CC BY
39
УДК 616. 345 - 006. 3 - 053. 9 - 07 - 089. 8
ОСОБЕННОСТИ ВЫЯВЛЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Р.А. Турова, А.Г. Короткевич
Кафедра хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии (зав. - проф. Э.М. Перкин) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей
Доброкачественные опухоли толстой кишки встречаются у 30% здорового населения экономически развитых стран и до 40% при наличии кишечных жалоб [2, 4]. С возрастом частота выявления аденом толстой кишки возрастает, у пациентов с одним выявленным полипом в 50% случаев имеется вторая опухоль [1, 2, 13]. Известно, что индекс малигнизации полипов прогрессивно возрастает с увеличением числа полипов и преобладания в них ворсинчатого компонента [1,4]. Опухоли толстой кишки у лиц старших возрастных групп обычно проявляются своими осложнениями [3, 12]. Вместе с тем в большинстве работ оценивается распространенность новообразований без учета возраста пациентов, и не все авторы согласны с эффективностью и необходимостью выполнения колоноскопии у больных пожилого и старческого возраста [6].
Целью нашей работы было выявить особенности диагностики и лечения коло-ректальных новообразований у пациентов старших возрастных групп при колоно-скопии.
Проведен ретроспективный анализ 4378 медицинских документов пациентов, перенесших плановую колоноскопию в отделении эндоскопии госпиталя ветеранов войн за последние 5 лет (2000-2005). Пациентов ранжировали по полу, возрасту, наличию показаний к выполнению коло-носкопии, результатам исследования, особенностям техники эндоскопии и осложнениям. 57% пациентов не имели прямых показаний к выполнению колоноскопии. Таковые были у 23,7% больных. Относительные показания к колоноскопии определялись у 53,5% больных. Исключительно как скрининговый метод колоноскопия была использована у 22,8% пациентов. Подготовку кишки оуществляли фортран-сом, при непереносимости его или наличии противопоказаний - путем клизм. Ко-лоноскопии выполняли без премедикации и введения седативных препаратов фиб-роколоноскопом фирмы "Olympus" (Япония) в положении больных на левом боку.
При колоноскопии оценивали совокупность воспалительных, функциональных и неопластических изменений, изучали визуальные и гистологические изменения в сопоставлении с клиническими проявлениями болезни. Полипэктомию производили путем петлевой электроэксцизии или термальной биопсии с предварительной компрессией его ножки. При колоноскопии и полипэктомии осуществляли мониторинг витальных функций: оценивали частоту пульса и дыхания, АД. Результаты обрабатывали с применением статистических критериевСтьюдента и Пирсона X2.
Частота выявленных новообразований, а также рубцовых и воспалительных локальных сужений в зависимости от возраста представлена в табл. 1. Частота обнаружения полипов до 70 лет не имела существенных возрастных различий. У лиц старше 70 лет полипы встречались достоверно чаще. Злокачественные новообразования достоверно чаще определялись у лиц с 60-летнего возраста, и их частота имела явную тенденцию к увеличению. Стенозы кишки достоверно чаще имели место у работоспособного населения и у лиц старше 70 лет. Локализация выявленных новообразований и сужений представлена в табл. 2. В наших наблюдениях полипы и опухоли селезеночного и печеночного углов толстой кишки отнесены к восходящей и нисходящей ободочной кишке, в собственно поперечно-ободочной и слепой кишке нами новообразований установлено не было. Как видно, основная масса полипов (88%) располагалась в дисталь-ных отделах толстой кишки, наиболее часто в сигме. Множественные полипы встречались существенно реже одиночных. Аналогично различалась частота выявления рака : наиболее часто злокачественные опухоли локализовались в дистальных отделах толстой кишки с достоверно возрастающей частотой. Сужения наиболее часто располагались в сигмовидной кишке, дисплазия легкой и средней степени имела место в 20 (35,7%) случаях, тяжелой
Таблица 1
Частота выявления новообразований и сужений в зависимости от возраста
Возраст больных
абс. % абс. % абс. % абс.
До 20 0 - 0 - 0 - 0 -
21 -50 170 24 20 11 16 28 206 22
51 - 60 129 18 24 13 4 7* 157 17
61 - 70 168 24 62 34* 9 17 239 25
Старше 70 240 3 * 78 42 27 48* 345 36
Итого 707 100 184 100 56 100 947 100
р<0,05 в сравнении с предшествующим показателем в столбце. То же в табл. 2.
Таблица 2
Локализация выявленных новообразований и сужений
Полип Рак Стеноз Всего
Отделы кишки
абс. % абс. % абс. % абс.
Слепая 0 - 0 - 0 - 0 -
Восходящая 27 4 10 5 - - 37 4
Поперечная 0 - 0 - 0 - 0 -
Нисходящая 138 19* 28 15 9 16 175 18
Сигмовидная 281 40* 40 22 34 61* 355 39
Прямая 203 29 106 58* 13 23* 322 34
Множественные 58 8* 0 - 0 - 58 6
Итого 707 100 184 100 56 100 947 100
Полип
Рак
Стеноз
Всего
степени - в 9 (16,1%). Величина новообразований достоверно отличалась в зависимости от локализации опухоли (табл. 3). Не выявлено достоверных различий в частоте величины полипов в каждом отделе кишки (в строке), хотя имелись существенные различия в частоте обнаружения полипов одной величины в разных отделах толстой кишки. С увеличением размеров полипа существенно уменьшалась частота их выявления (г= -0,668; р<0,02).
Большая часть опухолей была представлена тубулярными аденомами (64%) и раком (21%), которые достоверно чаще встречались среди множественных полипов (86%). Не найдено существенных различий в частоте каждой опухоли от локализации в кишке (р>0,5). Рак в основном поражал левую половину толстой кишки, доброкачественные новообразования с высоким риском малигнизации (ворсинчатые и смешанные аденомы) также располагались в левой половине кишки и при множественных опухолях. Как видно из рис. 2, у лиц старше 70 лет существенно возрастала доля предраковых изменений -ворсинчатых и тубулярно-ворсинчатых опухолей (р<0,05). Вместе с тем не найдено достоверных различий от возраста в частоте тубулярных аденом. У лиц старше 60 лет имелась тенденция к возраста-
нию доли гиперпластических и папилляр-но-тубулярных опухолей. Дисплазия в удаленном полипе была выявлена у 6,9% больных в возрасте до 50 лет, у 3,9% - от 51 до 60 лет, у 13,7% - от 61 до 70 лет, у 12,5% - старше 70 лет. Частота осложнений приведена в табл. 4. Кровотечения осложнили 2,5% полипэктомий, но они не потребовали дополнительного хирургического лечения. Достоверных различий в частоте осложнений от размера полипа не найдено.
В наших исследованиях наибольшее количество новообразований было выявлено у лиц старше 70 лет (62%). Вполне возможно, что истинная частота новообразований выше, поскольку в наших наблюдениях полипы малых размеров (до 5 мм) составляли 32%. Известно, что при повторной колоноскопии и после полипэктомии в 17-20% случаев обнаруживаются пропущенные полипы, имеющие плоские и углубленные формы [5, 7]. По нашим данным, клинические проявления опухолей имели место у 20% больных, в основном со злокачественными опухолями, в виде эпизодических кишечных кровотечений. Известно, что скрининг-колоноскопия существенно снижает смертность от колорек-тального рака, а чувствительность ФКС выше рентгеноскопии и ирригоскопии, особенно при полипах диаметром менее
Таблица 3
Величина выявленных новообразовани
Локализация полипа Размер полипа, мм Всего
до 5 5- 10 10- 20 > 20
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Слепая 0 - 0 - 0 - 0 - 0 -
Восходящая 8 4 11 4 6 5 2 4 27 4
Поперечная 0 - 0 - 0 - 0 - 0 -
Нисходящая 49 21* 57 18* 24 19* 8 18* 138 19
Сигмовидная 89 39* 124 40* 47 38* 21 48* 281 40
Прямая 63 28 88 28 39 32 13 30 203 29
Множественные 19 8* 31 10* 8 6* 0 - 58 8
Итого 228 100 311 100 124 100 44 100 707 100
% 2 44 ** 18** 6** 100
* р<0,05 в сравнении с предшествующим показателем в столбце; ** р<0,05 в сравнении с предшествующим показателем в строке.
Таблица 4
Осложнения полипэктомии
Размеры полипов Осложнения Всего
кровотечение перфорация рецидив полипа нет
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
До 5 мм 0 - 0 - 0 - 228 100 228 32
5-10 мм 12 3,9 0 - 2 0,6 297 95,5 311 44
10-20 мм 5 4,0 0 - 0 - 119 96,0 124 18
> 20 мм 1 2,3 0 - 0 - 43 97,7 44 6
Итого 18 2,5 0 - 2 0,2 687 97,3 707 100
* p<0,05 в сравнении с предшествующим показателем в строке.
10 мм [5]. По данным литературы, структура новообразований толстой кишки представлена тубулярной аденомой в 16,2% случаев, ворсинчатой - в 3,8% [10]. В наших исследованиях частота тубуляр-ных аденом составляла 64%, ворсинчатых опухолей - 8%, а у пациентов старше 70 лет ворсинчатый компонент аденомы был обнаружен в 56% случаев, что позволяет констатировать высокий риск малигниза-ции полипов у пациентов старших возрастных групп. Известно, что частота малиг-низации при размерах полипа менее 1 см составляет 0,07%, при диаметре 1-2 см -2,41%, более 2 см - 19,35% [9], что ставит под сомнение смысл удаления малых полипов. Вместе с тем у 50-75-летних больных частота выявления полипов, диспла-зии и раковой опухоли составляет соответственно 21,3%, 6,7% и 1,2%, а у пожилых пациентов - 26%, 14,3% и 2,6% [10, 11]. В наших наблюдениях частота выявления новообразований составляла 16%, а среди пациентов старших возрастных групп - 23,5%, но еще больше среди пациентов старше 70 лет - 36%. В то же время
на долю новообразований с высоким риском малигнизации у этих больных пришлось 56%, а на дисплазию средней и тяжелой степени - 12,5%. Следовательно, на наш взгляд, необходимо провести скринин-говые колоноскопии у лиц пожилого и старческого возраста для профилактики фатальных осложнений злокачественной трансформации бессимптомно протекающих новообразований толстой кишки. Конечно, с возрастом пациенты приобретают серьезный морбидный фон, что может сказаться на частоте осложнений ко-лоноскопии. Так, по данным литературы, сердечно-легочные осложнения имеют место в 0,1%, кровотечения - в 0,79%, перфорация - в 0,02% [10]. Однако по данным W.P. Lin et al., полипэктомия при раковой трансформации его безопасна и эффективна, в сроки до 56 месяцев рецидива не возникло [8]. В наших наблюдениях не было серьезных местных, общих и отдаленных осложнений колоноскопии независимо от возраста пациентов, общая частота осложнений составила лишь 2,7%. Некоторые авторы указывают на то, что с
возрастом растет частота только правосторонних аденом (от 0 до 65%) [13], но в наших наблюдениях 96% новообразований располагались в левой половине толстой кишки.
ВЫВОДЫ
1. В структуре новообразований толстой кишки преобладают тубулярные аденомы - 64%.
2. Частота новообразований в целом, новообразований с высоким риском малиг-низации и злокачественных опухолей достоверно выше у лиц в возрасте старше 60 лет.
3. Полипэктомия толстой кишки у лиц пожилого и старческого возраста является безопасной лечебной процедурой.
4. Необходима разработка программы скрининг-колоноскопии у лиц старших возрастных групп для своевременной эндоскопической агрессии в отношении ранних форм бессимптомно протекающих новообразований толстой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краткое руководство по гастроэнтерологии/Под ред. Ивашкина В.Т., Комарова Ф.И., Рапопорта С.И. -М., 2001.
2. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии/Пер. с англ. - М .- СПб, 1998.
3. Неотложная хирургия груди и живота: Ошибки диагностики и тактики/Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. - Л., 1984.
4. Основы колопроктологии/Под ред. проф. Воробьева Г.И. - Ростов н/Д, 2001.
5. Bond J.H. // Endoscopy. - 2001. - Vol. 33 (1). -P. 46-54.
6. Duncan J.E., Sweeney W.B., Trudel J.L. et al.// Dis Colon Rectum. 2006 Feb 22; [Epub ahead of print].
7. Kronborg O. // Endoscopy. - 2000. - Vol. 32 (2). -P. 124-130.
8. Lin W.P., Su M.Y., Ho Y.P. et al. //Chang. Gung. Med. J. - 2005. - Vol. 28(11). - P. 801-807.
9. Odom S.R., Duffy S.D., Barone J.E. et al.// Am. Surg. - 2005. - Vol. 71(12). - P. 1024-1026.
10. Sieg A., Theilmeier A. // Dtsch. Med. Wochenschr. -2006. - Vol. 24. - P. 379-383.
11. Strul H., Kariv R., Leshno M. et al. //Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101(2). - P. 255-262.
12. Strul H., Kariv R., Leshno M. et al.//Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol.101(2). - P. 263-265.
13. Yamaji Y., Mitsushima T., IkumaH. et al.//Gastroint. Endosc. -2006. - Vol. 63 (3). - P. 453-458.
Поступила 13.06.07.
THE PECULIARITIES OF DETECTION AND REMOVAL OF BENIGN TUMORS OF THE COLON IN PATIENTS OF THE OLDER AGE GROUP R.A. Turova, A.G. Korotkevich S u m m a r y
4378 medical documents of patients who had undergone a planned colonoscopy in the Endoscopic Department of the Veteran's Hospital throughout 2000-2005 have been analyzed. Established is the fact that benign new formations make up 75% in the structure of the tumors , and cancer - 19%. The frequency of polyp detection depends on the age of the patients. The portion of colon cancer increases on the age group 61 and older. Adenomas with a villiferous component which significantly increase the malignancy potential, occur significantly more frequently in patients older than 70.
УДК 616. 62 - 006. 3 - 006. 6 - 07 : 616. 153. 1 - 074
ФЕРМЕНТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ МОЧИ И КРОВИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Р.С. Низамова, М.Б. Пряничникова
Кафедра урологии (зав. - проф. М.Б. Пряничникова) Самарского государственного медицинского университета
Биомеханизм возникновения опухолей мочевого пузыря был изучен в 60-е годы прошлого столетия [3, 4]. Наибольшее значение при этом придавалось активности энзимных систем мочи (бета-глюкурони-дазы, сульфатазы и др.). Активность же такого фермента мочи, как лактатдегидро-геназа (ЛДГ), у больных раком мочевого пузыря практически не изучена. В Тайване предложено использовать определение повышенной серологической ЛДГ как один из прогностических факторов развития инвазивного уротелиального рака мочевого пузыря [6]. Американскими исследователями опубликовано сообщение о статис-
тически отчетливой связи между появлением метастатазов в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и экспрессией необычной изоформы ЛДГ в сыворотке крови [5]. Также доказано повышение активности ЛДГ в сыворотке крови при ряде других новообразований и заболеваний [1, 2].
Цель нашей работы заключалась в исследовании возрастных изменений активности ЛДГ в моче и сыворотке крови у больных опухолями мочевого пузыря и в зависимости от стадии заболевания.
Обследовано 102 пациента с доброкачественными (10) и злокачественными
39. «Казанский мед. ж.», № 6.
609
