CC BY
347
УДК 616.61-008.64-036.1
А.В. ГОРДЕЕВ1, А.Ю. ЗАХАРОВА1, З.Ю. МУТОВИНА2, Л.П. АНАНЬЕВА1
1Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН, 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34а
2Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 19, стр. 1а
Ост
эая склеродермическая нефропатия.
Мифы и реальность
Гордеев Андрей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, тел. (495) 614-44-55, e-mail: [email protected]
Захарова Анастасия Юрьевна — младший научный сотрудник лаборатории микроциркуляции и воспаления, тел. (499) 615-93-94, e-mail: [email protected]
Мутовина Зинаида Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии и ревматологии, тел. (495) 530-05-25, e-mail: [email protected]
Ананьева Лидия Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией микроциркуляции и воспаления, тел. (499) 615-93-94, e-mail: [email protected]
Острая склеродермическая нефропатия, или склеродермический почечный криз (СПК), — наиболее серьезное проявление системной склеродермии (ССД). СПК характеризуется развитием острой почечной недостаточности (ОПН) и, как правило, умеренной или выраженной артериальной гипертензией с гиперренинемией. Патогенез СПК связан с повреждением клеток эндотелия, сосудистой эндотелиальной дисфункцией, активацией гиперкоагуляции и ренин-ангиотензиновой системы. До конца 1970-х годов СПК являлся ведущей причиной смерти больных с ССД. Применение ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) произвело настоящую революцию, снизив общий уровень годовой смертности больных ССД с 76% до менее 15. Однако и сейчас развитие СПК ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и высоким риском смерти. Выявление и наблюдение пациентов с высоким риском развития СПК представляется основным фактором, позволяющим улучшить выживаемость пациентов при развитии СПК. У пациентов с ССД возможно развитие и иных острых форм поражения почек. При «нетипичных» случаях СПК целесообразно проведение морфологического исследования биоптата почки.
Ключевые слова: системная склеродермия, склеродермический почечный криз, нормотензивный почечный криз, факторы риска.
A.V. GORDEEV1, A.Yu. ZAKHAROVA1, Z.Yu. MUTOVINA2, L.P. ANANIEVA1
1Nasonova Research Institute of Rheumatology, 34а Kashirskoye highway, Moscow, Russian Federation, 115522
2Educational and Scientific Medical Center of the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation, 19 Marshala Timoshenko St., building 1a, Moscow, Russian Federation, 121359
Acute scleroderma nephropathy. Myths and reality
Gordeev A.V. — D. Med. Sc., Professor, Senior Research Scientist, tel. (495) 614-44-55, e-mail: [email protected] Zakharova A.Yu. — Junior Research Scientist of the Laboratory of microcirculation and inflammation, tel. (499) 615-93-94, e-mail: [email protected]
Mutovina Z. Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of therapy, cardiology and functional diagnostics with the course of nephrology and rheumatology, tel. (495) 530-05-25, e-mail: [email protected]
Ananieva L.P. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Laboratory of microcirculation and inflammation, tel. (499) 615-93-94, e-mail: [email protected]
Acute scleroderma nephropathy or scleroderma renal crisis (SRC) — the most serious manifestation of systemic sclerosis (SSc). SRC is characterized by the development of acute renal failure (ARF), and as usual by moderate to severe arterial hypertension with hyperreninemia. SRC pathogenesis is associated with damage to endothelial cells, vascular endothelial dysfunction, hypercoagulation and activation of the renin-angiotensin system. Until the end of the 1970s, the SRC is the leading cause of death in patients with SSc. Use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors made real changes, reduced the overall level of the annual death rate of patients with SSc from 76% to less than 15. However, until now the development of the SRC is associated with a poor prognosis and
a high death risk. Detection and monitoring of patients with high risk of SRC development is the main factor for improving survival in patients with the development of SRC. Patients with SSc may have other forms of acute kidney damage. In case of «untypical» cases of SRC it may be reasonable to conduct morphological study of kidney biopsy.
Key words: systemic sclerosis, scleroderma renal crisis, normotensive renal crisis, risk factors.
Список сокращений:
ССД — системная склеродермия дССД — диффузная форма системной склеродермии
СПК — склеродермический почечный криз ОПН — острая почечная недостаточность иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента ТМА — тромботическая микроангиопатия
Системный склероз, или системная склеродермия (ССД), — аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные клинические признаки которого обусловлены распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзом кожи и внутренних органов [1]. В 1863 г. Auspitz H. впервые описал, как казуистический случай прогрессирующей почечной недостаточности у пациента с системной склеродермией, однако на тот момент связь между этими двумя состояниями не была отмечена. В 1952 г. Moore и Sheehan [2] впервые выделили и описали характерные для истинной склеродермической почки изменения.
До конца 1970-х годов ведущей причиной смерти больных ССД считалась «истинная склеродерми-ческая почка», отмечавшаяся у 12-18% пациентов и практически всегда являвшаяся фатальным проявлением ССД [3]. Переломным моментом стало применение ингибиторов ангиотензни превращающего фермента (иАПФ) в лечении склеродерми-ческого почечного криза (СПК), позволившее снизить общий уровень годовой смертности больных ССД с 76% до менее 15 [4]. В настоящее время с начала «эры иАПФ», согласно анализу базы данных EUSTAR (европейской базы данных испытаний и исследований склеродермии) Европейской Антиревматической Лиги (EULAR), распространенность истинной склеродермической почки составляет менее 5% среди пациентов с диффузной формой ССД и 2% среди пациентов с лимитированной формой ССД [5]. Однако уровень смертности в группе больных с СПК остается непозволительно высоким — через 10 лет в живых остается лишь каждый второй [3].
Определение
Острая склеродермическая нефропатия, или склеродермический почечный криз (СПК), характеризуется развитием острой почечной недоста-
точности (ОПН) и, как правило, умеренной или выраженной артериальной гипертензией с гипер-ренинемией [6]. Для его описания также используется термин «истинная склеродермическая почка».
Патогенез
Патофизиология ССД, как правило, характеризуется активацией аутоиммунитета, васкулопати-ей и фиброзом. Те же механизмы лежат и в основе развития СПК. В качестве одного из «пусковых» механизмов развития СПК, рассматривается вазо-спазм почечных сосудов («почечный синдром Рей-но»), приводящий к повреждению эндотелиальных клеток, пролиферативной васкулопатии преимущественно дуговых и интралобулярных почечных артерий с фибриновыми тромбами и фибриноид-ным некрозом данных сосудов [6]. В дальнейшем происходит фиброз и уплотнение экстрацеллю-лярного матрикса клубочков и канальцевого ин-терстиция, мукоидное набухание интимы сосудов и концентрическая гипертрофия интралобулярных артерий по типу «луковичной шелухи» [7].
Помимо повреждения эндотелиальных клеток в развитие и прогрессирование СПК также вовлечена активация эндотелиальных клеток. У пациентов с СПК продемонстрировано увеличение уровня циркулирующего эндотлеина-1 (ЕТ-1) [8] и растворимой молекулы адгезии (sVCAM) [9]. Поражение клубочков вторично и развивается вследствие ишемических изменений. Возможные механизмы патогенеза СПК представлены на рисунке.
Диагностические критерии и клинические проявления СПК
Несмотря на активное изучение СПК, до настоящего времени отсутствуют единые стандартизованные критерии его диагностики. Как правило, выделяется нормотензивный (нСПК) и гипертен-зивный СПК. Группой экспертов международного общества по изучению склеродермического почечного криза (ISR.CS) [10] предложено диагностировать гипертензивный вариант СПК при наличии следующих критериев (табл. 1).
Ни изолированное повышение артериального давление, ни изолированное повышение уровня креатинина не являются достаточным основанием для установления диагноза СПК. В популяции пациентов ССД вероятно развитие ОПН и иной этиологии. Так, например, в рамках мультисистем-
Таблица 1. Диагностические критерии склеродермического почечного криза [10]
1. Впервые возникшая артериальная гипертензия, определяемая как
а) САД >140 мм рт.ст.
б) ДАД >90 мм рт.ст. не менее двух раз в течение 24 ч.
в) увеличение САД >30 мм рт.ст
г) увеличение ДАД >20 мм рт.ст
2. Один из пяти следующих признаков: 1) увеличение уровня креатинина сыворотки на 50% или более относительно базального уровня или 120% или более от верхней границы нормы для данной лаборатории; 2) протеинурия 2 или более +; 3) гематурия 2 или более + или более 10 клеток в поле зрения; 4) тромоцитопения менее 100 тыс.; 5) гемолитическая анемия (в т.ч. обнаружение фрагментов эритроцитов, шистоцитов или ретикулоцитоз).
* В качестве возможного критерия также рассматривалось развитие гипертензивной энцефалопатии
Таблица 2. Сравнительная характеристика острых нефропатий у больных с ССД
ТТП СПК ANCA
АГ + +++/- +/-
Лихорадка + +/- +
Микроангиопатическая гемолитическая анемия + + + +
Тромбоцитопения ++ + + +
Петехиальная сыпь + + - +
Неврологическая симптоматика ++ + + + +
Сердечная недостаточность + + + +
Дыхательная недостаточность + + + ++ +
Снижение ADAMTS 13 + + - -
ОПН + + + +
Абдоминальные симптомы +/- +/- +/-
Мультимеры фактора фон Виллебранда, Т ЛДГ + + - -
Биопсия Внутриклубочковые тромбы; ИГХ — депозиты фибрина в капиллярах артери-ол и клубочков Пролиферация, тромбоз и некроз интрало-булярных и дуговых почечных артерий; коллапс клубочков Экстракапиллярный гломерулонеф-рит с полулуниями, при ИГХ — свечение ANCA
Лечение Плазмообмен, КС 1 мг/кг или пульс-терапия, в/в иммуноглобулин иАПФ, простаноиды, антагонисты эТ Высокие дозы КС, циклофосфамид, метотрексат или ГИБТ
ных нарушений всегда можно ожидать увеличения уровня креатинина вследствие изменений гемодинамики (преренальная ОПН) или побочных действий лекарственных препаратов.
Частыми клиническими симптомами СПК являются: злокачественная гипертензия, головная боль, лихорадка, слабость, одышка, протеинурия (до нефротического уровня), гематурия, гипертоническая ретинопатия и энцефалопатия. Артериальная гипертензия носит гиперрениновый характер, с чем связана высокая эффективность иАПФ у таких больных. Следует подчеркнуть, что гиперренине-мия, как правило, не выявляется до развития СПК и не является его предиктором, что продемонстрировано в крупном проспектовом исследовании, включавшем 57 пациентов со СПК [11]. Гемолитическая анемия и тромбоцитопения встречаются довольно часто, достигая 65 и 50% соответственно [12]. Приблизительно у половины пациентов с СПК выявляются признаки тромботической микроан-гиопатии (ТМА) [13]. Возможно развитие острого кардио-ренального синдрома (1-го, 3-го или 5-го типа), проявляющегося отеком легких, застойной
сердечной недостаточностью, олиго- или анурией [14]. Редко диагноз СПК ассоциирован с диффузным геморрагическим альвеолитом и ТМА [15]. В отличие от идиопатической тромбоцитопениче-ской пурпуры (ТТП) при ТМА, ассоциированной с ССД, не выявляется выраженного дефицита фермента металлопротеиназы ADAMTS 13 [16], а формирование тромбов происходит не в капиллярах клубочков, а в малых почечных сосудах [17]. Приблизительно у 20% пациентов развитие СПК предшествует установлению диагноза ССД [18].
Нормотензивный склеродермический почечный криз (нСПК) и дифференциальная диагностика СПК
В 10-20% случаев диагностируется нСПК [12], характеризующийся высоким риском развития терминальной почечной недостаточности и смерти [19]. Однако критерии диагностики нСПК неспецифичны и отличаются у разных авторов [7, 18-19, 27]. Общими для всех предложенных критериев являются наличие: гемолитической анемии, гематурии, протеинурии, тромбоцитопе-
Рисунок. Потенциальные механизмы патогенеза СПК (по Steen V. [18], адаптировано с изменениями авторов)
нии. К отличиям относятся предложенные различными авторами динамика уровня креатинина, наличие отека легких, олигурии и анурии.
Проведение биопсии почки не рассматривается как обязательный компонент подтверждения диагноза. Учитывая неспецифичность используемых критериев, возможно предположить, что под диагнозом СПК, а особенно нСПК, у пациентов с ССД могут скрываться иные варианты поражения почек. А высокой уровень смертности таких пациентов обусловлен трудностями постановки диагноза и, как следствие, ошибочными подходами к терапии (табл. 2).
Факторы риска СПК
Выявление и наблюдение больных и относящихся к группе риска развития СПК, имеет ключевое значение в снижении смертности и риска развития необратимой терминальной почечной недостаточности. Доказанные факторы риска развития СПК представлены в табл. 3 [6-7, 12, 21].
Диффузная формы ССД (дССД) рассматривается как один из основных факторов риска СПК. В группе пациентов с дССД у 20-25% развивается СПК, что составляет 75-80% всех случаев СПК [6]. Выявление пациентов, у которых в последующем вероятно разовьется дССД, является крайне важным.
Таблица 3. Факторы риска развития СПК
Факторы риска:
1. Ранняя диффузная форма ССД (длительностью до 5 лет)
2. Быстро прогрессирующий склероз кожи
3. Наличие антител к РНК-полимеразе-3
4. Лечение высокими дозами кортикостероидов (более 15 мг/сутки* в преднизолоновом эквиваленте в течение 6 предшествовавших месяцев)
5. Существуют данные о негативном влиянии приема более низких доз КС [31]
Носительство Н1_А^В1*0407 и DRB1*1304
6. Увеличение уровня sCD147
! Не являются факторами риска развития СПК:
1. Повышение АД в анамнезе
2. Изменение мочевого осадка
3. Предшествовавшее повышение уровня креатинина
4. АТ к топоизомеразе-1 ^с1-70)
5. Изменение почечных сосудов
У таких пациентов, как правило, симптомы заболевания наблюдаются менее года, часто отмечается полиартрит или артралгии, подушкообразный или плотный отек кистей и стоп, туннельный синдром запястного канала. В качестве «красного флага» развития дССД может рассматриваться симптом крепитации сухожилий, который выявляется почти у 65% с дССД и менее чем у 5% пациентов с лимитированной формой ССД [22]. Эксперты сходятся во мнении, что быстрое прогрессирование склероза кожи выступает независимым предиктором развития СПК. У большинства пациентов (до 75%) с диффузной формой системного склероза СПК развивается в срок от 7,5 месяца до 4 лет [6].
В недавно проведенном метаанализе продемонстрировано, что у пациентов получавших более 15 мг преднизолона в сутки, риск развития СПК в два раза больше, чем у остальных больных с ССД [23]. В исследовании по типу «случай-контроль» продемонстрировано, что в течение 6 месяцев, предшествовавших развитию СПК, 36% пациентов получали преднизолон (или аналоги) в дозе 15 мг/сутки или более, в сравнении с 12% в группе контроля (OR 4.4; p 0.001) [24]. В том же исследование отмечено, что новое назначение низких доз КС, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, блокаторов кальциевых каналов, иАПФ не увеличивают риск развития СПК.
Антитела к РНК-полимеразе-3 (при определении с использованием ELISA) высоко специфичны для диффузной формы ССД и у 24-33% пациентов позитивных по данным антителам, развивается СПК [25-26].
В качестве возможного маркера повышенного риска развития СПК у больных ССД рассматривается увеличение уровня sCD147 — внеклеточный ингибитор матриксной металлопротеиназы, представляющий собой сывороточный белок, принадлежащий к суперсемейству иммуноглобулинов. В исследовании Yanaba K. и соавторов отмечено, что у пациентов с повышенным уровнем sCD147 (ELISA) чаще развивался СПК, чем у пациентов с нормальным уровнем (13 и 0% соответственно; р<0,05) [27].
Имеет значение и генетическая предрасположенность — носительство HLA-DRB1*0407 (OR=3.21; p = 0,013) и DRB1*1304 (OR=4.51; p = 0,018) является независимым фактором риска развития СПК [28].
Лечение. Агрессивная гипотензивная терапия СПК является основным методом предотвращения необратимых сосудистых повреждений. Снижение АД следует достигать в сроки до 2-3 суток, но без выраженных колебаний его уровня. Резкое паде-
ние АД может привести к значительному снижению почечной перфузии и, как следствие, острому канальцевому некрозу [29]. У пациентов с нестабильными гемодинамическими показателями, предпочтение отдается короткодействующим препаратам.
Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, эксперты EULAR считают необходимым использование иАПФ в лечении СПК [30]. Как только установлен диагноз СПК, незамедлительно следует назначать и ежедневно увеличивать дозу иАПФ до максимально переносимой. Следует отметить, что увеличение уровня креатинина у пациентов с СПК после повышения дозы иАПФ не является основанием для отмены препарата или снижения его дозы [22].
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БАР) менее эффективны, чем иАПФ, что, вероятно, связано с отсутствием брадикинин потенцирующего эффекта [31]. При недостаточной эффективности монотерапии иАПФ, необходимо добавление к лечению гипотензивных препаратов других групп (блокаторов кальциевых каналов, моксонидин, нитропруссид и др.). Применение неселективных р-блокаторов следует избегать. Важно, что использование иАПФ в период, предшествовавший развитию СПК, не только не оказывает нефропро-тективного эффекта, но и ассоциировано с высоким риском терминальной почечной недостаточности и смерти больных [19].
Отдельными центрами дополнительно рекомендовано при СПК использование илопроста — стабильного аналога простоциклина, обладающего вазодилятирующими и антиагрегантными свойствами. При внутривенном использовании ило-прост увеличивает почечный плазмоток, расширяя приносящую и выносящую артериолы [10].
Имеются отдельные клинические сообщения о положительном влиянии антагонистов рецепторов эндотелина (бозентана и ситаксентана) на восстановление почечной функции у больных ССД, в том числе находящихся на гемодиалезе, при неэффективности иАПФ [21, 32]. В настоящее время продолжается открытое клиническое исследование, целью которого является изучение влияния антагонистов рецепторов эндотелина (бозентана) у пациентов с СПК. Использование антикоагулянтов в терапии СПК не изучалось.
Прогноз и заместительная почечная терапия. О неблагоприятном прогнозе СПК свидетельствует возникновение аритмии, миокардита или перикардита [6]. К плохим прогностическим факторам исхода СПК относится и увеличение уровня Ы-концевого фрагмента мозгового на-
трийуретического пептида (NP-proBNP) более 360 пг/мл (р=0,019), а рост уровня NP-proBNP более 1494 пг/мл высоко коррелирует с неизбежностью проведения гемодиализа (0R=70; p<0,005) [33].
Около 25% пациентов уже на момент установления диагноза СПК нуждаются в проведении гемодиализа, у части из них в последующем происходит восстановление почечной функции при продолжении терапии иАПФ [34]. Однако до 40-66% всех пациентов с СПК нуждается в проведении программного гемодиализа или трансплантации почки. Согласно данным национального регистра Австралии и Новой Зеландии ANZDATA [34], средняя выживаемость у больных с терминальной ХПН на фоне системного склероза оказалась значительно ниже, чем у пациентов с другими причинами ХПН (2,43 и 6,02 года соответственно). Но спонтанное восстановление почечной функции у больных системным склерозом встречалось значительно чаще, чем при других нефропатиях (10 и 1%; р<0,001 соответственно). Среднее время восстановления почечной функции составляет 1 год, в дальнейшем вероятность снижается и приближается к нулю через три года проведения заместительной терапии [34]. Трансплантация почки может существенно улучшить прогноз и выживаемость пациентов с СПК и терминальной почечной недостаточностью. В связи с существующей возможностью восстановления почечной функции, операцию следует проводить не ранее чем через 18 месяцев после развития СПК. Тем не менее частота повторного развития СПК в почечном трансплантате (как живой, так и трупной почки) достигает 20-50% [35].
Несмотря на значимое увеличение выживаемости пациентов с СПК с начала «эры иАПФ», острая склеродермическая нефропатия является высоко фатальным проявлением ССД. Пациенты этой группы требуют тщательного врачебного контроля, начиная от выделения групп риска, своевременной и правильной установки диагноза, проведение интенсивной терапии с тесным междисциплинарным взаимодействием, до выполнения заместительной терапии и трансплантации почки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. — М.: Медицина, 1975. — 270 с.
2. Moore H.C. and Sheehan H.L. The kidney of scleroderma // The Lancet 259.6698. — 1952. — Р. 68-70.
3. Steen V.D., Medsger T.A. Change in causes of death in systemic sclerosis, 1972-2002 // Ann Rheum Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 940-944.
4. Steen V.D., Costantino J.P., Shapiro A.P. et al. Outcome of renal crisis in system sclerosis: relation to availability of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors // Ann Intern Med. — 1990. — Vol. 113. — Р. 352-367.
5. Walker U.A., Tyndall A., Czijak L. et al. Clinical risk assessment of organ manifestation in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderm Trial and Research group database // Ann Rheum Dis. — 2007. — Vol. 66. — Р. 754-763.
6. Shanmugam V.K., Steen V.D. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management // Curr Opin Rheumatol. — 2012 November. — Vol. 24(6). — Р. 669-676.
7. Penn H., Howie A.J., Kingdon E.J. et al. Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes // QJM. — 2007. — Vol. 100. — Р. 485-494.
8. Penn N., Quillinan N., Khan K. et al. Targeting the endothelin axis in scleroderma renal crisis: rational and feasibility // Q J Med. — 2013. — Vol. 106. — Р. 839-848.
9. Stratton R.J. et al. Different patterns of endothelial cell activation in renal and pulmonary vascular disease in scleroderma // QJM: An International Journal of Medicine. — 1998. — Vol. 91(8). — С. 561-566.
10. Hudson M., Baron M., Lo E. at al. An international, web-based, prospective cohort study to determine whether the use of ACE inhibitors prior to the onset of scleroderma renal crisis is associated with worse outcomes-methodology and preliminary results // Intern J Rheum. - 2010.
11. Clements P.J., Lachenbruch P.A., Furs D.E. et al. Abnormalitis of renal physiology in systemic sclerosis. A prospective study with 10-year followup // Arthritis Rheum. - 1994. - Vol. 37. - Р. 67-74.
12. Teixeira L., Mouthon L., Mahr A. et al. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients // Ann Rheum Dis. - 2008. - Vol. 67(1). - Р. 110-6.
13. Qian Q. Thrombotic Microangiopathy Not Associated with the Classic/Idiopathic TTP-HUS. Core Concepts in Parenchymal Kidney Disease // Springer New York. - 2014. - Р. 249-262.
14. Sachin S.S., Ronco C., Pophale R. Cardio-renal syndrome type 5: epidemiology, pathophysiology and treatment // Semin Nephrol. -2012. - Vol. 32. - Р. 49-56.
15. Naniwa T., Banno S., Sugiura Y. et al. Pulmonary-renal syndrome in systemic sclerosis: a report of three cases and review of the literature // Mod Rheumatol. - 2007. - Vol. 17(1). - Р. 37-44.
16. Vesely S.K., George J.N., Lammle B. et al. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients // Blood. - 2003. - Vol. 102. - Р. 60-8.
17. Batal I., Domsic RT, Shafer A. et al. Scleroderma renal crisis: a pathology perspective // Int J Rheumatol. - 2010: 543705.
18. Steen V.D. Kidney involvement in systemic sclerosis // La Presse Médicale 43.10. - 2014. - Р. e305-e314.
19. Hudson M., Baron M., Tatibouet S. et al. Exposure to ACE inhibitors prior to onset of scleroderma renal crisis - Results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey // Seminaes in Arthritis and Rheumatism 43. - 2014. - Р. 666-672.
20. Denton C.P., Lapadula G., Mouthon L. et al. Renal complication and scleroderma renal crisis // Rhematol. - 2009. - Vol. 48. -Р. iii32-iii35.
21. Bose N., Chiesa-Vottero A., Chatterjee S. et al. Scleroderma renal crisis // Semm in Arthritis and Rheum, in press. - 2015.
22. Stern E.P., Steen V.D., Denton C.P. Management of Renal Involvement in Scleroderma // Current Treatment Options in Rheumatology. - 2015. - Р. 1-13.
23. Trang G., Steele R., Baron M. et al. Corticosteroids and the risk of scleroderma renal crisis: a systematic review // Rheumatol Int. -
2012. - Vol. 32(3). - Р. 645-653.
24. Steen V.D., Medsger T.A. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis // Arthritis Rheum. - 1998. - Vol. 41. -Р. 1613-19.
25. Okano Y., Steen V.D., Medsger T.A. Auto-antibody reactive with RNA polymerase III in systemic sclerosis // Ann Intern Med. -1993. - Vol. 119. - Р. 1005-13.
26. Bunn C.C., Denton C.P., Shi-Wen X. et al. Anti-RNA polymerases and other autoantibody specificities in systemic sclerosis // Br J Rheumatol. - 1998. - Vol. 37. - Р. 15-20.
27. Yanaba K., Asano Y., Tada Y. et al. Increased serum soluble CD147 levels in patients with systemic sclerosis: association with scleroderma renal crisis // Clin Rheum, 2012. - Vol. 31(5). -Р. 835-839.
28. Nguyen B., Mayes M.D., Arnett F.C. et al. HLA-DRB1*0407 and *1304 are risk factors for scleroderma renal ctisis // Arthritis Rheum. - 2011. - Vol. 63. - Р. 530-534.
29. Гордеев А.В., Савицкий С.Н., Сура В.В., Старческий пиелонефрит. - Р. патофизиология гипертензивного синдрома // Терапевтический архив. - 1993. - №6. - С. 30-34.
30. Kowal-Bielecka O. et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) // Annals of the Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68(5). - С. 620-628.
31. Cheung W.Y., Gibson I.W., Rush D. et al. Late recurrence of scleroderma renal crisis: poor outcome despite angiotensin II blockade // Am J Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - Р. 930-934.
32. Izzedine H., Rouvier P., Deray G. Endotelin receptor antagonism-based treatment for scleroderma renal crisis // Am J Kidney Dis. -
2013. - Vol. 62(2). - Р. 394-395.
33. Chighizola C.B., Penn H., Meroni P.L. et al. The N-terminal fragment of brain natriuretic peptide as an outcome predictor in scleroderma renal crisis // Arthritis Rheum. - 2011. - Vol. 63. -Р. S573.
34. Siva B., McDonald S.P., Hawley C.M. et al. End-stage kidney disease due to scleroderma-outcomes in 127 consecutive ANZDATA registry cases // Nephrol Dial Transplant. - 2011. - Vol. 26. -Р. 3165-3171.
35. Cheung W.Y., Gibson I.W., Rush D. et al. Late recurrence of scleroderma renal crisis: poor outcome despite angiotensin II blockade // Am J Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - Р. 930-934.
