CC BY
38
УДК: 616.36-089
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕЧ1НКОВО1 ГЕМОДИНАМ1КИ У ПАЩбНТШ, ЯКИМ ВИКОНАНО ДООПЕРАЦ1ЙНУ ЕНДОВАСКУЛЯРНУ РЕДУКЦ1Ю ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКУ
В.А. КОНДРАТЮК
ДУ «Нащональний шститут xipyprii' та трансплантологи iMeHi О.О. Ш^мова НАМН
Укра'ни», м. Ки'в
Мета роботи — вивчити динамту внутр1шньопеч1нкового кровотоку у пащентгв з вогни-щевими захворюваннями печ1нки, яких готують до великог резекци печ1нки (ВРП) i яким вико-нано дооперацшну емболiзацiю правог гыки вортног вени (ЕВВ), та встановити зв'язок мiж змтами кровотоку у запланованому печтковому залишку (ЗПЗ) i ступенем його гтертрофи.
Mamepia^u та методи. Внутршньопечтковий кровотт вивчали у 42 nацieнтiв безпо-середньо перед ЕВВ, на 3-тю добу тсля процедури i безпосередньо перед резекщею печтки. Об'ем ЗПЗ вимiрювали за даними двох комп'ютерних томограм, виконаних перед ЕВВ i перед хiрургiчним втручанням.
Результати. Разом з припиненням кровотоку по правт емболiзованiй портальнш гыщ вiдзначено збыьшення об'емного кровотоку по лiвiй портальнш гыщ на 226 % через 3 дш тсля ЕВВ з подальшим його тдвищенням на 337 % щодо початкового значення. Встанов-лено збыьшення об'емного кровотоку по правт печтковш артерй на 282 % на 3-тю добу тсля ЕВВ з подальшим невеликим зниженням разом зi статистично незначущою змтою кровотоку по лiвiй печтковш артерй. Виявлено позитивну кореляцю мiж коефщентом ги пертрофй ЗПЗ i величиною загального кровотоку в лiвiй частц печтки.
Висновки. Наявтсть позитивного зв'язку мiж ступенем гтертрофи ЗПЗ i змтою в ньому загального кровотоку дае тдставу припустити, що збыьшення кровотоку в лiвiй частц печтки, спричинене виконаною ЕВВ, сприяе гг втарнш регенерацй.
Ключов1 слова: емболiзацiя вор^но'' вени, резекщя печшки.
Сдиною л^вальною методикою, яка за-безпечуе n^rapi4Hy виживашсть пащенпв 3i злояюсними пухлинами печшки 25-40 %, е «розширена» велика радикальна резекщя печшки (ВРП) [1]. Однак широке застосування
Кондратюк Вадим Анатолтович кандидат медичних наук
старший науковий спiвробiтник вiддiлу ендоваскуляр-ног хiрургii та ангюграфи Нацюнального тституту хiрургii та трансплантологи iменi О.О. Шалiмова НАМН Украгни
Адреса: 03142, м. Кшв, вул. Семашка, 15, кв. 281 Тел. моб.: (067) 959-43-62 E-mail: admin@evsu.org
подiбних втручань у ще'' категорп хворих об-межено у зв'язку з тим, що понад 90 % таких пащенпв е неоперабельними через гранично малий об'ем запланованого печшкового залишку (ЗПЗ), що значно пщвищуе ймовiр-шсть фатально'' пострезекцшно'' печшково'' недостатносп (ППН) [9].
Одшею з методик, яю дають змогу розши-рити межi операбельносп пащеш!в з вогни-щевими захворюваннями печшки, е методика ендоваскулярно'' емболiзацii' ворггно'' вени (ЕВВ) [3]. Сутшсть ще'' методики полягае у ^зькатетернш оклюзп портальних гшок сег-
менпв печiнки, запланованих для видалення, що призводить до перерозподшу портального кровотоку до сeгмeнтiв ЗПЗ i розвитку його вшарно'1' ппертрофп [4]. Застосування ЕВВ у пащенпв групи пiдвищeного ризику розвитку ППН, збiльшуe толeрантнiсть до ВРП за раху-нок збiльшeння об'ему ЗПЗ, що дае змогу без-печно виконати радикальну ВРП у тих пащен-тсв, у яких рашше ii вважали неможливою [2].
Мета роботи — вивчити змши внутрш-ньопeчiнкового кровотоку, якi виникають уна-слiдок ендоваскулярно'1' eмболiзацii вор^но'1' вени у пащенпв з вогнищевими захворюван-нями пeчiнки в пeрiод мiж eмболiзацiею i радикальною резекщею пeчiнки, та зв'язок цих змш зi ступенем ппертрофп запланованого печшкового залишку.
Матер1али та методи
Дуплексне сканування судин пeчiнки проведено 42 пащентам, яким виконано право-бiчну доопeрацiйну ЕВВ, перед втручанням, через 3 дш пiсля нього i безпосередньо перед хiрургiчним втручанням (через 16-25 дшв пiсля ЕВВ).
Основними показниками, як вивчали, були хвилинний об'ем кровотоку (Q) для ар-терш пeчiнки (власне печшкова артeрiя, права та лiва ii гiлки) та ворпно'1' вени (стовбур, права та лiва гшки). У всiх пацiентiв не було виражених змiн парeнхiми пeчiнки. ЕВВ ви-конували правим крiзьпeчiнковим доступом.
Для оклюзп цiльових портальних гшок засто-совували полiурeтановi емболи i мeталeвi ст-ралi. Кiнцeвою точкою eмболiзацii вважали припинення чи значне уповшьнення кровотоку в цшьових портальних гiлках та вiдсутнiсть контрастування парeнхiми eмболiзованих сег-мeнтiв печшки на контрольнiй портографп.
Комп'ютерну томограф^ з пiдрахунком розрахункового залишкового об'ему печшки (РЗОП, см3) виконували перед ЕВВ i безпосередньо перед хiрургiчним втручанням. Зпдно з отриманими волюметричними даними для кожного пащента розраховували коeфiцiент гiпeртрофii КГ РЗОП (КГ РЗОП):
КГ РЗОП (см3/добу) = (РЗОП! - РЗОП2) / штервал мiж вимiрами РЗОП,
де РЗОП! — значення перед ВРП; РЗОП2 — початкове значення.
Результати
Усереднеш данi щодо динамiки портального об'емного кровотоку наведено на рис. 1.
Зпдно з отриманими даними, об'емний кровотш по правш ворпнш гшщ пiсля ii ембо-лiзацii знижувався до нуля i залишався таким до вiдкритого втручання (вщсутшсть рекана-лiзацii). У зв'язку з тим, що весь портальний приплив тсля ЕВВ забезпечувала лiва частка пeчiнки, значення об'емного кровотоку тсля ЕВВ по стовбуру ворггно'1' вени i по лiвiй во-рпно'1' вени практично збiгалися: для стовбу-ра — зниження кровотоку на 3-тю добу пiс-
Рис. 1. Динамгка об'емного кровотоку по гглках вортноiвени (ВВ)
600
о ^-1-1-
До EBB 3-тя доба тсля EBB Перед ВРП
Рис. 2. Динамгка об'емного кровотоку по печткових артергях (ПА)
ля ЕВВ i поступове його збшьшення до 80 % вщ початкового показника; для лiвоi ворпно'1 вени — збiльшeння кровотоку на 126 % на 3-тю добу тсля ЕВВ i на 237 % перед ВРП.
Усереднет дат щодо динамiки об'емного кровотоку в артeрiях пeчiнки наведено на рис. 2.
Таким чином, найбшьш вираженою була динамша кровотоку в правiй печшковш артерп — збiльшeння об'емного кровотоку до 182 % на 3-тю добу тсля ЕВВ з подальшим невеликим зниженням (до 165 % вщ початкового). Аналопчну криву спостер^али для власне печшково'1 артерп. У лiвiй пeчiнковiй артерп вiдзначeно зворотну динамiку — зни-ження об'емного кровотоку через 3 дш пiсля ЕВВ з поверненням до початкових значень перед ВРП.
На пiдставi отриманих даних щодо об'емного кровотоку розраховано величину загального печшкового кровотоку (ЗПК), тоб-то сумарне значення хвилинного кровотоку по печшковш артерп та ворггнш веш (таблиця).
Зпдно з одержаними даними, ЗПК на 3-тю добу тсля ЕВВ знизився на 13,3 % вщ початкового, але перед ВРП збшьшився до вихщно-го значення. ЗПК право'1 частки, незважаючи на значне посилення кровотоку по печшковш артерп, знизився на 3-тю добу тсля ЕВВ на 35,1 % вщ початкового значення за рахунок припинення кровотоку по правш ворпнш гшщ; перед ВРП вщзначено його подальше зниження (на 39,2 % вщ початкового значення). ЗПК лiвоï частки збшьшився на 3-тю добу тсля ЕВВ на 66,7 %, перед ВРП — на 143,3 % вщ початкового.
Вщзначено позитивну корелятю мiж коефщентом ппертрофп РЗОП (шва част-ка печшки) i ЗПК лiвоï частки (r = + 0,8962; p < 0,005).
Обговорення
За результатами дослщження виявлено основн тенденцп перерозподiлу внутршньо-печiнкового кровотоку, яю виникають унасль
Показник Загальний кровотж
печiнки правоï частки печшки лiвоï частки печшки
Початковий 1130 740 300
На 3-тю добу тсля емболiзацiï ворiтноï вени 980 480 500
Перед великою резектею печшки 1180 450 730
Таблиця. Загальний печшковий кровотж у обстежених пац1ент1в, мл/хв
док npaBo6Í4Ho'í ЕВВ. Одразу тсля втручання вiдзначено припинення кровотоку по оклю-зованiй правiй вор^нш гiлцi з одночасним з6iльшенням бшьш нiж удвiчi об'емного кровотоку по лiвiй ворiтнiй гiлцi, яка кровопос-тачае ЗПЗ. Ця тендентя з6ерiгаeться i перед ВРП: об'емний кровотш по лiвiй портальнiй гшщ з6iльшуеться 6iльш нiж утричi, порiв-няно з початковим значенням. О6'емний кро-вотiк по правiй печшковш артерп пiсля ЕВВ з6iльшуеться практично вдвiчi, надалi спосте-рiгаеться його зниження на третину. ЗПК право! частки тсля ЕВВ поступово знижувався (на 65 % вщ початкового значення пiсля ЕВВ, на 61 % перед ВРП), а лiвоi частки — значно зростав (на 167 % вщ початкового значення тсля ЕВВ, на 143 % перед ВРП). Така дина-мша кровотоку в щлому корелюе з динамшою о6'ему часток печшки пiсля право6iчноi ЕВВ, описано! 6шьшютю авторiв. Для встанов-лення взаемозв'язку мiж динамiкою РЗОП i
Список л^ератури
1. Azoulay D., Castaing D., Smail A. et al. Resection of Nonresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer After Percutaneous Portal Vein Embolization // Annals Of Surgery. — 2000. — Vol. 231, N. 4. — P. 480-486.
2. Belghiti J., Hiramatsu K., Benoist S. et al. Seven hundred forty-seven hepatectomies in the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver resection // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 191. — P. 38-46.
3. Eshkenazy R., Dreznik Y., Lahat E. et al. Small for size liver remnant following resection: prevention and management // Hepatobiliary Surg Nutr. 2014. — Vol. 3(5). — P. 303-312.
4. Farges O., Belghiti J., Kianmanesh R. et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237, No 2. — P. 208-217.
5. Fridriksson S., Saveland H., Jakobsson K.E. et al. Intraoperative complications in aneurysm surgery: a prospective national study // J. Neurosurg. — 2002. — Vol. 96. — P. 515-522.
кровотоку в ЗПЗ вивчено корелящю мiж зна-ченнями добового приросту РЗОП тсля ЕВВ (коефщент ппертрофп РЗОП) i величиною ЗПК лiвоi частки. Встановлено достовiрну позитивну корелящю, що пщтверджуе при-пущення про залежтсть результат постем-болiзацiйноi ппертрофп РЗОП вщ ступеня перерозподшу кровотоку в бш запланованого печшкового залишку.
Висновки
Припинення кровотоку в оклюзованш гiлцi ворпно'1' вени спричиняе компенсаторне збшь-шення кровотоку в контралатеральнш ii гiлцi. 1нтраорганний перерозподiл артерiального i портального кровотоку вщбуваеться при не-змiненому загальному печшковому кровотоцi. Збiльшення портального кровотоку в заплано-ваному печiнковому залишку е основною причиною його подальшо'1' ппертрофп.
6. Inagawa T. Dissection from fundus to neck for ruptured anterior and middle cerebral artery aneurysms at the acute surgery // Acta Neurochir. (Wien). — 1999. — Bd. 141 (6). — P. 563-570.
7. Le Roux P.D., Elliot J.P., Newell D.W. et al. The incidence of surgical complications is similar in good and poor grade patients undergoing repair of ruptured anterior circulation aneurysms: a retrospective review of 355 patients // Neurosurgery. — 1996. — Vol. 38. — P. 887-893.
8. Samson D., Batjer H.H., Bowman G. et al. A clinical study of the parameters and effects of temporar arterial occlusion in the management of intracranial aneurysms // Neurosurgery. — 1994. — Vol. 34. — P. 22-28.
9. Wakabayashi H., Ishimura K., Okano K. et al. Application of preoperative portal vein embolization before major hepatic resection in patients with normal or abnormal liver parenchyma // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — P. 26-33.
10. Yamauchi M., Maeda T., Iwasaki H.A. Re-rupture of intracranial aneurysm caused by insertion of an intra-ventricular drainage tube // Masui. — 1997. — Vol. 46 (9). — P. 1215-1217.
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЕНА ДООПЕРАЦИОННАЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕДУКЦИЯ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА
В.А. КОНДРАТЮК
ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — изучить динамику внутрипеченочного кровотока у пациентов с очаговыми заболеваниями печени, которых готовят к обширной резекции печени (ОРП) и которым выполнена дооперационная эмболизация правой ветви воротной вены (ЭВВ), и установить связь между изменениями кровотока в планируемом печеночном остатке (ППО) и степенью его гипертрофии.
Материалы и методы. Внутрипеченочный кровоток изучали у 42 пациентов непосредственно перед ЭВВ, на 3-и сутки после процедуры и непосредственно перед резекцией печени. Объем НПО измеряли по данным двух компьютерных томограмм, выполненных перед ЭВВ и перед хирургическим вмешательством.
Результаты. Наряду с прекращением кровотока по правой эмболизированной портальной ветви отмечено увеличение объемного кровотока по левой портальной ветви на 226 % через 3 дня после ЭВВ с последующим его повышением на 337 % относительно исходного значения. Установлено увеличение объемного кровотока по правой печеночной артерии на 282 % на 3-и сутки после ЭВВ с последующим небольшим снижением наряду со статистически незначимым изменением кровотока по левой печеночной артерии. Выявлена прямо пропорциональная корреляция между коэффициентом гипертрофии ППО и величиной общего кровотока в левой доли печени.
Выводы. Наличие прямо пропорциональной корреляции между степенью гипертрофии НПО и изменением в нем общего кровотока позволяет предположить, что увеличение кровотока в левой доле печени, вызванное выполненной ЭВВ, способствует ее викарной регенерации.
Ключевые слова: эмболизация воротной вены, резекция печени.
FEATURES OF LIVER HEMODYNAMICS IN PATIENTS UNDERGOING PREOPERATIVE ENDOVASCULAR PORTAL BLOOD FLOW REDUCTION
V.A. KONDRATIUK
SI «National Institute of Surgery and Transplantation named after O.O. Shalimov NAMS of Ukraine»,
Objective — to study the dynamics of intrahepatic blood flow in patients with focal liver disease, which is preparing for expanded liver resection (ELR) and who underwent preoperative embolization of the right branch of the portal vein (PVE), and establish a link between changes in blood flow in the future liver remnant (FLR) and the degree of hypertrophy.
Materials and methods. Intrahepatic blood flow was studied in 42 patients immediately before the PVE, on the 3rd day after the procedure and immediately before liver resection. The volume of FLR was measured according to two CT scans performed before PVE and before surgery.
Results. In addition to the cessation of blood flow in embolized right portal branch was founded an increase in blood flow to the left portal branch at 226 % after 3 days, followed by its subsequent increase of 337 % compared to the original value. The increase of blood flow of the right hepatic artery by 282 % on the 3rd day after PVE followed by a slight decline along with statistically significant changes in blood flow in the left hepatic artery. A direct proportional correlation between the FLR volume rate and the blood flow volume of liver left lobe.
Conclusions. Presence of directly proportional correlation between the degree of FLR hypertrophy and the change in the FLR portal blood flow suggests that the increase in blood flow in the liver left lobe caused PVE performing, promotes its substitutive regeneration.
Key words: portal vein embolization, liver resection.
