CC BY
0Остеопатическое лечение первичной открытоугольной глаукомы
О. И. Курбатов, Е. В. Урлапова, Институт остеопатии СПбГУ
Резюме
Обследовано 20 больных с диагнозом первичная открытоугольная глаукома. Произведено сравнение комбинированного (остеопатического и медикаментозного) и стандартного медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Установлено, что комбинированное лечение, улучшающее функции зрительного нерва, более эффективно, чем стандартное медикаментозное лечение. Выявлена закономерность в распределении остеопатических дисфункций: преобладают дисфункции небных костей, нарушение подвижности орбит, присутствуют паттерн СБС, дисфункция С0-С1.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, зрительный нерв, остеопатическое лечение, остеопатические дисфункции.
Osteopathic Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma
O. I. Kurbatov, E. V. Urlapova, Institute of Osteopathy of SPbSU
Abstract
Authors have examined 20 patients with primary open-angle glaucoma. The results of the combined treatment (osteopathic and medicamental) of primary open-angle glaucoma were compared with those of standard medicamental treatment of the disease. It was detected that the combined treatment is more efficient that the standard medicamental treatment due to the improvement of the function of optic nerve. Authors detected a regularity in distribution of osteopathic dysfunctions consisting in predominance of dysfunction of palatine bones, inadequate mobility of orbits, presence of SSB pattern and dysfunction of С0-С1.
Глаукома — большая группа заболеваний глаза, характеризующихся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения давления является постепенное развитие характерных для заболевания нарушений зрительных функций и глаукомной оптической нейропатии [3].
В настоящее время исследование и лечение глаукомы имеет важнейшее значение для офтальмологии. По научным данным (в том числе ВОЗ), количество глаукомных больных в мире доходит до 100 млн человек. В США оно составляет 3 млн человек, а офтальмогипертензией страдают 10 млн. В России, по неуточненным, явно заниженным, данным, число больных глаукомой приближается к 850 тыс., хотя, на наш взгляд, доходит до 1,5 млн.
Заболеваемость населения увеличивается с возрастом: глаукома встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% — в возрасте 60-69 лет, 14,3% — в возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение в результате глаукомы [1].
Основными методами лечения являются медикаментозный и хирургический [4]. Медикаментозное лечение имеет ряд отрицательных свойств, таких как побочное действие, эффект привыкания, сложность подбора терапии [3]. Для увеличения эффективности медикаментозной терапии, снижения до минимума побочных действий препаратов, улучшения качества жизни больных необходимо рассмотреть остеопатический метод лечения в комбинации с основной медикаментозной терапией.
В настоящее время в научной литературе нет описания исследований, посвященных изучению остеопатического воздействия при лечении первичной открытоугольной глаукомы. Данное исследование призвано выяснить целесообразность применения остеопатических методов в терапии открытоугольной глаукомы.
Цель исследования: сравнить эффективность комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (остеопатического и медикаментозного) и медикаментозного лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности комбинированного (остеопатического и медикаментозного) лечения глаукомы;
2. Определить наиболее часто встречающиеся зоны остеопатического повреждения у больных с первичной открытоугольной глаукомой;
3. Провести остеопатическую коррекцию дисфункций и сравнительную оценку результатов комбинированного и стандартного медикаментозного лечения.
Исследование проводилось на базе диагностического клинического центра № 1 г. Москвы. Для исследования отбирались пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении в офтальмологическом отделении. Критерии включения пациентов в группу исследования: установленный диагноз «первичная открытоугольная глаукома», 2-3 степень в стадии компенсации или субкомпенсации. Критерии исключения пациентов: наличие гипотонии, оперативное лечение глаукомы, тяжелая соматическая патология, наличие выраженной вертебробазилярной недостаточности.
Состав группы исследования: 18 женщин (90%), 2 мужчин (10%), минимальный возраст — 56 лет, максимальный — 75 лет, средний возраст — 64,6 года, минимальный стаж болезни — 1 год, максимальный — 9 лет, средний — 3,7 года.
Все пациенты получали местную гипотензивную терапию.
Все пациенты имели признаки глаукомной оптической нейропатии, выражающейся в увеличении экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), и характерных изменений полей зрения.
Из отобранных пациентов сформированы две группы по 10 человек. Основная группа — пациенты, получавшие базовое медикаментозное лечение в комбинации с остеопатическим лечением, контрольная группа — пациенты, получавшие только базовое медикаментозное лечение.
Для диагностики использовались остеопатическое и офтальмологическое обследование. Остео-патическое обследование проводилось на глобальном, регионарном, локальном уровнях. Офтальмологическое обследование включало исследование остроты зрения, офтальмоскопию, тонометрию, компьютерную периметрию.
Основной группе проводился курс остеопатического лечения: 4 сеанса, 1 раз в неделю, продолжительность курса составила 1 месяц. Остеопатическое и офтальмологическое обследование проводилось до курса остеопатического лечения и через 1,5 месяца после него. Контрольной группе обследования проводились с промежутком в 2,5-3 месяца.
Результаты исследования
В ходе офтальмологического исследования получены следующие данные:
1. Острота зрения для правого и левого глаза до лечения и после лечения.
2. Показатели тонометрии — ВГД для правого и левого глаза до лечения и после лечения.
3. Показатели офтальмоскопии — описание глазного дна для правого и левого глаза.
Показатели компьютерной периметрии для правого и левого глаза — «Норма», «Скотома 1», «Скотома 2», «Скотома абс.» — представлены в виде процентов по отношению к общему полю зрения.
Данные офтальмоскопии в связи с отсутствием необходимого оборудования были субъективны, что стало причиной исключения этих данных из обработки статистическими методами.
Статистическому анализу подверглись следующие показатели: ВГД OD, ВГД ОБ, OD «Норма», OD «Скотома 1», OD «Скотома 2», OD «Скотома абс.», ОБ «Норма», ОБ «Скотома 1», ОБ «Скотома 2», ОБ «Скотома абс.». У каждого пациента измерялись показатели до и после лечения. Изменение каждого
параметра вычислялось по формуле: «Изменение параметра» = «Параметр после лечения» — «Параметр до лечения».
Такой подход более точно отражает различия, вызванные лечением, нежели сравнение двух независимых групп, так как анализ результатов не осложняется разбросом значений у разных пациентов.
В ходе расчетов выяснилось, что данные по остроте зрения в выборках во втором обследовании не изменялись по сравнению с первым.
Динамика показателей ВГД в основной группе: по правому глазу в 30% случаев ВГД увеличилось, в 40% уменьшилось, в 30% не изменилось; по левому глазу в 70% случаев ВГД увеличилось, в 20% уменьшилось, в 10% не изменилось.
Динамика показателей ВГД в контрольной группе: по правому глазу в 60% случаев ВГД увеличилось, в 10% уменьшилось, в 30% не изменилось; по левому глазу в 30% случаев ВГД увеличилось, в 40% уменьшилось, в 30% не изменилось.
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
■ ВГД увеличение
■ ВГД уменьшение
□ ВГД без изменений
основная группа
Рис. 1. Динамика показателей ВГД
контрольная группа
Динамика компьютерной периметрии в основной группе по показателю «Норма»: по правому глазу в 100% случаев — увеличение показателя; по левому глазу в 100% случаев — увеличение показателя.
Динамика компьютерной периметрии в контрольной группе по показателю «Норма»: по правому глазу в 50% случаев — увеличение показателя, в 50% случаев — уменьшение показателя; по левому глазу в 30% случаев — увеличение показателя, в 50% случаев — уменьшение показателя, в 20% случаев — показатель не измененился.
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
ОD \ ОБ основная группа
ОD | ОБ контрольная группа
г
ВГД увеличение ВГД уменьшение ВГД без изменений
Рис. 2. Динамика компьютерной периметрии, показатель «Норма»
Динамика компьютерной периметрии в основной группе по показателю «Скотома 1»: по правому глазу в 100% случаев — уменьшение показателя; по левому глазу в 70% случаев — уменьшение показателя, в 30% случаев показатель не измененился.
Динамика компьютерной периметрии в контрольной группе по показателю «Скотома 1»: по правому глазу в 60% случаев — увеличение показателя, в 40% случаев — уменьшение показателя; по левому глазу в 80% случаев — увеличение показателя, в 20% случаев — уменьшение показателя.
%
контрольная группа
■ ВГД увеличение
■ ВГД уменьшение
□ ВГД без изменений
80 70 60 50 40 30 20 10 0
основная группа
Рис. 3. Динамика компьютерной периметрии, показатель «Скотома 1»
Динамика компьютерной периметрии в основной группе по показателю «Скотома 2»: по правому глазу в 70% случаев — уменьшение показателя, в 30% случаев показатель не измененился; по левому глазу в 30% случаев — увеличение показателя, в 70% случаев — уменьшение показателя.
Динамика компьютерной периметрии в контрольной группе по показателю «Скотома 2»: по правому глазу в 40% случаев — увеличение показателя, в 10% случаев — уменьшение показателя, в 50% случаев показатель не измененился; по левому глазу в 50% случаев увеличение показателя, в 40% случаев — уменьшение показателя, в 10% случаев — показатель не измененился.
%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
■ ВГД увеличение
■ ВГД уменьшение
□ ВГД без изменений
ОD I ОБ основная группа
О^ ОБ контрольная группа
Рис. 4. Динамика компьютерной периметрии, показатель «Скотома 2»
Динамика компьютерной периметрии в основной группе по показателю «Скотома абс.»: по правому глазу в 30% случаев—увеличение показателя, в 70% случаев—уменьшение показателя; по левому глазу в 70% случаев — уменьшение показателя, в 30% случаев показатель не измененился.
Динамика компьютерной периметрии в контрольной группе по показателю «Скотома абс.»: по правому глазу в 20% случаев — увеличение показателя, в 80% случаев — уменьшение показателя; по левому глазу в 40% случаев — увеличение показателя, в 50% случаев — уменьшение показателя, в 10% случаев показатель не измененился.
%
■ ВГД увеличение
■ ВГД уменьшение
□ ВГД без изменений
80 70 60 50 40 30 20 10 0
основная контрольная группа группа
Рис. 5. Динамика компьютерной периметрии, показатель «Скотома абс.»
Показатели ВГД в основной и контрольной группах существенно не изменялись. По данным компьютерной периметрии, по показателю «Норма» в основной группе наблюдается выраженная положительная динамика. Показатель «Скотома 1» в основной группе имеет тенденцию к уменьшению, что также является положительной динамикой; в контрольной группе этот показатель имеет тенденцию к увеличению, что является отрицательной динамикой. Показатель «Скотома 2» в основной группе стремится к уменьшению, в контрольной же группе тенденции не имеют четкой направленности. Показатель «Скотома абс.» как в основной, так и в контрольной группе стремится к уменьшению.
С целью сравнения данных исследования основной и контрольной групп был применен статистический анализ с использованием и-критерия Манна — Уитни. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Параметр Значение р (достоверность различий)
ВГД OD 0,137773
ВГД ОБ 0,067651
OD «Норма» 0,010873
OD «Скотома 1» 0,015255
OD «Скотома 2» 0,006101
OD «Скотома абс.» 1,000000
ОБ «Норма» 0,005293
ОБ «Скотома 1» 0,002674
ОБ «Скотома 2» 0,339384
ОБ «Скотома абс.» 0,489015
Из таблицы 1 видно, что различие динамики изменений показателей ВГД в основной и контрольной группах не является статистически значимым (р = 0,13 для правого глаза, р = 0,06 для левого глаза). Это можно объяснить тем, что обе группы получали местную медикаментозную гипотензивную терапию, которая держала показатели ВГД в пределах небольших колебаний.
Различие динамики изменений данных компьютерной периметрии показателя «Норма» в основной и контрольной группах является статистически значимым (для правого глаза p = 0,01, для левого глаза р = 0,005) и свидетельствует об улучшении функции зрительного нерва у пациентов в основной группе по сравнению с контрольной.
Различие динамики изменений данных компьютерной периметрии для показателя «Скотома 1» в основной и контрольной группах является статистически значимым (для правого глаза p=0,015, для левого глаза р = 0,002), для показателя «Скотома 2» для правого глаза — статистически значимым (р = 0,006), для левого глаза — статистически незначимым (р = 0,33), для показателя «Скотома абс.» различие между двумя группами статистически незначимо (для правого глаза p = 1, для левого глаза р = 0,49).
Эти данные можно интерпретировать следующим образом: в основной группе наблюдается статистически значимое улучшение полей зрения за счет уменьшения относительных скотом. Количество абсолютных скотом в основной и контрольной группах меняется примерно одинаково.
На рисунках 6 и 7 отражено изменение полей зрения в основной группе. Исследование проводилось до остеопатического лечения и через 1,5 месяца после курса остеопатического лечения.
Рис. 7. Компьютерная периметрия после лечения
В результате остеопатического обследования были выявлены закономерности в распределении остеопатических дисфункций при первичной открытоугольной глаукоме (рис. 8). Преобладают дисфункции небных костей, присутствуют нарушения подвижности орбит, паттерн СБС, дисфункции на уровне атланто-окципитального сочленения.
п пациентов, % 80
70 60 50 40 30 20 10 0
ср^ //А/
дисфункции
'/'/////я***
Рис. 8. Закономерности в распределении остеопатических дисфункций при первичной открытоугольной глаукоме
Выводы
В работе был рассмотрен новый подход к комплексному лечению первичной открытоугольной глаукомы — комбинация местной медикаментозной терапии и остеопатического лечения. Данный подход показал не только свою состоятельность, но и целесообразность ввиду наличия статистически значимого положительного эффекта терапии. Таким образом, комбинированное лечение ПОУГ (сочетание медикаментозного и остеопатического) эффективнее, чем только медикаментозное.
Эффективность лечения заключается в улучшении функций зрительного нерва, что четко прослеживается в динамике показателей компьютерной периметрии. Статистически значимым было различие динамики данных компьютерной периметрии показателей «Норма» и «Скотома 1», причем показатель «Норма» увеличивался, а показатель «Скотома 1» уменьшался. Статистически незначимым было различие динамики данных компьютерной периметрии показателей «Скотома 2» и «Скотома абс.». Это свидетельствует о том, что функция зрительного нерва в основной группе достоверно улучшилась. Улучшение функции произошло за счет уменьшения количества относительных скотом. Количество же абсолютных скотом в обеих группах не изменилось, что говорит о необратимости этих изменений.
Литература
1. Егоров Е. А., Басинский С. Н. Клинические лекции по офтальмологии. Учебное пособие. — Гэо-тар-Медиа, 2007. — С. 221-237.
2. Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход/Пер. с англ. Д. Кан-ски. — М.: Логосфера, 2006. — С. 193-268.
3. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей/Под редакцией Е. А. Егорова, Ю. С. Астахова, А. Г. Щуко. — М.: 2008. — 136 с.
4. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 360 с.
5. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Краниодиагностика и техники коррекции: практическое руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2007. — 344 с.
6. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия: практическое руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2009. — 352 с.
7. Торстон Л. Практика краниосакральной остеопатии. — СПб.: Меридиан-С, 2008. — 452 с.
8. Офтальмология: Национальное руководство./Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мо-шетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — Гэотар-Медиа, 2011. — С. 693-775.
9. Chaitow L. Cranial manipulation theory and practice. Osseous and soft tissue approaches. Second edition. — Elsevier, 2005. — 436 р.
dik70@bk.ru
