CC BY
27Оригинальные исследования
Оспа обезьян. Бояться ли России новой эпидемии?
Н.В. Жукова, Е.А. Ицкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай, И.Г. Ульченко
Smallpox monkeys. Should Russia be afraid of a new epidemic?
N.V. Zhukova, E.A. Itskova, O.N. Kryuchkova, E.A. Kostyukova, Yu.A. Lutai, I.G. Ulchenko
Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь
Ключевые слова: оспа обезьян, вспышка заболевания, пути передачи вируса, клиническая картина, противовирусная терапия, вакцинопрофилактика
Резюме
Оспа обезьян. Бояться ли России новой эпидемии?
Н.В. Жукова, Е.А. Ицкова, О.Н. Крючкова, Е.А. Костюкова, Ю.А. Лутай, И.Г.Ульченко
Возбудителем оспы обезьян является вирус оспы обезьян, относящийся к роду Orthopoxvirus в семействе Poxviridae. Оспа обезьян - вирусное зоонозное заболевание, встречающееся в основном в заросших влажными тропическими лесами районах Центральной и Западной Африки и эпизодически завозимое в другие регионы. Клинические проявления оспы обезьян включают лихорадку, высыпания и увеличение лимфатических узлов и могут привести к ряду медицинских осложнений. Оспа обезьян обычно является самоизлечивающимся заболеванием, симптомы которого сохраняются от двух до четырех недель. Иногда болезнь протекает в более тяжелой форме. За последнее время летальным исходом заканчивалось примерно 3-6% случаев заражения. Вирус оспы обезьян передается человеку через тесный контакт с зараженным человеком или животным, а также через соприкосновение с загрязненными вирусными частицами предметами. От человека к человеку оспа обезьян передается через тесный контакт с очагами поражений кожи, биологическими жидкостями и загрязненными предметами (например, постельным бельем), а также воздушно-капельным путем. Вакцины, которые использовались в рамках программы по искоренению натуральной оспы, также защищают от оспы обезьян. Существуют и более новые вакцины, одна из которых одобрена для
Ключевые слова: оспа обезьян, вспышка заболевания, пути передачи вируса, клиническая картина, противовирусная терапия, вакцинопрофилактика, профилактики оспы обезьян.
Жукова Наталья Валериевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Ицкова Елена Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Крючкова Ольга Николаевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Профессор, доктор медицинских наук E-mail: [email protected], [email protected]
Костюкова Елена Андреевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) ассистент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Лутай Юлия Александровна,, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук E-mail: [email protected]
Ульченко Ирина Григорьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». [email protected], 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Abstract
Smallpox monkeys. Should Russia be afraid of a new epidemic?
N.V. Zhukova, E.A. Itskova, O.N. Kryuchkova, E.A. Kostyukova, Yu.A. Lutai, I.G. Ulchenko
The causative agent of monkeypox is the monkeypox virus, belonging to the genus Orthopoxvirus in the family Poxviridae. Monkeypox is a viral zoonotic disease found mainly in tropical rainforest areas of Central and West Africa and occasionally imported to other regions. The clinical manifestations of monkeypox include fever, rash, and swollen lymph nodes and can lead to a number of medical complications. Monkeypox is usually a self-limiting disease, with symptoms lasting two to four weeks. Sometimes the disease is more severe. In recent years, approximately 3-6% of cases of infection have ended in death. Monkeypox virus is transmitted to humans through close contact with an infected person or animal or through contact with objects contaminated with viral particles. Monkeypox is transmitted from person to person through close contact with skin lesions, bodily fluids, and contaminated objects (such as bed linen), as well as through airborne droplets. The vaccines used in the smallpox eradication program also protect against monkeypox. There are also newer vaccines, one of which is approved to prevent monkeypox.
Key words: monkeypox, disease outbreak, ways of virus transmission, clinical picture, antiviral therapy, vaccine prophylaxis
Не успел мир оправиться от пандемии новой коронавирусной инфекции, как появились два новых потенциально опасных инфекционных заболевания — гепатит неизвестного происхождения и оспа обезьян. Последняя на самом деле не нова — случаи заражения регистрировали в Африке еще в 2018 году, но сейчас она добралась до Европы.
Что такое оспа обезьян и откуда она взялась
Оспа обезьян является редким заболеванием, которое вызывает вирус оспы обезьян, структурно связан с вирусом оспы и вызывает схожую, но обычно умеренную болезнь.
Оспу обезьян впервые обнаружили в Датской лаборатории 64 года назад — в 1958 году. Название дали по происхождению вируса. Тогда обнаружили две генетически родственные подгруппы вируса:
Рис. 1 Вирус оспы обезьян
Западноафриканскую и Бассейна реки Конго, она же Центральноафриканская. Вторая более заразна и может вызвать более тяжелые формы заболевания [1].
Оспа обезьян, как и оспа, относится к группе орто-поксвирусов [2]. Несмотря на свое название, нечеловекообразные приматы не являются резервуарами вируса оспы обезьян. Хотя резервуар заболевания неизвестен, основными подозреваемыми являются мелкие грызуны (например, белки) дождевых лесов Африки, по большей части обитающие в Западной и Центральной Африке.
Заболевание среди людей регистрируется в Африке спорадически, реже в виде эпидемий. Большинство зарегистрированных случаев имели место в Демократической Республике Конго. С 2016 года подтвержденные случаи заболевания также зарегистрированы в Сьерра-Леоне, Либерии, Центральноафриканской Республике, Республике Конго и Нигерии, где за последнее время произошла самая крупная вспышка заболевания. Считается, что недавнее 20-кратное увеличение заболеваемости связано с прекращением вакцинации против оспы в 1980 году; лица, получившие противооспен-ную вакцину даже более чем за 25 лет до этого, входят в группу с уменьшенным риском развития обезьяньей оспы. Случаи оспы обезьян в Африке также увеличиваются, потому что люди все больше и больше вторгаются в места обитания животных, которые переносят этот вирус [3].
В США вспышка оспы обезьян произошла в 2003 г., когда зараженные грызуны были ввезены в качестве домашних животных из Африки, вирус передался луговым собачкам, которые тогда заразили людей на Среднем Западе. При вспышке инфекции было зафиксировано 35 подтвержденных, 13 вероятных и 22 подозреваемых случая в 6 штатах, однако смертельных исходов отмечено не было [4].
По данным на 30 мая 2022 года в мире зареги-
стрировано 257 подтвержденных и 120 предполагаемых случаев заражения оспой обезьян. Это пациенты из 23 стран, говорится в докладе ВОЗ. Первый в этом году летальный случай зафиксировали в Нигерии. «Скончался 40-летний пациент с сопутствующими заболеваниями, который принимал иммуносупрессоры», — заявили в нигерийском Центре по контролю за заболеваниями. По словам представителей службы здравоохранения страны, нет никаких свидетельств о новом или необычном способа передачи вируса; симптомы и клинические проявления болезни тоже не изменились [5].
Вспышка зародилась в Западной Африке. Это подтверждают результаты исследования испанских ученых из Института здоровья Карлоса III, которые секвенировали геном вируса. Из Африки болезнь уже распространилась на Америку и Европу. Больше всего подтвержденных случаев — 106 — сейчас в Великобритании. На втором месте Португалия с 49 зараженными, затем Канада, где насчитывается 26 пациентов. Случаи заражения есть и в Нидерландах, Испании, Бельгии, Франции и Германии; один зарегистрировали в граничащей с Россией Финляндии. В нашей стране пока ни одного случая заражения, даже неподтвержденного лабораторно, нет. Летальность составляет 3-6%, но может достигать и 11%, особенно среди детей.
Первые случаи заболевания оспой обезьян, выявленные в нескольких странах в разных регионах ВОЗ, не имели эпидемиологической связи с районами, в которых случаи заболевания оспой обезьян регистрировались в предыдущие годы. Это позволяет предположить, что в этих странах в течение некоторого времени передача инфекции могла оставаться незамеченной. Большинство подтвержденных случаев заболевания оспой обезьян происходит среди мужчин, чаще всего среди гомосексуалистов, бисексуалов и других мужчин, вступающих в половые контакты с мужчинами, в городских районах, которые объединены в кластеры в рамках социальных и сексуальных сетей [5].
Человек может заразиться в ходе контакта с больным животным или его тканями, кровью, биологическими жидкостями, кожей или слизистой. Болезнь передается также воздушно-капельным и контактным путями. Известны случаи заражения при употреблении мяса инфицированных животных, не прошедшего достаточную термическую обработку; при контакте с биологическими жидкостями инфицированного или через предметы обихода. Есть вариант развития врожденной оспы обезьян — когда вирус передается через плаценту [8].
Общий показатель повторной вспышки инфекции после контакта с известным источником составляет 3%, и такой показатель до 50% был зарегистрирован у людей, живущих с лицом, инфицированным обезьяньей оспой. Была также задокументирована передача инфекции в больницах. Большинство пациентов - дети. В Африке частота летального исхода колеблется от 4 до 22% [9].
Рис. 2. Пустулы у пациента с оспой обезьян
Как диагностировать оспу обезьян
У оспы обезьян нет специфических симптомов, которые позволяют однозначно диагностировать ее по клинической картине. Сейчас основной метод подтверждения диагноза — ПЦР-тест [10].
Стандартный инкубационный период заболевания 6-16 дней, но может составлять от 5 до 21 дня. Симптомы, которые развиваются до пятого дня болезни — лихорадка, лимфаденопатия, сильная головная боль, миалгия, астения. На первый-третий день появляются высыпания на лице, на коже ладоней и ступней, слизистых оболочках полости рта, на гениталиях. Именно эти симптомы увидят врачи первичного звена, если к ним придет пациент с новой болезнью. Лимфаденопатия на продромальной стадии может стать клиническим признаком, позволяющим отличить оспу обезьян от натуральной оспы [6].
Постепенно высыпания принимают форму пустул и покрываются корочкой, которые сохраняются на коже три недели. Осложнения — вторичные инфекции, бронхопневмония, сепсис, энцефалит и инфекция роговицы с последующей потерей зрения. Пациенты с тяжелой формой болезни проводят в стационаре от пяти дней до нескольких недель [7].
Дифференциальную диагностику нужно проводить с другими экзантемными заболеваниями — ветряной оспой, корью, сифилисом и медикаментозной аллергией. Чтобы подтвердить диагноз с помощью ПЦР-теста, нужно взять на анализ образцы кожных поражений. Их следует хранить в холоде в сухих стерильных пробирках без транспортной среды для вирусов [11].
Так как период виремии короткий, кровь на анализ брать бессмысленно. По данным Минздрава, проводить серологические тесты и анализы на антигены в этом случае тоже не нужно.
Как лечить оспу обезьян
Пока лечение оспы обезьян симптоматические и направлено на поддержание организма в борьбе с болезнью. Специфических препаратов против этой инфекции нет. Всем заразившимся рекомендуют постельный режим, обилье питье; запрещают трогать руками слизистые, чтобы в других органах не раз-
Табл. 1.
Рекомендации для групп риска по вакцинации MVA-BN (торговое название Imvanex) и бустерным дозам в зависимости от предшествующей иммунизации. Рекомендации по до- и постконтактной вакцинации при оспе обезьян, Агентство по безопасности в области здравоохранения Великобритании.
Предшествующая вакцинация Сразу после контакта Нужна изоляция после контакта В течение 28 дней В течение двух лет
Нет предшествующей вакцинации Первая доза Да Вторая доза Бустерная доза
Живая вакцина (НЕ Imvanex) Первая доза Нет - -
Первая доза Imvanex Вторая доза Да - Бустерная доза
Полная вакцинация Imvanex менее двух лет назад - Нет - Бустерная доза
Полная вакцинация Imvanex более двух лет назад Бустерная доза Нет - -
вилась вторичная инфекция. Ухаживать за глазами и кожей нужно согласно рекомендациям, принятым в конкретной стране. Врачи обязаны наблюдать, нет ли у пациентов затрудненного дыхания; следить за размером лимфоузлов и абсцессов, чтобы они не вызвали обструкцию дыхательных путей.
Специфические противовирусные препараты, в том числе tecovirimat, одобренные для лечения оспы обезьян, назначают только пациентам с тяжелой симптоматикой или с высоким риском летального исхода. К последним относятся, например, пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты, и маленькие дети. Такие препараты уже назначали пациентам в Великобритании и США. В России лекарство не зарегистрировано.
В частности, эффективность tecovirimat и brincidofovir в лечении пациентов с обезьяньей оспой изучал врач из Ливерпуля Хью Адлер. В исследовании, результаты которого 24 мая опубликовал авторитетный научный журнал The Lancet, Адлер приводит данные о лечении семи пациентов, заразившихся этим вирусом в 2018-2021 годах. Три пациента, которые получали brincidofovir, не завершили курс лечения — у всех вырос уровень печеночного фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ). Повышение АЛТ — маркер повреждения печени; его наблюдают и при других тяжелых состояниях, например, инфаркте миокарда. При этом корреляции между приемом препарата и течением болезни врачи не выявили. Tecovirimat, который изначально разрабатывали против натуральной оспы, лечили одного пациента, у которого не обнаружили побочных эффектов от препарата. Адлер и его коллеги сделали вывод, что лекарство способно предотвращать развитие тяжелой степени заболевания, но, чтобы подтвердить это, нужны дальнейшие исследования [24].
Отечественное Министерство здравоохранения тоже говорит, что в стране и в мире нет препаратов против этой болезни. «В России отсутствуют лекарственные препараты для специфического лечения оспы обезьян. Единственным лицензированным (ЕМА, 2022) препаратом для терапии оспы обезьян является препарат tecovirimat. Зарегистрированных препаратов моноклональных антител нет», — сооб-
щило в письме ведомство. ВОЗ обещает «в кратчайшие сроки» разработать гайдлайн по лечению оспы обезьян.
Что делать, чтобы не заразиться
Вакцинация. По данным исследований, вакцина против натуральной оспы защищает от заражения обезьяньим вирусом. Ее эффективность в этом случае достигает 85% — таковы данные обсервационных исследований. Поэтому Минздрав считает, что жители России, привитые от оспы — а это люди, родившиеся до 1979 года — «относительно защищены» от заражения.
В России зарегистрированы три вакцины для профилактики натуральной оспы, и все они отечественно производства: «Вакцина оспенная живая» и инактивированная «ОспаВир от НПО «Микроген», живая вакцина «ТЭОВак» от 48 ЦНИИ Минобороны России [13]. В Европе и США зарегистрирована одна вакцина MVA-BN компании Bavarian Nordic. Британские органы системы здравоохранения рекомендуют прививать ей медработников и представителей других профессий, находящихся в зоне риска заражения [14]. Правила иммунизации приведены в таблице 1.
Изоляция. Вирус оспы обезьян по российской классификации относится к первой, самой опасной группе патогенности (согласно СанПиН 3.3686-21) [15]. По правилам Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), регулирующим документам Канады, Великобритании и Европейских стран, вирус оспы обезьян относится к третьей группе риска — аналог российской второй группы патогенности. И для первой, и для второй группы патогенности действуют правила по предотвращению особо опасных инфекций: пациента с подозрением на оспу нужно изолировать, медработнику — принять меры профилактики, вызвать эпидбри-гаду или специалистов инфекционного отделения. Все медработники, контактирующие с пациентом, должны носить защитный костюм. О происшествии сообщить в Роспотребнадзор [16, 17].
Литература
1. Маренникова С. С., Щелкунов С. Н. Патогенные для человека ортопоксвирусы. — М, KMK Scientific Press Ltd.,1998. — 386 с.
2. Virus taxonomy: The classification and nomenclature of viruses. Ningt report of the International Committee on Taxonomy of viruses / Eds A. M. Q. King, M. J. Adams, E. B. Carstens, E. J. Lefkowitz. — Elsevier/Academic Press, 2012. — P. 300-301.
3. Rimoin A. W., Mulembakani P. M., Johnston S. C. et al. Major increase in human monkeypox incidence 30 years after smallpox vaccination campaigns cease in the Democratic Republic of Congo// Proc. Natl Acad. Sci. USA. — 2010. — Vol 1. — P. 16262-16267.
4. Nolen LD, Osadebe L, Katomba J, et al: Extended human-to-human transmission during a monkeypox outbreak in the Democratic Republic of the Congo. Emerglnfect Dis Критические инфекционные заболевания 22 (6):10T4-1021, 2016.
5. Материалы Совещания Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) по чрезвычайной ситуации в связи со вспышкой оспы обезьян в нескольких странах. 25 июня 2022 г. ВОЗ. Интернет-ресурс-https://www.who.int
6. Reynolds M. G., Yorita K. L., Kuehnert M. J. et al. Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection // J. Infect. Dis.
— 2006. — Vol. 194. — P. 773-780.
7. Huhn G. D., Bauer A. M., Yorita K. et al. Clinical characteristics of human monkeypox, and risk factors for severe disease // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol 41. — Р. 1742- 1751.
8. Guarner J., Johnson B. J., Paddock C. D. et al. Monkeypox transmission and pathogenesis in prairie dogs // Emerg. Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10, N 3. — P. 426-431.
9. Je^ek Z., Grab B., Szf%eniowsci M. V. et al. Оспа обезьяну человека: частота вторичных случаев // Бюл. ВОЗ. — 1988. — Т. 66, № 4. — С. 43-49.
10. Damon I. K. Status of human monkeypox: clinical disease, epidemiology and research // Vaccine. — 2011. — Vol.. 29, suppl. 4. — P. 54-59.
11. Reynolds M. G., Yorita K. L., Kuehnert M. J. et al. Clinical manifestations of human monkeypox influenced by route of infection // J. Infect. Dis.
— 2006. — Vol. 194. — P. 773-780.
12. Хью Адлер. Клинические особенности и лечение оспы обезьяну человека: ретроспективное обсервационное исследование в Великобритании/ Thelancet.com/infection 26 мая 2022 г.
13. Проведение вакцинопрофилактики натуральной оспы. Методические указания МУ3.3.1.2044-06. — М., 2006.
14. Hatch G. J., Graham V. A., Bewley K. R. et al. Assessment of the protective effect of imvamune andAcam2000 vaccines against aerosolized monkeypox virus in cynomolgus macaques // J. Virol. — 2013. — Vol. 87, N
14. — Р. 7805-7815.
15. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 г. № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН3.3686-21 „Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"»
16. Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.3118-13 (Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)» / Приложение 3 // М.: Федеральный центр гигиены и
- - а. — 2014. — 195 с.
17. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение оспы обезьян» от 28.06.2022. М.2022.
