CC BY
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности выхаживания новорожденных от матерей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях регионального перинатального центра
Модель Г.ЮЛ 2, Токовая И.А.1, 2, Еремина О.В.1, Лапита А. Р.1
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, 350001, г. Краснодар, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, г. Краснодар, Российская Федерация
Цель - комплексная оценка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19, а также определение перинатальных и неонатальных исходов у новорожденных, подвергшихся воздействию SARS-CoV-2.
Материал и методы. Данное ретроспективное исследование было проведено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра Министерства здравоохранения Краснодарского края медицинской организации третьего функционального уровня с мая 2020 г. по сентябрь 2021 г. В исследование были включены 92 ребенка, рожденных на сроке беременности с 22-й по 41-ю неделю включительно (средний срок гестации составил 35 нед), от матерей с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией, а также от матерей из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Результаты и обсуждение. Клинический опыт, полученный при оказании помощи новорожденным от матерей с COVID-19, показывает, что имелись особенности течения адаптации в раннем неонатальном периоде: высокая частота дыхательных нарушений, требующих респираторной терапии; ранние гемоди-намические нарушения; склонность к тромбогеморрагическим осложнениям; значительная часть детей имели признаки инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода. Дети, родившиеся от матерей с тяжелым течением COVID-19, имеют высокий риск рождения в асфиксии. Неблагоприятные нео-натальные исходы у новорожденных от матерей, перенесших COVID-19, как, например, летальные случаи, были связаны преимущественно с глубокой недоношенностью или наличием сопутствующих заболеваний.
Заключение. Отсутствие специфичных клинических проявлений инфекции у новорожденных и особенности адаптации в раннем неонатальном периоде требуют разработки маршрутизации и оказания помощи в учреждениях третьего функционального уровня с целью проведения комплексного алгоритма дифференциальной диагностики. Собственный опыт, полученный при оказании помощи новорожденным от матерей с COVID-19, показывает, что оптимальный выбор времени и тактики родоразрешения, экспресс-диагностика, оказание помощи в профильных отделениях перинатального центра позволяют минимизировать число осложнений ранних неонатальных осложнений и способствуют восстановлению здоровья новорожденных, включая недоношенных детей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Модель Г.Ю., Токовая И.А., Еремина О.В., Лапита А.Р. Особенности выхаживания новорожденных от матерей с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях регионального перинатального центра // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 8-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-8-15 Статья поступила в редакцию 19.05.2022. Принята в печать 22.08.2022.
Ключевые слова:
новая коронави-русная инфекция (^^-19); матери с ^^-19; плод; новорожденные; трансплацентарная передача SARS-CoV-2
Features of nursing newborns from mothers with a new coronavirus infection COVID-19 in the conditions of a regional perinatal center
Model G.Yu.12, Tokovaya I.A.1,2, Eremina O.V.1, Lapita A.R.1
1 Regional Clinical Hospital #2 of the Ministry of Health of Krasnodar Region, 350001, Krasnodar, Russian Federation
2 Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian Federation
Aim of the study - comprehensive assessment of factors harming the newborns of mothers in COVID-19. The definition of perinatal and neonatal outcomes in newborns exposed to SARS-CoV-2.
Material and methods. A retrospective study was conducted in the Department of Neonatal Intensive Care (3rd level) of the Regional Clinical Hospital #2. The ward is a separate division of the Perinatal Center (Ministry of Health of the Krasnodar Territory). Ninety-two newborns were included in the study. The gestational age was between the 22nd and 41st weeks of gestation (average 35 weeks). Mothers have confirmed new coronavirus infection or in the group of risk.
Results and discussion. Clinical experience received in the health management of newborns has shown that there were different criteria of disadaptation in the early neonatal period. Children have had a high incidence of respiratory disorders and can require respiratory therapy, early hemodynamic failure, and a tendency to hemorrhagic complications. A significant proportion of them had the signs of infectious diseases specific to the perinatal period. Babies from mothers with severe COVID-19 had at high risk of severe perinatal asphyxia. Adverse neonatal outcomes in newborns were associated with severe prematurity or the presence of co-morbidities.
Conclusion. The differential diagnostics of the new coronavirus infection in a newborn without the specific clinical manifestations and the violence of adaptation in the early neonatal period will require the development plan of the routing and assistance for the third-level institutions.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Model G.Yu., Tokovaya I.A., Eremina O.V., Lapita A.R. Features of nursing newborns from mothers with a new coronavirus infection COVID-19 in the conditions of a regional perinatal center. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 8-15. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-8-15 (in Russian) Received 19.05.2022. Accepted 22.08.2022.
Keywords:
novel coronavirus infection (COVID-19); mothers with COVID-19; fetus; newborns; transplacental transmission of SARS-CoV-2
Коронавирусы - это большая группа (более 43 видов) покрытых оболочкой вирусов, содержащих в структуре генома одноцепочечную рибонуклеиновую кислоту (РНК), принадлежащих к семейству Coronaviridae. Новый РНК-коронавирус SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Corona Virus 2) принадлежит к роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus [1].
С начала вспышки инфекции COVID-19 главной причиной распространения заболевания являлась передача от человека к человеку воздушно-капельным путем или через прямой контакт с инфицированными больными либо конта-минированными поверхностями [2].
Возможность передачи SARS-CoV-2 от матери к плоду в настоящее время является очень обсуждаемой проблемой в перинатальной медицине, которая имеет значение не только для матери, плода и новорожденного, а также для медицинских работников, присутствующих во время родов и ухаживающих за ребенком в неонатальный период [3, 4].
Ранее считалось, что основным проявлением COVID-19-инфекции является пневмония, поэтому даже использовали как синоним название болезни «коронавирусная пневмония». В настоящее время становится очевидно, что клинические проявления новой коронавирусной инфекции существенно более сложны и разнообразны [5-7].
Беременные рассматриваются как относящиеся к группе высокого риска вследствие того, что они более часто нуждаются в оказании реанимационной помощи и интенсивной терапии при заболевании COVID-19 в сравнении с небеременными женщинами сопоставимой возрастной группы [1, 5, 8]. Инфекция SARS-CoV-2 во время беременности может потенциально оказывать влияние на состояние плода и новорожденного посредством нескольких различных механизмов: инфекционное поражение плаценты, обусловленное нарушением сосудистой перфузии в области плацентарной площадки, индуцируемое воздействием вируса SARS-CoV-2 на сосуды матери и/или непосредственно инвазией вируса в ткани плаценты, что может приводить к развитию выраженного воспалительного поражения межворсинчатого пространства. В свою очередь, наличие воспаления и некроза приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока (нарушенный плацентарный барьер способен облегчить передачу вируса от матери к плоду), которое приводит к хронической гипоксии и внутриутробной задержке роста плода, развитию перинатальной асфиксии или гибели плода, либо за счет передачи вируса во время внутриутробного развития плода, в родах или непосредственно после родов [4].
Принимая во внимание опыт ведущих клиник РФ, полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее веро-
ятным путем инфицирования новорожденного является контактный, что может быть основанием для изоляции новорожденных от матерей с момента рождения до прекращения выделения вируса матерью [5, 8-12]. Имеющиеся данные указывают на то, что инкубационный период COVID-19 у новорожденных обычно составляет 3-7 дней, самый короткий - 1 день, а самый длинный - 14 дней [5, 10].
Клиническое течение COVID-19 у новорожденных может быть бессимптомным, легким или тяжелым, однако в сравнении с популяций взрослых, наиболее часты легкие и умеренные проявления заболевания [5, 10]. Клинические данные не являются специфичными, особенно у недоношенных детей. Температура тела новорожденного может быть повышенной, пониженной, нормальной. Могут присутствовать симптомы инфекционного токсикоза: вялое сосание, срыгивание, тахипноэ, шумное дыхание, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, апноэ, непродуктивный кашель, тахикардия, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (вздутие живота и диарея). Поражения дыхательных путей варьируют от легкой респираторной инфекции до пневмонии, осложненной тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом, полиорганной недостаточностью и летальным исходом [5, 10, 12, 13].
В очень редких случаях у новорожденных наблюдается развитие мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с перенесенной инфекцией COVID-19 [6, 12, 14]. В сериях наблюдений и отдельных описаниях указываются различные клинические проявления - от тромбозов до нарушений предсердно-желудочковой проводимости, которые были хорошо проиллюстрированы Sankaran и соавт. и Pawar и соавт. [15, 16].
При использовании молекулярных методов диагностики генетический материал вируса SARS-CoV-2 был идентифицирован в следующих биологических средах: в материале из верхних, нижних дыхательных путей, в крови и кале [5, 8-12].
Даже у детей, родившихся в удовлетворительном состоянии, проведение клинико-лабораторного обследования на инфицирование SARS-CoV-2 показано следующим категориям новорожденных:
■ детям, родившимся от матерей с инфекцией COVID-19, протекавшей в течение 14 предшествующих родам дней [5];
■ детям, родившимся от матерей с подозрением, но неустановленным COVID-19-статусом [5];
■ детям, не достигшим 28 дней жизни, в случаях их контакта с инфицированными или потенциально инфицированными SARS-CoV-2 людьми (включая членов семьи, опекунов, медицинский персонал и посетителей) [5].
Все дети с подозрением на инфицирование SARS-CoV-2 должны находиться под медицинским наблюдением, независимо от наличия клинических симптомов [5].
Отдаленные последствия воздействия SARS-CoV-2 в антенатальном или неонатальном периоде на неврологическое развитие детей в настоящее время неизвестны.
Цель исследования - комплексная оценка факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние новорожденных, рожденных от матерей с COVID-19, а также определение перинатальных и неонатальных исходов у новорожденных, подвергшихся воздействию SARS-CoV-2.
Материал и методы
Данное ретроспективное исследование было проведено на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ГБУЗ «ККБ № 2» ОППЦ Минздрава Краснодарского края медицинской организации третьего функционального уровня с мая 2020 г. по сентябрь 2021 г.
В исследование были включены 92 ребенка, рожденных на сроке беременности с 22-й по 41-ю неделю включительно (средний срок гестации составил 35 нед), от матерей с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией, а также матерей из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Для понимания роли морфофункциональной незрелости в тяжести состояния новорожденные были разделены в зависимости от гестационного возраста (ГВ) на 3 группы (n=92): 1-я группа - 22-28 нед (n=7), 2-я группа - 2936 нед (n=43), 3-я группа - 37-41 нед (n=42). Общая характеристика групп новорожденных приведена в табл. 1.
Все дети были рождены в изолированных боксах временного инфекционного госпиталя, организованного на базе многопрофильной ГБУЗ «ККБ №2», куда в рамках оказания медицинской помощи в соответствии с текущими требованиями маршрутизации в регионе направлялись беременные с тяжелыми формами предполагаемого, вероятного или подтвержденного случая заболевания COVID-19. На всех родах присутствовала специализированная неонатальная бригада в составе врача - анестезиолога-реаниматолога, медицинской сестры, водителя-санитара [5, 8, 9]. Медицинский персонал, оказывающий помощь новорожденному, был обеспечен средствами индивидуальной защиты (СИЗ) с максимальной степенью защиты и обязательным герметичным укрытием всех частей тела, головы и шеи, с использованием респиратора высокой степени защиты FFP3, защитных герметичных очков, двух комплектов перчаток и бахил, а также прошедший предварительные тренинги по методологии предотвращения вторичной контаминации в процессе надевания и снятия СИЗ [5, 8, 9, 11, 17-20].
С целью исключения возможного постнатального инфицирования проводилось разобщение новорожденного с матерью с симптомами COVID-19. В связи с этим после рождения все дети были сразу перемещены в отдельное, рядом расположенное помещение, оснащенное всеми необходимыми расходными материалами, медикаментами и медицинским оборудованием для оказания медицинской помощи [5]. 58 новорожденным потребовалось проведение первичных реанимационных мероприятий в родильном зале в соответствии с методическим письмом Минздрава России от 04.03.2020 «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале», за исключением процедуры отсроченного пережатия пуповины; контакта «кожа-к-коже»; прикладывания новорожденного к груди матери.
При оценке состояния ребенка обращали внимание на тяжесть дыхательных нарушений для решения вопроса об объеме необходимой респираторной терапии. Аускуль-тация легких и сердца не проводилась с целью недопущения разгерметизации СИЗ. Для оценки витальных функций
Таблица 1. Характеристика пациентов (п=92) в зависимости от гестационного возраста, родившихся в инфекционном госпитале ГБУЗ «ККБ № 2» Минздрава Краснодарского края, !((Р (тт-тах)
I Показатель I 1-я группа (n=7) I 2-я группа (n=43) I 3-я группа (n=42) 1
Гестационный возраст, нед 26 (22-28) 33 (29-36) 38 (37-41)
Масса тела при рождении, г 980 (490-1347) 2364 (950-3880) 3200 (2230-4190)
Длина тела, см 35 (29-39) 47 (36-55) 52 (48-56)
Оценка по шкале Апгар, баллы:
1-я минута 2 (1-5) 5 (1-8) 6 (1-8)
5-я минута 3 (1-6) 6 (3-9) 7 (2-9)
в родильном зале использовался мониторинг жизненно важных функций (SpO2, частота сердечных сокращений, артериальное давление).
По мере оказания помощи в условиях временного инфекционного госпиталя дальнейшая маршрутизация новорожденных производилась в соответствии с локальными распоряжениями Минздрава Краснодарского края в регионе, согласно которой все дети были транспортированы в обсервационный родильный дом, где для госпитализации новорожденных были заранее специально оборудованы помещения, предназначенные для оказания медицинской помощи новорожденным из других родовспомогательных медицинских учреждений, с подозрением и/или с подтвержденным инфицированием COVID-19. Учитывая тот факт, что данный стационар являлся карантинной зоной, визиты родственников были запрещены. Для размещения детей использовались кувезы вне зависимости от ГВ и массы тела новорожденного. Кувезы были оснащены герметизирующими портами для манипуляций и проведения различных устройств в кабину кувеза. Индивидуальные места размещения новорожденных в палате располагались на расстоянии не менее 2 м друг от друга. Респираторное оборудование было оснащено противовирусными фильтрами. За время нахождения детей в условиях временного инфекционного госпиталя обсервационного родильного дома с персонала, оказывающего помощь, не снимались ограничения по использованию СИЗ [17-20].
На этапе обсервационного родильного дома проводился диагностический поиск в рамках установления COVID-статуса с целью определения дальнейшей тактики ведения новорожденных. После получения двух отрицательных результатов ПЦР SARS-CoV-2 34 (37%) из 92 детей были выписаны домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом «здоров».
58 (63%) детей, требующих проведения интенсивной терапии, переведены в ОРИТН ГБУЗ «ККБ № 2» ОППЦ.
При поступлении в ОРИТН с учетом тяжести состояния был выполнен унифицированный комплекс диагностических мероприятий, который включал клинический осмотр, лабораторное обследование: общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, определение лейкоцитарного индекса (ЛИ), развернутый биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка (СРБ), креати-нинфосфокиназы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспарта-таминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лак-татдегидрогеназы (ЛДГ), уровня ферритина, определение группы крови, резус-принадлежности, кислотно-щелочного состава крови (КЩС), общий анализ мочи, коагулограмма по показаниям [5, 8-12]. Общие лабораторные исследования
повторяли к 3-м суткам жизни с целью верификации диагноза, далее каждые 5-7 сут, при наличии показаний чаще. Также проводилось специфическое молекулярно-генетиче-ское исследование методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) из зева и носа на определение РНК коронавируса SARS-^-2 сразу после рождения в первые часы жизни, на 3-и сутки после рождения 72 ч и на 10-е сутки, ПЦР кала на РНК SARS-CoV-2 за 2-3 дня до окончания срока карантина с целью принятия решения о возможности прекращения карантинных мероприятий [5, 8-12]. У интубированных новорожденных для ПЦР-диагностики дополнительно брали аспират из трахеи. Методы визуализации: всем детям за время нахождения в ОРИТН проводили рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), каждые 7-10 сут (при наличии показаний чаще) выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов (сердце, органы брюшной полости, почки, головной мозг). Все новорожденные находились на искусственном вскармливании. По стабилизации состояния детей переводили в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (ОПННД).
Результаты и обсуждение
После проведенного анализа первичной медицинской документации 92 новорожденных, включенных в клиническое наблюдение, было установлено, что 19 (20,7%) детей были рождены через естественные родовые пути на сроке гестации >37 нед, 14 (74%) и 5 (26%) новорожденных
30
25
20
15
10
Естественные роды Кесарево сечение
22-28 нед
29-36 нед
37-41 нед
Рис. 1. Распределение детей по гестационному возрасту в зависимости от способа родоразрешения
5
0
■ Самостоятельное дыхание с подачей О2 через носовые канюли/лицевую маску
□ Высокопоточные канюли
□ Искусственная вентиляция легких
Рис. 2. Респираторная терапия беременной на момент ро-доразрешения
от преждевременных родов со сроком гестации >28 нед. Роды путем кесарева сечения составили 73 (79,3%) случая (рис. 1). Все операции были выполнены в экстренном порядке: 39 (53,4%) - в связи с ухудшением состояния женщины по нарастанию тяжести течения коронавирус-ной инфекции, из них 21 (53,8%) ребенок на сроке геста-ции 29-36 нед и 18 (46,2%) детей с ГВ >37 нед, 5 (6,8%) -по причине острой гипоксии плода: 4 (80%) ребенка с ГВ с 32-й по 36-ю неделю и 1 (20%) новорожденный на сроке гестации 38 нед, в 29 (40%) случаях имели место сочетанные показания: 4 (14%) ребенка с ГВ 23-28 нед, 16 (55%) детей с ГВ 29-36 нед и 9 (31%) новорожденных на 37-41-й неделях.
Все женщины, находившиеся на лечении в условиях госпиталя, были в тяжелом состоянии и на момент родоразрешения имели дыхательные нарушения, требующие проведения кис-лородотерапии. Из них дополнительная дотация кислорода через носовые канюли потребовалась 43 (46,7%) беременным, в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждались 23 (25%) и 26 (28,2%) потребовали респираторной терапии с применением высокопоточных канюль (рис. 2).
В тяжелой асфиксии (с оценкой по шкале Апгар <3 балла) родились 17 (18,5%) детей: 5 (5,4%) из 1-й группы, 11 (12%) из 2-й группы и 1 (1,1%) ребенок из 3-й группы. 49 (53,3%) новорожденных имели умеренную и среднюю степень асфиксии (оценка по шкале Апгар 4-7 баллов): 2 (2,2%) ребенка из 1-й группы, 28 (30,4%) - из 2-й группы и 19 (20,7%) - из 3-й группы. 26 (28,3%) новорожденных через 1 мин после рождения были оценены по шкале Апгар >8 баллов. Важно отметить, что наибольшее число детей, рожденных в состоянии асфиксии, было во 2-й группе - 39 (59%) новорожденных. При этом тяжесть асфиксии при рож-
■ Без асфиксии
□ Умеренная/среднетяжелая асфиксия
□ Тяжелая асфиксия
Рис. 3. Частота рождения детей в асфиксии различной степени тяжести
дении прямо пропорциональна ГВ и антропометрическим показателям (см. табл. 1). Частота распределения детей, рожденных в состоянии асфиксии, представлена на рис. 3.
Отмечается преобладание количества преждевременных родов - 50 (54,3%) случаев, что обусловлено прежде всего необходимостью досрочного родоразрешения в связи с про-грессированием тяжести течения COVID-19 у женщин. Распределение пациентов по ГВ отражено на рис. 4.
Согласно данным по сроку гестации (рис. 5), видно, что большая часть недоношенных представлена группой поздних недоношенных со сроком гестации 35-36 нед, которая составила 19 детей, что обусловлено выбором акушерской тактики.
В связи с выраженностью дыхательных нарушений при рождении 49 детям было необходимо проведение респираторной терапии в родильном зале и в последующие сутки. Применялись различные виды респираторной поддержки: 28 (30,4%) новорожденных потребовали проведения традиционной ИВЛ в родильном зале, из них 6 - с последующим переводом на высокочастотную осциляторную ИВЛ. Неинва-зивную вентиляцию методом ^РАР с рождения проводили у 21 (22,8%) ребенка после первичной стабилизации жизненно важных функций организма, но 5 детей в дальнейшем по нарастанию дыхательных расстройств потребовали усиления респираторной терапии и перевода на ИВЛ через интубационную трубку.
На самостоятельном дыхании находились 43 (46,7%) из 92 новорожденных.
Тяжесть состояния детей сопровождалась нарушениями центральной гемодинамики в 27 (29,3%) случаях. Все дети нуждались в восполнении объема циркулирующей крови. В 25 случаях у детей этой группы проводили кардиотониче-скую терапию. Из них всем детям в течение первых нескольких суток использовалась непрерывная инфузия допамина 4%, 8 детей получили терапию добутамином 1,25%, 5 детям коррекция гемодинамики проводилась путем сочетания указанных препаратов с эпинефрином 0,1% (адреналином). Частота применения кардиотонических препаратов в исследуемых группах представлена в табл. 2.
Данные, представленные в табл. 2, демонстрируют, что в кар-диотонической терапии нуждались дети из всех групп, однако достоверно чаще новорожденные с меньшим сроком гестации.
При поступлении детей в отделение реанимации был проведен расширенный комплекс диагностических мероприятий в связи с ограниченными техническими возможностями обсервационного родильного дома.
Всего детей (л=92)
■ Доношенные □ Недоношенные
Рис. 4. Распределение детей, родившихся в инфекционном госпитале ГБУЗ «ККБ № 2», по гестационному возрасту
Таблица 2. Частота применения кардиотонических препаратов
Гестационный возраст
Показатель 22-28 нед (n=7) 29-36 нед (n=43) 37-41 нед (n=42)
доза кардиотоников, мкг/кг в минуту (min-max)
Потребность в проведении кардиотонической терапии, n (%) 5 (71) 15 (35) 5 (12)
Кардитоническая терапия, мкг/кг в минуту допамин 4% 5-12 5-14 5-12
добутамин 1,25% 5-12 7-12 5-12
адреналин 0,1% 0,5 0,5-1 0,8
Поступившим в отделение на 5-7-е сутки жизни детям (n=58), имеющим различную степень выраженности дыхательной недостаточности, проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) (рис. 6). В обследованной группе детей статистически значимо выявление инфильтративных изменений в легких (пневмония) -38 (65,5%) случаев, признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) отмечены у 6 (10,3%) пациентов, усиление легочного рисунка - у 12 (20,7%) детей, нормальная воздушность легочной паренхимы отмечалась у 2 (3,4%).
Для оценки результатов коагулограммы были проанализированы истории болезни 58 новорожденных, находившихся на лечении в отделении. Показанием для проведения анализа было наличие тромбогеморрагических осложнений, отмечающиеся в первые 3 сут у 42 (72,4%) детей: легочное кровотечение -у 6 (14,3%), из них у 3 детей регистрировалась тромбоцито-пения в общем анализе крови; желудочное кровотечение -у 8 (19%), в том числе 1 ребенок с явлениями тромбоцитопе-нии; ДВС-синдром - у 9 (21,4%) детей, 2 из них имели тром-боцитопению по результатам гемограммы, тромбозы крупных сосудов (нижняя полая вена, воротная вена) - у 2 (5%), перивентрикулярно-интравентрикулярные кровоизлияния -у 17 (40,5%). Для определения параметров системы гемостаза использовали многопараметрический автоматизированный анализатор коагулирования STAR Max3. По результатам лабораторной диагностики у этих детей отмечались нарушения различного характера, такие как повышение уровня D-димера крови, фибриногена, ускорение активированного частичного тромбопластинового времени.
На этапе ОРИТН успешно пролечены 50 детей с основным диагнозом врожденной пневмонии, у 8 детей имела место
реализация раннего неонатальныи сепсиса - посевы из стерильных локусов дали рост патогенной микрофлоры в 50% случаев сепсиса. Распределение по инфекционному агенту определило рост Klebsiella pneumoniaQ у 2 (25%) детей, Staphylococcus haemolyticus - у 1 (12,5%) и Candida albicans выявлена - у 1 (12,5%) ребенка соответственно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию в 4 (4,3%) случаях наступил летальный исход заболевания от реализации септического процесса в организме у 1 ребенка из 1-й группы с ГВ 23 нед, 1 с ГВ 29 нед из 2-й группы и 2 новорожденных из 3-й группы со сроком гестации 37 и 41 нед.
По итогам проведенного развернутого клинико-лабо-раторного обследования у всех новорожденных в первые 3 сут жизни отмечалось повышение уровня лейкоцитов в гемограмме у 71% пациентов 1-й группы, в 58,8% случаев из 2-й группы и 25% в 3-й группе; повышенный уровень СРБ: в 57% случаев из 1-й группы, во 2-й группе 33%, доля детей из 3-й группы составила 23,8%; прокальцитонина: у 43% детей из 1-й группы, 9,3% во 2-й группе и 2,4% в 3-й группе, а также повышение ЛИ более 1,7, что свидетельствует о реализации инфекционного процесса и явилось показанием к назначению антибактериальной терапии. К 7-м суткам жизни отмечалась положительная динамика на фоне проводимой терапии.
По данным микробиологического исследования отделяемого верхних дыхательных путей 58 новорожденных, находившихся на лечении в ОРИТН с момента поступления, у 33 (57%) детей отмечался рост патологической микрофлоры. Из 25 (43%) детей в тяжелом состоянии без первичного роста патологической микрофлоры в динамике имела место ранняя контаминация условно-патогенной и в отдельных
19
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2
0 22-25 26-28 29-31 32-34 35-36 нед нед нед нед нед
■ Всего детей (л=50) Рис. 5. Распределение недоношенных детей в зависимости от срока гестации
3,4%
20,7%
65,5%
10,3%
■ Инфильтративные изменения в легких
□ Респираторный дистресс-синдром
□ Усиление легочного рисунка
■ Нормальная воздушность легочной паренхимы
Рис. 6. Рентгенологическая картина органов грудной клетки (п=58) у новорожденных исследуемых групп на 5-7-е сутки жизни
■ Klebsiella pneumoniae
□ Acinetobacter baumannii
□ Staphylococcus haemolyticus
■ Candida albicans
Рис. 7. Микробиологический пейзаж основных возбудителей, выделенных из ротоглотки и трахеи у детей (n=58), находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных
случаях госпитальной микрофлорой, что составило 51,6%. Пейзаж выделенной микрофлоры представлен на рис. 7.
На 1-е сутки с момента поступления в отделение реанимации всем новорожденным (n=58) производили посев крови на стерильность. 6,9% детей с бактериемией в 50% случаев давали рост Klebsiella pneumoniaе, Staphylococcus haemolyticus - 25%, доля Candida albicans составила 25% соответственно.
При исследовании соскоба эпителия из ротоглотки или аспирата из трахеи методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2, взятых на 1-е сутки (в условиях родильного зала) и 3-и сутки жизни (в условиях обсервационного родильного дома), 3 (3,2%) ребенка от заболевших матерей имели положительный результат первичного обследования. Поскольку во время родов соблюдались строгие меры инфекционного контроля
и профилактики, вполне вероятно, что источником передачи вируса новорожденным были зараженные матери. Исследование амниотической жидкости, пуповинной крови на наличие SARS-CoV-2, а также антител не проводилось по техническим причинам. По этой причине невозможно подтвердить или исключить вертикальную передачу вируса SARS-CoV2 от матери к плоду.
Заключение
Клинический опыт, полученный при оказании помощи новорожденным от матерей с COVID-19, показывает, что имелись особенности течения адаптации в раннем неонаталь-ном периоде.
1. Высокая частота дыхательных нарушений, требующих респираторной терапии.
2. Ранние гемодинамические нарушения.
3. Склонность к тромбогеморрагическим осложнениям.
4. Значительная часть детей имели признаки инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода.
Дети, родившиеся от матерей с тяжелым течением COVID-19, имеют высокий риск рождения в асфиксии. Неблагоприятные неонатальные исходы у новорожденных от матерей, перенесших COVID-19, как, например, летальные случаи, были связаны преимущественно с глубокой недоношенностью или наличием сопутствующих заболеваний.
Накопленный нами опыт свидетельствует о том, что оптимальный выбор времени и тактики родоразрешения даже при критическом состоянии женщины, быстрая и последовательная диагностика, оказание помощи в профильных учреждениях позволяют минимизировать риски для здоровья новорожденного в последующем.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Модель Галина Юрьевна (Galina Yu. Model) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по педиатрической помощи, врач-неонатолог, реаниматолог ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, ассистент кафедры педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, Краснодар, Российская Федерация E-mail: gaLinamodeL@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-6662-85lX
Токовая Инна Анатольевна (Inna A. Tokovaya)* - врач-реаниматолог, неонатолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, ассистент кафедры педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «КубГМУ» Минздрава России, Краснодар, Российская Федерация E-mail: tokinna@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-3774-325X
Еремина Оксана Васильевна (Oksana V. Eremina) - врач-реаниматолог, неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, Краснодар, Российская Федерация E-mail: оksanastrelevskaya@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7629-6651
Лапита Анастасия Романовна (Anastasia R. Lapita) - врач-реаниматолог, неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» обособленного подразделения Перинатального центра, Краснодар, Российская Федерация E-mail: nastya24051@rambler.ru https://orcid.org/0000-0003-3015-4687
* Автор для корреспонденции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S. et al. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: a systematic review and metaanalysis // Rev. Med. Virol. 2021. Vol. 31, N 5. P. 1-16.
2. Chamseddine R.S., Wahbeh F., Chervenak F., Salomon L.J., Ahmed B., Rafii A. Pregnancy and neonatal outcomes in SARS-CoV-2 infection: a systematic review // J. Pregnancy. 2020. Vol. 7. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/4592450
3. Suy A., Garcia-Ruiz I., Carbonell M., Garcia-Manau P., Rodo C., Maiz N. et al. Gestation and COVID-19: clinical and microbiological observational study (Gesta-COVID19) // BMC Pregnancy Childb. 2021. Vol. 21, N 1. P. 4-9.
4. Vivanti A.J., Vauloup-Fellous C., Prevot S., Zupan V., Suffee C., Do Cao J. et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection // Nat. Commun. 2020. Vol. 11, N 1. P. 3572. DOI: https://doi.org/10.1038/s414 6 7-02 0-174 36-6
5. Адамян Л.В., Артымук Л.В., Беженарь В.Ф. и др. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 // Методические рекомендации Минздрава России. Версия 4 от 05.07.2021. 131 с.
6. Molloy E.J., Bearer C.F. COVID-19 in children and altered inflammatory responses // Pediatr. Res. 2020. Vol. 88, N 3. Р. 340-341. DOI: https://doi. org/10.1038/s41390-020-0881-y
7. Zimmermann P., Curtis N. Coronavirus infections in children including COVID-19, an overview of the epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment and prevention options in children // Pediatr. Infect. Dis. J. 2020. Vol. 39, N 5. P. 355-368. DOI: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002660
8. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баев О.Р. и др. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 // Методические рекомендации. Москва, 2020. С. 30-41.
9. Авдеев С.Н., Адамян Л.В., Алексеева Е.И., Багненко С.Ф. и др. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV // Временные методические рекомендации Минздрава России. Версия 7 от 03.06.2020. 165 с.
10. Александрович Ю.С., Алексеева Е.И., Бакрадзе М.Д., Баранов А.А. и др. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей // Методические рекомендации Минздрава России. Версия 2 от 03.07.2020. 73 с.
11. Ди Ренцо Д.К., Макацария А.Д., Цибизова В.И., Капанна Ф., Разеро Б., Комличенко Э.В. и др. О принципах работы перинатального стационара
в условиях пандемии коронавируса // Вестник РАМН. 2020. Т. 75, № 1. С. 83-92.
12. Хрипун А. И., Анциферов М.Б., Белевский А.С., Буланов А.Ю. и др. Клинический протокол лечения детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы // Клинический протокол. Москва, 2021. С. 6-51.
13. Zhu H., Wang L., Fang C., Peng S., Zhang L., Chang G. et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia // Transl. Pediatr. 2020. Vol. 9, N 1. P. 51-60. DOI: https://doi.org/10.21037/tp.2020.02.06
14. Hong H., Wang Y., Chung H.-T., Chen C.-J. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children // Pediatr. Neonatol. 2020. Vol. 61, N 2. Р. 131-132.
15. Sankaran D., Nakra N., Cheema R., Blumberg D., Lakshminrusimha S. Perinatal SARS-CoV-2 infection and neonatal COVID-19: a 2021 update // Neoreviews. 2021. Vol. 22, N 5. P. 284-295. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-5-e1001
16. Pawar R. et al. Neonatal multisystem inflammatory syndrome (MIS-N) associated with prenatal maternal SARS-CoV-2: a case series // Children. 2021. Vol. 8, N 4. Р. 572.
17. Рекомендации Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года № 02/64752020-32 по использованию и обработке защитной одежды и средств индивидуальной защиты при работе в контакте с больными COVID-19 (подозрительными на заболевание) либо при работе с биологическим материалом таких пациентов. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/rek_ros.php
18. Рекомендации Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года № 02/65092020-32 по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/region/ korono_virus/rek_ros.php
19. Рекомендации Роспотребнадзора по профилактике новой коронави-русной инфекции (COVID-19) среди работников. URL: https://www.rospotrebnadzor. ru/region/korono_virus/rek_ros.ph
20. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (с изменениями от 27 марта 2020 г. № 246н). URL: https://rg.ru/2020/03/20/minzdravprikaz198-site-dok.html
REFERENCES
1. Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S., et al. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: a systematic review and metaanalysis. Rev Med Virol. 2021; 31 (5): 1-16.
2. Chamseddine R.S., Wahbeh F., Chervenak F., Salomon L.J., Ahmed B., Rafii A. Pregnancy and neonatal outcomes in SARS-CoV-2 infection: a systematic review. J Pregnancy. 2020; 7. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/4592450
3. Suy A., Garcia-Ruiz I., Carbonell M., Garcia-Manau P., Rodo C., Maiz N., et al. Gestation and COVID-19: clinical and microbiological observational study (Gesta-COVID19). BMC Pregnancy Childb. 2021; 21 (1): 4-9.
4. Vivanti A.J., Vauloup-Fellous C., Prevot S., Zupan V., Suffee C., Do Cao J., et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection. Nat Commun. 2020; 11 (1): 3572. DOI: https://doi.org/10.1038/s4146 7-020-17436-6
5. Adamyan L.V., Artymuk L.V., Bezhenar' V.F., et al. Organization of medical care for pregnant women, women in childbirth, puerperas and newborns with a new coro-navirus infection COVID-19. In: Methodological recommendations Ministry of Health of Russia. Version 4 dated 05/07/2021]. 131 p. (in Russian)
6. Molloy E.J., Bearer C.F. COVID-19 in children and altered inflammatory responses. Pediatr Res. 2020; 88 (3): 340-1. DOI: https://doi.org/10.1038/s41390-020-0881-y
7. Zimmermann P., Curtis N. Coronavirus infections in children including COVID-19, an overview of the epidemiology, clinical features, diagnosis, treatment and prevention options in children. Pediatr Infect Dis J. 2020; 39 (5): 355-68. DOI: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000002660
8. Adamyan L.V., Artymuk N.V., Baev O.R., et al. Organization of medical care for pregnant women, women in childbirth, puerperas and newborns with a new coro-navirus infection COVID-19. In: Methodological recommendations. Moscow; 2020: 30-41. (in Russian)
9. Avdeev S.N., Adamyan L.V., Alekseeva E.I., Bagnenko S.F., et al. Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection 2019-nCoV. In: Temporary guidelines of the Ministry of Health of Russia. Version 7 from 06/03/2020: 165 p. (in Russian)
10. Aleksandrovich Yu.S., Alekseyeva E.I., Bakradze M.D., Baranov A.A., et al. Peculiarities of clinical manifestations and treatment of a disease caused by a new coronavirus infection (COVID-19) in children. In: Methodological recommendations of the Ministry of Health of Russia. Version 2 dated 07/03/2020: 73 p. (in Russian)
11. Di Rentso D.K., Makatsariya A.D., Tsibizova V.I., Kapanna F., Razero B., Kom-lichenko E.V., et al. On the principles of operation of the perinatal hospital in the con-
text of the coronavirus pandemic. Vestnik RAMN [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2020; 75 (1): 83-92. (in Russian)
12. Khripun A.I., Antsiferov M.B., Belevsky A.S., Bulanov A.Yu., et al. Clinical protocol for the treatment of children with a new coronavirus infection (COVID-19) who are hospitalized in medical organizations of the state healthcare system of Moscow. In: Clinical Protocol. Moscow; 2021: 6-51. (in Russian)
13. Zhu H., Wang L., Fang C., Peng S., Zhang L., Chang G., et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020; 9 (1): 51-60. DOI: https://doi.org/10.21037/tp.2020.02.06
14. Hong H., Wang Y., Chung H.-T., Chen C.-J. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatr Neo-natol. 2020; 61 (2): 131-2.
15. Sankaran D., Nakra N., Cheema R., Blumberg D., Lakshminrusimha S. Perinatal SARS-CoV-2 infection and neonatal COVID-19: a 2021 update. Neoreviews. 2021; 22 (5): 284-95. DOI: https://doi.org/10.1542/neo.22-5-e1001
16. Pawar R., et al. Neonatal multisystem inflammatory syndrome (MIS-N) associated with prenatal maternal SARS-CoV-2: a case series. Children. 2021; 8 (4): 572.
17. Recommendations of Rospotrebnadzor dated April 9, 2020 No. 02/64752020-32 on the use and handling of protective clothing and personal protective equipment when working in contact with COVID-19 patients (suspected of disease) or when working with the biological material of such patients. URL: https://www.rospotreb-nadzor.ru/region/korono_virus/rek_ros.php (in Russian)
18. Recommendations of Rospotrebnadzor dated April 9, 2020 No. 02/65092020-32 to prevent the spread of a new coronavirus infection (COVID-19) in medical organizations that provide inpatient care. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/re-gion/korono_virus/rek_ros.php (in Russian)
19. Recommendations of Rospotrebnadzor on prevention of new coronavirus infection (COVID-19) among employees. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/region/ korono_virus/rek_ros.php (in Russian)
20. Order of the Ministry of health of the Russian Federation No. 198n from 19.03.2020 "On the temporary procedure for organizing the work of medical organizations in order to implement measures to prevent and reduce the risks of spreading a new COVID-19 coronavirus infection" (as amended on March 27, 2020 N 246n) https://rg.ru/2020/03/20/minzdravprikaz198-site-dok.html (in Russian)
