CC BY
54© Е.Ю. Лемещенко, 2016
ОСТОРОЖНО: ЗМЕИ!
Е.Ю. Лемещенко
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
E-mail: rectorat@mail.ru
Описана классическая картина отравления ядом гадюки обыкновенной. Приведены схема танатоге-неза при этом виде химической травмы, приемы первой помощи, необходимые мероприятия в стационаре и меры профилактики.
Ключевые слова: укус змеи, противоядие, первая помощь.
В связи с осушением болот, лесными пожарами многие ядовитые змеи (гадюки) меняют места обитания, мигрируя, например в сторону дачных поселков, где много зелени, водоемы, огороды и другие привлекательные для них уголки природы. Все чаще в медицинских сводках появляются сообщения о людях разного возраста, ужаленных змеями. Кроме того, горожане, отправляясь путешествовать, в том числе и в дальние страны, не задумываются о том, что природа может преподнести им неприятные сюрпризы. Ежегодно укусы змей получают более 10 млн человек, а смертельные исходы отмечаются в 20-100 тыс. случаев [1, 2].
Среди змей на территории России и стран СНГ встречаются 14 ядовитых. Из них наиболее опасны «слепая» кобра (кобра без «очков»), змеи семейства гадюковых - среднеазиатская и кавказская гюрза, гадюка, а также песчаная эфа, палласов щитомордник.
Гадюка обыкновенная (Vipera berus) широко распространена в странах Европы и в России, на территории нашей страны она встречается повсеместно во всех зонах с умеренным и холодным климатом [2, 3]. Характеристики некоторых представи-
телей семейства гадюк представлены в таблице. Гадюки живут в Европе, Азии, Африке в лесах, ле-состепях, саваннах, пустынях, на берегах водоемов, в болотах, лугах, норах - словом, везде, где имеется вода и есть возможность укрыться от холода и зноя.
Голова у всех гадюк округло-треугольная с при-тупленным носовым концом и выступающими височными углами, где расположены ядовитые железы. Голова отделена от туловища резким шейным перехватом. Тело толстое, но к концу резко сужается и переходит в короткий хвост. Окраска и рисунок на коже у гадюк разнообразны. Многие степные и пустынные змеи - неяркие, песчано-бурые; лесные и тропические, напротив, пестрые, контрастные, с обязательным зеленым компонентом. Благодаря окраске под цвет среды обитания змеи незаметны.
Змея никогда не нападает на человека первой. Если ее потревожили (наступили или задели), всегда предупредит о нападении, приняв угрожающую позу. Кобра «встает» - поднимает вертикально примерно треть тела, раздувает шейный капюшон, покачивается из стороны в сторону, шипит и совершает в сторону врага броски. Раздраженный щитомордник мелко трясет кончиком хвоста. Эфа сворачивается двумя полукольцами, в середине которых - слегка приподнятая голова. Гюрза и другие виды гадюк перед броском также сворачиваются в кольцо, зигзагообразно выгибают тело и сильно шипят. Шипение гюрзы напоминает звук вырывающегося из носа воздуха, а кобры - чихание.
Укус ядовитых змей - акт самозащиты. Для этого природа наделила их длинными, чуть загнутыми внутрь острыми зубами. При закрытой пасти они размещаются параллельно нёбу. В момент атаки зубы выдвигаются вперед и оказываются под прямым углом к верхней челюсти. В таком положении змея наносит кинжальный удар сверху вниз, вонзая свое грозное оружие в тело жертвы. Укусы ядовитых змей глубокие и болезненные.
Симптомы отравления. При укусе кобры и эфы в первую минуту ощущается небольшое жжение, появляются онемение, краснота, которые быстро распространяются на весь пораженный участок.
Характеристики некоторых представителей семейства гадюковых
Название Место обитания Отличительные черты Опасность для человека
Гадюка обыкновенная (Vipera berus) Лесные зоны Европы и Азии (от Британских островов до Сахалина, Шантарские острова) Длина - до 0,75 м, окраска серая или бурая с темной зубчатой полоской вдоль спины Не очень опасна: летальность - 0,5%
Гадюка степная (Vipera ursuni) Берега Черного и Каспийского морей, Молдавия, Украина, Северный Кавказ, Нижнее Поволжье, Казахстан, север Средней Азии Длина - до 0,5 м, окраска светлая Не очень опасна: летальность - 0,5%
Гадюка армянская (Vipera xantina) Страны Восточного Средиземноморья Четкий рисунок на теле из округлых оранжевых или коричневых пятен с темной оторочкой, сливающихся в широкую извилистую полосу вдоль спины Опасна
Гюрза (Vipera lebetina) Алжир, Афганистан, Индия, Иран, Пакистан, Турция, Тунис, Марокко, страны Средиземноморья, Кавказ, юг Средней Азии Длина - до 1,6 м, окрас верхней части туловища -буроватый с проступающими темными пятнами вдоль спины Опасна: летальность -10%
Песчаная эфа (Echis carinatus) Пустыни и полупустыни Северной Африки и Южной Азии (от Туниса до Индии и Шри-Ланки), южное побережье Каспийского моря до залива-лагуны Кара-Богаз-Гол Длина - до 0,5-0,6 м, окрас серо-песчаный; на границе спины и боков - 2 светлые зигзагообразные полосы; вдоль спины - ряд светлых поперечных пятен; на голове - светлый крестообразный рисунок Опасна: летальность -6%
Гадюка цепочечная, или дабойя (Vipera russeli) Южная и Юго-Восточная Азия (от Индии до Южного Китая), Тайвань, Шри-Ланка, Восточная Ява Длина - до 1,5 м; на спине на коричневатом или сером фоне - 3 ряда красновато-коричневых пятен, окруженных темными кольцами с белыми ободками; на голове - стреловидный рисунок; от глаз к уголкам пасти идут белые полосы Очень опасна: летальность -15%
Гадюка шумящая (Bitis arientans) Африка (кроме северного побережья) Длина - от 1,5 м, окрас бурый или серовато-желтый; вдоль спины - ряд светло-желтых серповидных полос; от глаз к вискам идут еще 2 широкие светлые полосы, соединенные светлой поперечной линией Очень опасна
Гадюка габон-ская (Bitis gabonica) Западное и Восточное побережье Африки Длина - до 2 м; верхние и боковые поверхности тела покрыты треугольниками ярко-розового, пурпурного, черного, белого и бурого цвета Опасна
Гадюка древесная Центральная Африка Длина - 0,5-0,6 м, окрас зеленый с желтыми пятнами Опасна
Нарушается координация движений, быстро развивается мышечная слабость в гортани, язык не слушается и немеет. Пострадавший не может говорить и глотать, в некоторых случаях наступает паралич дыхательных мышц. Возможны сильное слюноотделение, непреодолимая сонливость. Дыхание становится редким, поверхностным, температура тела повышается до 38-39°С. Летальный исход может наступить через 2-7 ч.
Укусы щитомордника, гюрзы и других видов гадюк вызывают сильную продолжительную боль. На пораженном месте образуется большой отек, который быстро распространяется по всему телу (при укусе в палец может дойти до плеча). Кожа в области раны становится красновато-синюшного цвета. Через 20-40 мин появляются признаки шока: бледность, рвота, слабый и частый пульс, снижение кровяного давления. Возможны периодическая потеря сознания, иногда судороги. Летальный исход наступает в период от 30 мин до 1 сут и более. Укушенным ядовитой змеей требуется незамедлительная помощь.
Сотрудники Санкт-Петербургского института токсикологии Минздрава РФ провели анализ 215 карт стационарных больных, находившихся на специализированном лечении по поводу несмертельных отравлений ядом гадюки обыкновенной, и 5 заключений (актов) судебно-медицинских экспертиз смертельных отравлений [2].
Анализ случаев несмертельных отравлений показал, что при поступлении на лечение 156 (86,5%) пострадавших предъявляли жалобы на боль в месте укуса, 56 (26%) - на слабость, 23 (10,7%) - на тошноту, 16 (7,44%) - на головокружение, 11 (5,12%) -на рвоту и 6 (2,8%) - на головную боль. Местами укусов в 144 (67%) случаях являлись верхние конечности и в 65 (30,23%) - нижние. В стационаре у 99 (41,4%) пострадавших отравление определено как легкое, у 46 (21, 4%) - как среднетяжелое и у 4 (1,86%) - как тяжелое. В остальных случаях тяжесть состояния пациентов не оценивалась.
В 22 (10,23%) случаях отмечали повышение артериального давления, в 110 (51,16 %) - тахикардию и в 45 (20,93%) - повышение температуры тела. При
ЩКТУАЛ ЬНАЯ
осмотре места укуса у 176 (81,86%) наблюдали отек мягких тканей, у 56 (25 %) - гиперемию кожных покровов, у 65 (30,25%) - 2 точечные раны округлой формы. В 14 (6,5%) случаях имело место ограничение движения в близлежащих суставах, в 12 (5,58%) - синюшный оттенок мягких тканей и в 10 (4,65%) - уплотнение мягких тканей в месте укуса. Длительность лечения в стационаре составляла от 1 до 13 сут. Наиболее часто (в 179 случаях - 83,25%) этот показатель колебался в пределах от 1 до 6 сут.
По данным литературы, смертельные отравления ядом гадюки обыкновенной встречаются редко. Однако в последние годы на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области зарегистрировано 3 случая подобных отравлений со смертельным исходом. Состояние этих пострадавших при поступлении в стационар было сред-нетяжелым. В 1 случае были введены противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный анатоксин, в другом двукратно вводили сыворотку «Антигюрза». По мере развития интоксикации отмечались гипотония, тахикардия, одышка, оли-гурия, потеря сознания. Смерть наступила через 1, 7 и 108 ч после укуса.
По данным экспериментальных исследований, на высоте интоксикации существенно возрастает уровень гемоглобина и эритроцитов на фоне остающегося в пределах нормы цветового показателя, что может свидетельствовать о сгущении крови. Общее количество лейкоцитов на фоне интоксикации ядом гадюки не изменялось. Однако в лейкоцитарной формуле отмечалось увеличение количества незрелых форм лейкоцитов. Исследование биохимических показателей крови выявило достоверное повышение содержания мочевины и креатинина, что указывает на нарушение функции почек. Коагулограмма показала достоверное повышение количества тромбоцитов в крови более чем в 2 раза, активированного парциального тромбопластинового времени - в 1,9 раза, сокращение времени образования сгустка, что характерно для развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома).
Первая помощь. Сразу после укуса надо приступить к вытягиванию яда из ранки; ни в коем случае нельзя медлить, иначе токсин успеет распространиться по всему организму. Процедуру лучше проводить с помощью медицинской банки. Если ее не окажется под рукой, можно воспользоваться тонкой рюмкой или стаканом: ввести в полость стеклянного сосуда подожженный фитиль, а затем быстро приложить к пораженному месту. Яд можно высосать и ртом, но только если у оказывающего помощь нет кариеса зубов, а на слизистой оболочке рта, губ и языке - повреждений и трещин.
При этом надо постоянно сплевывать отсасываемую жидкость и промывать рот водой. Длительность операции должна составлять не менее 15-20 мин. Таким способом можно удалить от 20 до 50% яда. Прижигание, дополнительные разрезы, вырезание пораженного участка недопустимы, так как они не способствуют замедлению высасывания яда, зато увеличивается опасность попадания в ранку болезнетворных микробов.
Накладывать жгут категорически запрещается! После удаления яда место укуса обрабатывают раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку, которую по мере развития отека периодически ослабляют. Затем пораженное место надо иммобилизовать (обездвижить) с помощью шины или подручных средств и обеспечить больному покой. Обязательно давать обильное горячее питье - крепкий чай, кофе, бульон или воду. Это способствует выведению яда из организма. Алкоголь противоядием не является!
В течение первых 30 мин после укуса следует по возможности ввести противозмеиную сыворотку или сделать новокаиновую блокаду и как можно быстрее доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение для оказания первой врачебной помощи.
Медицинские средства
Сыворотки: поливалентная (если вид змеи не установлен), «Антикобра», «Антигюрза» (против укуса всех видов гадюк), «Антиэфа». Схема применения: сразу после укуса - 10 мл, через 20-30 мин -в 2-3 раза больше и т.д., но не более 100-120 мл. Сыворотку вводят между лопаток подкожно, в тяжелых случаях - внутривенно.
Гепарин (5000-10 000 ЕД) - подкожно или внутривенно. Суспензию гидрокортизона ацетата или преднизолона - по 150-200 мг в сутки внутримышечно. 30% раствор тиосульфата натрия - по 5-20 мл внутривенно. 10% раствор хлорида кальция - по 5-20 мл внутривенно. При нарушении сердечной деятельности - кофеин (камфора, кордиамин), норадреналин, мезатон.
Для уменьшения местной реакции рекомендуются мази, в состав которых входят кортикосте-роиды («Полькортолон»). При развитии начальных признаков вторичного инфицирования раны показаны мази, содержащие антибиотики и кортико-стероиды, - «Оксикорт», «Полькортолон ТС».
Как избежать укуса ядовитых змей? Прежде всего необходимо знать образ жизни и признаки обитания змей, соблюдать правила передвижения по незнакомой местности и поведения при случайной встрече со змеями. Все змеи в основном ведут сумеречный и ночной образ жизни. Днем они скрываются от прямых солнечных лучей
УАЛ Ь Н АЯ ТЕМА
Z
в норах, расщелинах, руинах, заброшенных постройках. Наибольшая активность проявляется в первую половину ночи, когда земля еще не остыла от дневного тепла. Ранним утром змеи любят греться на солнце.
Признаки обитания змей:
• выползки (остатки прозрачной хрупкой кожицы после линьки);
• мертвые грызуны и птицы возле ручьев, родников, под деревьями;
• отпечатки змеиных следов на песке;
• скелеты пресмыкающихся.
Находясь в опасной местности, призовите на помощь всю свою наблюдательность и осторожность, передвигайтесь не спеша, не бегите и не прыгайте, избегайте густых кустарников, деревьев с нависающими ветками. Ночью старайтесь не выходить из палатки. Следует помнить о том, что змеи иногда подползают костру, привлеченные светом и теплом. Полезно иметь при себе палку с раздвоенным концом, чтобы раздвигать заросли и отгонять встретившихся змей. Обратите внимание на обувь. Лучше всего подойдут резиновые, яловые или кирзовые сапоги, в горах - ботинки с высокими рантами и манжетами, в пустыне -любая высокая обувь. Защитят от укусов змей бахилы и обмотки, толстые шерстяные носки, брюки с большим напуском, плотно облегающие ноги и заправленные в сапоги.
Без крайней необходимости не ловите змей, не играйте с ними, даже если они вялые и малоподвижные. Мертвые змеи тоже опасны, так как яд долго сохраняет свои поражающие свойства. Случайный укол ядовитым зубом может привести к отравлению.
При встрече с ползущей змеей сохраняйте спокойствие, не паникуйте, не делайте резких дви-
жений, замрите и дайте ей возможность уйти. Не убегайте от змеи - можно наступить на другую змею, не замеченную ранее. Если пресмыкающееся приняло позу угрозы, медленно отступите назад, не поворачиваясь к нему спиной, не защищайтесь выставленными вперед руками. Если у вас есть палка, держите ее перед собой и будьте готовы отбросить нападающую змею в сторону.
Чтобы убить змею, прижмите к земле палкой ее голову, а затем отрубите или размозжите тяжелым предметом (камень, топор). Не прикасайтесь к отсеченной голове - в течение нескольких минут она способна нанести укус!
Известно около 230 видов ядовитых змей, среди которых особенно дурной славой пользуется семейство гадюковых, насчитывающее около 60 разновидностей.
Литература
1. Алтунян В.Л. Клинико-экспериментальные аспекты патогенеза интоксикации при укусах ядовитых змей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1998. - 28 с.
2. Бабенко О.В., Трифонов С.В., Авхименко М.М. Укус змеи: первая помощь, лечение, танатогенез, профилактика. Медицинская помощь. 2004; 4: 38-47.
3. Carlsson M., Fegestrom H. Abstracts of 3-rd Asian Herpetological meeting. Kazakhstan, Almaty, 1-5.09. 1998. - Р. 13.
CAUTION! SNAKES!
E.Yu. Lemeshchenko
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper presents the classical picture of snake-venom poisoning, the pattern of tanatogenesis in this type of chemical injury. It sets forth first aid techniques, necessary hospital activities, and preventive measures.
Key words: snake bite, clinical picture, first aid.
