CC BY
14
Остеоденситометрия в оценке тяжести изменений в пародонте при полной потере опорно-удерживающих тканей
Е. С. Бимбас, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
Т. В. Закиров, ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
Большое влияние на течение пародонтита оказывает нарушение процесса ремодуляции костной ткани в организме человека. В первую очередь это касается такого заболевания, как системный осте-опороз. Сегодня для характеристики снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) общепринято использование двух терминов: остео-пороз и остеопения. Остеопороз - это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к увеличению хрупкости костей и риска их переломов от минимальной травмы и даже без таковой. Осте-опения - термин, употребляющийся для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости, определяемой методами количественной костной денситометрии [4].
Известно, что остеопороз может приводить к про-грессированию воспалительного процесса в пародонте. При этом уменьшаются плотность и количество кол-лагеновых волокон в периодонте, возникают очаги ос-теопороза в альвеолярных отростках челюстей, уменьшается размер межзубных перегородок [1, 2, 4, 6].
Важно отметить, что системный остеопороз и ос-теопения препятствуют нормальному течению процессов репаративного остеогенеза после проведения остеогингивопластики и в целом ухудшают клинический прогноз течения пародонтита. Наряду с выраженными процессами резорбции снижается и остео-пластическая потенция костной ткани, особенно при тяжелой степени заболевания. Остеобласты претерпевают при этом дегенеративные изменения, приобретая вид утолщенных клеток с вакуолизацией протоплазмы и пикнозом ядер. Новообразованная костная ткань подвергается разрушению с формированием лакун, уменьшается слоистость кости и появляется неравномерное склеивание, что также свидетельствует о нарушении процессов созидания кости [3].
В силу указанных изменений при диффузном ос-теопорозе кость на рентгенограмме выглядит более
прозрачной, чем в норме. Костные перекладины истончены, общий рисунок губчатого вещества более нежный. Корковое вещество становится тоньше, а тень его - менее контрастной (рис. 1).
Рис. 1. Ортопантомограмма пациентки с системным остеопорозом (дефицит МПКТ 30 %)
Установлено, что данные изменения в челюстных костях возникают, когда теряется более 20 % костной массы; при этом в костной ткани других отделов скелета рентгенологически никаких патологических изменений может не обнаруживаться [3, 5].
Сегодня благодаря развитию различных методов остеоденситометрии имеется возможность выявлять потерю массы кости на уровне 2 %, осуществлять мониторинг минеральной плотности костной ткани в процессе лечения. Отсюда следует, что ден-ситометрия играет важную роль в профилактике системного остеопороза, позволяя выявлять снижение минеральной плотности кости на ранних стадиях заболевания [2, 5].
Условно все методы количественной оценки минеральной плотности костной ткани можно разделить на ультразвуковую, рентгеновскую, компьютерную и фотонную денситометрию. С помощью двухэнергетического рентгеновского денситометра проводятся исследования поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, а также других участков скелета [5]. Наибольшую диагностическую ценность представляет область второго - четвертого поясничных позвонков (рис. 2).
Цель настоящего исследования заключалась в определении частоты встречаемости остеопении и остеопороза при хроническом генерализованном пародонтите в зависимости от степени тяжести па-родонтита и возраста пациентов, а также в оценке влияния остеопении на результаты сохранения зубов при полной потере опорно-удерживающих тканей пародонта.
Рис. 2. Денситограмма поясничного отдела позвоночника
у пациентов с тяжелым пародонтитом. Для этого пациентам, разделенным на 2 подгруппы, с нормальной МПКТ и остеопенией, были проведены зубосохраня-ющие операции с использованием одинаковых осте-опластических материалов (emdogain, Ыо-овв, остео-матрикс и коллапан) в области 66 зубов в каждой подгруппе. Контрольные осмотры и измерения проводились через 1 год и 2 года после операций.
Результаты нашего исследования показали, что из 120 пациентов у 41,6 % при обследовании была выявлена остеопения, у 6,6 % - системный остеопороз. И только у 51,6 % пациентов регистрировалось нормальное значение минеральной плотности костной ткани (рис. 3).
Нами было обследовано 120 пациентов 40-50 лет, обратившихся в стоматологическую клинику УГМА для лечения пародонтита. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести пародонтита. К группе 1 были отнесены пациенты с легким пародонтитом, к группе 2 - с пародонтитом средней степени, к группе 3 - с тяжелым пародонтитом. Степень тяжести пародонтита определялась после клинического и рентгенологического обследования пациентов (осмотр, оценка подвижности зубов, измерение глубины пародонтальных карманов, определение степени деструкции костной ткани альвеолярных отростков челюстей клинически и по данным рентгенографии). Помимо этого проводилось измерение минеральной плотности костной ткани на двух-энергетическом костном денситометре «Lunar Expert» (поясничные позвонки Ц - L4 в переднезадней проекции) у одинакового количества пациентов (п = 40) с хроническим генерализованным пародонтитом разных степеней тяжести. Для оценки результатов денситометрии мы использовали предложенный рабочей группой ВОЗ в 1994 г. единый универсальный диагностический показатель для всех методик денси-тометрии - так называемый Т-критерий. Этот показатель определяется как отношение фактической костной массы обследуемого к пиковой костной массе молодых здоровых людей того же пола, рассчитываемое в процентах и стандартных отклонениях. Снижение Т-критерия в позвоночнике, проксимальном отделе бедра или предплечье более чем на 2,5 стандартного отклонения оценивалось как диагноз ос-теопороза; значения Т-критерия от -1,1 до -2,5 стандартного отклонения включительно - как остеопения; -1 и выше - как норма. Противопоказанием к исследованию служили беременность, недавно проведенное радионуклидное или рентгеновское обследование с использованием бария [2].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы NCSS 2000 с вычислением критерия с2 для определения различий между группами (при уровне значимости р < 0,05) и коэффициента сопряжения Пирсона для определения силы связи между признаками. Кроме того, нами было проведено сравнение прироста уровня клинического прикрепления при сохранении зубов с полной потерей костной ткани
51,6%
■ Остеопения ■ Остеопороз ■ Норма
Рис. 3. Состояние костной ткани у пациентов 40-50 лет, страдающих пародонтитом
Также было выявлено, что при нарастании тяжести поражения пародонта увеличивается количество пациентов с остеопенией (от 30 % при легком до 50 % при тяжелом пародонтите) и системным остеопо-розом (от 0 до 15 % соответственно). В то же время количество пациентов с нормальной МПКТ снижается (с 70 % при легком пародонтите до 35 % при тяжелом пародонтите), что можно увидеть на рис. 4. %
Легкая Средняя Тяжелая
□ Норма ■ Остеопения □ Остеопороз
Рис. 4. Частота встречаемости остеопении и остеопороза у пациентов 40-50 лет, страдающих пародонтитом различных степеней тяжести
При статистической обработке данных были выявлены достоверные различия между группами (р < 0,001; критерий с2), однако при проведении множественных сравнений достоверные различия наблюдались только между группами 1 и 3. Отсутствие различий между группами 1-2 и 2-3, а также умеренная связь между изучаемыми признаками (коэффициент
34
проблемы СТОМАТОЛОГИИ 2007 № 2
Пирсона = 0,37) позволяет нам предположить наличие смещающей. В данном случае в роли смещающей могут выступать факторы, которые самостоятельно утяжеляют течение пародонтита и одновременно вызывают подавление костеобразования (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, прием лекарственных препаратов, изменение концентрации половых гормонов в период менопаузы и т. д.).
Изучение степени уменьшения клинической деструкции после операции по сохранению зубов с полной потерей костной ткани у пациентов с тяжелым пародонтитом показало, что средний прирост прикрепления через 1 год после операции составил 2,83±0,52 мм в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ и 2,39+0,41 мм в подгруппе пациентов с осте-опенией. За второй год наблюдения прирост прикрепления в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ составил 0,091±0,26 мм, а в подгруппе пациентов с ос-теопенией 0,029+0,6 мм (рис. 5). Значимыми оказа-
Рис. 6. Пациент Ф. Рентгенограмма зуба 4.2 до хирургического лечения
деструкции снизилась до 8 мм (прирост прикрепления составил, таким образом, 5 мм). Рентгенологически диагностировался прирост костной ткани до 1/2 длины корня (рис. 7).
Через 1 год
I Нормальная МПКТ
о,оэ 0,03
Через 2 года
I Остеопения
Срок наблюдения
Рис. 5. Прирост прикрепления при сохранении зубов с полной потерей костной ткани
лись различия между подгруппами только за первый год наблюдения (р < 0,05). Это говорит о том, что основной прирост прикрепления происходит в течение первого года после операции.
Ниже мы приводим пример собственного клинического наблюдения и лечения пациента с тяжелым пародонтитом на фоне остеопении.
Пациент Ф., 40 лет. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени. Первично обратился с обострением и абсцедированием в области зуба 4.2. При обследовании у зуба отмечалась III степень подвижности. Глубина пародонтальных карманов составляла 12 мм на медиальной, 10 мм - на дистальной,
6 мм - на вестибулярной и 5 мм - на оральной поверхностях зуба. Степень рецессии на медиальной и дистальной поверхностях была равна 1 мм. Степень деструкции - 13 мм. Значение индекса PMA в области зуба 4.2 - 3 балла, PBI - 4 балла. Рентгенологически прослеживалась полная утрата поддерживающих тканей зуба на медиальной и дистальной сторонах корня (рис. 6).
После проведения лечения по схеме и хирургической операции с использованием препарата bio-oss через 1 год зуб находился в шине. Жалоб пациент не предъявлял. Значения индексов PMA и PBI составляли 0 баллов. Десна при зондировании не кровоточила. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась до 4 мм на медиальной и дистальной поверхностях зуба и до 2 мм на оральной и вестибулярной поверхностях. Степень рецессии была одинакова на всех поверхностях зуба и равнялась 4 мм. Степень
Рис. 7. Пациент Ф. Рентгенограмма зуба 4.2 через 1 год после хирургического лечения
Таким образом, высокая распространенность остеопении и системного остеопороза у больных хроническим генерализованным пародонтитом позволяет рекомендовать широкое применение у них денсито-метрии. Это необходимо делать с целью ранней диагностики системного снижения минеральной плотности костной ткани и повышения эффективности лечения пародонтита.
Список использованной литературы
1. Вишняк Г. Н. Генерализованные заболевания пародонта (пародонтоз, пародонтит). Киев, 1999.
2. Дунязина Т. М. и др. Современные методы диагностики заболеваний пародонта. СПб., 2001. С. 32-37.
3. Зазулевская Л. Я., Климова С. В. Применение препарата Кальций^3 никомед для профилактики и лечения заболеваний пародонта: Метод. пособие. Алматы, 2000.
4. Сувырина М. Б., Мирсаева Н. В. Состояние костной ткани челюстей у женщин с гипоэстрогенемией II Стоматолог. журн. 2000. № 1. С. 33.
5. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз: Практ. руководство. М., 2000.
6. Хасанов Р. А. и др. Анализ дегенеративно-дистрофических изменений в костной системе у лиц с пародонтитом II Рос. стоматолог. журн. 2002. № 3. С. 14-15.
