CC BY
18
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 546.33:599.323.4:616
DOI: 10.22141/2224-0586.4.75.2016.75830
СЕМЕНЕНКО A.I.1, КОБЕЛЯЦЬКИЙ Ю.Ю.2, КОНАРАЦЬКИЙ Б.О.3, СЕМЕНЕНКО 1.Ф.1 1Вмницький нацюнальний медичний ун/верситетiменiM.I. Пирогова, м. В1нниця,Укра!на 2АУ «Анпропетровська медична академ'/я МОЗ Укра'/ни», м. Ан/про, Укра'/на 3АУ«1нститутпатологи кровi та трансфуз'Мно! медицини НАМН Укра/ни», м. Льв/в, Укра'/на
я __■ _ ■ V ■
особливост1 впливу деяких 1нфу31иних розчин1в на церебральну гемодинам^у при гострому ¡шем1чному ¡нсульт
Резюме. Вuбiр шфузшног терапи при гострш церебральнш шеми е одтею з найбшьш складних проблем в комплека консервативного лкування хворих. Для Трунтовного з'ясування впливу iзоосмолярного роз-чину 0,9% ИаС1 та гтеросмолярного розчину мант на переб^ гострого шемiчного тсульту становило штерес до^дження впливу курсовоХ терапи цими розчинами на стан церебральноХ гемодинамки в ше-мiзованому головному мозку. До^джуваш розчини вводили в умовно ефективнш дозi (визначенш в екс-перимент^ одразу при тдтвердженш дiагнозу, далi — щодоби через кожш 12 год впродовж 7дiб. Оцшка церебрально! гемодинамки проводилася за допомогою допплерографи церебральних артерш. Результа-ти доппяерографП екстракрашальних церебральних артерш продемонстрували вiдсутнiсть будь-яких переваг застосування розчину мант у хворих 1з гострим шемiчним шсультом порiвняно з групою, що отримувала лише 0,9% ИаС1. У до^джуваних хворих при проведент шфузшно'Х терапи 0,9% ИаС1 та мантом визначаеться тенденщя до зниження мозкового кровотоку, що може спричинити гтоперфузт головного мозку.
Ключовi слова: гемодинамка, шсульт, мант, 0,9%розчин ИаС1.
Вступ
У свт щороку рееструеться понад 15 млн ш-сульпв, майже половина з них — в оаб, молодших за 70—75 роюв, а в Украш у структурi церебровас-кулярно! патологи на iшемiчний шсульт припадае 70—85 % випадюв [1, 4]. Вибiр шфузшно! терапи при гострш церебральнш шеми е одним iз найбшьш складних питань у комплека консервативного л^вання цих хворих. Проблема визначення оптимального яюсного та юльюсного складу ш-фузшних розчишв при гострих порушеннях мозкового кровооб^ (ГПМК) за iшемiчним типом залишаеться не виршеною й потребуе додаткових дослщжень [2, 9]. Серед рекомендованих до застосування шфузшних розчишв за протоколами лжу-вання ГПМК за iшемiчним типом е 0,9% розчин №С1 та розчин машт [6].
Для Грунтовного з'ясування впливу iзоосмоляр-ного 0,9% розчину №С1 та гшеросмолярного розчину машт на перебп ГПМК за iшемiчним типом становило штерес дослщження впливу курсово! терапи цими розчинами на стан церебрально! гемодинамь ки в iшемiзованому головному мозку.
Мета роботи — охарактеризувати вплив машту та 0,9% розчину №С1 на стан церебрально! гемо-динамжи в пашенпв iз гострим iшемiчним iнсуль-том.
Матер1али та методи
В дослiдження було включено пащенпв iз ГПМК за iшемiчним типом. Дiагноз гострого ше-мiчного iнсульту встановлювався на основi даних комп'ютерно! томографи. Основними критер1ями вщбору хворих були наявнiсть ГПМК за iшемiчним типом та оцiнка стану свщомосп за шкалою коми Глазго менше вщ 12—13 балiв. Як дослщжуваш розчини використовувались:
— iзоосмолярний 0,9% розчин №С1, який мгс-тить в 1 мл натрш хлориду 0,009 г, теоретична осмо-лярнiсть — близько 308 мосмоль/л;
— гшеросмолярний 15% розчин машт, який мгс-тить в 1000 мл маниу 150 г, допом1жш речовини: на-трiй хлорид — 9 г, вода для ш'екцш — до 1 л, теоретична осмоляршсть — близько 1131 мосмоль/л
Дослщжуваш пашенти були подшеш на двi гру-пи: 1-ша група — хворi з гострим iшемiчним шсуль-
Адреса для листування з авторами: Семененко А.1. E-mail: redact@i.ua
© Семененко А.1., Кобеляцький Ю.Ю.,
Кондрацький Б.О., Семененко 1.Ф., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
том, як додатково до базисно! терапп отримують в найгостршу фазу ГПМК iзоосмолярний 0,9% роз-чин NaCl; 2-га група — хворi з гострим iшемiчним шсультом, якi додатково до базисно! терапп отримують в найгострiшу фазу ГПМК iзоосмолярний розчин 0,9% NaQ та гiперосмолярний розчин машт. Базисна терапiя визначалась згiдно з Наказом МОЗ Укра!ни вiд 03.08.2012 № 602.
Дослщжуваний iзоосмолярний 0,9% розчин NaCl та гiперосмолярний розчин машт вводили внутрiшньовенно краплинно в умовно ефективнш дозi (визначенiй в експерименп) одразу при пщ-твердженн дiагнозу, далi — щодоби через кожн 12 год впродовж 7 дiб. Контрольну групу становили пащенти, якi отримували лише 0,9% NaCl, групу порiвняння — пацiенти, яю отримували 0,9% NаC1 та машт.
Ощнка церебрально! гемодинамiки проводилась за допомогою допплерографи церебральних артерш на приладi LOGIQ 9 (фГрма «General Electric», США). Дослiдження проводили на 1-3-й та 5-7-й день лжування. Рееструвалися показники систолГчно!, дГастолГчно! та усереднено! лшшно! швид-костi кровотоку, iндекс периферичного судинного опору (за L. Pourcelot) i пульсацiйний iндекс (за R.G. Gosling) у загальних сонних артерiях, зовшш-нiх сонних артерiях, внутрiшнiх сонних артерiях, в екстра- та штракрашальних сегментах хребетних артерiй. Серед юльюсних параметрiв мозкового кровотоку аналiзувались таю показники: ткова систолiчна швидкiсть кровотоку, шдекс периферичного опору за методом L. Pourcelot, пульсацш-ний шдекс за методом R.G. Gosling.
У проведеному дослщженш на пiдставi аналiзу отриманих об'емних показникiв кровотоку по вну-трiшнiй соннiй i хребетнiй артерiях ми провели ощн-ку загального мозкового кровотоку (cerebral blood flow — CBF), що е сумою об'емних швидкостей у внутршнгх сонних i хребетних артерiях з обох сто-рiн. Швкульний мозковий кровотiк (питома об'емна швидюсть кровотоку з розрахунку на 100 г мозково! речовини — CBF/100 г) може бути розрахований за формулою: CBF/100 г = CBF/13, якщо прийняти се-редню масу головного мозку за 1300 г [3].
Статистичну обробку результатiв дослщження з використанням параметричних i непараметричних методiв оцiнки отриманих результапв проводили за допомогою методiв варГацшно! статистики з вико-ристанням програми StatSoft Statistica v. 6.0.
Результата та ix обговорення
При aнaлiзi кiлькiсних параметрiв мозкового кровотоку тд час лiкувaння iзоосмолярним 0,9% розчином NaCl такий показник, як ткова систолГч-на швидкiсть кровотоку, визначена у правш та лiвiй загальних сонних артер1ях, прaвiй та лiвiй внутрш-нiх та зовнiшнiх сонних aртерiях, не виходив за меж1 нормативних покaзникiв у здорових оаб середньо-го вiку [3] та ютотно не змiнювaвся при першому та другому обстеженнi (р > 0,05). Проте клтчний iнтерес викликало статистично значиме зниження
пжово! систолГчно! швидкостi кровотоку у правих сегментах хребетних артерш (р = 0,04) пщ впливом шфузшно! терапп 0,9% NaCl. Швидкий перерозпо-дш кристалощв у судинному руслi, на нашу думку, може призводити до набряку головного мозку та слугувати предиктором зниження швидкостГ мозкового кровотоку по хребетних артер1ях, що, iмовiрно, призведе до мозково! гiпоперфузГi.
При aнaлiзi iндексу периферичного опору у гру-пГ хворих, якГ отримували лГкування Гзоосмолярним 0,9% розчином NaCl, розрахованого для право! та лГво! загальних сонних артерш, право! та лГво! вну-трГшнГх та зовшшшх сонних артерГй, слГд вщмггити, що його значення не виходили за межГ нормативних показникГв [3] та суттево не вГдрГзнялись при першому та другому обстеженш (р > 0,05). Проте результата дослщження продемонстрували статистично значиме зростання шдексу периферичного опору у правих сегментах хребетних артерш (р = 0,03) пГд впливом шфузшно! терапп 0,9% NaCl.
Пульсацшний шдекс, визначений за методом R.G. Gosling, що опосередковано характеризуе стан периферичного опору в дослщжуваному судинному руслГ, у данш груш хворих не виходив за межГ нормативних показникГв у здорових людей середнього вГку [3] та ютотно не змшювався ид впливом шфузшно! терапп Гзоосмолярним розчином 0,9% NaCl (р > 0,05).
Отже, гад впливом шфузшно! терапп 0,9% NaCl хворих з iшемiчним шсультом у проведеному дослщженш вщзначалось статистично значиме зниження пжово! систолГчно! швидкостГ кровотоку у правих сегментах хребетних артерш (р = 0,04) та, вщповщно, зростання шдексу периферичного опору, визначеного для цього судинного басейну. Таю змши опосередковано можуть свщчити про швидкий перерозподш рщини з судинного русла в штер-стицГй, що не е оптимальним для пщтримання адекватно! мозково! перфузп.
Лише деяю з лГкГв пройшли бар'ер доказових до-слiджень як нейропротективнi за мехашзмом дц [5]. Серед шфузшних розчинГв осмодiуретик мaнiт активно застосовуеться при покроковш стратеги бо-ротьби з внутрГшньочерепною гГпертензГею та входить до багатьох рекомендацш як препарат першо! лшп в боротьбГ з пщвищеним внутрГшньочерепним тиском [7].
При аналГзГ кшькюних параметрГв мозкового кровотоку пГд час лжування ГнфузГйним гшеросмо-лярним розчином машт такий показник, як ткова систолГчна швидюсть кровотоку, визначена у правш та лГвш загальних сонних артер1ях, лГвГй вну-трГшнГй та правш i лГвГй зовнГшнГх сонних артер1ях, правих та лГвих сегментах хребетних артерГй, не виходив за меж1 нормативних показникГв у здорових оаб середнього вГку [3] та ютотно не змшювався при першому та другому обстеженш (р > 0,05). Насторо-жешсть викликало статистично значиме зниження тково! систолГчно! швидкостГ кровотоку у правш внутрГшнш соннш артерп (р = 0,02) пГд впливом ш-фузшно! терапп мантом. Також привернули увагу
Оригинальные исследования / Original Researches
результата дослГдження периферичного судинного опору мозкових артерш: зростання Гндексу перифе-ричного судинного опору (за L. Pourcelot) сегмен-тГв лГво! хребетно! артерп (р = 0,04); пульсацшного Гндексу (за R.G. Gosling) лГво! внутрГшньо! сонно! артерп (р = 0,04) та лГво! зовшшньо! сонно! артерГ! (р = 0,009). Пульсацшний Гндекс та шдекс периферичного судинного опору, визначеш для Гнших до-слщжуваних мозкових судин, не виходили за меж1 нормативних показникГв у здорових осГб середнього вГку [3] та не змшювались пщ впливом шфузшно! терапГ! манГтом (р > 0,05).
Необхвдно вщзначити, що зниження шково! систолГчно! швидкостГ мозкового кровотоку за умов зростання периферичного судинного опору може бути свщченням гшоволеми та призводити до моз-ково! гшоперфузи. Безперечно, гшоперфуз1я головного мозку при гострому ГнсультГ негативно впли-вае на перебГг захворювання та потенцГюе розвиток ускладнень, в тому числГ i летальних випадюв [7].
Результати проведеного дослГдження не супере-чать даним доказово! медицини. Так, ретроспектив-не дослГдження близько 1000 пащенпв показало, що бшьша кшькють випадкГв Гз летальним кшцем вщзначалася серед пацГентГв, якГ лжувалися манГтом, незалежно вГд вГку чи рГвня свГдомостГ при надходженш [8]. Наступне проспективне дослГдження показало вищий рГвень смертностГ серед пацГентГв Гз ГПМК, якГ лжувались манГтом. Автори цього дослГдження подтвердили, що, можливо, за-стосування маниу при гострому ГшемГчному ГнсультГ повинно бути обмежене [7].
У проведеному дослщженш на шдставГ аналь зу отриманих об'емних показникГв кровотоку по внутрГшнш соннГй i хребетнш артерГях ми провели оцГнку загального мозкового кровотоку. Результати дослГдження твкульного мозкового кровотоку ви-кликали значний академГчний та клГнГчний Гнтерес. З'ясувалось, що при проведеннГ шфузшно! терапи Гзоосмолярним 0,9% розчином NaCl та гшеросмо-лярним розчином манГт визначаеться тенденцГя до зниження мозкового кровотоку (вщповщно для 0,9% NaCl — на 2,8 % та для машту — на 7,5 %), що може спричинити гшоперфузГю головного мозку.
Отже, результати допплерографи екстракраш-альних церебральних артерГй продемонстрували вщсутшсть будь-яких переваг застосування розчину манГт у хворих Гз ГПМК за ГшемГчним типом порГв-няно з групою, що отримувала лише 0,9% NaCl.
Висновки
1. Пщ впливом ГнфузГйно! терапи хворих Гз гострим ГшемГчним Гнсультом 0,9% розчином NaCl у проведеному дослщженш вщзначались статистично значиме зниження шково! систолГчно! швидкостГ кровотоку у правих сегментах хребетних артерГй (р = 0,04) та, вщ-повщно, зростання Гндексу периферичного опору, визначеного для цього судинного басейну.
2. Пщ час лГкування ГнфузГйним гшеросмоляр-ним розчином манГт у хворих з ГшемГчним Гнсультом визначалось статистично значиме зниження пГково! систолГчно! швидкостГ кровотоку у правш внутрГшнш соннГй артерп (р = 0,02) та зростання Гндексу периферичного судинного опору лГво! хребетно! артерГ! (р = 0,04); пульсацшного Гндексу лГво! внутрГшньо! сонно! артерп (р = 0,04) та лГво! зовшшньо! сонно! артерГ! (р = 0,009).
3. У дослщжуваних хворих при проведеннГ ГнфузГйно! терапГ! Гзоосмолярним 0,9% розчином NaCl та гшеросмолярним розчином манГт визначаеться тенденцГя до зниження мозкового кровотоку, що може спричинити гшоперфузго головного мозку.
Список л1тератури
1. Зозуля 1.С. Епiдемiологiя цереброваскулярних захворювань в Украш/ 1.С. Зозуля, А.1. Зозуля// Украшський медичний часо-пис. — 2011. — № 5(85). — С. 45-50.
2. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии/Л.В. Усенко, Л.А. Мальцева, А.В. Царев [и др.]. — Днепропетровск, 2004. — 137с.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Возможности дуплексного сканирования в определении объемных показателей мозгового кровотока // Ультразвук. диагност. — 1996. — № 1. — С. 24-32.
4. Ревенько 1.Л. Епiдемiологiя шсульту в Украш / 1.Л. Ре-венько // Запорiзький медичний журнал. — 2010. — № 3(12). — С. 42-47.
5. Does removing Mannitol and Voluven from the priming fluid of the cardiopulmonary bypass circuit have clinical effects?/M.D. Hay-dock, C. Kruger, T. Willcox, D.A. Haydock // J. Extramrpor. Tech-nol. — 2014. — № 46(1). — Р. 77-83.
6. Guidelines for Management of Ischemic Stroke / European Stroke Organization, 2008. — 142р.
7. Extravasation into brain and subsequent spread beyond the ischemic core of a magnetic resonance contrast agent following a step-down infusion protocol in acute cerebral ischemia / T.N. Nagaraja, K.A. Keenan, M.P. Aryal [et al.]//Fluids Barriers CNS. — 2014. — № 23. — Р. 11-21.
8. Mannitol infusion immediately after reperfusion suppresses the development of focal cortical infarction after temporary cerebral ischemia in gerbils/ U. Ito, Y. Hakamata, K. Watabe, K. Oyanagi// Neuropathology. — 2014. — № 34(4). — Р. 360-369.
9. James D. Geyer, Camilo R. Gomez.. Stroke. A practical approach. — Lippincott Williams & Wilkins, 2009. — 361р.
Отримано 06.02.16 ■
Семененко А.И.1, Кобеляцкий Ю.Ю.2, Кондрацкий Б.А.3, Семененко И.Ф.1
1Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
2ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
3ГУ «Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины», г. Львов, Украина
ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ
ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
Резюме. Выбор инфузионной терапии при острой цере- Для детального выяснения влияния изоосмолярного рас-бральной ишемии является одной из наиболее сложных твора 0,9% №С1 и гиперосмолярного раствора маннит на проблем в комплексе консервативного лечения больных. течение острого ишемического инсульта представляло
интерес исследование влияния курсовой терапии этими растворами на состояние церебральной гемодинамики в ишемизированном головном мозге. Исследуемые растворы вводили в условно эффективной дозе (определенной в эксперименте) сразу при подтверждении диагноза, далее — ежесуточно через каждые 12 ч в течение 7 суток. Оценка церебральной гемодинамики проводилась с помощью допплерографии церебральных артерий. Результаты доп-плерографии экстракраниальных церебральных артерий
продемонстрировали отсутствие каких-либо преимуществ применения раствора маннит у больных с острым ишеми-ческим инсультом по сравнению с группой, получавшей только 0,9% №С1. У исследуемых больных при проведении инфузионной терапии 0,9% №С1 и раствором маннит определяется тенденция к снижению мозгового кровотока, что может привести к гипоперфузии головного мозга.
Ключевые слова: гемодинамика, инсульт, маннит, 0,9% раствор №С1.
Semenenko A.I.1, Kobeliatskyi Yu.Yu.2, KondratskyiB.O.3, Semenenko I.F.1
1Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
2State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipro, Ukraine
3State Institution «Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Lviv, Ukraine
FEATURES OF THE EFFECTS OF SOME INFUSION SOLUTIONS ON THE CEREBRAL HEMODYNAMICS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
Summary. Selection of infusion therapy in acute cerebral ischemia is one of the most difficult problems in the complex of conservative treatment of patients. For a detailed understanding of the influence of isoosmolar 0.9% NaCl solution and hyperosmolar mannitol solution on the course of acute ischemic stroke, it was of interest to study the effect of therapy with these solutions on the state of cerebral hemodynamics in ischemic brain. The studied solutions were administered in a conventionally effective dose (determined experimentally) immediately upon confirmation of the diagnosis, then — daily every 12 hours, for 7 days.
Evaluation of cerebral hemodynamics was performed using Dop-pler ultrasound of cerebral arteries. Results of Doppler examination of extracranial cerebral arteries demonstrated the absence of any advantages of using mannitol solution in patients with acute ischemic stroke compared with the group treated with only 0.9% NaCl. In the studied patients, during infusion therapy with 0.9% NaCl and mannitol, there was a decreasing tendency in cerebral blood flow, which may lead to hypoperfusion of the brain.
Key words: hemodynamics, stroke, mannitol, 0.9% NaCl solution.
