предшествующая анти-коагулянтная терапия, длительностью не менее 3-х недель, является обязательным требованием к проведению этой процедуры [1, 2].
Альтернативная тактика, позволяющая сократить срок антикоагулянтной подготовки, предполагает проведение перед кардиоверсией чреспищеводной (ЧП) эхокардиографии (ЭхоКГ), что даёт возможность более детально визуализировать все камеры сердца и, в особенности, ушки левого и правого предсердий, оценить сократимость, скорость потока из ушка левого предсердия (УЛП). степень спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) и в результате оценки всех факторов подтвердить либо исключить наличие тромбов [1-3].
Однако риск тромбоэмболических осложнений после восстановления синусового ритма (СР) или так называемых «нормализационных» эмболий, связан не только с тромбами, образовавшимися в условиях длительной ФП. Развитие стаза крови и формирование свежих тромбов возможно и после кардиоверсии, на фоне восстановленного СР. Это обусловлено снижением механической функции миокарда предсердий, а также снижением скорости кровотока в УЛП, что убедительно демонстрируется результатами ЧП ЭхоКГ у всех без исключения пациентов, которым была выполнена кардиоверсия. Данный феномен получил название «оглушенного миокарда» или «оглушенных предсердий» («atrial stunning»), и он может сохраняться на
протяжении нескольких недель после восстановления СР, поддерживая на протяжении всего этого времени повышенный риск кардиоэмболических осложнений [4]. Для снижения этого риска, всем больным показана антикоагулянтная терапия, длительностью не менее 4-х недель после кардиоверсии [1, 2].
При электрической кардиоверсии (ЭКВ) всегда присутствует негативный фактор электрической травмы сердца, тогда как при лекарственной кардиоверсии ЛКВ этот фактор отсутствует. Таким образом, есть основание полагать, что при восстановлении СР с использованием лекарственного препарата проявление феномена «оглушения» ЛП и УЛП, могут быть менее выражены. Однако этот вопрос не изучен, ввиду отсутствия до недавнего времени лекарственных препаратов, способных восстанавливать СР при персистирующем течении ФП.
Новый отечественный антиаритмический препарат (ААП) III класса, проходивший клинические испытания под названием ниферидил, зарегистрирован в России под названием рефралон и рекомендован к широкому клиническому применению [5]. Препарат позволяет эффективно восстанавливать СР у пациентов с персистирующей формой ФП в 85% случаев, что сопоставимо с эффективностью ЭКВ [6].
Появление рефралона в клинической практике дало возможность провести рандомизированное исследование, целью которого явилось изучение в сравнении состояния внутрисердечной гемодинамики и параметры ремоделирования левого предсердия и ушка левого предсердия у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий в первые сутки после вос-
© Коллектив авторов 2019
Цитировать как: Влодзяновский В.В., Миронов Н.Ю., Юричева Ю.А., Соколов С.Ф., Дзаурова Х.М., Голицын С.П., Саидова М.А., Розенштраух Л.В., Чазов Е.И. Острые изменения внутрипредсердной гемодинамики после электрической и лекарственной кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии, 2019, Том 26, № 1 (95), с. 24-30; DOI: 10.25760^-2019-95-24-30.
становления синусового ритма методом электрической кардиоверсии и лекарственной кардиоверсии с использованием рефралона.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для участия в исследовании отбирались пациенты с персистирующей ФП, и имевшие показания к восстановлению СР.
Критериями включения в исследования являлись:
• ФП, длительностью более 7 суток (без ограничения верхнего предела длительности);
• возраст от 18 лет - мужчины и женщины (недетородного возраста или после прохождения теста на беременность);
• антикоагулянтная подготовка к кардиоверсии в соответствии с требованиями [1, 2];
• подписание информированного согласия на участие в исследовании.
Критериями невключения в исследование являлись противопоказания к кардиоверсии, либо к применению ААП III класса:
• хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (ФК) по NYHA или фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <40% по данным ЭхоКГ;
• острый коронарный синдром менее 3-х месяцев до включения в исследование;
• проаритмическое действие какого-либо ААП в анамнезе;
• документированная на ЭКГ желудочковая тахикардия (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) в анамнезе;
• синкопе в анамнезе;
• семейный анамнез синдрома удлинённого интервала QT;
• дисфункция синусового узла в анамнезе (синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) <50 уд/мин, синоатриальные блокады);
• нарушения атриовентрикулярной проводимости на фоне синусового ритма, в анамнезе;
• QRS > 120 мс, QT > 440 мс;
• брадиаритмическая форма ФП или трепетания предсердий при средней ЧСС < 60 уд/мин в дневное время или паузы >3 с. в ночное время по данным холтеров-ского мониторирования ЭКГ;
• гипертиреоз или гипотиреоз;
• гипокалиемия и/или гипомагниемия;
• клинически значимые повышения АЛТ, АСТ и креа-тинина в биохимическом анализе крови;
• признаки активного инфекционно-воспалительного процесса;
• бронхиальная астма;
• невозможность назначения антикоагулянтов по сопутствующим клиническим обстоятельствам.
Поскольку во всех случаях кардиоверсия выполнялась под контролем ЧП ЭхоКГ, еще одним критерием невключения являлось наличие тромбоза полостей ушек левого и правого предсердий.
В соответствии с представленными критериями включения и невключения всего было отобрано 40 пациентов. Выбор способа кардиоверсии (ЛКВ или ЭКВ) определялся результатами рандомизации. Независимо от способа кардиоверсии и от предшествующей анти-коагулянтной терапии всем больным, за исключение 2-х случаев, была выполнена антикоагулянтная подготовка по схеме: за два дня до кардиоверсии пациенты переводились на подкожные инъекции эноксапарина в лечебной дозе 1 мг/кг веса тела. Двум пациентам была продолжена терапия варфарином, в связи с индивидуальными сложностями подбора дозы.
Схема проведения ЛКВ с применением
рефралона
Для медикаментозной кардиоверсии использовали 0,1% раствор рефралона - ампулы по 2 мл. Внутривенные введения осуществляли в локтевую вену через предварительно установленный периферический венозный катетер. Препарат разводили в 20 мл физиологического раствора. Процедура проводилась в условиях палаты интенсивной терапии с телеметрическим контролем ЭКГ до 24 часов.
Препарат вводили в 3 этапа:
1. введение рефралона в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела в течение 3 мин;
2. если в течение 15 минут восстановление СР не произошло - повторное введение рефралона в дозе 10 мкг/ кг (суммарная доза препарата 20 мкг/кг массы тела);
3. при сохранении ФП через 15 мин - третье введение болюса рефралона в дозе 10 мкг/кг (суммарная максимальная доза препарата 30 мкг/кг массы тела).
Условиями прекращения введения препарата на любом из вышеперечисленных этапов являлись:
• восстановление СР;
• снижение ЧСС <50 ударов/мин;
• увеличение длительности интервала QT>500 мс;
• развитие проаритмических эффектов;
• любые изменения в состоянии пациента, требующие дополнительных медицинских вмешательств.
Схема проведения ЭКВ
Процедура ЭКВ проводилась в палате интенсивной терапии, при этом исключался прием пищи не менее чем за 6 часов. По монитору бифазного дефибриллятора Philips Heart Star MRx проводился контроль: ЭКГ, уровня АД, SpO2, частоты дыхания. Выполнялась инсуфляция кислорода через лицевую маску со скоростью 5-6 л/мин. Анестезия обеспечивалась путем внутривенного введения пропофола, дробно до появления клинических признаков анестезии.
После выбора энергии разряда (150 Дж) и синхронизации электроды дефибриллятора накладывались передне-боковым расположением на грудную клетку (анод - располагается над верхушкой сердца, катод -справа от грудины, сразу под ключицей) и выполнялась кардиоверсия. При неэффективности первой попытки кардиоверсии, проводилась повторная попытка разрядом 170 Дж. После чего под контролем ЭКГ и показателей гемодинамики ожидалось пробуждение пациента.
Трансторакальная ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ была выполнена на ультразвуковой системе General Electictric VIVID
9 и VIVID I с использованием электронного и матричного датчиков с частотами 2,5/3,5 МГц. Система дает возможность работы в одномерном, двумерном, импульсно-волновом и постоянно-волновом доппле-ровском режимах и режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Во время исследования пациент находился в положении лёжа на левом боку. Синхронно осуществлялась регистрация ЭКГ (1 отведение). Все исследования записывались на электронный носитель информации.
Для получения ультразвукового изображения сердца использовались стандартные ЭхоКГ срезы: па-растернальный срез по длинной оси левого желудочка (ЛЖ) и верхушечные 4-камерный и 2-камерный срезы. Оценка размеров ЛП осуществлялась в 3-х проекциях. Измерение передне-заднего размера ЛП проводили в М-режиме из парастернального среза по длинной оси ЛЖ в конце систолы. Объем ЛП измеряли по методу Симпсона при сканировании из апикальных четырех- и двухкамерной позиций. Проводилась также оценка ФВ ЛЖ в B-режиме по методу Симпсона. Во всех случаях исследование выполнялось до кардиоверсии и через сутки после процедуры.
Чреспищеводная ЭхоКГ
Исследования проводились на ультразвуковой системе Philips iE33, оснащенной мультиплановым ЧП датчиком с частотой 5 МГц. Исследование проводилось натощак, после предварительной местной анестезии ротоглотки 10%-ным раствором лидокаи-на. Во время исследования пациент находился в положении лёжа на левом боку. Синхронно осуществлялся мониторинг ЭКГ (1 отведение). Все исследования записывались на электронный носитель информации. ЧП ЭхоКГ проводилась всем пациентам перед кардиоверсией и через сутки после восстановления СР. После неэффективной попытки восстановления СР повторное исследование не выполнялось. Исследование проводилось в полном объеме, при этом прицельное внимание уделялось состоянию ЛП и УЛП на предмет отсутствия или наличия тромбов, а также СЭК и степени его выраженности. Для визуализации УЛП использовали 2 стандартных среза: поперечный срез базальных отделов сердца на уровне створок аортального клапана (по короткой оси) и продольный 2-камерный срез левых камер сердца (по длинной оси). Кроме того, для исключения возможных тромбов визуализация УЛП осуществлялась также в промежуточных нестандартных срезах. Оценка размеров УЛП проводилась в 2-камерном срезе (по длинной оси). Измерялась максимальная и минимальная площади и ФВ УЛП.
Площадь УЛП определялась планиметрически. Максимальная площадь УЛП при ФП измерялась, как среднее значение из 5-ти после-
довательных сердечных циклов, при СР - в диастолу ушка перед зубцом Р на ЭКГ. Минимальная площадь УЛП при ФП измерялась как среднее значение из 5-ти последовательных сердечных циклов, при синусовом ритме - в систолу ушка, измеренную перед комплексом QRS на ЭКГ.
ФВ УЛП рассчитывалась по формуле: ФВ УЛП = S (УЛП тах) - S (УЛП min) / S (УЛП max) x 100%, где S (УЛП max) - максимальная площадь УЛП, S (УЛП min) - минимальная площадь УЛП.
Оценка состояния кровотока в УЛП проводилась в импульсно-волновом допплеровском режиме и режиме ЦДК. Вначале в режиме ЦДК визуально оценивали «заполняемость» УЛП в различные фазы сердечного цикла, затем проводили коррекцию угла между направлением ультразвукового сигнала и потоком крови в УЛП. Для получения допплеровского спектра потока в УЛП контрольный объем был помещен в основании УЛП на равном расстоянии от стенок ушка. При анализе допплеровского спектра потока в УЛП определялась средняя скорость опорожнения (ССО) УЛП при ФП, измеренная как среднее значение из 7-ми последовательных сердечных циклов.
Выраженность СЭК оценивали полуколичественно с использованием классификации, предложенной D.Fatkin и соавт., с выделением 4-х степеней СЭК [7]. Наличие тромбов и СЭК в ЛП и УЛП, степень выраженности СЭК оценивали двое исследователей. В случае разногласий к оценке привлекали третьего исследователя.
Методы статистической обработки результатов
Количественные переменные оценивались на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены как «среднее значение ± стандартное отклонение» Данные с неТаблица 1.
Характеристика включенных в исследование пациентов
ЛКВ (n=20) ЭКВ (n=20) Р
Мужчины / женщины 13 (65%) / 7 (35%) 13 (65%) / 7 (35%) 1*
Возраст, лет 64,9±2,9 60,6±3,2 0,11л
ПФП, мес. 3 [1; 3] 4 [2; 5,5] 0,12#
АГ 16 (80%) 14 (70%) 0,46*
СД 1 (5%) 4 (20%) 0,15*
ХСН 5 (25%) 3 (15%) 0,47*
CHA7DS,-Vasc, баллы 2 [1; 3,25] 1,5 [1; 3] 0,19#
Объём ЛП, мл 91,9±5,9 92,4±6,3 0,32л
Размер ЛП, см 4,4±0,1 4,4±0,1 0,46л
ФВ ЛЖ, % 54,3±1,8 54,7±2,0 0,18л
здесь и далее, ЛКВ - лекарственная кардиоверсия, ЭКВ - электрическая кардиоверсия, ПФП - продолжительность текущего эпизода фибрилляция предсердий (ФП), АГ - артериальная гипертония, СД - сахарный диабет, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ЛП - левое предсердие, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, * - Хи-квадрат, # -и-критерий Манна-Уитни, л - ^критерий Стьюдента.
нормальным распределением - как медиана, 25-й и 75-й перцентили.
Для оценки достоверности межгрупповых различий по количественным переменным с нормальным распределением применен парный Ьтест Стьюдента, по количественным переменным с не-
нормальным распределением - и критерий Манна-Уитни. Для оценки достоверности различий по ка-тегорийным переменным использовано построение таблиц сопряженности с применением критерия Хи-квадрат, а в случае, если количество измерений было менее 5 - точного теста Фишера.
Таблица 2.
Эффективность и безопасность электрической и медикаментозной кардиоверсии
ЛКВ ЭКВ Р
(n=20) (n=20)
Восстановление СР 18 (90%) 19 (95%) 0,54*
Рецидив ФП1 0 1 (5%) 1$
Желудочковые аритмии 0 0 -
Удлинение QT > 500 мс 8 (40%) 1 (5%) 0,08*
Асистолия > 3 с. 0 0 -
ОНМК/ТИА 0 0 -
Тромбоз УЛП2 1 (5%) 0 1$
где СР - синусовый ритм, ОНМК/ТИА - острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака, УЛП - ушко левого предсердия, 1 - в течение 24 часов, 2 - по данным контрольной чреспищеводной эхокардиографии, $ -точный тест Фишера.
Для оценки достоверности динамики количественной переменной на фоне лечения использовали парный тест Ьтест Стьюдента (в отношении данных с нормальным распределением), либо критерий Уилкоксо-на (в отношении данных с ненормальным распределением).Различия считали достоверными при значениях р<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
По результатам рандомизации 20 больных вошли в группу ЛКВ рефралоном и 20 больных - в группу ЭКВ. По основным кли-нико-инструментальным и демографическим показателям группы не различались (табл. 1). В группе ЛКВ внутривенное применение рефралона в дозе 10 мкг/кг (1 введение) привело к восстановлению СР у 9 больных(45% случаев), в дозе 20 мкг/кг (2 введения) - еще у 2 больных(10% случаев), в дозе 30 мкг/кг
\
л®
Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография пациента К.: а - перед кардиоверсией (темным контуром обведён просвет ушка левого предсердия, свободный от тромботических масс), б - через сутки после кардиоверсии (стрелкой обозначен рыхлый тромб в просвете ушка левого предсердия).
Таблица 3.
Изменение эхокардиографических параметров после ЛКВ и ЭКВ
Группа ЛКВ Группа ЭКВ
Исходно (n=18) Через 24 часа (п=18) ОД Р Исходно (n=18) Через 24 часа (п=18) ОД Р
Размер ЛП, см 4,36±0,5 4,33±0,5 0,2% p=0,16* 4,27±0,3 4,29±0,3 2,3% p=0,35*
Объем ЛП, мл 89,5±25,5 88,1±27,6 3,9% p=0,22* 85,8±22,7 89,6±22,7 10,7% p=0,2*
ФВ ЛЖ, % 53,8±8,9 57±5,9 12,4% p=0,05* 56±5,7 56,6±5,4 6,6% p=0,89*
ССО УЛП, см/с 37,9±11,6 26,15±8,1 -20,4% p=0,03o 36,9±8,6 23,4±4,7 -30,6% p=0,0001o
ФВ УЛП, % 39,8±14,7 31,5±15,6 -17,6% p=0,02o 45,8±16,2 29,4±8,8 -38,2% p=0,004o
ССЭ 2 [1; 2] 2 [2; 2] 50% p=0,02$ 1 [1; 2] 2 [2; 2,85] 100% p=0,05$
здесь и далее, ОД - относительная динамика, ССО - средняя скорость опорожнения, ССЭ - степень спонтанного эхоконтрастирования, 0 - и-критерий Манна-Уитни.
(3 введения) - еще у 7 больных (35% случаев). В двух случаях СР восстановить не удалось. Таким образом, трехэтапная схема введения рефралона обеспечила эффективность ЛКВ у 18 из 20 пациентов, что составило 90% (табл. 2). Рецидивов ФП в течение суток не зарегистрировано.
В группе ЭКВ восстановление СР было достигнуто у 19 больных из 20 (95% случаев; см. табл. 2). У одного больного ЭКВ оказалась неэффективна. В одном случае после успешной ЭКВ произошел рецидив ФП до истечения первых суток после восстановления СР.
Во всех случаях процедура кардиоверсии (электрической или лекарственной) не сопровождалась какими-либо осложнениями (см. табл. 2). Ни у одного из пациентов не отмечалось появление желудочковых аритмий, асистолии и острого нарушения мозгового кровообращения. В группе ЛКВ чаще отмечалось увеличение интервала QT более 500 мс, что является ожидаемым эффектом препарата III класса, но ни разу не сопровождалось желудочковыми аритмогенными проявлениями. Полученные результаты еще раз убедительно свидетельствуют о сопоставимости показателей эффективности и безопасности ЛКВ с применением рефралона и ЭКВ у больных с персистирующей формой ФП.
Всем пациентам, у которых через 24 часов сохранялся СР - 18 больным из группы ЛКВ (исключая 2-х больных с отсутствием эффекта от рефралона) и 18 больным из группы ЭКВ (исключая одного больного с отсутствием эффекта от ЭКВ и одного больного с рецидивом ФП в 1-е сутки) - были проведены повторные трансторакальная ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ с анализом показателей внутрисердечной гемодинамики, а также параметров ремоделирования ЛП и его ушка в первые сутки после кардиоверсии. Следует сразу отметить, что у одного больного из группы ЛКВ через 24 часа после восстановления СР был выявлен тромб в ушке ЛП (рис. 1), которого не было перед кардиоверсией.
По данным трансторакальной ЭхоКГ в обеих группах существенной разницы размеров и объемов ЛП до и после кардиоверсии не было выявлено. Нормализация сердечного ритма привела к некоторому возрастанию величины ФВ ЛЖ в обеих группах, что не достигло критериев достоверности в группе ЭКВ. Однако по данным ЧП ЭхоКГ в обеих группах пациентов через сутки после восстановления СР наблюдалось снижение механической функции миокарда ЛП и УЛП в виде достоверного снижения ФВ УЛП (в группе ЛКВ - на 17,5%; р=0,02; в группе ЭКВ - на 38,2%; р=0,004.) и ССО УЛП (в группе ЛКВ - на 20,4%, р=0,03; в группе ЭКВ - на 30,6%, р=0,0001), и как следствие, увеличение степени СЭК на 50% и 100% в среднем в группах ЛКВ и ЭКВ, соответственно (табл. 3).
Обращает на себя внимание более выраженная степень снижения насосных показателей ЛП в группе ЭКВ. Медиана снижения ССО УЛП в группе ЛКВ составила 7,75 см/с, а в группе ЭКВ - 11,3 см/с
(р=0,2). Медиана снижения ФВ УЛП в группе ЛКВ составила 7%, а в группе ЭКВ - 17,5% (р=0,01). Также в группе ЭКВ отмечено достоверно более существенное увеличение степени СЭК (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Купирование ФП и восстановление СР приводит к временной механической дисфункции ЛП и УЛП, называемой «оглушенным» предсердием. Оглушение ЛП и УЛП описывается при различных методах восстановления СР, включая как трансторакальную, так и эндокардиальную ЭКВ, ЛКВ, спонтанное купирование ФП, а также купирование аритмии вследствие радиочастотной аблации [8-10]. В большинстве доступных публикаций, посвященных этой проблеме, приводятся данные, полученные у пациентов, страдающих па-роксизмальной формой ФП. Информация об острых изменениях насосной функции предсердий после восстановления СР при персистирующей ФП получена исключительно у пациентов, которым проводилась ЭКВ [8, 11], поскольку препаратов, способных восстанавливать синусовый ритм при затяжном течении ФП до недавнего времени не было.
Внедрение в нашей стране в широкую клиническую практику препарата рефралон позволило спланировать настоящее исследование, в которое включались больные только с персистирующим течением ФП, характеризующиеся сопоставимой длительностью текущего эпизода аритмии (см. табл. 1), но которым разными способами был восстановлен СР: с помощью ЛКВ, то есть без нанесения электрической травмы сердца, и с помощью ЭКВ, что всегда сопряжено с электрической травмой сердца.
При сопоставимой эффективности восстановления СР в обеих группах отмечено выраженное нарушение механической функции ЛП и УЛП, в виде снижения ССО и ФВ УЛП и усугубления степени СЭК (см. табл. 3). Вместе с тем, относительное снижение ССО УЛП в группе ЭКВ оказалось в полтора раза более выраженным, чем в группе ЛКВ (11,3% против 7,7%; р=0,2; см. табл. 3), а степень снижения величины ФВ УЛП после ЭКВ более чем в 2 раза превысило динамику этого показателя после ЛКВ (17,5 см/с против 7 см/с; р=0,01; см. табл. 4). При сопоставимой продолжительности персистирования текущего эпизода ФП в сравнимых группах лечения (см. табл. 1), фактор электрической травмы сердца представляется наибо-
Таблица 4.
Динамика показателей ЭхоКГ и ЧП ЭхоКГ после ЛКВ и ЭКВ в абсолютных величинах
ЛКВ ЭКВ р
Размер ЛП, см 0,1±0,05 0,1±0,08 0,09*
Объем ЛП, мл 3,5±0,7 9,2±1,8 0,14*
ФВ ЛЖ, % 6,7±2,3 3,7±0,8 0,32*
ССО УЛП, см/с -7,75 [-17,0; -3,5] -11,3 [-18,0; -8,1] 0,2°
ФВ УЛП, % -7 [-12,25; - 0,75] -17,5 [-24,75; -7,25] 0,01°
ССЭ -1 [0; 1,5] 1 [0,5; 1,5] 0,053°
лее вероятной причиной более выраженного снижения насосных показателей работы предсердий у пациентов перенесших ЭКВ. Однако меньшая степень выраженности феномена «оглушенных» предсердий после ЛКВ не избавляет от риска эндокардиального тромбоза, что убедительно подтверждает один случай формирования «свежего» тромба после восстановления СР рефрало-ном (см. рис. 1).
Таким образом, феномен «оглушенных предсердий» - это состояние, обусловленное самим фактором персистирования ФП, и проявляющееся при восстановлении СР. Механизм развития феномена «оглушения» предсердий после восстановления СР до сих пор неясен. Накопление цитозольного кальция, гибернация миокарда, апоптоз и гибель предсерд-ных кардиомиоцитов в условиях персистирования ФП могут приводить к развитию, так называемой «кардиомиопатии предсердий» [12], а феномен «оглушенных предсердий», видимо, является одним из её проявлений. Электрическая травма сердца, полученная в результате ЭКВ, служит лишь дополнительным фактором, но отсутствие данного фактора при ЛКВ не избавляет от риска развития этого явления в 1-е сутки после восстановления СР.
Феномен «оглушенных предсердий», развиваясь как острое явление, вопреки нормализации сердечного ритма, сопряжен с повышенным риском тромбоэмболии. Этот риск обусловлен вероятностью образования новых свежих тромбов, прежде всего, в УЛП, что и наблюдалось у одного из наших пациентов после восстановления СР с помощью лекарственного препарата.
Именно поэтому всем пациентам после кардиоверсии требуется проведение антикоагулянтной терапии, длительностью не менее 4-х недель, вне зависимости от способа восстановления СР [1, 2].
Менее существенное снижение ССО и ФВ УЛП в группе ЛКВ даёт основание ожидать более быстрое восстановление механической функции ЛП в дальнейшем, однако подтверждение этого предположения требует проведения отдельного исследования.
ВЫВОДЫ
1. По данным рандомизированного исследования эффективность лекарственной кардиоверсии с использованием рефралона (90%) сопоставима с эффективностью электрической кардиоверсии (95%) у больных с персистирующей фибрилляцией предсердий.
2. После восстановления синусового ритма у всех включенных в исследование больных отмечено снижение механической функции левого предсердия и его ушка.
3. Выявление случая образования «свежего» тромба в ушке левого предсердия после успешной лекарственной кардиоверсии ещё раз указывает на необходимость проведения антикоагулянтной терапии в соответствии с современными требованиями, независимо от способа восстановления синусового ритма.
4. Степень снижения показателей, характеризующих механическую функцию левого предсердия и его ушка, менее выражена после лекарственной кардиоверсии по сравнению с электрической кардиоверсией, что может быть обусловлено электрической травмой сердца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2012 г. // Российский кардиологический журнал. 2013. 4 (102). приложение 3.
2. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. // European Heart Journal. Volume 37. Issue 38. 7 October 2016. Pages 28932962.
3. Klein AL, Murray RD, Black IW et al. Integrated back-scatter for quantification of left atrial spontaneous echo contrast // JACC. Volume 28. Issue 1. July 1996. Pages 222-231.
4. Weigner MJ, Caulfield TA, Danias PG at al. Risk for clinical thromboembolism associated with conversion to sinus rhythm in patients with atrial fibrillation lasting less than 48 hours.// Ann Intern Med. 1997 Apr 15.126(8):615-20.
5. Чучалин А.Г., Яснецова В.В. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). 2016.
6. Юричева Ю. А., Майков Е. Б., Соколов С. Ф и др. Первый опыт клинического применения нового антиаритмического препарата III класса ниферидила у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. // Кардиология 2011. 1:55-64.
7. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiography contrast and thromboembolic risk in vivo. // J Am Coll Cardiol. 1994 Mar 15. 23(4):961-9.
8. Khan IA. Atrial stunning: determinants and cellular mechanisms. // Am Heart J. 2003 May;145(5):787-94.
9. Li-Wei Lo, Shih-Ann Chen. Cardiac remodeling after atrial fibrillation ablation. // J Atr Fibrillation. 2013 Jun-Jul;6(1):877.
10. Jong-Il Choi, Seong Mi Park, Jae Seok Park. Changes in left atrial structure and function after catheter ablation and electrical cardioversion for atrial fibrillation. // Circ J 2008;72:2051-2057.
11. M Takagi, A Doi, N Shirai et al. Acute improvement of atrial mechanical stunning after electrical cardioversion of persistent atrial fibrillation: comparison between biatrial and single atrial pacing. // Heart 2005;91:58-63.
12. Kottkamp H. Fibrotic atrial cardiomyopathy: a specific disease/syndrome supplying substrates for atrial fibrillation, atrial tachycardia, sinus node disease, AV node disease, and thromboembolic complications. // J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23:797-799.
Потенциальный конфликт интересов авторов статьи: отсутствует
ОСТРЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ КАРДИОВЕРСИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
В.В.Влодзяновский, Н.Ю.Миронов, Ю.А.Юричева, С.Ф.Соколов, Х.М.Дзаурова, С.П.Голицын, М.А.Саидова, Л.В.Розенштраух, Е.И.Чазов
Восстановление синусового ритма (СР) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) ассоциировано с риском развития механической дисфункции левого предсердия (ЛП) и его ушка (УЛП), что называется «оглушенным предсердием». Данное состояние сопровождается уменьшением средней скорости опорожнения (ССО) УЛП и увеличением степени спонтанного эхоконтрастирования (СЭК), в связи с чем увеличивается риск развития нормализационных тромбоэмболий. Продолжительность и степень выраженности механической дисфункции ЛП и УЛП зависит от длительности ФП. При электрической кардиоверсии (ЭКВ) дополнительным потенциальным фактором развития дисфункции ЛП может быть электротравма сердца.
Материалы и методы. В исследование включено 40 пациентов с персистирующей ФП, в I группу ЭКВ вошли 20 пациентов, во II группу лекарственной кардиоверсии (ЛКВ) также вошли 20 пациентов. В I группе СР восстанавливали с помощью ЭКВ под общей анестезией. Во II группе СР восстанавливали с помощью ЛКВ рефралоном. Все 40 пациентов получали антикоагулянтную терапию эноксапарином в лечебной дозе. Чреспище-водная эхокардиография была выполнена у всех пациентов до и через сутки после восстановления СР.
Результаты: Исследуемые группы не различались по основным клиническим характеристикам (пол, возраст, продолжительность текущего эпизода ФП, артериальная гипертония, сахарный диабет, баллы по шкале CHA2DS2 VASc). В группе ЛКВ ритм был восстановлен в 90% случаев, в группе ЭКВ - в 95% случаев (p = 0,54). В группе ЛКВ наблюдалось снижение ФВ УЛП c 39,8±14,7 до 31,5±15,6%(p=0,02) и ССО УЛП с 42,2 ± 3,4 до 31,0 ± 3,4 см/с (p = 0,02) и увеличение степени СЭК на 50% (p = 0,02). В группе ЭКВ наблюдались схожие изменения: снижение ФВ УЛП c 45,8±16,2 до 29,4±8,8%(p=0,004) и ССО УЛП с 36,8 ± 8,6 до 22,9 ± 4,8 см/с (p = 0,02) и увеличение степени СЭК на 100% (p = 0,053). У одного пациента был обнаружен свежий тромб в УЛП через сутки после успешного восстановления синусового ритма с помощью рефралона. В группе ЛКВ отмечено менее значительное снижение ФВ и ССО УЛП и степени спонтанного эхоконтрастирования.
Выводы: Феномен «оглушения» ЛП - это состояние, обусловленное самим фактором персистирования ФП, и проявляющееся при восстановлении синусового ритма. Развиваясь как острое явление, это состояние сопряжено с повышенным риском кардиоэмболических событий, несмотря на восстановление синусового ритма. Один случай обнаружения тромба сформировавшегося после ЛКВ, подтверждает это утверждение. При этом степень снижения насосных показателей ЛП менее выражена после ЛКВ, чем после ЭКВ.
ACUTE CHANGES IN ATRIAL HAEMODYNAMICS AFTER ELECTRICAL AND DRUG CARDIOVERSION IN PATIENTS WITH PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION.
VVlodzyanovskiy, N.Mironov, Yu.Yuricheva, S.Sokolov, Kh.Dzaurova, S.Golitsyn, M.Saidova, L.Rosenstraukh, Eu.Chazov
Introduction: Сardioversion (CV) in patients with persistent atrial fibrillation (AF) and restoration of sinus rhythm (SR) are associated with mechanical dysfunction of the left atrium (LA) and left atrial appendage (LAA), which is named "atrial stunning" (AS). Mechanism of AS is not yet clear. AS further leads to decrease in left atrial appendage average velocity (LAAAV) and to increase in spontaneous echo contrast (SEC) degree and increases in the risk of thromboembolism after successful cardioversion. The duration and the degree of AS seem to depend on the duration of AF. Hypothesis: CV in patients with a persistent AF is associated with a high risk of thromboembolic events, which is associated not only with thrombus formation in conditions of prolonged AF, but also with thrombus formation «de novo» after the restoration of SR. The negative factor of the electrical trauma of the heart is always present in electrical CV (ECV), while it is absent in pharmacological CV (PhCV). So, it is possible to suggest that in cases of PhCV the degree of AS may be less pronounced.
Methods: 40 patients (Pts) with persistent AF were included in the study. Pts were randomly divided to receive either ECV (n=20) or PhCV (n=20). In the ECV group under the general anesthesia Pts were given direct-current synchronized electrical shock (150-170J). In the PhCV group Pts were given an infusion of a new class III drug refralon. All 40 Pts were anticoagulated by enoxaparin. Transesophageal echocardiography was performed in all patients before and one day after recovery of SR. LAAPV, SEC were measured in all cases before and after cardioversion.
Results: Baseline characteristics (male/female, age, duration of AF, left ventricular ejection fraction and left atrial volume, hypertension, diabetes mellitus, CHA2DS2 VASc score) were similar in both groups . The conversion rate was 90% in the PhCV group and 95 % in the ECV group (p<0,54). PhCV group demonstrated the decrease of LAAAV from 42,2±3,4 to 31,0±3,4 cm/s (p=0,02) and LAA EF from 39,8±14,7 to 31,5±15,6%(p=0,02) and the increase of SEC by 50% (p=0,02). ECV group showed the same changes: the decrease of LAAAV from 36,8 ±8,6 to 22,9± 4,8 cm/s (p=0,02) and LAA EF from 45,8±16,2 to 29,4±8,8% (p=0,0035) and the increase of SEC by 100% (p=0,053). Thrombus in LAA was revealed one day after successful CV in one patient from PhCV group.
Conclusions: Development of AS doesn't depend on the mode of conversion of AF. AS is a function of persistent AF becoming apparent at the restoration of SR. AS is responsible for the postcardioversion thrombus formation in LA/ LAA and possible cardioembolism despite the restoration of SR. One case of thrombus detection after PhCV confirms this statement. The decrease of LA pump function was less pronounced in PhCV group.
