CC BY
86
НОВОЕ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
ММММММММММММММП 11Ш11
ния в верхней полой вене (5,4±1,44 Нд) и в нижней полой вене (23,4±5,27 тт Нд). Снятие зажимов с НПВ, резкое перераспределение крови в верхнюю половину тела и перфузия печени вызывают существенное изменение гемодинамики - первый этап реперфузии сопровождается выраженной гиперди-намической реакцией (повышение МАР, МРР, СО, ^Р на 60-80%) (р<0,01), однако через час эти показатели снижаются до исходного уровня, а пуск крови по восстановленной печеночной артерии обычно является моментом резкого падения сосудистого тонуса как в большом, так и в малом круге кровообращения (на 60-80%) и означает необходимость начала активной сосудистой поддержки (допамин
2-10 мкг/кг/ч, норадреналин 6-20 нг/кг/ч). Необходима точная коррекция концентрации электролитов (прежде всего ионизированного кальция, калия, натрия) и метаболического ацидоза, характерного для исходного состояния и этапа реперфузии.
С 2002 г в РНЦХ РАМН выполнено 33 трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) у пациентов в возрасте от 7 до 44 лет (ср. 25,8±9,33), в том числе 12 сочетанных трансплантаций ПЖ и почки (3 - от родственного донора, 9 - от трупного). Продолжительность операции и анестезии составила соответственно 8,6±2,18 и 10,2±2,38 час. Во всех случаях наблюдался эффект немедленного функционирования трансплантата, что обеспечивало прогрессивное снижение уровня глюкозы крови на 0,5-1,6 мМоль/л в час. Уровень лактата не превышал 8,3 мМоль/л. Практически у всех пациентов концентрация глюкозы нормализовалась к исходу
3-4 суток и колебалась в пределах 4,8-8,5 мМоль/л.
Следует отметить, однако, что патогенетически наиболее оправданы и при возможности выполняются одномоментные сочетанные трансплантации ПЖ и почки.
Заключение. Успешный исход трансплантации внутренних органов во многом определяется адекватностью анестезии, корректным гемодинамиче-ским и метаболическим мониторингом и качеством технического оснащения. При проведении анестезиологического обеспечения важнейшим представляется выбор основного метода и компонентов анестезии, которые могли бы обеспечить надежную защиту организма при минимально возможном влиянии на гомеостаз. Комбинированная эпидуральная анестезия (КЭА) является методом выбора на донорском этапе транплантаций печени и почки и не представляет собой дополнительный фактор риска, напротив - уменьшая фармакологическую нагрузку на организм, снижает время послеоперационной ИВЛ, способствует ранней экстубации и активизации оперированных пациентов. Методом выбора при анестезиологическом обеспечении трансплантаций внутренних органов для реципиента является общая ингаляционная анестезия изофлюраном или севофлюраном с малыми дозами фентанила (1,0—1,6 мкг/кг/ч). Использование изофлюрана и се-вофлурана в режиме т1п1таН^- позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку опиатами и миорелаксантами, что особенно важно у больных с заболеваниями печени. Это сокращает период восстановления адекватного самостоятельного дыхания, позволяет быстрее активизировать пациента, существенно снизить риск возникновения ятро-генных осложнений в послеоперационном периоде.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ
ЖУРАВЕЛЬ СВ, ДОРОФЕЕВА Е.Н., ЧЖАО АВ.
НИИ СП им.Н.В. Склифосовского Кафедра трансплантологии МГСМУ
Трансплантация печени является оптимальным выбором в лечении пациентов с заболеваниями печени в терминальной стадии. По данным разных авторов, частота развития острой почечной недостаточности после трансплантации печени может достигать 50%, что повышает летальность, связанную с развитием ОПН от 15 до 50%. У этих пациентов часто наблюдается исходное снижение функции почек (гепато-ренальный синдром-ГРС). В интрао-перационном и раннем послеоперационном периоде также существуют факторы, определяющие возможность развития почечной недостаточности после трансплантации печени. Выявление этих фак-
торов, выработка алгоритмов лечения может повлиять на исход оперативного лечения.
Целью исследования являлось выявление предикторов развития ОПН после трансплантации печени и исследование факторов, определяющих прогноз ОПН в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Проанализированы данные 131 ОТП, выполненных в НИИ СП им. Н.В. Скли-фосовского с 2000 по 2009 г. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю вошли 54 пациента с развившейся в послеоперационном периоде ОПН, которым проводились активные методы заместительной почечной терапии (ЗПТ). 2-ю группу составили 77 пациентов, которым активные методы не проводились. Сравнивали исходный статус пациентов в двух группах: пол, возраст, тяжесть состояния по Чайлд-Пью, дооперационный уровень азотов крови, скорость клубочковой фильтрации, данные УЗДГ (индекс резистентности почечных артерий), наличие ГРС, сопутствующих заболеваний (диабет).
Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине" СТМ / 2010 — 1 (2) 109
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
I ММ ММ МИ ИМ ММ ШИ ММ НМ ММ ШИ мм нм мм ми мм им нии ми нии нм нии ми нии ми
Изучали интраоперационные факторы: продолжительность операции, время холодовой ишемии трансплантата, изменения показателей гемодинамики.
Результаты исследования. Послеоперационная ОПН развилась в 41,2 % случаев. У 50% пациентов с развившейся ОПН был в анамнезе ГРС. В группе с ОПН диабет был у 18,5% пациентов, в группе без ОПН - у 6,6% (р<0,05). У 50% пациентов с развившейся ОПН цирроз был в исходе вирусного гепатита С (Н^-цирроз). В группе без ОПН Н^-цирроз был у 35,5% больных.
Интраоперационные эпизоды гипотонии со средним давлением МАР ниже 50 мм рт ст. определялись у 64,8% пациентов 1 группы и у 17,1% пациентов 2 группы (р<0,05). В нашем исследовании в 29,6% случаев развитие ОПН можно было связать с плохой функцией трансплантата. Все пациенты с нефункционирующим трансплантатом погибли.
Основным показанием к началу заместительной почечной терапии была гипергидратация (у 83,3% пациентов). Гиперазотемия была вторым по частоте показателем к проведению активных методов, чаще она сочеталась с гипергидратацией. Изолированная гиперазотемия была показанием к диализу в 14.8% случаев. Нарушения кислотно-основного состояния и электролитные расстройства служили показанием к проведению ЗПТ в 11,1% случаев. Из 54 пациентов с развившейся ОПН выжило 39 (72,2 %).
Среднее количество проведенных процедур необходимых для восстановления функции почек составило 6 (от 2 до 50).
Заключение. ГРС, сахарный диабет и цирроз С этиологии до операции являются факторами риска развития ОПН в послеоперационном периоде ОПН имеет благоприятный прогноз при условии хорошо функционирующего трансплантата и своевременном начале заместительной почечной терапии.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ТЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Вельский ВА, Заречнова НВ, Фролова Т.Н.,
Рыхтик ПИ, Загайнов В.Е.
ФГУ "Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России", ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород
Введение. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ). Несмотря на наличие столь серьезного заболевания, эти пациенты требуют выполнения плановых или ургентных хирургических вмешательств. Периоперационное ведение пациентов с ЦП и ПГ представляет сложную проблему. Оперативные вмешательства у данной категории больных сопровождаются большим количеством осложнений, более длительным периодом стационарного лечения и значительно большей летальностью в периопе-рационном периоде, независимо от вида и объема операции [1, 2, 3, 4, 5, 6].
По данным литературы летальность после абдоминальных операций у больных с ЦП зависит от класса Child-Pugh и составляет 10% при классе А; 30-31% при В; и 76-82% при классе С по Child-Pugh [7, 8]. Однако система Child-Pugh, являясь "золотым стандартом" для прогноза хирургического лечения больных с циррозом печени не лишена недостатков. Доказана высокая прогностическая ценность индекса MELD разработанного для определения риска развития печеночной недостаточности у больных циррозом печени при выполнении операций [9, 10,
11]. В настоящее время за счёт интеграции показателя сывороточного натрия в индекс MELD, более точно прогнозируется послеоперационный исход [12, 13, 14].
Важное значение имеет предоперационная подготовка пациентов с ЦП [15, 16, 17].
Механизм послеоперационного ухудшения многофакторный, подробно описан Friedman L.S. [16, 18, 19], однако до настоящего времени не описаны четкие критерии послеоперационной декомпенсации пациентов с ЦП и ПГ.
Цель работы. На основании динамического анализа лабораторных и клинических данных после операции, определить наиболее значимые клиниколабораторные показатели неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с ЦП и ПГ.
Материалы и методы исследования. Для
определения клинико-лабораторных показателей неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с ЦП и ПГ, нами проведено сравнение динамики этих данных в предоперационном и раннем послеоперационном периоде. В исследование вошли 57 больных, перенесших портосистемное шунтирование за период с 2005 г. по август 2009 г. Все пациенты были разделены на 2 группы, основные данные о которых представлены в таблице 18.
I группа (8 человек): пациенты умершие в послеоперационном периоде вследствие декомпенсации основного заболевания
II группа (49 человек): пациенты перенесшие хирургическое вмешательство и выписавшиеся в удовлетворительном состоянии
110 СТМ / 2010 — 1 (2) Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине"
