CC BY
21
УДК: 616.832-006: 616.721.-001]-089
ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМАХ НА ФОНЕ ЭКСТРАДУРАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ СПИННОГО МОЗГА
Ж.Ж. МАРДАНОВ,А.У. НОРОВ
Республиканский научный центр нейрохирургии
SPINAL COLUMN OSTEOSYNTHESIS AT PATHOLOGIC FRACTURES ON THE BACKGROUND OF EXTRADURAL TUMORS OF SPINAL MARROW
J.J. MARDANOV, A.U. NOROV
Представлен анализ результатов лечения 78 пациентов с патологическими переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне экстрадуральных опухолей спинного мозга, прооперированных с использованием транспедикулярных систем. Выраженность болевого синдрома до и после операции оценивалась по шкале боли Denis (1989). Восстановление опороспособности позвоночника и купирование болевого синдрома достигнуто у 69 (88,5%) больных. Восстановление опороспособности позвоночника и умеренное снижение болевого синдрома получено у 8 (10,2%) пациентов. У 1 (1,3%) больного возникли неврологические осложнения и усиление болевого синдрома. Ключевые слова: патологический перелом, транспедикулярный остеосинтез, экстрадуралъные опухоли.
The analysis of treatment results of 78 patients with pathologic fractures of dorsal vertebra and lumbar vertebra bodies on the background of extradural tumors of spinal marrow operated with the use of transpedicular systems has been presented. Evidence of pain syndrome has been estimated by Denis (1989) pain scale. Recovery of spinal column support ability and reduction of pain syndrome achieved in 69 (88,5%) patients. Recovery of spinal column support ability and moderate reduction of pain syndrome achieved in 8 (10,2%). In 1 (1,3%) patients neurologic complications and enchancement of pain syndrome occurred. Key-words: pathologic fracture, transpedicular osteosynthesis, extradural tumors.
Анализ литературы свидетельствует о том, что опухоли позвоночника среди всех новообразований скелета встречаются в 5-7% [1]. По данным ВОЗ, 46% патологических переломов приходится на позвоночник [2,4,6] при этом относительный риск смертности при переломе позвонка увеличивается почти на 60% [5, 7, 9].
Среди основных факторов риска возникновения патологического перелома указывает размер опухоли. Так, опухоль, поражающая 50% тела позвонка, приводит к выраженному смещению силовых линий в радиальном направлении, изменению (повышению) внутрикостного давления, и, следовательно, слабости самой кости, в то время как размеры литической опухоли, не превышающие 25% тела позвонка, существенно не влияют на его прочность [8, 10, 11, 12]. Поражение 50% кортикальной кости также является индикатором риска возникновения патологического перелома длинных костей [3, 13].
Проблема оказания помощи пациентам состоит в том, что при выборе тактики лечения необходимо учитывать множество таких факторов, как вид опухоли, ее локализацию, распространенность процесса, возраст и соматическое состояние пациента, проводимую до возникновения перелома терапию [9, 13].
В зависимости от этого хирургическое лечение может носить радикальный или паллиативный характер. Следует помнить, что сами по себе оперативные вмешательства представляют серьезное испытание для
пациента, сопровождаются риском интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому при выборе методики хирургического лечения пациентов необходимо решить несколько первоочередных вопросов: возможно ли радикальное удаление опухоли, сможет ли операция существенно улучшить качество их жизни, не приведет ли вмешательство к декомпенсации онкологического заболевания и какой объем операции перенесет больной [4, 8].
Тактика лечения больных с экстрадуральными опухолями спинного мозга существенно отличается от таковой у больных с травмами и деформациями позвоночника неопухолевой этиологии. Важной особенностью хирургического этапа лечения является то, что его основными задачами являются не только устранение компрессии спинного мозга, коррекция деформации и восстановление опороспособности позвоночного столба, но и радикальное удаление опухоли [2, 3, 4].
Целью исследования явилась оценка эффективности остеосинтеза транспедикулярными фиксирующими системами позвоночника у больных с экстрадуральными опухолями спинного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучены результаты обследования и лечения 78 больных с экстрадуральными новообразованиями грудного и поясничного отдела позвоночника, пролеченных в 2008-2013 гг. в РНЦНХ МЗ РУз. Возраст пациентов ко-
лебался от 17 до 74 лет; из них мужчин было - 35 и женщин - 43. Средний возраст больных составил 45±3,5 лет. Большинство больных (46; 58,9%) были в трудоспособном возрасте.
Причиной патологических переломов позвоночника являлись метастазы и первично злокачественные опухоли позвоночника. Преимущественно они локализовались в грудном и поясничном отделах позвоночника, большая часть из них имела распространенный характер, а у части пациентов поражение позвоночника было тотальным. У всех больных, независимо от гистологической природы и локализации первичной опухоли, первым и ведущим проявлением патологического перелома был различной интенсивности болевой синдром. Пациенты регулярно принимали анальгетики, в том числе и наркотические.
Обследование пациентов начинали с выполнения спондилограмм в стандартных проекциях. При обзорной спондилографии особое внимание уделялось следующим признакам, которые могли свидетельствовать об опухолевом повреждении позвонка:
- Вертебральный коллапс - означает существенное разрушение кортикального слоя позвонка и возможную компрессию спинного мозга, как следствие смещения в позвоночный канал костных фрагментов или опухолевых масс. Результатом вертебрального коллапса является смещение позвонка, что приводит к значительной нестабильности и обычно сопровождается интенсивным болевым синдромом.
- При одностороннем вертебральном коллапсе может появиться симптом «мигающей совы», характерный для истончения или разрушения одной ножки позвонка.
- «Рыбий рот» или прерывистость кортикального слоя являются следствием кортикальной эрозии и ослабления кортикальных краевых пластинок. Два последних признака также говорят о резком уменьшении прочности позвонка.
- При развитии остеобластной реакции появляются ограниченные зоны увеличенной плотности. При диффузной остеобластной реакции позвонок имеет классический вид «слоновой кости».
- Тень в паравертебральных мягких тканях может указывать на наличие опухоли позвоночника с паравертебральным компонентом. Спондилография в двух проекциях используется для измерения параметров позвонков для подбора транспедикуляр-ных винтов необходимой величины. Всем больным с известным онкологическим анамнезом выполняли радиоизотопное сканирование костей скелета. Обязательным условием являлось выполнение магнитно-резонансной или компьютерной томографии позвоночника, что очень важно для оценки целостности задней кортикальной стенки тела позвонка и
степени вовлеченности в патологический процесс смежных позвонков.
У больных с экстрадуральными опухолями спинного мозга возникает как постепенная, так и резкая деструкция позвонка с развитием нестабильности позвоночного столба.
Хирургическое лечение зависело от вида опухоли, локализации, клинических проявлений поражения позвоночника и соматического состояния. Показаниями к оперативному вмешательству являлись: болевой синдром, наличие и прогрессирование неврологических расстройств (парезов вплоть до плегии), патологические переломы тел позвонков с синдромом нестабильности, прогрессивный рост опухоли с высоким риском возникновения патологического перелома и неврологической зависимости от протяженности остеосинтеза. Оперативные вмешательства применены всем 78 больным, произведены декомпрессив-но-стабилизирующие операции с транспедикулярной фиксацией пластинами: в грудном отделе - 42 и поясничном отделе - 36.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценивая эффективность декомпрессивной составляющей хирургического этапа больных с опухолями позвоночника, обращает на себя внимание то, что общие правила развития неврологических расстройств и способы их устранения, по сути, не отличаются от таковых у пациентов с патологией позвоночника неопухолевой этиологии. Также как и у них, результат операции зависит от тяжести неврологических расстройств, продолжительности компрессии спинного мозга и его образований, и, конечно же, своевременности выполнения адекватной (относительно вида сдавления) операции. Так, наилучшие результаты отмечены при выполнении вмешательства в течение 3-4 недель с момента появления первых признаков компрессии, а наихудшие - при операции на фоне глубоких неврологических расстройств.
При оценке эффективности лечения больных и выполненных способов стабилизации позвоночника учитывались снижение болевого синдрома, динамика неврологических расстройств, состояние опоро-способности оперированного отдела позвоночника и сроки стационарного лечения. Оценка эффективности восстановления опороспособности пораженного отдела позвоночника проводилась на основании клини-ко-рентгенологических наблюдений непосредственно после операции. При анализе результатов лечения сроки наблюдения определялись окончанием стационарного лечения, так как к этому времени для всех прооперированных общим являлось полное или частичное купирование болевого синдрома, активное восстановление неврологических расстройств или их стабилизация.
Ж.Ж. Марданов, А.У. Норов
Оценка результатов хирургического лечения пациентов с патологическими переломами позвоночника проводилась в сроки 2-4 недели после операции по шкале боли Denis (1989) и по неврологической классификации Frankel (1989).
Эффективность лечения мы оценивали по восстановлению опороспособности позвоночника, степени выраженности болевого синдрома и регресса неврологического дефицита. Так, хорошим результатом считалось восстановление опороспособности позвоночника, полное или значительное купирование боли и улучшение неврологических нарушений, что выражалось в возможности больного без боли передвигаться, садиться в постели и выполнять функции по самообслуживанию; удовлетворительным - восстановление опороспособности позвоночника, умеренное снижение болевого синдрома и незначительный регресс неврологических расстройств; неудовлетворительным - сохранение нестабильности позвоночника, сохранение болевого синдрома, требующего приема наркотических анальгетиков, сохранение или усугубление неврологического дефицита.
В послеоперационном периоде полный регресс болевой симптоматики достигнут у 69 (88,5%) больных из 78. Восемь больных (10,2%) регресс оценили как частичный. В отдаленном периоде рецидив болевой симптоматики отмечен у одного (1,3%) больного через 3, 6 и 7 месяцев после операции, на рентгенограммах которой была выявлена дислокация винтов и перелом позвонка, в котором они находились, в результате прогрессирова-ния опухолевого процесса.
Неврологическая динамика у пациентов после задних стабилизирующих операций - нарастание неврологических нарушений непосредственно в послеоперационном периоде - отмечено у одной больной (группа D) после многоуровневой ламинэктомии (2 дужки, которые в течение месяца вернулись на до-операционный уровень). У 50 больных, отнесенных к группе Е, предотвращено развитие неврологических нарушений. У 19 (24%) больных, отнесенных к группам D, С, отмечалось полное восстановление неврологических нарушений. Остальные пациенты (8 человек - 10,2%) отмечали частичное улучшение неврологических нарушений. Таким образом, хорошие результаты были получены у 69 (88,5%) из 78 больных, удовлетворительные - у 8-ми (10,2%),неудовлетворительные - у 1-го (1,3%).
ВЫВОДЫ
При выполнении декомпрессивно-стабилизирую-щих оперативных вмешательств всем пациентам удается создать опороспособный позвоночник, в значительной степени устранить болевой синдром. В то же время, регресс неврологических расстройств зависит не только
от выполненной декомпрессии, но и от продолжительности компрессии нервных структур.
У пациентов с патологическим переломом позвоночника, осложненного прогрессирующими неврологическими расстройствами, декомпрессивно-стабилизи-рующая операция должна выполняться в максимально ранние сроки с момента появления первых признаков компрессии.
Хирургическое вмешательство должно быть проведено с минимальной травматизацией для спинного мозга и стабилизацией позвоночного столба при нестабильности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Расулов Ф.Ф., Кариев Г.М., Халикулов Э.Ш. Результаты хирургического лечения при экстрадураль-ных метастатических поражениях спинного мозга. Актуальные проблемы спинальной хирурги. Андижан 2016; 77.
2. Балберкин А.В., Морозов А.К. Отдаленные результаты оперативного лечения доброкачественных опухолей грудного и поясничного отдела позвоночника у взрослых. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2004; 2:63-67.
3. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А. Опухоли позвоночника. Минск: Белорусский центр науч.мед. информации 2000; 240.
4. Пташников Д.А. Геронтологические аспекты хирургического лечения больных с первичными и метастатическими опухолями позвоночника, осложненными патологическими переломами. Успехи геронтологии 2005; 16:114-118.
5. Hecht AC, Scott D, Critchlow R, Pedlow FX: Treatment of Metastatic Disease of the Spine, Adult and Pediatric Spine, 3rd edition, ed. Frymoyer J, Lippincott Williams &Wilkins,2004;247-289.
6. Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of 223 patients. J Neurosurg Spine 2008; 8(3):271-278.
7. Ederson M.J., Hitchon P.V., DuffJ.M. etal. Primarybone spinal lesions. In Benzel EC, editors. Spine surgery. NewYork: Churcill Livingstone. 1999.
8. Heary R.F., Bono Ch.M. Metastatic spinal tumors. Neurosurgical Focus 2001; 6:433-445.
9. McLain R. The role of Surgical Therapy. Cancer in the Spine, A Comprehensive Care, 2006 Humana Press Inc. 999 Riverview Drive, Suite 208 Totowa, New Jersey 07512.
10. Siegel R, Naishadham D., Jemal A. Cancer Statistics.
2012, CA CancerJ. Clin. 2012; 62:10-29.
11. Solberg A, Bremnes R.M. Metastatic spinal cord compression: diagnostic delay, treatment, and outcome. Anticancer Res 1999; 19(l-B):677-684.
scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine 2005; 30(19):2186-2191.
12. Tokuhashi Y„ Matsuzaki H„ Oda H„ Oshima M„ Junnosuke R. Tokuhashi scoring system: A revised
13. Tomita K, Kawahara N., Kobayashi T. et al: Surgical strategy for spinal metastases. Spine 2001; 26:298-306.
УМУРТКД ПОГОНАСИНИ ЭКСТРАДУРАЛ ОРКД МИЯ УСМАЛАРИ НАТИЖАСИДАГИ ПАТОЛОГИИ
СИНИШЛАРИДА ОСТЕОСИНТЕЗЛАШ
Ж.Ж. Марданов, А.У. Норов Республика нейрохирургия илмий маркази
Экстрадурал усмалар натижасида кукрак ва бел умуртцаларида синиш булган 78 беморда транспедикуляр мослама орцали остеосинтез натижалари келтирилган. Амалиётдан аввалги ва сунгги огрицларнинг кучи Denis шкаласи (1989 й) буйича бахрланди. 69 (88,5%) беморда умуртца таянч цобилиятининг тикланишига ва огрик; синдромининг бартараф цилинишига эришилди. 8 (10,2%) беморда эса умуртца таянч цобилияти тикланди, аммо огрицлар фацат цисман камайган. 1 (1,3%) х,олатда неврологик асоратлар ривожланди ва огрик; синдроми кучайган.
Контакт: Норов Абдурахмон Убайдуллоевич, заместитель директора по научной работе РНЦНХ. Тел.: +99898-3021970 E-mail: [email protected]
Марданов Жамшид Жахонгирович, младший научный сотрудник РНЦНХ. Тел.: +99893-3934007. E-mail: [email protected].
