Острая кишечная непроходимость: оценка патогенетических механизмов развития органных и системных дисфункций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №1 2015

УДК 616.34

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: ОЦЕНКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Дарвин В.В.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, заместитель директора по научной работе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ, главный хирург БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Бубович Е.В.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии и общей патологии СурГУ, гемотрансфузиолог БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Клинический материал включал анализ результатов лечения 43 пациентов со спаечной КН и 29 с обтурационной КН. При спаечной КН преобладали мужчины — 58% (25 чел), женщины — 42% (18 чел). При обтурационной КН преобладали женщины — 65,52% (19 чел), мужчины — 34,48% (10 чел). Возраст варьировался от 17 до 79 лет. Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное инструментальное обследование, рассчитывали вегетативный индекс Кердо, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), коллоидно-онкотическое давление (КОД). Все пациенты с обтурационной КН прооперированы. Из 43 пациентов со спаечной КН - 27(63%) прооперированы, 16 (37%) - получали консервативное лечение.

В результате оценки вегетативного статуса выявлено, что у всех пациентов с ОКН на момент поступления отмечалось преобладание симпатических влияний - 42,9% при спаечной КН и 41,4% при обтурационной КН, что говорит об активации компенсаторно-приспособительных механизмов организма. Пациенты с ваготонией и эйтонией распределились примерно в одинаковых пропорциях. Со стороны сердечно-сосудистой системы отклонений от нормы не выявлено. Нарушение функции кишечника, обусловленное КН, формирует ряд патологических реакций и процессов в организме. Так степень тяжести нарушения водного баланса отражает КОД, которое снижается за счет выхода белка в интерстиций, обусловленное повышением проницаемости сосудистой стенки медиаторами воспаления. Гипопротеи-немия (59,8±2,5 г/л) наиболее была выражена

у пациентов с обтурационной КН и достоверно ниже (р<0,05)чем у пациентов со спаечной КН (63,9±2,3 г/л). Следовательно, достоверное (р<0,05) снижение КОД (19,8±1,3 мм рт.ст.) выявлено у пациентов с обтурационной КН, чем у пациентов с со спаечной КН (25±1,2 мм рт. ст.). Так при обтурационной КН количество экссудата достоверно (р<0,05) увеличено (335,7±43,8 мл),чем при спаечной КН (157,4±29,4мл), это вызвано развившейся гипопротеинемией и ги-поонкией. Нарушение водного баланса в организме способствует развитию гиповолемии, гипоперфузии и снижению темпа диуреза. При обтурационной ОКН у 34,4% диурез был ниже нормы (750±95,7мл/сут), при спаечной ОКН из числа оперированных диуреза снижен у 18,5% (800±129,4мл/сут). Важную роль в нарастании экссудата и развитии дисбаланса воды в организме играет активация процесса воспаления в стенке кишечника. У пациентов с обту-рационной КН ЛИИ был достоверно (р<0,05) выше (8,43 Ед), чем у пациентов со спаечной ОКН (5,79 Ед). В основе патогенеза системных и органных дисфункций при ОКН, как правило, лежит синдром интраабдоминальной ги-пертензии (ИАГ). Из 43 пациентов у 27 (62,7%) со спаечной КН отмечалось нарастание уровня ИАД выше нормы 11,8±0,1 мм рт.ст., что и явилось показанием для оперативного лечения. При обтурационной КН у всех пациентов отмечался повышенный уровень ИАД 12,4±0,2 мм рт.ст. и соответствовал 1 ст. ИАГ, при этом у 1(3,4%) пациента течение заболевания осложнилось каловым перитонитом. В интраопера-ционном периоде у 3(11%) со спаечной КН от-

ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мечалось нарастание ИАД до 2 ст (16,4+0,5 мм рт. ст.), а у 4 (13,7%) с обтурационной КН соответствовал 2 ст и составил 18,3+0,2 мм рт. ст. Нарастание ИАД в интраоперационном периоде является предиктором для определения способа оперативного лечения. Это явилось показанием для завершения оперативного лечения путем ушивания раны П-образными швами, бантиками только на кожу, для осуществления последующего контроля за ИАД, проведения программированных релапаротомий и профилактики развития компартмент синдрома. Что, в конечном счете, позволило избежать летальных исходов.

Таким образом, патологические изменения со стороны органов и систем наиболее выражены при обтурационной КН. Это позволяет говорить о том, что при обтурационной КН тактика должна быть направлена на раннюю диагностику патологического процесса в брюшной полости с оценкой уровня ИАД и своевременное оперативное лечение. А при спаечной КН приоритетной должна быть тактика консервативного лечения, так как патологические изменения в организме минимальны и зачастую причиной их является послеоперационный спаечный процесс.

© Дарвин В.В., Бубович Е.В., 2015

УДК 616.345

ОПУХОЛЕВАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА

Дарвин В.В.,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, заместитель

директора по научной работе медицинского института ГОУ ВПО СурГУ, главный хирург БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Лысак М.М.,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии СурГУ, врач-хирург хирургического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Васильев В.В.,

врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Онищенко С.В.,

врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заведующий онкологическим хирургическим

отделением БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Бубович Е.В.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры патофизиологии и общей патологии СурГУ, гемотрансфузиолог БУ «Сургутская окружная клиническая больница».

Цель исследования: оценить разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий регламентацию диагностики, тактических решений и усовершенствование технических и технологических моментов лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Проведен анализ хирургического лечения 144 больных с острой обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью. Давность заболевания до времени поступления в стационар: до 12 часов — 9 (6,3 %), от 12 до 24-27 часов (18,8%), 24-72 часа - 64 (44,4%), более 72 часов — 44 (30,5%). В клинике превалировал болевой синдром: боли схваткообразного характера имели место у 79 пациента (54,9%), распространенные боли по всему животу — у 65 (45,1%). Рвоту отметили 93 больных (64,6%),

тошноту — 102 (70,8%), не отхождение стула и газов — 101 (70,1%), вздутие живота — 113 (78,5%). Сопутствующая патология имела место у 91 больного (63,2%).

Все больные оперированы. Объем оперативных вмешательств: правосторонняя геми-колэктомия (в т.ч. расширенная) — у 22 (15,3%), двуствольная илеостомия — у 1 (0,7%), обходной илеотрансверзоанастомоз — у 4 (2,8%), операция типа Гартмана (в объеме — резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия)