CC BY
47
УДК: 616.34-007.271-022.38
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ НА ПОЧВЕ ФИТОБЕЗОАРА
Ф.Б.АЛИДЖАНОВ, У.Р.ЖАМИЛОВ, Ж.М.САНАКУЛОВ
Phytobezoars as a reason of acute intestinal impassability
F.B.ALIDJANOV, U.R.JAMILOV, J.M.SANAKULOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты обследования и лечения 121 больного с острой кишечной непроходимостью, у которых в анамнезе была операция резекция желудка. Наиболее частой причиной непроходимости явились фитобезоары (67,7%). Наиболее высокие показатели специфичности, чувствительности и общей точности при выявлении природы острой кишечной непроходимости у обследованных больных имеет методика компьютерной томографии.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, фитобезоар, резекция желудка.
They results of the examination and treatments of 121 patients with acute intestine obstruction were analyzed. All these patients had a distal gastroecthomy in anamnesis. The most frequent reason of impassability was a phitobe-zoar (67,7%). It was established that computer tomography is most sensitive, specific and the precise method of diagnostics in this kind of patients.
Key words: acute intestine obstruction, phitobezoars, distal gastroecthomy.
Согласно данным литературы, непроходимость на почве безоаров составляет 1-4,4% в структуре всей острой кишечной непроходимости (ОКН) [4,7,9]. Среди последних наиболее часто встречаются фитобезоары, которые составляют от 70 до 94% от всех безоаров [1,2,10].
Чаще всего фитобезоары формируются из кожуры и косточек незрелой хурмы, дикой груши, сливы, шишек, плодов черемухи, винограда и других продуктов, в большом количестве содержащих смолистые и вяжущие вещества, которые склеивают остатки растительной пищи в компактную массу [8].
Несмотря на то, что операции на желудке по частоте занимают четвертое место среди операций, способствующих развитию спаечной ОКН [3, 6], имеются сообщения о большой частоте ОКН на почве безоаров именно после резекции желудка (РЖ) [5, 6].
Цель работы: улучшение результатов лечения ОКН после ранее перенесенной РЖ путем усовершенствования диагностики и лечебной тактики.
Материал и методы
В основу работы положены результаты обследования и лечения 121 больного с ОКН, ранее перенесшего РЖ, находившегося в отделениях экстренной хирургии РНЦЭМП в 2002-2010 гг. Эти пациенты составили 10,5% от общего числа (1276) больных с ОКН. Оперированы 46 (38,1%), консервативное лечение получали 75 (61,9%) больных. У 33 (71,7%) оперированных ОКН была вызвана фитобезоарами. Примечательно, что у всех больных с ОКН, ранее перенесших РЖ, выявлены фитобезоары.
Поступление больных резко возрастало в осеннее время, в период созревания плодов боярышника. Характерной особенностью было наличие в анамнезе сезонности заболевания (осенний период), ранее перенесенная РЖ и употребление плодов боярышника.
Наряду с общеклиническими исследованиями, для диагностики ОКН использовали обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости, рентге-ноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта с целью контроля пассажа, ирригографию, УЗИ и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной
полости.
Результаты и обсуждение
В соответствии с поставленными задачами нами изучена диагностическая значимость рентгенологических, эхоскопических и КТ методов, применяемых у больных с ОКН, ранее перенесших РЖ, по их чувствительности, специфичности и общей точности (рис. 1-3).
Оказалось, что наиболее высокие показатели специфичности, чувствительности и общей точности при выявлении природы ОКН имеет методика КТ. Поэтому, в целом признавая целесообразность комплексного обследования больных с ОКН после ранее перенесенной РЖ, мы пришли к заключению, что в диагностическом алгоритме данной патологии ведущее место должно принадлежать методам КТ.
Экстренные операции (в течение 2-х часов с момента поступления) выполнены у 2 (1,7%) больных с ОКН с признаками перитонита и когда на основании клинической картины складывалось впечатление о наличии странгуляционной формы ОКН.
При отсутствии показаний к экстренной операции (явные признаки перитонита, отсутствие клиники странгуляционной ОКН) проводили КТ и в приемном покое начинали комплекс лечебно-диагностических мероприятий (КЛДМ) в течение 3-х часов.
КЛДМ и предоперационная подготовка включали воздействие на вегетативную нервную систему (двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада), декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастраль-ный зонд и сифонную клизму (при толстокишечной непроходимости), коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, медикаментозную стимуляцию кишечника (прозерин или убретид).
При отсутствии положительной динамики (продолжающаяся рвота, сохранение болевого синдрома, вздутия живота, отсутствие стула и неотхождение газов) по истечении 3-х часов у 6 (4,9%) пациентов было принято решение о срочном оперативном лечении.
При положительной динамике (купирование болевого синдрома, прекращение тошноты и рвоты, появ-
Ф.Б.Алиджанов, У.Р.Жамилов, Ж.М.Санакулов
Рис. 1. Рентгенограмма больного А.: наличие фитобезоара в просвете кишки.
Рис. 3. КТбольного А.: наличие фитобезоара в просвете кишки.
ление стула и отхождение газов после очистительной клизмы) инфузионная терапия и динамическое наблюдение за состоянием больных и продвижением бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту продолжались в течение 12 часов.
При возобновлении клинических симптомов ОКН срочной лапаротомии, не дожидаясь контрастирования толстой кишки, были подвергнуты 28 (23,1%) больных.
У 10 (8,3%) больных через 12 часов прекратились боли в животе, тошнота и рвота, отмечались стул и отхождение газов при отсутствии контрастирования толстой кишки. В результате ОКН посчитали не разрешившейся, и больным провели оперативное лечение в срочном порядке.
У 75 (61,9%) больных через 12 часов после приема бариевой взвеси контрастировалась толстая кишка, исчезли рентгенологические признаки ОКН, что по-
Рис. 2. Эхограмма больного А.: расширенные петли кишки вследствие фитобезоара в ее просвете.
служило основанием считать ОКН разрешившейся.
У 49 (65,3%) из консервативно пролеченных больных причиной ОКН были фитобезоары. Из 46 оперированных больных причиной ОКН у 33 явились фитобезоары, у 9 - спайки (обтурационная - 6, странгуля-ционная - 3), у 2 - инородные тела, у 1 - опухоль ректо -сигмоидного отдела толстой кишки и у 1 - сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии.
Выбор оперативного вмешательства зависел от вида ОКН, а при фитобезоарах и от уровня блока. При спаечной кишечной непроходимости операция заключалась в устранении ОКН путем рассечения спаек с определением жизнеспособности кишки по общепринятым критериям. У 6 больных кишка была признана жизнеспособной, 1 выполнена резекция тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок».
Наибольшее число оперированных — 33 (71,7%) — составили больные с фитобезоарами. Уровень обтурации у этих больных установлен в 30 см и более проксимальнее от илеоцекального угла. Большее значение имело расстояние от уровня обтурации до илеоцекального угла. У 10 больных безоары находились на расстоянии до 50 см, у 16 - 50-100 см, у 7 -более 100 см (проксимальный блок). Во всех случаях безоары имели тестоватую консистенцию и при разминании легко поддавались фрагментации.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 11 (23,9%) пациентов. Наибольшее количество осложнений носили неспецифический характер в виде нагноения послеоперационной раны у 7 (15,2%) больных и послеоперационной пневмонии у 3 (6,5%). Скорее всего, это было связано с достаточной травма-тичностью лапаротомий, сопровождающихся выраженным послеоперационным болевым синдромом, обусловливающим нарушения легочной вентиляции. Все неспецифические осложнения корригированы путем интенсивной консервативной терапии и местного лечения ран.
Кроме того, у 1 больного отмечалось специфическое послеоперационное осложнение в виде ранней
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 3
45
Острая кишечная непроходимость на почве фитобезоара
кишечной непроходимости, которая была корригирована релапаротомией.
Умер 1 больной после резекции тонкой кишки от полиорганной недостаточности развившейся на фоне абдоминального туберкулеза и туберкулеза легких. Всего послеоперационная летальность в исследуемой группе составила 2,1%, а общая 0,8%.
Выводы:
1. В структуре ОКН у больных с ранее перенесенной РЖ наиболее частым является непроходимость на почве фитобезоаров - 67,7%.
2. Достоверными клиническими признаками ОКН, вызванной фитобезоарами, после ранее перенесенной РЖ являются симптомы обтурационной кишечной непроходимости, употребление «безоарогенных» продуктов в анамнезе и осенний период заболевания.
3. Ведущее место в диагностике ОКН безоарной этиологии у обследованных больных должно принадлежать методике КТ, отличающейся высокими показателями специфичности, чувствительности и общей точности.
4. Объем вмешательства при ОКН на почве фито-безоаров заключается в его фрагментации с последующим низведением при дистальной обструкции, энтеротомии с удалением фитобезоара при обструкции проксимальных отделов тонкой кишки.
Литература
1. Белов И., Акжигитов Г. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Мед газета 2004; 57: 9.
2. Давыдкин В.И., Анаскин С.Г. Вестн хир 2001; 4: 100.
3. Дадаев Ш.А., Ким С.В., Ким В.П. и др. К практике лечения острой спаечной кишечной непроходимости. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине. Материалы 7-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент 2007; 198.
4. Зубарев П.Н., Рухляда Н.В. Редкие формы острой
кишечной непроходимости. Вестн хир 1986; 11: 2933.
5. Кургузов О.П. Безоары как причина острой кишечной непроходимости. Хирургия 2004; 12: 18-21.
6. Маховский В.З., Ворушилин В.А., Печенкин Е.В. Фитобезоар как причина острой тонкокишечной непроходимости. Хирургия 2005; 7: 54-55.
7. Попова И., Жидвинов Г. Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость: Конспект врача. Мед газета 2002; 73: 8-9.
8. Рузаева Л.Е., Белобородова Э.И., Шуталев Л.Б., Егоров И.С. Клин мед 2001; 10: 63-64.
9. Хаджибаев А.М., Янгиев Б.А., Ступин В.В. Редкие формы острой кишечной непроходимости. Материалы научно-практической конференции хирургов Российской Федерации СПб 2004; 133-134.
10.Erzurumlu K., Malazgirt Z. et al. Gastrointestinal be-zoars: a retrospective analysis of 34 cases. Wold J Gastroenterol 2005; 11 (12): 1813-1817.
ФИТОБЕЗОАР САБАБЛИ УТКИР ИЧАК ТУТИЛИШИ
Ф.Б.Алиджанов, У.Р.Жамилов, Ж.М.Санакулов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Анамнезида ошкозонида операция утказган ва хозирда уткир ичак тутилиши билан мурожаат килган 121 беморни текшириш ва даволаш натижалари тахлил килинган. Ушбу беморларда ичак тутилишининг энг куп учрайдиган сабаби фитобезоар эканлиги (67,7%) аникланди. Бу каби холатларда уткир ичак тутилишининг сабабини аниклашда энг юкори спецификлик, сезувчанлик ва умумий аниклик курсаткичлари компьютер томографияга хос эканлиги топилди.
Контакт: Жамилов Улугбек, РНЦЭМП, отделение экстренной хирургии. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-3325692.
