CC BY
54
УДК 616.346.2-002.1+616.34-007.272 Клинический случай
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КАК РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
С. Н. Потахин — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доктор медицинских наук; Ю. Г. Шапкин — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; А. С. Дубаков — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры общей хирургии; С.Е. Вельма-кин — ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева», врач-хирург.
ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION AS A RARE COMPLICATION OF ACUTE APPENDICITIS (CLINICAL CASE)
S. N. Potakhin — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the Hospital Surgery Department, DSc; Yu. G. Shapkin — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the General Surgery Department, Professor, DSc; A. S. Dubakov — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Assistant of the General Surgery Department; S. E. Velma-kin — Saratov City Clinical Hospital № 1 n. a. Yu. Ya. Gordeev, Surgion.
Дата поступления — 17.11.2021 г. Дата принятия в печать — 24.11.2021 г.
Потахин С.Н., Шапкин Ю.Г., Дубаков А. С., Вельмакин С.Е. Острая кишечная непроходимость как редкое осложнение острого аппендицита (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал 2021; 17 (4): 715-718.
Приводится клинический случай развития острой кишечной непроходимости в результате формирования аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса при гангренозно-перфоративном аппендиците. Данное наблюдение иллюстрирует особенности дооперационной диагностики острой кишечной непроходимости как редкого жизнеугрожающего осложнения острого аппендицита.
Ключевые слова: острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс.
Potakhin SN, Shapkin YuG, Dubakov AS, Velmakin SE. Acute intestinal obstruction as a rare complication of acute appendicitis (clinical case). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2021; 17 (4): 715-718.
A clinical case of the development of acute intestinal obstruction as a result of the formation of an appendicular infiltrate and a periappendicular abscess in gangrenous-perforative appendicitis is presented. This observation illustrates the features of preoperative diagnosis of acute intestinal obstruction as a rare life-threatening complication of acute appendicitis.
Key words: acute appendicitis, acute intestinal obstruction, appendicular infiltration, periappendicular abscess.
Введение. Острая кишечная непроходимость (ОКН) встречается у 15% пациентов с неотложной хирургической патологией [1]. Синдром ОКН осложняет течение различных заболеваний, среди которых острый аппендицит является наиболее редкой патологией. Первый случай ОКН на фоне острого аппендицита был описан L. W. Hotchkiss в 1901 г. [2]. С того времени в литературе сообщалось только о единичных случаях механической непроходимости кишечника, вызванной острым аппендицитом [3-9]. При анализе литературы в период с 1950 по 2016 г. J. G. Makama и соавт. (2017) обнаружили только 27 статей, описывающих 45 случаев ОКН, развившейся из-за острого аппендицита [10]. X. Zhang и соавт. (2016) сообщают о 33 аналогичных случаях, наблюдаемых в период с 2000 по 2016 г. в Пекине [11]. О. П. Кургузов (2008) описал семь случаев [12].
Далеко не у всех пациентов клинически можно было заподозрить наличие острого аппендицита, а дополнительные методы исследования не проясняли ситуацию. В результате у большинства пациентов причина ОКН была установлена только на операции.
Ответственный автор — Потахин Сергей Николаевич Тел.: +7 (927) 2207451 E-mail: potakhin_sn@rambler.ru
Цель — разобрать редкий случай развития ОКН в результате формирования аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса при гангренозно-перфоративном аппендиците для лучшего понимания патогенеза этого осложнения и повышения точности диагностики.
Описание клинического случая. У пациента получено письменное информированное согласие на публикацию данных из истории болезни. Больной М., 72 года, госпитализирован в экстренное хирургическое отделение Саратовской городской клинической больницы № 6 (СГКБ № 6) 06.06.2019 в 20:48 с жалобами на боль в правой половине живота, тошноту, двухкратную рвоту, вздутие живота, плохое отхождение газов, отсутствие стула в течение трех дней, повышение температуры тела до 39 °С. Боль в правой половине живота появилась 01.06.2019. За медицинской помощью пациент сразу не обратился. В течение суток интенсивность боли снизилась. С 03.06.2019 стал отмечать повышение температуры тела до 39 °С, плохое отхождение газов и отсутствие стула. Самостоятельно не лечился. 06.06.2019 появились вздутие живота, тошнота, была двухкратная рвота, в связи с чем больной обратился в частную клинику г. Саратова, где были выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорная рент-
Рис. 1. Результат обзорной рентгенографии органов брюшной полости
генография органов брюшной полости (рис. 1), выявившие признаки ОКН. После обследования больной обратился в СГКБ № 6, был госпитализирован в экстренное хирургическое отделение.
На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы обычной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Тахикардии нет. Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в мезогастрии справа и в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень определяется по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика ослаблена. Перкуторно — тимпанит. Газы отходят плохо. Стула не было три дня. В общем анализе крови эритроциты — 4,95*1012/л, гемоглобин — 156 г/л, лейкоциты — 8,7*109/л, палочкоядерные — 5%. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаружены тонкокишечные уровни, расширение петель тонкой кишки до 4 см.
В клинической картине заболевания преобладали признаки ОКН. Однако внезапное начало заболевания с боли в правой половине живота, постоянный характер боли, повышение температуры тела до 39 °С в течение трех дней и общая длительность заболевания пять суток позволяли предположить наличие у больного острого аппендицита с формированием периаппендикулярного абсцесса, с одной стороны. С другой стороны, при поступлении пациента в стационар пальпаторно инфильтрат в правой подвздошной области не определялся, не было признаков перитонита и воспалительных изменений в крови. При УЗИ также не были обнаружены инфильтрат и свободная жидкость в брюшной полости. В прото-
коле исследования описаны только дилатированные петли тонкой кишки. Такое сочетание клинических проявлений заболевания и результатов дополнительных исследований заставляли думать о разных причинах ОКН, в том числе и об опухоли слепой кишки. При этом дообследовать больного, в частности, выполнив повторное УЗИ в стационаре, на тот момент в ночное время не представлялось возможным.
Отсутствие признаков запущенной кишечной непроходимости, согласно национальным клиническим рекомендациям, позволило начать лечение с консервативных мероприятий [13]. Проведена спазмолитическая и инфузионная терапия, выполнена очистительная клизма, установлен назогастральный зонд, начата антибактериальная терапия.
На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика: уменьшилась боль в животе, после клизмы отошли газы, был стул. По назога-стральному зонду поступало застойное желудочное содержимое в ограниченном количестве. Для контроля пассажа по желудочно-кишечному тракту в 23:00 больному был дан сульфат бария перораль-но. В 6:0007.06.2019 дежурным врачом зарегистрирована отрицательная динамика в виде усиления боли в правой половине живота, увеличение его в размерах. Самостоятельного стула не было, газы не отходили. Рентген-контроль пассажа сульфата бария по желудочно-кишечному тракту выявил усугубление признаков кишечной непроходимости, отсутствие продвижения контраста по тонкой кишке. Был выставлен диагноз «Острая кишечная непроходимость», определены показания к экстренному хирургическому вмешательству.
Начало операции в 07:15 (оперирующий хирург — С. Н. Потахин). Под общей анестезией произведена средне-срединная лапаротомия. В малом тазу — около 200 мл мутного выпота. В рану предлежат дилатированные до 4-5 см петли тонкой кишки. При ревизии брюшной полости в правой подвздошной ямке выявлен инфильтрат, образованный куполом слепой кишки, сигмовидной кишкой, прядью большого сальника и терминальным отделом подвздошной кишки. Обратило на себя внимание то, что подвздошная кишка в инфильтрате образует ангуляцию, выше которой петли тонкой кишки расширены до 4-5 см. При разделении элементов инфильтрата опорожнился гнойник объемом 70 мл. При мобилизации купола слепой кишки выделен ретроцекально расположенный, гангренозно измененный червеобразный отросток с перфорацией на верхушке. Выполнена ретроградная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости: установлены два дренажа в малый таз и дренажи по боковым каналам. Наложены послойные швы на рану, асептическая повязка.
Диагноз после операции: «Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Местный серозно-фибринозный перитонит. Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость». Диагноз подтвержден при гистологическом исследовании (рис. 2).
В ранний послеоперационный период у больного отмечались подъемы температуры тела в вечерние часы до 38 °С, развилась желтуха, уровень билирубина повышался до 60 мкмоль/л (прямой — 48 мкмоль/л), АСТ — до 84 Ед./л, АЛТ — до 52 Ед./л, что явилось основанием для предположений о нали-
Рис. 2. Микроскопическая картина воспаления в червеобразном отростке: А — диффузная инфильтрация стенки аппендикса нейтрофилами, тотальный некроз слизистой, обширные кровоизлияния в стенке;
Б — тромбы в сосудах серозной оболочки
чии у пациента обтурации желчевыводящих путей, пилефлебита, сепсиса. 10.06.2019 выполнялось УЗИ органов брюшной полости, не обнаружившее признаков обтурации желчевыводящих путей, пилефлебита и жидкостных скоплений в брюшной полости. Анализ уровня прокальцитонина в крови больного не подтвердил предположение о развитии сепсиса (содержание прокальцитонина < 2 нг/мл). Результаты проведенного обследования позволили считать, что повышение уровня билирубина и трансаминаз явилось следствием токсического поражения печени за счет ОКН и воспалительного процесса в брюшной полости. К тому же 11.06.2019 при рентгенографии органов груди были обнаружены признаки застоя в малом круге кровообращения. В биохимическом анализе крови определялись гипо- и диспротеине-мия. 10.06.2019 было зарегистрировано поступление редуцированной крови по назогастральному зонду. По экстренным показаниям была выполнена ФГДС, выявившая эрозивный эзофагит III степени, эрозивный гастродуоденит и признаки состоявшегося кровотечения. Кровопотеря была легкой степени, гемотрансфузия не требовалась. Кровотечение не повторялось. В послеоперационный период проводилась антибактериальная, инфузионная, анти-коагулянтная, гепато-, церебро-, гастропротекторная терапия. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика: исчезновение признаков печеночной недостаточности, эндогенной интоксикации и кишечной дисфункции. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки с момента госпитализации.
Обсуждение. В представленном случае причиной непроходимости стала ангуляция подвздошной кишки и сдавление ее просвета в воспалительном инфильтрате. В наиболее полном обзоре, выполненном J. G. Makama и соавт. (2017), сообщается также и о других возможных механизмах механической обструкции кишки при остром аппендиците: фиксация червеобразного отростка поперек спаянных между собой кишечных петель; ущемление тонкой кишки в кольце, образованном сложенным и фиксированным червеобразным отростком; заворот тонкой кишки при фиксации к ней червеобразного отростка; уз-лообразование [10]. В описанных случаях на момент
госпитализации клиника ОКН преобладала у 51,1% больных, у 36,5% пациентов доминировали признаки острого аппендицита, у остальных — сочетались признаки ОКН и острого аппендицита [10]. По данным О. П. Кургузова (2008), у трех из семи пациентов ОКН развилась уже в стационаре в процессе лечения аппендикулярного инфильтрата [12]. Необходимо отметить, что только у части больных использовались дополнительные методы исследования — УЗИ и КТ, которые в большинстве случаев не выявили причину непроходимости [4, 7]. Количество лейкоцитов крови, по данным некоторых исследователей, также остается в пределах нормы [4, 7]. Показанием к хирургическому лечению являлось наличие ОКН, а острый аппендицит в подавляющем большинстве случаев диагностировался только во время операции.
Заключение. Сдавление или ангуляция тонкой кишки в воспалительном инфильтрате следует считать достаточно частым механизмом развития механической кишечной непроходимости при остром инфильтрате. Многообразие клинических проявлений самого острого аппендицита и механизмов развития непроходимости кишечника затрудняет диагностику. В большинстве случаев дополнительные методы исследования не позволяют выявить причину кишечной непроходимости на дооперационном этапе. Хирургическая тактика должна определяться клиническими проявлениями заболевания и эффективностью консервативных мероприятий в соответствии с существующими клиническими рекомендациями. При этом оперативный прием, направленный на устранение непроходимости, становится очевидным только во время операции.
Конфликт интересов не заявляется. Подготовка статьи не имела финансовой поддержки.
References (Литература)
1. Catena F, De Simone B, Coccolini F, et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg 2019; (14): 20.
2. Harris S, Rudolf LE. Mechanical small bowel obstruction due to acute appendicitis: review of 10 cases. Ann Surg 1966; 164 (157): 161.
3. Awale L, Joshi BR, Rajbanshi S, et al. Appendiceal tie syndrome: A very rare complication of a common disease. World J Gastrointest Surg 2015; 7 (4): 67-70.
4. Ahmed KA, Hamdy AMF, Seifeldin MI, et al. Mechanical small bowel obstruction due to appendiceal tourniquet: a case report and review of literature. J Med Case Rep 2019; 13 (1): 208.
5. Bhatti S, Khan MA, Farooka W, et al. An unusual case of caecal volvulus due to appendicitis, successfully managed by caecopexy. J Coll Physicians Surg Pak 2017; 27 (3): S18-S20.
6. Gupta P, Rajapandian S, Sabnis SC, Palanivelu C. Laparoscopic management of an unusual case of small bowel obstruction: appendiculoileal knotting. BMJ Case Rep 2018; (2018): bcr2018224640.
7. Khetarpal A, Khetarpal A. Case report — mechanical bowel obstruction with appendicitis without strangulation and leukocytosis. Ann Med Surg (Lond) 2021; (63): 102152.
8. Al-Qallaf A, Shuaib A, Al-Sharaf K, Behbehani A. Acute appendicitis as a rare cause of mechanical small bowel obstruction case report. Qatar Med J 2017; (2): 4.
9. Bali R, Wani M, Mir S, et al. Appendiceal duplication with simultaneous acute appendicitis and appendicular perforation causing small bowel obstruction. J Surg Case Rep 2011; (2): 3.
10. Makama JG, Kache SA, Ajah LJ, Ameh EA. Intestinal obstruction caused by appendicitis: a systematic review. J West Afr Coll Surg 2017; 7 (3): 94-115.
11. Zhang X, Li Z, An D, et al. Investigation of diagnostic method and treatment on acute appendicitis with acute intestinal obstruction as presenting manifestation. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2016; 19 (4): 432-5.
12. Kurguzov OP. The acute small-bowel obstruction caused by the periappendicular abscess. Pirogov Russian Journal of Surgery 2008; (7): 36-41. Russian (Кургузов О. П. Острая тонкокишечная непроходимость при периаппендикулярном абсцессе. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова 2008; (7): 36-41).
13. Acute non-neoplastic intestinal obstruction. Clinical guidelines. 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/327_2 (17 Aug 2021). Russian (Острая неопухолевая кишечная непроходимость: клин. рекомендации. 2021. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/327_2 (дата обращения: 17.08.2021)).
