CC BY
28
Пожилой человек: качество жизни
4. Имаева А.К., Попов Г.Г., Ширяев А.А. Анализ летальных случаев при болезнях печени// Медицинский вестник. - 2013. - Том 8, № 6. - С. 185-187.
ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
О.Н. Кусливая
Тюменский ГМУ, г. Тюмень, Россия Е-mail автора: [email protected]
Заболевания костно-суставной системы рассматриваются в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье, качество жизни населения. Среди болезней опорно-двигательной системы остеопороз (ОП) занимает ведущее место ввиду высокой распространенности, инвали-дизации и смертности от осложнений [2, 5, 8]. В структуре заболеваемости по значимости ОП рассматривается наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и онкологической патологией [7, 9]. Согласно данным официальной статистики, остеопорозом в России страдают около 10% населения страны, 34 миллиона человек имеют высокий риск переломов костей. Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедра. Смертность в течение первого года после данных переломов составляет 30,8-35,1%, причем более половины выживших больных нуждаются в дополнительном уходе [3, 5].
С позиций современной медицины представляется крайне важным выявление определенных взаимосвязей и общих патогенетических механизмов между различными заболеваниями с целью выработки комплексного и индивидуального подхода к лечению и профилактике. Особого внимания заслуживает ОП в ассоциации с кардиоваскулярной патологией, поскольку ССЗ уверенно занимают лидирующие позиции в структуре смертности населения. В России смертность от ССЗ почти в три раза выше, чем в Европе и составляет 56,6%, согласно официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году.
По данным ряда авторов, переломы позвонков могут служить предикторами общей смертности, в том числе повышая риск смерти более чем в 2 раза от кардиоваскулярных
заболеваний [1, 13, 14]. Низкая минеральная плотность кости (МПК) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности у пожилых лиц, более важным, чем уровни артериального давления и холестерина крови. По данным эпидемиологического исследования, включившего 9704 женщины старше 65 лет, каждое снижение МПК проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоротическими переломами) в течение последующих 2-х лет на 40% и, особенно, смерти от инсульта [11, 12].
Как и для большинства многофакторных заболеваний, клинический исход ОП определяется по наиболее значимым факторам риска. Основная цель лечения остеопороза - снижение риска переломов. Важной задачей профилактики является выявление лиц с высоким риском переломов, и приоритетным направлением в диагностике становится не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), риск перелома, обусловленного хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска (вероятности события за 10летний период времени). Период 10 лет выбран потому, что он определяет предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии [5]. Алгоритм выявления лиц с высоким риском переломов разработан экспертной группой специалистов ВОЗ, основывается на взаимодействии факторов риска с учетом наличия или отсутствия данных о МПК. Используя компьютерную программу FRAX, можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП у лиц в возрасте от 40 до 90 лет. Возможно использование порога, когда лечение инициируется у больных, имеющих 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 20% или риск перелома шейки бедра более 3% [6].
Таким образом, изучение взаимосвязи ОП и ССЗ имеет большую научную и практическую значимость, так как позволит установить факторы, влияющие на развитие ОП, в том числе при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), оценить риск осложнений, провести раннюю диагностику, профилактику и эффективное этиопатогенетическое лечение остеопороза у данных пациентов.
30
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 2, 2015
Пожилой человек: качество жизни
Цель исследования: оценить распространенность важнейших факторов риска остеопени-ческого синдрома у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
1. Проанализировать факторы риска развития остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Определить 10-летнюю вероятность развития остеопоротических переломов у больных ИБС и АГ.
3. Изучить частоту встречаемости остеопени-ческого синдрома у пациентов с кардиоваскулярной патологией в сравнении с практически здоровыми лицами.
4. Выявить корреляционные взаимосвязи между МПК и особенностями течения ИБС и АГ.
5. Определить необходимость лечебных и профилактических интервенций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании оценки риска развития остеопоротических переломов.
Материал и методы.
Обследовано 97 пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями. С учетом характера патологии были сформированы следующие группы: в 1ю группу было включено 47 пациентов с ИБС и АГ, среди них - 28 женщин и 19 мужчин в возрасте 60,2+1,33 лет. Во 2-ю группу было включено 50 пациента с АГ (38 женщин и 12 мужчин), средний возраст 58,16+0,58 лет. 3-ю группу (контрольную) составили 29 человек (24 женщины и 5 мужчин) без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,03+0,75 лет. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. В исследование не включали больных: хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA); постоянной формой мерцательной аритмии; с поражением клапанного аппарата сердца; некоронарогенными заболеваниями миокарда; лиц с другими заболеваниями, которые могли оказывать самостоятельное влияние на метаболизм костной ткани (эндокринные, ревматические заболевания, патология органов пищеварения, хроническую почечную недостаточность); пациентов, принимающих препараты, влияющие на минеральный обмен (глюкокортикоиды, цитостатики, противосудорожные препараты). До начала обследования больные не получали специфической терапии для профилактики и лечения остеопороза.
Верификация диагнозов ИБС, АГ проводилась на основании рекомендаций Всероссийского кардиологического научного общества (2008). Для исследования минеральной плотности костной ткани использовали стандартизированный остеоденситометрический метод периферической двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на аппарате «Lunar DPX», США. Для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводилось функциональное обследование: электрокардиография, эхокардиография, суточное мони-торирование артериального давления. Были выполнены биохимические анализы крови, включавшие определение показателей минерального обмена: уровни общего кальция, ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфотазы; липидного обмена: уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов; глюкозы крови.
Для оценки факторов риска остеопороза использовали унифицированные опросники. Оценка 10-летней вероятности развития переломов проводилась с помощью компьютерной программы FRAX, согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу и ВОЗ, 2008 г. Вычисление риска осложнений (переломов) ОП с использованием FRAX позволяет определить выбор медицинских интервенций без дополнительных диагностических методов, а также выявить большее число пациентов, нуждающихся в лечебно-диагностических мероприятиях.
Системную оценку коронарного риска (SCORE - Systemic Coronary Risk Evaluation) проводили согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и Российским национальным рекомендациям по диагностики и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеро-склероза[10].
Для диагностики остеопороза применяли критерии ВОЗ: значения МПК, отклоняющиеся от пика костной массы (по Т-критерию) менее, чем на одно стандартное отклонение (SD), расценивались как норма; значения от -1 SD до -2,5 SD -как остеопения; менее -2,5 SD - как остеопороз.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения вариационных рядов с помощью статистического пакета Statistica 6.0.
Том 17, № 2, 2015 Тюменский медицинский журнал
31
Пожилой человек: качество жизни
Результаты и обсуждение:
При анализе полученных данных установлено, что факторы риска остеопороза достаточно часто встречались у пациентов всех групп. Регистрировались такие факторы риска как курение, низкая физическая активность, переломы у ближайших родственников в анамнезе, атравматиче-ские переломы костей и снижение роста. Среди обследованных лиц злоупотребление алкоголем не отмечалось.
Курение отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза [15] уровень доказательности B. Минеральная плотность костной ткани у курильщиков в 1,5 раза ниже, чем у некурящих. Вместе с тем механизм не до конца ясен: влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (курение более одной пачки в день) [3]. Анализирую анамнез пациентов, такой фактор риска, как курение встречался в 46,8% случаев (n=22) 1-й группы с АГ, ассоциированная с ИБС; 40% случаев (n=20) во 2-й группе с АГ; и в 3-ей группе - 20,68% случаев (n=6). Таким образом, хочется отметить, что у пациентов с кардиоваскулярной патологией достоверно чаще встречался фактор риска - курение, возможно, это факт, особенно у мужчин, являлся ведущим в развитии остеопенического синдрома и кардиоваскулярной патологии.
Низкая физическая активность отмечалась в 61,7% случаев у 29 пациентов с АГ и ИБС, в 46% - у 23 пациентов с АГ, и в контрольной группе в 24,13% случаев - 7 человек данной группы. Низкая физическая активность является фактором развития остеопороза. Отсутствие постоянной физической нагрузки может привести к потере костной ткани [15] (уровень доказанности D) [3]. Полученные данные свидетельствуют, что у наибольшего числа пациентов с сердечнососудистой патологии отмечалась низкая физическая активность, что возможно связанно с заболеванием у данной категории граждан.
У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК [10, 15] (уровень доказанности В). Считается, что это связано с низким пиком костной массы в семьях [15]. У обследованных пациентов 1 -ой группы - переломы у кровных родственников встречались в 12,76% случаев (n=6), 2-й группы - 12% (n=6) и у практически здоровых пациентов - 10,34 % случаев (n=3).
Атравматические переломы костей и снижение роста достоверно чаще отмечались у пациентов с ИБС в ассоциации с АГ. Так, перенесенные
атравматические переломы диагностировались у 29,78% пациентов 1-й группы, у 28% 2-й группы и у 13,79% 3-й, а снижение роста более чем на 3 см в 31,91%, 16% и 6,89%, соответственно (pi_ III<0,001).
Наиболее частая локализация остеопоротиче-ских переломов у больных с сердечнососудистыми заболеваниями - компрессионные переломы позвоночника.
Дислипидемия относится к факторам риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. При оценке лабораторных данных установлено, что в 1 -й и 2-й группах больных отмечается гиперхолестеринемия. Уровень ОХЛ составил 5,64+0,15 ммоль/л в группе пациентов с АГ, ассоциированной с ИБС и 5,56+0,13 ммоль/л в группе с АГ и в сравнении с группой контроля 4,64+0,15 ммоль/л достоверно выше (р<0,01). В группах обследованных больных с кардиоваскулярной патологией отмечалось увеличение ХС-ЛПНП, средний уровень у пациентов с АГ в ассоциации ИБС составил 3,71+0,13 ммоль/л; у пациентов АГ - 3,23+0,15 ммоль/л. Средний уровень ХЛ-ЛПВП и ТГ у большинства обследованных находился в пределах нормальных показателей и составил в 1-й группе - 1,48+0,07 ммоль/л и 1,49+0,07 ммоль/л; во 2-й группе - 1,62+0,06 ммоль/л и 1,39+0,09 ммоль/л; в 3-й контрольной группе 1,41+0,08 ммоль/л и 1,27+0,08 ммоль/л, соотвественно.
Всем больным, наряду с определением ОХЛ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ, исследовали отношение ОХС-ЛПВП/ЛПВП, предложенное АН. Климовым (1977). Данное отношение, называемое индексом атерогенности (ИА), у пациентов, предрасположенных к ССЗ, не должно превышать 3 у.е.
При анализе индекса атерогенности установлено: в группе больных с АГ и ИБС - 3,46+0,19 у.е., в группе больных с АГ - 2,68+0,16 у.е., в контрольной группе - 2,55+0,24 у.е.
Таким образом, результаты исследований выявили наличие нескольких факторов риска у пациентов с кардиоваскулярной патологией, что возможно отягощено остеопеническим синдромом.
Десятилетний риск остеопоротических переломов (по методике FRAX) оказался достоверно выше у пациентов с кардиоваскулярной патологией и в среднем составил в 1 -й группе: 12,35+1,12%, во 2-й 10,31+0,48% и в 3-й
6,89+0,46% (pi-ii<0,05, pi_iii<0,001, pn.In<0,05). При этом значения у групп пациентов с кардиоваску-
32
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 2, 2015
Пожилой человек: качество жизни
лярной патологией превышают 10%, что требует как минимум назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопороза. Средние показатели риска перелома проксимального отдела бедра распределились следующим образом: 2,58+0,86%; 1,08+0,23%; 0,38+0,08%, соответственно (pi_n<0,01, Pi-iii<0,001, Pii-iii<0,05).
Данные значения указывают на высокий риск развития переломов шейки бедра у пациентов с ИБС в ассоциации с АГ и предполагают назначение антиостеопоротической терапии [5]. С учетом использования диагностического порога, при котором инициируется лечение по программе FRAX, установлено, что в антиостеопоротической терапии нуждаются более половины обследованных пациентов с ИБС и АГ. Принимая во внимание медико-социальную значимость переломов проксимального отдела шейки бедра, полученные данные демонстрируют необходимость своевременного остеопоротического скрининга у больных ССЗ. Нами также выявлена высокая обратная корреляционная взаимосвязь между МПК и риском основных остеопоротических переломов (r=-0,7; p<0,001), а также МПК и риском переломов проксимального отдела шейки бедра (r=-0,6; p<0,001), что указывает на важную роль программы FRAX в диагностике остеопороза, в том числе у больных с кардиоваскулярными заболеваниями.
В проведенном нами исследовании распространенность факторов риска ССЗ у обследованных пациентов, в сравнении с контрольной группой практически здоровых пациентов, была высокой. Соответственно, интегральный ожидаемый показатель 10-летнего фатального риска развития ССЗ был более высоким в группе пациентов с кардиоваскулярной патологией.
Так, 10-летний фатальный риска развития ССЗ у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС составил 11,75+1,35%, у пациентов с АГ -7,61+1,1%. По современным представлениям, основным признаком остеопороза является снижение МПКТ, которое определяется с помощью костной денситометрии. В соответствии с этим положением нами исследована МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у пациентов с кардиоваскулярной патологией стандартизированным остеоденситометрическим методом периферической двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Как показало проведенное обследование, в целом снижение МПК выявлено у 55 человек (56,7%), в том числе остеопения у 42 (43,2%);
остеопороз у 13 пациентов (13,4%); нормальные значения костной плотности зарегистрированы у 42 больных (43,2%).
Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости остеопенического синдрома, и в том числе остеопороза у пациентов с ИБС и АГ высока и достоверно отличается от контрольной группы - 68,1% (остеопороз 21,3%, остеопения - 46,8%); во 2-й группе - 46% (6% и 40% соответственно); в контрольной группе встречалась только остеопения в 27,7% случаев.
Показатели МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости у больных ИБС в сочетании с АГ оказались достоверно ниже (-1,12+0,23 и -0,8+0,19) SD, чем у пациентов 2-ой (-0,4+0,19 и -0,12+0,18) SD и 3-ей (0,19+0,29 и 0,64+0,24) SD групп, соответственно (p<0,001),
Полученные результаты показали, что у пациентов с артериальной гипертензий, преимущественно регистрировалась остеопения, в то время как у 21,3% больных ИБС в ассоциации с АГ выявлен остеопороз. Необходимо также отметить, что в контрольной группе встречалась только остеопения - в 27,7% случаев
Выводы.
Проведенные исследования показали, что факторы риска остеопороза наиболее часто регистрируются у пациентов с кардиоваскулярной патологией по сравнению со здоровыми лицами. У данной категории больных также отмечаются наиболее низкие показатели минеральной плотности костной ткани, практически у половины пациентов установлен тяжелый остеопороз. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости и выраженности остеопороза у пациентов зрелого возраста с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией, что позволяет рассматривать данные заболевания как факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани.
Длительное течение ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, выраженность органных изменений, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, увеличение сердечно-сосудистого риска в целом способствуют снижению минеральной плотности кости.
Результаты исследований показали, что кардиоваскулярная патология значительно увеличивает вероятность развития переломов в последующие 10 лет жизни, что требует своевременной диагностики (в том числе с использованием скрининговых программ и костной денситометрии),
Том 17, № 2, 2015 Тюменский медицинский журнал
33
Пожилой человек: качество жизни
комплексной профилактики и лечения остеопени-ческого синдрома у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Высокий риск развития переломов, особенно, проксимального отдела шейки бедра у большинства пациентов с ИБС и АГ обосновывает необходимость назначения антиостеопоротической терапии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Литература:
1. Болотнова Т.В., Кулакова Л.Ю., Кусливая О.Н. Остеопенический синдром у женщин пожилого возраста с артериальной гипертонией // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - №3.
2. Болотнова Т.В., Сагадеева С.Д., Андреева О.В. и др. Факторы риска остеопороза у лиц зрелого и пожилого возраста // Академический журнал Западной Сибири. - 2014. - Том 10, № 4. - С. 42-44.
3. Болотнова Т.В., Юсупов А.Р. Интеграция деятельности медицинских и социальных служб при оказании помощи пожилым // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 3. - С. 6-7.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр), приложение 2 № 6 - 6.
5. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под редакцией О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. - 2-е изд., перераб. и доп. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.
6. Рожинская Л.Я. Остеопороз: актуальная проблема // Фарматека. - 2012. - № 0. Спецвыпуск: остеопороз. - С. 54-62.
7. Синяков А.Г., Зотов Б.П., Гайсин Т.А., Вшивков
В.В., Никитина М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - № 3. - С. 72-74.
8. Царенок С.Ю., Горбунов В.В., Аксенова Т.А., Га-гаркина Л.С. Уровень цитокинов и показатели центрального аортального давления и скорости пульсовой волны у женщин с остеопорозом в сочетании с ИБС // Академический журнал Западной Сибири. -2014. - Том 10, № 3. - С. 32-33.
9. Шматова Ю.Е., Морев М.В., Любов Е.Б. Экономическое бремя социально значимых болезней и девиантного поведения населения Вологодской области // Суицидология. - 2014. - Том 5, № 3. - С. 5964.
10. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ. - 2002. - Vol. 167, № 10. - Suppl. -P. 1-34.
11. Browner W.S., Pressman A.R., Nevitt M.C. et al. Association between low density and stroke in eldery women // Stroke. - 1993. - Vol. 24, № 7. - Р. 940-946.
12. Browner W.S., Sooley D.G., Vogt T.M. Non-trauma mortality in eldery women with low bone mineral density // Lancet. - 1991. - Vol. 338. - Р. 335-338.
13. Ensrud K.E., Thompson D.E., Cauley J.A. et al. Prevalent vertebral deformities predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. fracture intervention trial research group // Journal of the American geriatrics society. - 2000. - Vol. 48, № 3. -Р. 241-249.
14. Hasserius R., Karlsson M.K., Nilsson B.E. et al. Prevalent vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women: a 10-year population-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European vertebral osteoporosis study // Osteoporosis Int. - 2003. - Vol. 14, № 1. - Р. 61-68.
15. Institutis for clinical systems improvement (ICSI) healtith cara guideline: diagnosis and treatment of osteoporosis. 3rd edition, July 2004. www.iscsi.org (дата последнего посещения 11.10.2004).
АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКИХ АСПЕКТОВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФОСМОТРОВ РАБОТАЮЩИХ ВАХТОВЫМ МЕТОДОМ НА СЕВЕРЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Л.З. Лихтенштейн, С.В. Томилова
Поликлиника профилактическая-диагностическая им. Е.М. Нигинского, г. Тюмень, Россия
Важнейшее место в структуре факторов, формирующих здоровье человека в трудоспособном возрасте, принадлежит условиям труда. Повышенный профессиональный риск существенно ухудшает показатели смертности от хронических неинфекционных заболеваний, а сегодня около 70% трудового населения России еще за 10 лет до пенсионного возраста имеет социально-значимые заболевания всех основных систем организма: кровообращения, пищеварения, костно - мышечной, нервной, эндокринной и др. Проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны возведена в рамки важнейших государственных задач, решаемых в рамках реализации Президентской программы «Здоровье работающего населения России» [4].
В Тюменской области, нефтегазовые ресурсы большей частью сосредоточены на Севере региона [3, 8, 12]. Условия труда при работе на Севере характеризуются повышенными акклиматизационными и психологическими нагрузками. Перемещение работающих лиц из места проживания к месту работы с увеличением контрастности при-
34
Тюменский медицинский журнал Том 17, № 2, 2015
