CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 615.036.8 616.8: 616.813-005.4 DOI: 10.22141/2224-0586.6.77.2016.82174
СЕМЕНЕНКО A.I.1, КОБЕЛЯЦЬКИЙ Ю.Ю.2, КОНАРАЦЬКИЙ Б.О.3, СЕМЕНЕНКО Н.О.1
1 Внницький нацюнальний медичний ун/верситетiменi M.I. Пирогова, м. В1нниця, Укра'/на
2 АУ«АнИпропетровська медична академ'/я МОЗ Укра/ни», м. Ан/про, Укра'/на
3 АУ «1нститутпатологи кровi та трансфузмно! медицини НАМН Укра/ни», м. Льв/в, Укра'/на
OUiHKA ТЕРАПЕВТИЧНОТ ЕФЕКТИВНОСЛ 0,9% РОЗЧИНУ NaCl ТА РОЗЧИНУ MAHiTy В ПАЩвНПВ i3 ГОСТРИМ iШЕMiЧHИM НСУЛЬТОМ ЗА НЕВРОЛОПЧНИМ ДЕФЩИТОМ
Резюме. Неврологiчне обстеження хворих i3 гострим iнсультом е обов'язковим компонентом дiагности-ки тсульту. Для Трунтовного з'ясування впливу iзоосмолярного розчину 0,9% NaCl та гшеросмолярного розчину манту на перебг гострого порушення мозкового кровообщ за шемiчним типом становило н-терес до^дження впливу курсовоХ терапп цими розчинами на перебк неврологiчного дефщиту за допо-могою рЬзних неврологiчних шкал. ДоЫджуват розчини вводили в умовно ефективтй дозi (визначенш в експериментi) одразу при тдтвердженн дiагнозу i далi щодоби кожт 12 год впродовж 7 дiб. Контроль результатiв терапп в до^дженн проводився щодня за допомогою шкали коми Глазго, шкали FOUR та NIHSS. Застосування 0,9% ШС1 та манту не мало вiрогiдного впливу на динамку неврологiчного дефщиту за показниками шкал коми Глазго, FOUR та NIHSSупродовж 7дiб спостереження (р > 0,05). Мiжгруповий аналiз неврологiчного дефщиту показав вiрогiдно гiршийрезультат у грут манту порiвня-но з 0,9% NaCl за показниками шкали FOUR (р = 0,02). Ключовi слова: шкала, нсульт, мант, 0,9%розчин NaCl.
Вступ
Невролопчне обстеження хворих i3 гострим ш-сультом е обов'язковим компонентом не тшьки дiагностики шсульту, а й об'ективiзацn ступеня тяжкост гострого порушення мозкового крово-обпу (ГПМК), динамжи ефективносп лжування, вираженост невролопчних змш Найбшьш попу-лярними на сьогодн стали ощночш шкали, таю як NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), шкала Orgogozo, Скандинавська шкала, шкала Гусева i Скворцово!, шкала Бартел, шкала FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), шкала коми Глазго [1, 4, 6]. 1нфузшна терашя при гострому iшемiчно-му шсульп е одшею з найбшьш складних проблем у комплекс консервативного л^вання цих хворих [1, 6]. Серед рекомендованих до застосування ш-фузшних розчишв, зпдно з протоколами лжування ГПМК за iшемiчним типом, е 0,9% розчин NaCl та розчин манту [4].
Для Грунтовного з'ясування впливу iзоосмо-лярного розчину 0,9% NaCl та гшеросмолярного розчину машту на перебп ГПМК за iшемiчним типом становило штерес дослщження впливу курсо-во! терапп цими розчинами на перебп невролопч-ного дефщиту за допомогою рiзних невролопчних шкал.
Мета роботи. Охарактеризувати вплив машту та 0,9% розчину№С1 на стан невролопчного дефщиту в динамвд в пащенпв iз гострим iшемiчним шсуль-том.
Матер\али \ методи
У дослiдження було включено пащенпв iз ГПМК за iшемiчним типом. Дiагноз гострого ше-мiчного шсульту встановлювався на основi даних комп'ютернох томографах. Основним критерiем вщ-бору хворих була наявшсть ГПМК за iшемiчним типом та свiдомiсть за шкалою коми Глазго нижче нгж 12—13 балiв. Як дослiджуванi розчини викорис-товувались:
1. 1зоосмолярний 0,9% розчин №С1, який мгс-тить в 1 мл натрш хлориду 0,009 г, теоретична осмо-ляршсть — близько 308 мосмоль/л.
Адреса для листування з авторами: Семененко А.1. E-mail: redact@i.ua
© Семененко А.1., Кобеляцький Ю.Ю.,
Кондрацький Б.О., Семененко Н.О., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
2. Гшеросмолярний розчин машту 15% — роз-чин, який мютить в 1000 мл розчину маниу 150 г, допом1жн речовини: натрш хлорид — 9 г, вода для ш'екцш до 1 л, теоретична осмоляршсть — близько 1131 мосмоль/л
Дослщжуваш пацieнти були подшеш на двi гру-пи: 1-ша група — хворi з гострим iшемiчним шсуль-том, що додатково до базисно! терапп отримують у найгострiшу фазу ГПМК iзоосмолярний розчин 0,9% №С1; 2-га група — хворi з гострим iшемiчним iнсультом, що додатково до базисно! терапп отримують у найгостршу фазу ГПМК iзоосмолярний розчин 0,9% №С1 + гiперосмолярний розчин маниу. Базисна терап1я визначалась згщно з Наказом МОЗ Укра!ни вщ 03.08.2012 № 602 та не суперечила вказаному документу.
Дослщжуваний iзоосмолярний 0,9% розчин №С1 та гiперосмолярний розчин машту вводили внутршньовенно краплинно в умовно ефек-тивнiй дозi (визначенш в експериментi) одразу при шдтвердженш дiагнозу й далi щодоби кожш 12 год упродовж 7 дiб. У контрольну групу входили пащенти, якi отримували з iнфузiйних розчишв лише 0,9% №С1, у групу порiвняння — пащен-ти, яю отримували 0,9% №С1 + машт. Контроль результатiв терапп в нашому дослiдженнi прово-дився щодня за допомогою ШКГ, шкали FOUR та NIHSS.
За ШКГ [8] ощнювали три показники: розплю-щування очей, мовний контакт, руховi реакцп. Pi-вень свiдомостi за шкалою коми Глазго варшвав вщ 3 балiв (атонiчна кома) до 15 (ясна свщомють). 12—14 балам за ШКГ вщповщало легке оглушення, 10—12 балам — глибоке оглушення, 8—10 балам — сопор, 6—8 балам — поверхнева кома, 4—6 балам — глибока кома, 3 балам — атошчна кома.
Шкала коми FOUR включае 4 параметри з максимальною ощнкою «4» за кожним iз них: очш реакцп (розплющування очей i стеження), руховi реакцп (вiдповiдь на бшь i виконання простих команд), стовбуровi рефлекси (зiничний, рогiвковий i кашльовий) i дихальнi патерни (ритм дихання й
дихальнi спроби в пащента на anapaTi штучно! вентилящ! легень (ШВЛ)). Iнтеpпpетaцiя шкали коми FOUR: 16 бaлiв — ясна свщомють; 15 ба-лiв — noMip^ оглушення; 13—14 бaлiв — глибоке оглушення; 9—12 бaлiв — сопор; 7—8 бaлiв — кома I; 1—6 бaлiв — кома II; 0 бaлiв — кома III, загибель кори [3].
Шкала NIHSS застосовувалась для ощнки не-вролопчного статусу, диференщально! дiaгности-ки та результата лiкувaння. I! основу становить ряд пapaметpiв, що вщображають piвнi основних pозлaдiв унaслiдок гострого цереброваскулярного захворювання:
1) piвень свiдомостi (пильнування, вiдповiдi на питання, виконання команд);
2) зоpовi функцп (рух очних яблук, поля зору);
3) pуховi порушення як при пiвкульному, так i при стовбурових шсультах;
4) координатор^ порушення (пальценосова i колшно-п'яткова проби);
5) чутливiсть (враховують порушення за гемоти-пом);
6) пнорування (неглект);
7) мовленнeвi порушення (дизapтpiя, aфaзiя).
Рiвень свiдомостi рееструвався за допомогою
BIS-моштора Vista. В основi роботи BIS-моштора лежить автоматизована обробка ЕЕГ в двох режимах — спектральному й бюпектральному. Дaлi на основi багатофакторно! моделi комбiнуеться зна-чення BIS (вщ 100 до 0 %), яке лшшно вщповщае piвню седац!! пaцiентa [2].
Статистичну обробку результата дослiдження з використанням параметричних i непараметрич-них методiв оц!нки отриманих pезультaтiв проводили за допомогою методiв вapiaцiйно! статистики з використанням програми StatSoft Statistica, v. 6.0.
Результати i ix обговорення
Проведене дослiдження показало, що в досль джуваних групах спостеpiгaвся невpологiчний де-Ф!цит на початку лжування (табл. 1). Так, за ШКГ
Таблиця 1. Динам1ка невролопчного статусу пац'1ент'1в ¡з гострим iшемiчним ¡нсультом на фон семиденно/ терапп р1зними ¡нфуз1йними розчинами
Показники Дш Множинне порiвняння середнього рангу для bcíx груп, значення р (двостороннш критерш)
1-й (n = 25) 4-й (n = 25) 7-й (n = 25) 1-2 1-3 2-3
NaCl 0,9%
ШКГ 12 (11; 12) 12 (8; 14) 14 (10; 15) 1,00 0,27 0,72
FOUR 14 (13; 15) 15 (11; 16) 16 (12; 16) 1,00 0,78 1,00
NIHSS 17 (13; 20) 17 (10; 22) 13 (4; 20) 1,00 0,73 0,95
BIS-моштор 80 (72; 84) 84 (65; 92) 90 (80; 98) 0,74 0,04 0,53
Машт
ШКГ 12 (10; 12) 10 (8; 12) 12 (10; 14) 0,90 1,00 0,29
FOUR 13 (12; 14) 11 (10; 14) 11 (10; 14) 0,47 0,50 1,00
NIHSS 21 (14; 23) 22 (19; 24) 20 (15; 23) 0,77 1,00 0,41
BIS-M0HÍT0p 78 (70; 82) 70 (60; 78) 74 (70; 88) 0,44 1,00 0,15
Оригинальные исследования / Original Researches
у середньому свщомють була 12 балiв для обох груп. Ощнка ШКГ у групi застосування 0,9% NaCl i в па-щенпв групи використання манiту показала вщ-сутнiсть вiрогiдноi рiзницi змiн даного показника протягом 7 дшв л^вання (р > 0,05).
Оцiнка показниюв шкали коми FOUR е одним з основних моменпв в аналiзi ефективностi проведено! терапп, оскшьки ця шкала дае додат-кову шформацш про прогноз у хворих iз низь-ким балом за шкалою коми Глазго. Шкала коми FOUR — це модифiкацiя шкали коми Глазго для невролопчних пацiентiв, що дозволяе дати об'ективну ощнку свiдомостi у хворих з афазiею i/або якi перебувають на ШВЛ через iнтубацiйну трубку. Аналiз балiв шкали FOUR у пащенпв груп з використанням 0,9% №С1 та манiту показав ввд-сутнiсть вiрогiдноi рiзницi змiн даного показника протягом 7 дшв л^вання (р > 0,05).
Одшею з найбшьш вживаних та популярних на сьогодш е шкала тяжкостi шсульту Нащонально-го iнституту здоров'я (NIHSS) ^вень доказовостi А) [4]. Внутршньогруповий аналiз балiв шкали NIHSS у пащенлв обох груп не показав вiрогiдноi рiзницi змiн даного показника протягом 7 дшв ль кування (р > 0,05).
Динамiчний аналiз показникiв BIS-монiтора показав наявнiсть вiрогiдноi позитивно! динамiки в лiкуваннi з 1-i по 7-му добу для групи використання 0,9% №С1 (р = 0,04). У груш, що отримува-ла машт протягом 7 дiб спостереження, вiрогiдноi
внутршньогрупово^ рiзницi змш даного показника не вiдмiчалось (р > 0,05).
Аналiзуючи вихiдний piBeHb м1жгрупового не-врологiчного дефiциту на першу добу (табл. 2) ль кування рiзними iнфузiйними розчинами, можна говорити про вщсутшсть статистично вiроriдноi рiзницi м1ж групами (р > 0,05) за динамжою по-казникiв ШКГ, шкали FOUR, NIHSS та показ-ниюв BIS-монiтора, що показуе вiдносну м1ж-групову iдентичнiсть пацieнтiв за невролопчним дефiцитом. Проведений м1жгруповий аналiз не-врологiчного дефiциту на 4-ту добу не показав вь ропдно^ рiзницi.
Динамiчний мiжгруповий аналiз невроло-пчного дефiциту на 7-му добу спостереження показав схожу картину, як i на 4-ту добу. Лише вiрогiдне попршення неврологiчного стану па-щенпв при мiжгруповому аналiзi вiдмiчалось у груш використання машту порiвняно з 0,9% NaCl за показником шкали FOUR (р = 0,02). Iншi мiжгруповi показники не показали вiрогiд-но^ рiзницi (р > 0,05). Результати проведеного дослвдження не суперечать даним доказово^ ме-дицини. Так, два останшх дослiдження показали, що бшьша кiлькiсть летальних випадкiв спосте-рiгалась серед пацieнтiв, якi лжувалися манiтом при гострiй церебральнiй шемп [5, 7]. Автори дослiджень [5] говорять про можливе обмежен-ня застосування машту при гострому iшемiчному шсульть
Таблиця 2. Загальна динам1ка показниюв за ШКГ, FOUR, NIHSS та показник1в BIS-монтора в групах ¡з застосуванням 0,9% NaCl та манту на фон гострого ¡шем1чного шсульту
Показники Групи Множинне порiвняння середнього рангу для Bcix груп, значення р (двостороннш критерш)
0,9% NaCl n = 25 MaHiT n = 25 P1-2
1-й день
ШКГ 12 (11; 12) 12 (10; 12) 1,00
FOUR 14 (13; 15) 13 (12; 14) 0,62
NIHSS 17 (13; 20) 21 (14; 23) 0,51
BIS-M0HiT0p 80 (72; 84) 78 (70; 82) 1,00
4-й день
ШКГ 12 (8; 14) 10 (8; 12) 0,90
FOUR 15 (11; 16) 11 (10; 14) 0,29
NIHSS 17 (10; 22) 22 (19; 24) 0,13
BIS-M0HiT0p 84 (65; 92) 70 (60; 78) 0,12
7-й день
ШКГ 14 (10; 15) 12 (10; 14) 1,00
FOUR 16 (12; 16) 11 (10; 14) 0,02
NIHSS 13 (4; 20) 20 (15; 23) 0,33
BIS-M0HiT0p 90 (80; 98) 74 (70; 88) 0,61
Рригинальные исследования / Original Researches
Висновки
1. Застосування 0,9% №С1 та ман1ту в1рог1дно не впливало на динам1ку невролог1чного дефщи-ту за показниками шкали коми Глазго, FOUR та NIHSS протягом 7 д1б спостереження (р > 0,05).
2. М1жгруповий анал1з невролопчного дефщи-ту показав в1рог1дно прший результат у груп1 вико-ристання машту пор1вняно з 0,9% NaCl за показниками шкали FOUR (р = 0,02).
Список л1тератури
1. Усенко Л.В. Ишемический инсульт глазами анестезиолога: современные подходы к интенсивной терапии / Л.В. Усенко, Л.А. Мальцева, А.В. Царев [и др.]. — Днепропетровск, 2004. — 137с.
2. Ёлкина Т.А., Осетров А.С. Динамика показателей клинических оценочных шкал в острейшем и остром периодах при отдельных подтипах ишемического инсульта // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 5.
3. Травиничев Д.В. Шкала FOUR как критерий оценки состояния сознания у больных с ишемическим инсультом в острейшем периоде / Травиничев Д.В., Кузнецова Е.Б., Салина Е.А. [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2014. — Т. 4, № 2. — С. 120.
4. Guidelines for Management of Ischemic Stroke / European Stroke Organization //ESO. — 2008. — 142р.
5. Nagaraja T.N. Extravasation into brain and subsequent spread beyond the ischemic core of a magnetic resonance contrast agent following a step-down infusion protocol in acute cerebral ischemia / T.N. Nagaraja, K.A. Keenan, M.P. Aryal [et al.] // Fluids Barriers CNS. — 2014. — № 23. — Р. 11-21.
6. Geyer J.D., Gomez, C.R. Stroke. A practical approach. — Lippincott Williams & Wilkins, 2009. — 361р.
7. Ito U. Mannitol infusion immediately after reperfusion suppresses the development of focal cortical infarction after temporary cerebral ischemia in gerbils / U. Ito, Y. Hakamata, K. Watabe, K. Oyanagi//Neuropathology. — 2014. — № 34 (4). — Р. 360-369.
8. Suarez J.I., Qureshi A.I., Bhardwaj A. еt al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4% saline // Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26. — P. 1118-1122.
Получено 05.10.16 ■
Ceмeнeнкo A.И.1, Koбeляцкий Ю.Ю.2, Koндpaцкий Á.A.3, Ceмeнeнкo H.A.1
1 Винницкийнaциoнaльный мeдицинcкий yнивepcитeтимeни H.И. Пиpoгoвa, г. Bинницa, Укpaинa
2 ГУ «Aнeпpoпeтpoвcкaя мeдицинcкaя aкaдeмия M3 Укpaины», г. Aнeпp, Укpaинa
3 ГУ«Инcтитyт пaтoлoгии кpoви и тpaнcфyзиoннoй мeдицины HAMH Укpaины», г. Львoв, Укpaинa
O^HKA TEPA^B^EC^É ЭФФEKTИBHOCTИ 0,9% PACTBOPA NaCl И PACTBOPA MAHH^A Y ПAЦИEHTOB C OCTPÛM ИШEMИЧECKИM ИHCYAЬTOM ПO HEBPOAOГИЧECKOMY ДEФИЦИTY
Резюме. Неврологическое обследование больных с острым инсультом является обязательным компонентом диагностики инсульта. Для основательного выяснения влияния изоосмолярного раствора 0,9% №С1 и гиперос-молярного раствора маннита на течение острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу представляло интерес исследование влияния курсовой терапии этими растворами на течение неврологического дефицита с помощью различных неврологических шкал. Исследуемые растворы вводили в условно эффективной дозе (определенной в эксперименте) сразу при подтверждении диагноза и дальше ежесуточно каждые 12 ч в
течение 7 суток. Контроль результатов терапии в исследовании проводился ежедневно с помощью шкалы комы Глазго, шкалы FOUR и NIHSS. Применение 0,9% NaCl и маннита не имело существенного влияния на динамику неврологического дефицита по показателям шкалы комы Глазго, FOUR и NIHSS в течение 7 суток наблюдения (р > 0,05). Межгрупповой анализ неврологического дефицита показал достоверно худший результат в группе маннита по сравнению с 0,9% NaCl по показателям шкалы FOUR (р = 0,02).
Ключевые слова: шкала, инсульт, маннит, 0,9% раствор NaCl.
Semenenko A.I.1, Kobelyatskyi Yi.Yi.2, KondratskyiB.A.3, Semenenko N.A.1
1 M.I. Pirogov Vinnytsa National Medical University, Vinnytsia, Ukraine
2 SI «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine», Dnipro, Ukraine
3 SE «Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine of AMS of Ukraine», Lviv, Ukraine
EVALUATION OF THE THERAPEUTICE FFICACY OF 0.9% NaCl SOLUTION AND THE SOLUTION OF MANNITOL IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE BY NEUROLOGIC DEFICIT
Summary. Neurological examination of the patients with acute stroke is necessary to diagnose stroke. The investigation of the effect of course therapy with isoosmolar 0.9% NaCl solution and hyperosmolar mannitol solution on neurology deficit dynamics by various neurologic scales was of great interest for substantial clarification of the impact of these solutions on the course of acute stroke. The studied solutions were administered in the potential effective doses (experimentally determined) immediately after diagnosed stroke and then every 12 hours
daily within 7 days. The results of the treatment were controlled daily using GCS, FOUR and NIHSS. 0.9% NaCl did not have significant effect on neurologic deficit dynamics by GCS, FOUR and NIHSS parameters within 7 days of following up period (p > 0.05). Intergroup analysis of neurologic deficit demonstrated significantly worse results in mannitol group compared with the group of 0.9% NaCl solution by FOUR scale (p = 0.02).
Key words: scale, stroke, mannitol, 0.9% NaCl solution.
