CC BY
32
УДК 616.717-006-089:616.5-006.81
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ МЕЛАНОМЫ В ПОЗВОНОЧНИК
В.Д. Усиков, Д.Л. Пташников, Ш.Ш. Магомедов
ФГУ «'Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вреден а Росмедтехнологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкгп -Петербург
Представлены материалы наблюдения 8 пациентов с метастазами меланомы в позвоночник, возраст которых составил от 44 до 65 лет. Трем больным была выполнена снон-дилэктомия, одному - корнорэктомия в шейном отделе позвоночника и снондилэктомия в грудном, 5 пациентам -декомнрессивные вмешательства (расширенная ламинэк-томия и циркулярная декомпрессия). Восстановление опорной функции позвоночника и купирование болевого синдрома было достигнуты у 7 (87,5%) пациентов, восстановление онороснособности позвоночника и умеренное снижение болевого синдрома у одного. Регресс неврологических нарушений наблюдайся у 6 больных. Продолженный рост опухоли отмечен у всех больных в сроки от 2,5 до 9 месяцев. Продолжительность жизни наших пациентов составила от 3,5 до 11 месяцев.
Ключевые слова: метастазы, меланома, позвоночник, хирургическое лечение.
The authors observed 8 patients in age from 44 to 65 with spinal metastasis of melanoma. Spondylectomy were performed in 3 patients, corporectomy in a cervical and spondylectomy in thoracic spine - in 1, decompression laminectomy and circular decompression - in 5 cases. The restorat ion of support ability of spine and reduction a painful syndrome were obtained in 7 (87,5%) patients, restoration of support ability of spine and moderate reduction of a painful syndrome in 1 (12,5%). The regression of neurologic disorders were observed in 6 patients. The continued growth of a tumor were in all pat ients during from 2,5 to 9 months. Long of life of our pat ients were from 3,5 to 11 months.
Key words: metastasis, melanoma, spine, surgical treatment.
В структуре всех опухолей меланома кожи составляет до 1,4% у женщин и 0,8?о - у мужчин. Средний возраст страдающих этим видом опухоли составляет 57 лет [1]. Метастазы меланомы в позвоночник встречается достаточно редко, однако скелетные метастазы меланомы, по данным аутопсии, составляют 23-49% [9, 11]. Особенностью меланомы кожи является ее агрессивность, способность к множественному отдаленному метастазированию. Пятилетняя выживаемость у пациентов с отдаленными метастазами составляет 5% [2, 12]. Прогноз еще более непредсказуем для пациентов с метастазами меланомы в позвоночник [3, 5, 12]. По данным литературы, с момента выявления первичной меланомы до появления метастазов в позвоночнике проходит от 20 до 42 месяцев, после чего выживаемость больных составляет от 3,5 до 7 месяцев [5, 7, 12, 13]. У пациентов с метастатическим поражением позвонков нередко возникают патологические переломы, приводящие к нарушению статической и динамической функций позвоночника и грубым неврологическим расстройствам. Больные вынуждены регулярно принимать анальгетики для облегче-
ния нестерпимых болей. У пациентов с параплегиями и нарушениями функций тазовых органов возникают осложнения, связанные с восходящей уроинфекцией и трофическими изменениями мягких тканей, что неблагоприятно влияет на качество и продолжительность их жизни [15]. Кроме того, необходимость надежной хирургической стабилизации позвоночника связана с тем, что при возникновении грубых неврологических нарушений больные не могут получить квалифицированную специализированную терапию опухоли.
В связи с быстро возникающим продолженным ростом метастатической опухоли отношение к хирургическому лечению метастазов меланомы в позвоночник у специалистов остается неоднозначным. Не решенным остается и вопрос об объеме резекции метастатической опухоли.
В клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 2004 по 2009 г. находились на лечении 8 пациентов с метастазами меланомы в позвоночник, что составило 3,5% общего числа больных с вторичными опухолями позвоночника. Метастазы локализовались преимущественно в грудном отделе позвоночника - 6 больных, у 1 пациента отмечалось
поражение II шейного и грудного отделов, II еще у одного метастаз локализовался в поясничном отделе позвоночника. Возраст больных составил от 44 до 65 лет. Женщин было 5, мужчин - 3. Среди пациентов с поражением грудного отдела позвоночника у одного отмечалось поражение трех смежных позвонков. Распределение больных согласно хирургической классификации К. Tomita с соавторами [14] представлено в таблице 1.
У всех больных основным проявлением патологического перелома был болевой синдром различной интенсивности. Пациенты регулярно принимали анальгетики, в том числе и наркотические. Распределение больных в зависимости от интенсивности болевого синдрома по шкале PC. McAfee с соавторами [8] представлено в таблице 2.
У больных с метастатическим поражением позвоночника возникает как постепенная, так и резкая деструкция позвонка с развитием нестабильности позвоночного столба. Наиболее грозным осложнением метастатического поражения является компрессия спинного мозга, которая возникает вследствие патологического перелома или прямой инвазии опухоли в позвоночный канал. Для оценки неврологических нарушений больных анализируемой группы мы использо-
вали систему градаций ASIA (American Spinal Injury Association [3], согласно которой больные распределились следующим образом (табл. 3).
Длительность неврологических нарушений у больных до хирургического лечения составила от 1 до 3 недель.
В трех случаях была выполнена спондилэк-томия т. е. радикальное удаление пораженного метастазом позвонка (рис. 1). Одному пациенту выполнена корпорэктомия в шейном отделе позвоночника и спондилэктомия в грудном. Остальным пяти пациентам выполнены декомпрес-сивные вмешательства (расширенная ламинэк-томия и циркулярная декомпрессия). Такая тактика была продиктована в основном общим состоянием больных, которое не позволяло выполнение радикальных операций. Пациенты тщательно обследовались с целью выявления всех пораженных позвонков для избежания ошибок, связанных с установкой винтов в пораженный позвонок. Поскольку позвоночник испытывает большие нагрузки на концах конструкции, остеосинтез должен быть внеочаговым с захватом целых краниальных и каудальных позвонков. Для задней фиксации позвоночника мы использовали известные современные имплантаты.
Таблица 1
Распределение пациентов в соответствии с хирургической классификацией опухолей позвоночника К. ТотЛа с соавторами [14]
Тип поражения позвоночника Число больных
А тип 1, 2, 3 опухоль не выходит за границы позвонка 2
В тип 4, 5, 6 опухоль позвонка с паравертебральным компонентом 5
М тип 7 множественное поражение позвоночника 1
Таблица 2
Распределение больных в зависимости от интенсивности боли по шкале PC. McAfee с соавторами [8]
Баллы Число больных %
0 боли нет 0 0
1 минимальная боль, не требующая приема наркотиков 1 12,5
2 боль средней интенсивности, контролируемая приемом ненаркотических анальгетиков 1 12,5
3 выраженная боль, контролируемая периодическим приемом наркотических анальгетиков 2 25
4 интенсивная боль, требующая постоянного приема наркотических анальгетиков 4 50
Всего 8 100
Таблица 3
Распределение больных по неврологической классификации
Г руппа Число больных %
А полное отсутствие моторной и сенсорной функций 2 25
сохранена сенсорная функция, но нет моторной функции ниже пораженного уровня, включая сакральные сегменты 54-55 і і 2,5
моторная функция сохраняется ниже уровня перелома, но сила основных мышц меньше 3 баллов о о
моторная функция сохраняется ниже уровня перелома, но сила основных мышц больше или равна 3 баллам 5 62,5
Е неврологические нарушения отсутствуют о о
Всего 78 і оо
Рис. 1. Спондилэкгомия ThVI позвонка: а — МРТ грудного отдела позвоночника; б — КТ грудного отдела позвоночника; в — переднезадняя проекция (спондилосинтез ThIV, V—ThVII, VIII позвонков, спондилэкгомия ThVI позвонка, пластика межтелового дефекта mesh «DePuy» и костным цементом «DePuy»); г — спондилограммы грудного отдела позвоночника, боковая проекция
Восстановление опорной функции позвоночника и купирование болевого синдрома было достигнуто у 7 (87,5%) пациентов, восстановление опороспособности позвоночника и умеренное снижение болевого синдрома - у 1 (12,5%). Регресс неврологических нарушений отмечен у 6 больных. У двух пациентов отмечалось восстановление функции тазовых органов. Продолженный рост опухоли диагностирован у 6 больных, которые по классификации имели тип опухоли 4-7 в сроки от 2,5 до 9 месяцев. В тех случаях, когда выполняли спондилэктомию, продолженный рост метастатической опухоли отмечалось более поздние сроки и не вызывал стеноза позвоночного канала (рис. 2). Возможно, это связано не столько с радикальным характером лечения, сколько с прогрессированием
основного заболевания, которое приводило к летальному исходу еще до возникновения неврологического дефицита с этого уровня. Скорость роста метастатической опухоли и возникновения связанных с ним неврологических осложнений была значительно выше у тех пациентов, которым выполнялись паллиативные, декомпрессивные операции, т. е. расширенная ламинэктомия или циркулярная декомпрессия. В связи диссеминацией метастатического процесса с поражением жизненно важных органов (легкие, печень) повторные хирургические вмешательства этим больным не выполнялась. У двух больных с типом опухоли 1-3 продолженного роста опухоли не отмечено. Продолжительность жизни наших пациентов составила от 3,5 до 11 месяцев.
Рис. 2. МРТ грудного отдела позвоночника через 4 месяца после спондилэктомии, продолженный рост опухоли без компрессии спинного мозга
Степень восстановления функции ПОЗВОНОЧНОГО столба п спинного мозга напрямую зависели от своевременности выполнения хирургического вмешательства, т. е. до или после возникновения грубого неврологического дефицита, а также длительности существования неврологического дефицита до операции. В основном хорошие результаты были получены у пациентов с солитарными метастазами, прооперированных в течение первой недели после возникновения параплегии.
Выводы
Метастазы меланомы отличаются непредсказуемым, агрессивным ростом. Учитывая неэффективность химио-, лучевой и иммунотерапии, радикальное удаление метастатической опухоли является операцией выбора для больных с этим заболеванием. Несмотря на быстрый продолженный рост опухоли, хирургическое лечение большинству больным дает возможность, хоть и непродолжительно, улучшить качество жизни, снизить болевой синдром и неврологические нарушения.
Литература
1. Аксель, Е.М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Злокачествен-
ные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году. - М., 2002. - С. 85- 106.
2. Allen, P.J. The surgical management of metastatic melanoma / P.J. Allen, D.G. Coit // Ann Surg. Oncol. - 2002. - Vol. 9, N 8. - P. 762-770.
3. ASIA/IMSOP. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury-Revised 1996. — Chicago : ASIA, 1996.
4. Donaldson, W.F. Symptomatic metastatic melanoma to the
spine/W.F. Donaldson, W.C. Peppelman, K.M. Yaw//J. Spinal Disord. — 1993. — Vol. 6, N 4. — P. 360—363.
5. Downey, M.S. Metastatic malignant melanoma to the foot and ankle: a review of the literature and case report / M.S. Downey, B.M. Lamm // J. Foot Ankle Surg. -2000. - Vol. 39, N 6. - P. 392-401.
6. Gokaslan, Z.L. Melanoma metastatic to the spine: a review of 133 cases / Z.L. Gokaslan, M.A. Aladag, J.A. Ellerhorst // Melanoma Res. - 2000. - Vol. 10, N 1. - P. 78-80.
7. Jaeger, H.J. Patellar metastasis from a malignant melanoma / H.J. Jaeger, G.H. Kruegener, A.G. Donovan // Int. Orthop. - 1992. - Vol. 16, N 3. -P. 282-284.
8. McAfee, P.C. Tumors of the thoracic and lumbar spine surgical treatment via the anterior approach / P.C. McAfee, T.A. Zdeblick // J. Spinal Disord. — 1989. — Vol. 2, N 3. - P. 145- 149.
9. McNeer, G. Life history of melanoma / G. McNeer, T. Das Gupta // AJA. - 1965. - Vol. 93. - P. 686-694.
10. Metastatic melanoma to the spine: demographics, risk factors, and prognosis in 114 patients / D.A. Spiegel [et al.] // Spine. — 1995. — Vol. 20, N 19. — P. 2141-2146.
11. Selby, H.M. A roentgen study of bone metastases from melanoma / H.M. Selby, R.S. Sherman, G.T. Pack // Radiology. - 1956. - Vol. 67. - P. 224-228.
12. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life / B. Weigel [et al.] // Spine. — 1999. — Vol. 24. — P. 2240-2246.
13. Survival with regional and distant metastases from cutaneous malignant melanoma / D.F. Roses [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — Vol. 172, N 4. — P. 262-268.
14. Tamburri, S.A. Skeletally metastatic malignant melanoma of the foot / S.A. Tamburri, J.S. Boberg // J. Foot Ankle Surg. - 1994. - Vol. 33, N 4. - P. 368-372.
15. Total en bloc spondylectomy. A new surgical technique for primary malignant vertebral tumors / K. Tomita [et al.] // Spine. - 1997. - Vol. 22. - P. 324-333.
Контактная информация:
Магомедов Шамиль Шамсудинович - к.м.н. научный сотрудник
ортделения нейрохирургии и костной онкологии
e-mail: [email protected]
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SPINAL METASTASIS OF MELANOMA
V.D. Usikov, D.A Ptashnikov, Sli.Sli. Magomedov
