CC BY
12
Том 13, №3-4, 2009 piK
26. Torre-Amione G., Kapadia S., Benedict C et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) // Am. Coll. Cardiol. -1996. - Vol. - P. 1201-1206.
27. Gupta AK, Clark RV, Kirchner KA. Effects of insulin on renal sodium excretion // Hypertension. - 1992. - Vol. 19. -P. 78-82.
28. Laasko M, Edelman SV, Brechtel G, Baron AD. Decreased effect of insulin to stimulate skeletal muscle blood flow in obese men // J Clin Invest. - 1990. -Vol. 85. -P 1844-1852.
Summary
TNF-a, LEPTINEMIA, CARBOHYDRATE AND LIPID METABOLISM IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH OBESITY Goptsii O.
Key words: arterial hypertension, obesity, abdominal obesity, TNF-a, leptin, insulin, C-peptide, glucose, tryglicerides, total cholesterol, high density lipoproteids.
The aim of our study was to investigate activity of leptin and TNF-a, parameters of carbohydrates and lipid metabolism in the patients with arterial hypertension (AH) and obesity depend on AH degree.
121 patients with AH were examined. Following anthropometric parameters have been measured: waist circumference, height, body mass; body mass index (BMI) was calculated. Serum insulin, C-peptide, leptin, TNF-a, levels by ELISA: glucose, tryglicerides, cholesterol, high density lipoproteids by biochemical method were investigated. HOMA index, low density cholesterol, atherogenity coefficient were calculated.
Results of our clinical study suggests that in patients with 3 degree AH higher rate of patients with overweight and obesity, especially of abdominal type, increased activity of leptin and TNF-a,, disorders of lipid-carbohydrates metabolism was found.
Kharkiv National Medical University
Mamepian nadiurnoB do pedaKqit 10. 06. 09
© Деркач М.1.
УДК 616. 523 - 078. 73
ОСОБЛИВОСТ1 В ПРОЯВ1 ФЕНОТИП1В АНТИГЕН1В ПСТОСУМ1СНОСТ1 У ХВОРИХ НА РЕЦИДИВНИЙ ПРОСТИЙ ГЕРПЕС
Деркач М.1. 1нститут урологи, м. КиТв
Изучалась кореляция между ИЬЛ-фенотипом и развитием тяжелой степени протекания рецидивирующего простого герпеса. Анализ проведенных исследований показывает, что развитие тяжелой степени протекания заболевания у больных с ИУБ инфекцией, ассоциируется с генетическими особенностями. Выявлено, что антигенами - провокаторами развития тяжелой степени протекания рецидивирующего простого герпеса являются ИЬЛ-А24, НЬА-В7, Н1Л-В22 и ИLЛ-DR2. У больных с легкой и средней степенью протекания рецидивирующего простого герпеса отсутствует четкая ассоциация с определенным И^-фенотипом.
Ключевые слова: антигены гистосовместимости, рецидивирующий простой герпес, фенотип.
Численними дослщженнями встановлено, що гени, як кодують антигени пстосумюносД е багатофункцю-нальними. З позицм кгмшки це досить важливо не ттьки для практичноТ трансплантологи, але й для з'ясування механiзмiв формування схильност до пев-них захворювань. Такий пщхщ до бюлопчноТ оцЫки антигеыв пстосумюност з'явився основою для формування нового ключного напрямку, що отримав на-зву '^А i хвороби".
Було п^^чено, що ноайство певних Н1_А-антигеыв часто зб^аеться з виникненням деяких захворювань (10), що свщчить про генетично детермь новану схильнють (запрограмований ризик) до таких хвороб. Виявлення ч^кого зв'язку хвороби й експресп певних HLA-антигенiв е ключем до розумЫня патогенезу рiзних форм патологи [1,12].
Незважаючи на великий обсяг Ыформацп, вщомо-ст1 про зв'язок HLA-антигенiв з герпетичними хворобами нечисленн та суперечливг Особливо мало ви-вчений зв'язок антигеыв HLA i рiвнем iмунноТ в1дпов1д1 на збудник в1русу простого герпесу у iмунокомпроме-
тованих хворих з великою (бтьш шж 7 разiв на р1к) ктькютю рецидивiв захворювання [3, 15].
Вщомо, що сам факт реакцп iмунноТ системи на антиген збудника неможливий без системи головного комплексу пстосумюносД тому що коопера^я штин в 1мунн1й в1дпов1д1 забезпечуеться участю антигешв системи HLА. [1,7] 1снуе припущення, що в патогенезi хвороби спричиненоТ вiрусом простого герпеса I та II типу порушення в мехашзмах генетичноТ регуляци iмунноТ вщповд асоцмоваы з шдивщуальними особ-ливостями Н1_А- фенотипу хворих [11 ].
При обговорены механiзмiв спадкоемноТ схильно-ст1 до розвитку герпетичного захворювання необхщно зупинитися на вщомих фактах iмуногенетичних досль джень, зокрема на дослщженнях, у яких визначалися кореляцмш зв'язки мiж антигенами локуав HLA-А, -В, -DR i Ышими герпес вiрусними захворюваннями. Проведен дослiдження особливостей експресiТ HLA-системи у таких хворих виявили достовiрне пщви-щення частоти зустрiчальностi HLA-антигенiв — Н1_А-А3, -В8, -В16, -DR4, -DR7. Однак чiткоТ асо^ацп рiзних
клiнiчних форм прояву простого герпесу I та II типу з певними антигенами головного комплексу пстосумю-ност дотепер не виявлено [4,6,13].
Метою дослщження було вивчення асо^ацп анти-геыв головного комплексу гiстосумiсностi iз шычними проявами HVS- iнфекцií I та II типу у iмунокомпроме-тованих хворих з великою (бтьш шж 7 разiв на рiк) ктькютю рецидивiв захворювання.
Матерiали i методи дослщження
Антигени HLA визначали вщповщно стандартного мiкролiмфоцитотоксичного тесту на планшетах Тера-сакi з використанням специально'!' панелi анти-HLA сироваток, [1,12,17] за допомогою яко' можна визна-чити 20 антигеыв локусу А, 30 - локусу В i 20 антиге-нiв локусу DR. Контрольну групу склали 250 здорових донорiв - жителiв м. Киева.
Периферичну кров дослщжуваного хворого, стабь лiзовану гепарином, розбавляли фiзiологiчним розчи-ном в стввщношенш 1:2. В центрифужн пробiрки вносили 2-3 мл розчинно'!' сумiшi полiглюкiну з верог-рафшом. На сумiш розчинiв пастерiвською птеткою наслоювали розчинену кров в стввщношены 1:3. Пробiрки з кров'ю повторно центрифугували при 170g протягом 25-30 хвилин. 1^тини на границi двох сере-довищ збирали пiпеткою i переносили в суху пробiрку. До видтених клiтин додавали 1-2 мл фiзiологiчного розчину i центрифугували при 170g протягом 10 хвилин, дану процедуру повторювали двiчi. 1^тини пiсля вiдмивання ресуспендували в фiзiологiчному розчинi з кiлькiстю лiмфоцитiв 1000-2000 в мм3 (пщрахунок в камерi Горяева).
Перед визначенням HLA-антигенiв мiкрокамери разом з сироватками залишали в умовах гамнатно'!' температури. В кожну лунку камери пщ шар вазелЫо-вого масла в сироватку вносили 0,001 мл суспензп лiмфоцитiв. Реагенти змшували покачуванням камери 2-3 хвилини, тзнше камери залишали в термоста-тi при 37°С на 60 хвилин. По™ в кожну лунку вносили по 0,005 мл комплементу, протягом 2-3 хвилин змшу-вали покачуванням камери i повторно Ыкубували в термостат при 37°С 60 хвилин. З лунок камери тоненькою птеткою видаляли вазелЫове масло и вносили в кожну лунку по 0,001 мл розчину трипанового синьо-го. Камери шкубували в термостат при 37°С протягом 5 хвилин, струшуванням видаляли фарбу i проводили пiдрахунок результатiв за допомогою мiкроскопií.
Результати реакцií оцЫювали шляхом пiдрахунку % "мертвих" (профарбованих) лiмфоцитiв в кожнiй лунцi.
Ытерприта^я отриманих результатiв:
0-15% "мертвих" - вщ'емний результат;
16-20% - " - слабопозитивний результат (+);
21-50% - " - позитивний результат (++);
51-75% - " - виражений позитивний (+++);
76-100% - " - рiзко позитивний (++++).
HLA-фенотип визначаеться на основi результат мiкроскопií, маючи на увазi лунки з позитивною реак-цiею з сироватками.
Для реакцп використовували комплемент, отрима-ний iз сумiшi сироваток кровi 5-7 кроликiв. У кролиш iз сонно' артерií брали кров в ктькост 20-40 мл в центрифужн пробiрки. Пiсля утворення згустка сиро-
ватку вщдтяли, отриманi взiрцi центрифугували при 3000-5000 об/хв протягом 20 хвилин. Сироватки змь шували i розливали по 0,4-0,8 мл в полiетиленовi пробiрки i збер^али в умовах -20°С.
Лiмфоцити, необхщы для проведення типування, видiляли з гепаришзовано''' периферично' кровi шляхом центрифугуванням на градiентi щiльностi фкол-верографiну. Достовiрнiсть рiзницi в частой визна-чення порiвняльних HLA-антигенiв оцшювали за допомогою критерiю хьквадрат для таблиць 2х2.
З метою визначення асо^ативного зв'язку мiж HLA-антигенами i захворюваннями використовували визначення сили асо^ацп за допомогою критерiю вщносного ризику. Бiологiчний вмiст показника - ри-зик розвитку захворювання у носив антигену в порiв-нянн з iндивiдами, якi не несуть даний антиген.
Величину вщносного ризику захворювання (RR) визначали за коефiцiентом: RR = аб/вг, де а - кть-кiсть хворих, позитивних по даному антигену, б -ктькють оаб в контролi, негативних по даному антигену, в -ктькють хворих, негативних по даному антигену, г - ктькють оаб в контроле позитивних по даному антигену. При цьому достовiрно значимими вва-жали показники RR>2,0 [12].
Етiологiчну фракцiю (атрибутивний ризик, а) пщ-раховували за формулою: а = х - у/1 - у, де х - частота антигену у хворих, а у - частота антигену у здорових.
Даний показник дае можливють об'ективно оцЫю-вати причинну роль в етiопатогенезi захворювання одного iз дектькох антигенiв-провокаторiв, яких RR >2,0. Достовiрним рахували показник а > 0,1 [12].
Результати та Ух обговорення
Був проведений аналiз розподiлу HLA-A, В, DR ан-тигенiв в 120 па^ен^в з рецидивами герпесвiрусноí Ыфекцп.
Усi обстеженi хворi з тривалютю захворювання бь льше 5 роюв були подiленi на групи: першу групу (60 оаб) складали хворi з легким та середнiм ступенем переб^ рецидивного герпесу та частотою рецидивiв вiд 1 до 6 разiв на рiк; другу групу (60 оаб) складали хворi з тяжким ступенем переб^у захворювання та частотою рецидивiв бiльше нiж 7 разiв на рiк. Контрольну групу склали 250 здорових донорiв жителiв м. Киева, якi не хворти на герпес. Дiагноз рецидивно' герпесвiрусноí iнфекцií був виставлений на пiдставi клiнiко - лабораторних даних: 1 - характерно' клУчно''' картини, анамнезу життя та захворювання з враху-ванням, диференцiйноí дiагностики з подiбними захворюваннями ; 2 - дослщження наявност збудника у вогнищi ураження методом полiмеразноí ланцюгово' реакцií ; 3 - дослщження специфiчних антитiл до вiру-су простого герпесу I та II типу у сироватц кровi [5,7].
Стутнь тяжкостi перебiгу захворювання визначали на пiдставi наступних критерiíв: ктькосл рецидивiв протягом одного року, середньо' тривалостi рецидивiв та поширеностi вогнища ураження.
Результати дослщження проявiв експреси лiмфо-цитами HLA-A, -В i -DR антигенiв у пацiентiв I та II групи наведет в таблиц 1.
Том 13, №3-4, 2009 р1к
Таблиця 1.
Розподл И1А- антигене (%) у хворих iз рiзними клiнiчними проявами вiрусу простого герпесу в порвнянн зi здоровими донорами
НЬА-антигени здоров! особи (п = 250) I група хворих (п =60) RR1 II група хворих (п =60) RR2 02
1 2 3 4 5 6 7 8
А24 7,2% 6,6% 1,1 0,1 14,2%* 2,21* 1,45*
В7 9,2% 3,1% 0,34 0,04 20%* 2,08* 1,22*
В22 8,6% 5,4% 0,6 0,02 17* 2,02* 0,1*
DR2 8,4% 2,2% 0,25 0,08 18,2%* 2,18* 1,32*
Прим/'тка: * - р/'зниця статистично достов/'рна мiж I та
Результати дослщження проявiв експресп лiмфо-цитами Н1_А-А, -В i -DR антигешв у па^ешпв, що страждають рiзними клУчними проявами вiрусу простого герпесу наведен в таблицi, свiдчать, що по локу-су А вщносний ризик розвитку захворювання з части-ми рецидивами був вiрогiдно вище в носив експресп Н1_А-А24 ^2=2,21 при 02=1,45) у хворих II групи з великою (бтьш шж 7 разiв на рiк) ктькютю рецидивiв захворювання. У хворих I групи що мають прояви простого герпесу менше нiж 6 разiв на рiк аналогiчних асоцiацiй не простежувалося.
Таким чином, А24 можна вважати маркером ризи-ку по локусу HLA-А схильност до виникнення тяжкого ступеню перебiгу рецидивного простого герпесу. Можна зробити висновок, що незважаючи на традицмне уявлення про першочергову важливiсть антигенiв локусу В у схильност до вiрусних захворювань, пред-ставленi нами результати дозволяють пiдтвердити iстотну важливють антигенiв локусу А24.
Дослiдження антигешв гiстосумiсностi I класу локусу В показало ютотне пiдвищення вщносного ризику розвитку виникнення тяжкого ступеню переб^ рецидивного простого герпесу (II група хворих з великою, бтьш шж 7 разiв на рк кiлькiстю рецидивiв захворювання) в носив антигешв В5, 7, 8, 9, 12, 22 i 27. Однак, атрибутивний ризик був виявлений ттьки для антигешв В7 та В22, оскiльки етюлопчна фракцiя була зв'я-зана ттьки з ними.
На наш погляд, особливе значення мае факт дос-товiрного пщвищення в обстежених па^ешпв II групи частоти зустрiчальностi Н1_А-В7 антигену (RR2=2,08 при ^2=1,22). У хворих I групи, що мають прояви простого герпесу I та II типу менше шж 6 разiв на рк частота зустрiчаемостi HLA-В7 антигену була вiрогiдно нижче. Цi данi повнютю пiдтверджують висновки в^-чизняних i закордонних авторiв про те, що спадкоемна схильнють до формування iмунодефiцитного стану у хворих з тяжким ступенем переб^у рецидивного простого герпесу мае достовiрну асоцiацiю з пщвищеною частотою зустрiчаемостi HLA-В7 антигену.
Цiкавi данi були отриманi при аналiзi асоцiацií антигену Н1_А-В22 у хворих iз рiзними клУчними проявами вiрусу простого герпесу. Незважаючи на те, що антиген HLA-В22 у здорових оаб зустрiчався рiдко (8,6%), частота зустрiчаемостi цього антигену в обстежених хворих, пщтверджуе його провокацмну роль у розвитку тяжкого ступеню переб^ рецидивного простого герпесу ( RR2=2,02 при Ст2=0,1).
Отриманi нами статистично достовiрнi данi вказу-ють на асо^ацю мiж В22 антигеном i наявнiстю у хворих бiльш шж 7 рецидивiв захворювання на рк, що дозволило вважати цей антиген маркером схильност до розвитку тяжкого ступеню переб^ рецидивного
II групами хворих (р<0,05)
простого герпесу. Отримаш вщомост збiгаються з даними дослщжень, що пiдтверджують факт наявнос-тi цього антигену у хворих на бтьш раннш (дитячiй перюд) прояв захворювання .
Аналiз розподту антигенiв HLA-DR виявив також, що у хворих II групи з великою (бтьш шж 7 разiв на рк) кiлькiстю рецидивiв захворювання вiрогiдно час-тiше зустрiчаються експреая HLA- 0Р2 (18,2%), HLA-DR3 (11,4%) i HLA-DR7 (8,4%) антигенiв. Iншi антиге-ни цього локусу, (DR52, 1, 6, 4), виявлялися у хворих значно рщше.
Варто пщкреслити, що всi HLA-DR-антигени, як вь рогiдно частiше визначалися в наших па^ешпв, асо-цiюються з пщвищеною схильнютю до iмунозалежних захворювань iз аутоiмунним i iмунокомплексним патогенезом. Це свщчить про те, що хворi на рецидивний простий герпес, при певному ключному переб^ хво-роби та вiдповiдних особливостей iмунного статусу, е носiями фактора ризику iмунопатологiчних порушень.
Не можна не вщзначити, що в обстежених хворих ютотно рiдше визначався антиген DR3, який часто е маркером аутамунно'!' патологií [9]. Разом з DR3 у гаплотипi при таких патолопях вiрогiдно частiше ви-значаеться антиген HLA-В8. Однак, за нашим даними, частота останнього при рецидивниому простому герпес навпаки, була знижена.
Результати дослщження з виявлення HLA-A, -В и -DR антигешв в 60 па^ешпв I групи що мають прояви простого герпесу менше шж 6 разiв на рк наведенi в таблица свiдчать про вiдсутнiсть жодного домшуючого антигену, що асоцiюеться з розвитком форми за-хворювання.
Тобто на противагу виявленим статистично досто-вiрним асоцiативним зв'язкам мiж носiйством HLA-А24, HLA-B7, HLA-В22 i Н1_А^2 антигенiв i розвитком тяжкого ступеню переб^ рецидивного простого герпесу, у хворих з легким та середшм ступенем пе-ребiгу рецидивного простого герпесу подiбних зв'язкiв з HLA антигенами не виявлено.
Проведен дослiдження показують, що розвиток iмунодефiцитного стану у хворих на HVS iнфекцiю, пов»язаш з генетичними особливостями. Вщомо, що прояв герпесу асо^юеться з бiльш нiж 20 репонами рiзних хромосом: 3q21 (кодування ко - стимуляцмних молекул CD80 i CD86); 5q 31-33 (IL-4); 1^13 i т.д. Багато з цих репошв включають гени, якi кодують бт-ки, що беруть участь у патогенезi герпетично' iнфекцií
Нами проведене дослщження, у якому ставилася мета визначити можливють юнування асо^ативного зв'язку мiж HLA-фенотипом хворих i клiнiчною формою HVS Ыфекци. Результати нашого дослiдження показали, що е зв'язок мiж клiнiчними проявами гер-песвiрусноí iнфекцií, якi спостер^алися бiльше нiж 7
pa3iB на piK i певним HLA-фенотипом. Прояви HVS Ыфекци у хворих II дослщноТ групи виявилися найбь льше характерними для oci6 з HLA-A24, HLA-B7, HLA-В22 HLA-DR2 фенотипами. Ця виявлена особливють може бути використана в прогнозуванн пеpебiгу pis-них клiнiчних форм HVS Ыфекци. Бiльш того, нашi дослiдження показали, що у хворих з вщзначеними HLA фенотипами спостеpiгаeться бiльш низька функ-цiональна активнiсть NK кгмтин, здатних in vitro проду-кувати Гранзим В й проявляеться в пониженому piвнi пpодукцiТ IFN-y i IFN-a.
Висновки
1. Антигенами-провокаторами розвитку тяжкого ступеню пеpебiгу рецидивного простого герпесу (II дослщна група хворих) е HLA-A24, HLA-B7, HLA-B22 i HLA-DR2.
2. У хворих з легким та середым ступенем перебь гу рецидивного простого герпесу ( I дослщна група хворих) вщсутня ч^ка асоцiацiя з певним HLA-фенотипом.
Лiтература
1. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология: Уч. пос. - К.: ООО «Полиграф плюс», 2006. - 482 С.
2. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. - М.: Мед. лит., 2004. - 272 с.
3. Гутиев О.Л. Хвороби, що передаються статевим шляхом: захворюванють в УкраТн // Дерматолопя та вене-ролопя. - 2002. - №1. - С.55-57.
4. Диагностика герпес-вирусных инфекций человека: меморандум совещания ВОЗ // Бюллетень ВОЗ.- 2001.- Т. 69, №3. - С. 11-19.
5. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Болезни герпесвирус-ной группы. - Элиста: Джангар, 2005. - 64 с.
6. Полеско И.В., Бутов Ю.С. Малиновская В.В., Халдин А.А. Иммунологический статус при простом герпесе // Рос. мед. журнал. - 2001. - №6. - С. 37-39.
7. КлУчний протокол надання медичноТ допомоги хворим з iмунодефiцитними порушеннями з проявами герпесвь русноТ Ыфекци % типу // Наказ МОЗ УкраТни №626 вщ
8.10.2007 р. «Про затвердження клУчних пpотоколiв надання медичноТ допомоги хворим з iмунними захво-рюваннями».
8. Маркевич К.Г., Степаненко В.!. Геыальна герпетична Ыфега^я: сучасний стан проблеми та перспективи ТТ розв'язання // Укр. ж. дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - №2. - С.86-97.
9. Возианов А. Т. Анализ взаимосвязи между активностью синтеза цитокинов ( гамма - ИФ, ИЛ10 ) и HLA- фенотипом убольных с хроническим мачеполовым хламидио-зом. / Дранник Г. М., Монтаг Т. С., Ващенка В. В. и др. // УкраТнський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2002. - №2 (5). - С. 57- 60.
10. Zou Y, Bresnahan W, Taylor RT, Stastny P: Effect of human cytomegalovirus on expression of mHc class l-related chains A. J Immunol 2005. Vol.174. - P.3098-3104.
11. Lekstrom J.A., Hohman P., Warren T. et al. Assousiation of Major Histocompability Complex Determinants with the Development of Symptomatic and Asymptomatic Genital Herpes Simplex Virus Type 2 Infections // J. of Infections Diseases. - 1999. - Vol. 179. - P. 1077-1085.
12. Зарецкая Ю.М. Клиническая иммуногенетика. Москва «Медицина» 1983. - с.207.
13. Сухих Г.Т., Лазарев В.А. Генитальный герпес: состояние иммунитета в разные периоды инфекционного процесса // Terra Medica. - 2001. - №4. - С. 12-14.
14. Монтаг Т. С. Особливост розподту HLA -A, - B, - DR у хворих на урогенггальних хламщюз / Ващенко В. В, Дранык Г.М., Дpiянська В. £. та Ы. /Лмунолопя та алер-голопя .- 2001. - №2. - С. 11-12
15. Мавров И.И. Проблемы заболеваний, ассоциированных с вирусами простого герпеса // Дерматология и венерология. - 2000. - №1 - С. 81-84.
16. Parham P. MHC class I molecules and KIRs in human history, health and survival // Nat Rev Immunol.- 2005. -P.5201-14.
17. Jinushi M, Takehara T, Tatsumi T, Kanto T, Groh V, Spies T, Suzuki T, Miyagi T, Hayashi N: Autocrine/paracrine iL-15 that is required for type I IFN-mediated dendritic cell expression of MHC class l-related chain A and B is impaired in hepatitis C virus infection // J Immunol - 2003. Vol. 171. - P.5423-5429.
18. Neumann J, Eis-Hubinger AM, Koch N. Herpes simplex virus type 1 targets the MHC class I processing pathway for immune evasion // J Immunol.- 2003.-Vol. 171.-P.3075-3079.
Summary
PECULIARITIES IN MANIFESTATION OF PHENOTYPES OF HISTOCOMPATIBILITY ANTIGENS IN PATIENTS WITH RECURRENT HERPES SIMPLEX Derkach M.
Key words: histocompatibility antigens, recurrent herpes simplex, phenotypes
The correlation between the HLA - phenotype and the development of a severe stage of recurrent herpes simplex (HSV) was studied. The analysis of the performed investigations showed that the development of a severe stage of the disease in patients with HSV - infection was associated with genetic peculiarities. It was found that HLA - A24, HLA -B7, HLA - B22 and HLA -DR2 are the antigens - provokers to the development of a severe stage of recurrent herpes simplex. The patients with mild and mean stages of recurrent herpes simplex showed no distinct association with a certain HLA - phenotype. Research Institute of urology Ukrainian Akademy of Medical Sciences
Mamepian nadiurnoB dopedaKqit 6. 07. 09
