CC BY
16
Раздел 5 Работы на конкурс молодых ученьа
ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
Тюхтенева Е.Б.
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева», Медицинский институт, г. Саранск.
Актуальность. Миокардит — это воспалительное поражение сердечной мышцы инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной и токсической этиологии. Это заболевание преимущественно лиц молодого возраста и детей, у которых миокардит служит одной из ведущих причин внезапной смерти. По данным G.R. Somers (2005), среди внезапно умерших детей текущий миокардит диагностировался в 8,6-21% случаев. Согласно результатам других исследований (Леонтьева И.В., 2005) у 9% детей, умерших в возрасте до 10 месяцев, обнаруживались воспалительные изменения в миокарде. Летальность при миокардитах у детей варьирует от 0,3 до 26% в зависимости от тяжести основного заболевания, возраста и преморбидного фона. В период эпидемии Коксаки-инфекции у новорожденных показатель летальности достигает до 50% и даже 75% по данным зарубежных авторов.
В настоящее время вопрос о частоте и распространенности миокардита у детей до сих пор является открытым. По данным Белозерова (2004) распространенность миокардита в популяции составляет 10:10000. Недавние исследования (2010) показывают, что на сегодняшний день показатели заболеваемости и распространенности миокардитов у детей имеют тенденцию к снижению, что вероятнее объясняется патоморфо-зом и гиподиагностикой заболевания. Связано это с тем, что миокардит характеризуется большим разнообразием клинической симптоматики (от бессимптомных и малосимптомных, «стертых» форм до тяжелых диффузных миокардитов и кардиогенного шока), а также отсутствием общепризнанных информативных диагностических критериев.
Цель исследования: изучить особенности клиники, данных инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы при воспалительных заболеваниях миокарда у детей первого года жизни. Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни детей первого года жизни, находящихся на лечении в отделении патологии новорожденных ДРКБ г. Саранска. Все дети в зависимости от клинического диагноза были разделены на 2 группы: I группа — основная, дети с диагнозом миокардит (п=40), II группа — сравнения, дети с нарушением ритма по типу экстрасистолии до 10000 за сутки (п=50).
Дети из I группы с миокардитом с преимущественным поражением проводящей системы сердца составили 87%, с диффузным миокардитом — 13%. Из исследования исключались дети с врожденными пороками сердца (ВПС), пневмонией, хирургической патологи-
Использовали анализ клинических проявлений состояния сердечно-сосудистой системы, результатов
инструментальных (ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография) методов исследования. ЭКГ проводилось в 12 стандартных отведениях на аппарате «Кем» (Япония); Эхо-КГ на аппарате «ALOKA 4000». Обработка результатов исследования была проведена с использованием методов (при p<0,05 различия между исследуемыми группами статистически значимо) статистики. Математическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере. Результаты. В большей части случаев в основной группе заболевание было выявлено сразу после рождения (40%) и при плановых медицинских осмотрах (30%). Предъявлялись жалобы на выраженное беспокойство ребенка (20%), цианоз носогубного треугольника при плаче (5%), одышку (10%), частые срыгивания (5%) и плохую прибавку в весе (7,5%).
Анализ клинических симптомов поражения сердечно-сосудистой системы показал, что наиболее часто в основной группе встречались: у 70% (р<0,05) приглушенность сердечных тонов, у 55% (р<0,001) периферический цианоз, у 37,5% (р<0,001) одышка, у 20% (р<0,05) мраморность кожных покровов. Только в I группе (п=2) аускультативно были сухие хрипы в легких (5%). Во II группе периферический цианоз и мраморность кожных покровов наблюдались в 6% (п=3) и 2% (п=1) соответственно, одышка не наблюдалась ни в одном из случаев.
В основной группе чаще, но не достоверно определялось расширение границ сердечной тупости, аускуль-тативно нарушение ритма сердца, систолический шум на верхушке, у одного ребенка (2,5%) имелись симптомы интоксикации и одного (2,5%) симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Аускультативно в равной степени (по 28%) в I и II группе определялась экстрасистолия.
У 72,5% детей основной группы и у 18% из группы сравнения в анамнезе имелось указание на инфекцию. Как правило, имела место микст-инфекция. Чаще были выявлены ЦМВ (I группа — 25%; II группа - 10%, p>0,05) и ВПГ (I группа — 25%; II группа -10%, р>0,05). Причем в сочетании друг с другом ВПГ и ЦМВ встречались у 15% детей из основной группы и у 8% из группы сравнения. С одинаковой частотой (10%) у детей из основной группы имела место мико-плазменная (р<0,05), хламидийная (р>0,05), токсо-плазменная (р>0,05) инфекции. Имелся один случай сифилиса и случай ВПЧ во время беременности только в основной группе.
Для подтверждения связи заболевания с перенесенной инфекцией в группах было проведено серологическое исследование сыворотки крови с целью выявления АТ к основным возбудителям внутриутробной инфекции с определением титра и авидности АТ. При анализе полученных результатов было выяснено,
что у 34% ф>0,05) обследованных детей из основной группы подтвердилась герпесная инфекция, что в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. У 21% детей из основной группы была доказана перенесенная цито-мегаловирусной инфекцией ф>0,05), в группе сравнения АТ к ЦМВ обнаружены у 17% детей. Почти одинаково часто в основной группе определялся диагностический титр АТ к хламидийной, уреаплазмен-ной, микоплазменной инфекциям. Только в основной группе определялись низкоавидные АТ к токсоплазме (табл. 1).
Сочетание ВПГ и ЦМВ инфекций отмечалось у 10% ф>0,05) обследованных из основной группы и у 3% из группы сравнения. Также у 10% имелось сочетание уреаплазменной и хламидийной инфекций. В остальных случаях титры АТ не соответствовали диагностическому или же имели высокую авидность, что указывает на материнскую принадлежность данных АТ. Были проанализированы результаты общего и биохимического анализов крови в основной группе детей. В качестве критериев были взяты повозрастные нормы используемых показателей. Выяснилось, что у 10% детей отмечался лейкоцитоз, у 25% относительный ней-трофилез, что является проявлением воспалительного процесса. Больше чем у половины (62,5%) детей имелось снижение показателей гемоглобина с наименьшим значением 70 г/л. Ускорение СОЭ наблюдалось у каждого пятого ребенка в группе с миокардитами. Отмечалось снижение количества общего белка крови у 62,5% детей. Почти у каждого четвертого определялось увеличение общего билирубина, чуть реже увеличение прямой фракции билирубина до 13,6 мкмоль/л. Повышение щелочной фосфатазы наблюдалось у 30% (п=12) детей.
Из острофазовых белков в основной группе определялись СРБ (5%), серомукоид (10%). Наиболее часто отмечалось увеличение а2-глобулина 27,5% (п=11). Из кардиоспецифических белков в группе отмечалось увеличение активности АСТ у 80% детей. Повышение активности ЛДГ наблюдалось лишь у 7,5% детей, максимальное значение фермента составило 668 ед/л. Лишь у 2,5% определялось увеличение активности КФК.
Всем детям из основной группы и группы сравнения было проведено электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях. Средняя величина ЧСС в группах не отличались: в I
Таблица. Лабораторное обоснование ВУИ в группах
группе составила 126±3,77, во II группе — 124±3,21 уд/ мин. Средние показатели длительности интервала QT, а также QTc находились в пределах нормы в основной группе и группе сравнения. Единичный случай (2,5%) удлинения QTc>470 мс (475 мс) регистрировался только в основной группе.
При анализе результатов ЭКГ выяснилось, что у 7,5% (п=3, p>0,05) детей основной группы регистрировался несинусовый ритм (предсердный ритм, миграция водителя ритма, трепетание предсердий), в группе сравнения несинусовый ритм отмечался в 2% случаев (п=1). Синусовая брадикардия в I группе встречалась у 22,5% (п=9, p>0,05) и почти в 2 раза реже в группе сравнения — у 12%. Отмечался единичный случай синусовой тахикардии (2,5%) только в основной группе. Проведен анализ положения ЭОС, т.к. именно она указывает на преобладание электрической активности желудочков при заболеваниях миокардита. По нашим данным отклонения ЭОС влево отмечалось только у 2 детей (5%) основной группы. Нормальное положение ЭОС наблюдалось в 37,5% (п=15) I группы и в 62% (п=31) II группы. Отклонение ЭОС вправо и резко вправо имело место у 52,5% (п=21, p<0,05) в основной группе и гораздо реже в группе сравнения — у 24%. Реже в группах регистрировалась вертикальная ЭОС (5% и 12%), а горизонтальная ЭОС у 2% только в группе сравнения.
Проведен анализ структуры нарушений ритма по результатам ЭКГ Ведущее место занимает экстрасисто-лия как в основной группе — 52% (п=26, p<0,001), так и в группе сравнения — 100%. Среди всех экстрасисто-лий в группах преобладала наджелудочковая экстра-систолия: в I группе она составила 88%, во II — 96%. Гораздо реже регистрировалась желудочковая экстра-систолия: у 12% детей основной группы и у 4% группы сравнения.
Отличительной особенностью наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий у лиц из основной группы является наличие ранних и сверхранних (4%), полиморфных (19%), блокированных (19%), политопных (23%) экстрасистолий с аберрацией комплекса QRS (23%), а также аллоритмии (50%) по типу бигеминии, тригеминии и квадригеминии.
Нарушения проводимости (АВ-блокада, СА-блокада, блокады ножек пучка Гиса) были у 32,5 % (п=13, p>0,05) в I группе и у 20% в группе сравнения. Атри-овентрикулярная блокада (АВ-блокада) в основной
Возбудитель ВУИ Диагностический критерий I группа II группа Р
ЦМВ авидность <60% 21% 17% >0,05
ВПГ авидность <60% 34% 17% >0,05
хламидии титр 1:40 14% 3% >0,05
токсоплазма авидность <60% 7% 0% >0,05
микоплазма титр 1:10 14% 7% >0,05
уреаплазма титр 1:10 17% 7% >0,05
Раздел 5 Работы на конкурс молодых ученых
группе отмечалась в 15% случаев (п=6, р<0,05), причем 67% из них составляет АВ-блокада 1 степени с Р<3 до 0,18 с и 33% АВ-блокада 2 степени 2 типа с ЧСС до 66 уд/мин.
Блокады ножек пучка Гиса встречались почти одинаково часто у 20% (п=8, р>0,05) в основной группе и у 18% в группе сравнения. В их структуре (I группа — п=5, II группа — п=5) лидирует неполная блокада правой ножки пучка Гиса, реже полная блокада правой ножки пучка Гиса — 2 и 4 случая соответственно. Отмечался один случай блокады передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса в основной группе. Также из нарушений ритма и проводимости в основной группе регистрировались единичные случаи трепетания предсердий, внутри-предсердной блокады, синдрома слабости синусового узла (СССУ).
Проведен анализ нарушений процессов реполяриза-ции, повышения электрической активности желудочков. Так, почти у половины детей основной группы (45%, р<0,005) регистрировались нарушение процессов реполяризации в миокарде, гораздо реже в группе сравнения (14%). В 12,5% (п=5, р<0,05) случаев в I группе отмечались признаки повышенной электрической активности и перегрузки левого желудочка и в 22,5% (п=9, р<0,05) повышенной электрической активности и перегрузки правых отделов сердца. У 7,5% (п=3, р>0,05) только в основной группе регистрировалось снижение вольтажа комплекса (ЗЯБ.
повышенная электрическая активность и перегрузка правых ощелов сердца повышенная электрическая активность и перегрузка левого хелуцочка
низкий вольтах комплекса (3118 нарушение процессов реполяризации
1,5%
■ II труппа 1группа
45,00%"
* -р<0,05, **-р<0,005.
Рис. 1. Изменения на ЭКГ в исследуемых группах.
Информативным методом в диагностике состояния сердечно-сосудистой системы является холтеровское мониторирование ЭКГ. В основной группе ХМ ЭКГ было проведено 32 детям, в группе сравнения — 50. По нашим данным в основной группе регистрировалась величина максимальной ЧСС за сутки (219+4,25 уд/мин, р<0,05), превышающая таковую в группе сравнения. Достоверной разницы средней ЧСС за сутки (132,2±2,31 и 133,08±1,47), минимальной ЧСС за сутки (78,06+2,06 и 80,84+1,59), средней ЧСС бодрствования (143,71+2,02 и 145,98+1,25), средней ЧСС ночью (119,4±2,23 и 116,62±1,8) не отмечалось. При анализе длительности электрической систолы в I группе регистрировалось укорочение интервала ОТ бодрствования (0,275±0,0027 с, р<0,05) и <ЗТс ночью (429,25±5,27 мс, р<0,05) по сравнению с показателями исследованных из II группы. Пауза ритма в основной группе была длиннее (1034,4+15,87 мс, р<0,05), чем в группе сравнения (1027,5±7,72 мс), однако средние
значения пауз ритма не выходили за пределы возрастной нормы.
Количество экстрасистол за сутки в группах существенно варьировало: днем экстрасистолы чаще регистрировались в группе сравнения (6639,18±890,52 экстрасистол, р<0,05), в основной группе экстрасистолы чаще регистрировались ночью (6059,72+1321,95 экстрасистол, р<0,05).
При анализе структуры экстрасистол в группах было выявлено, что только в основной группе регистрировались ранние (16%, р<0,05), блокированные (16%, р<0,05) экстрасистолы. Аллоритмия (бигеминия, три-геминия) регистрировались в обеих группах, но при количественном анализе большее число бигеминий (2139+1025, р<0,05) и тригеминий (3596+1413,р>0,05) регистрировалось в I группе детей. В структуре нарушений ритма в I группе кроме экстрасистол регистрировались миграция водителя ритма (16%), предсердный ритм (22%), АВ-блокада 1 и 2 ст. (12,5%), СА-блокада 2 ст. (9%), синусовая брадикар-дия (9%).
Для оценки размеров полостей сердца и внутрисер-дечной гемодинамики всем детям было проведено эхокардиографическое исследование. Согласно эхокардиографическим заключениям у детей из I группы значительно чаще отмечалось расширение полостей сердца. Достоверно часто в основной группе определялась дилатация ЛЖ (22%, р<0,005). У 14% исследованных детей только в основной группе (р<0,05) отмечалась низкая систолическая функция. В группе сравнения случаев нарушения систолической функции сердца не было. Дилатация правых отделов сердца определялась в основной группе чаще, но не достоверно (рис. 2).
При оценке размеров предсердий и желудочков было выявлено увеличение средних показателей конечного диастолического размера (24,56±0,8 мм, р>0,05) и конечного систолического размера (15,57+0,59 мм, р<0,05) ЛЖ в основной группе, а также увеличенные размеры ЛП (15,58+0,56 мм, р<0,05) по сравнению с показателями во II группе. Средние показатели размеров полости ПП в группах достоверно не различались (17+0,38 и 17+0,33 мм).
Для оценки систолической функции сердца были использованы средние показатели фракции выброса (ФВ) и глобальной сократимости миокарда (ДБ). По нашим данным величина средней ФВ в основной
25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
22%
**
13,50%
16%
14%
1группа ■ II группа
1 2 3 4 5 6 1 — дилатация ПП, 2 — дилатация ЛП, 3 — дилатация ПЖ, 4 — дилатация ЛЖ, 5 — диасголическая дисфункция ПЖ, 6 — низкая систолическая функция. ** -р<0,005,*-р<0,05.
Рис. 2. Показатели Эхо-КГ у детей в исследуемых группах.
группе (66,36±1,2, p<0,05) оказалась меньше, чем в группе сравнения (69,31±0,72). Однако у 11% (п=4) детей основной группы наблюдалось снижение ФВ менее 57%. Показатели глобальной сократимости миокарда в группах практически не отличались (в I группе — 35,08±0,91%, II группе — 35,8±0,73%, p>0,05). Информативным методом исследования сердечно-сосудистой системы является рентгенограмма органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование было проведено 20% (п=8) детям только из основной группы. Причем почти у каждого из обследованных (87,5%) отмечалось усиление легочного рисунка, у 25% увеличение тени ПП и лишь у одного ребенка увеличение тени ПЖ. У 75% (п=6) КТИ превышал нормальные показатели, из которых пять человек составили дети с диффузным миокардитом и один — миокардитом с поражением ПСС.
Выводы. 1. Среди клинических симптомов миокардита у детей грудного возраста диагностически важными являются приглушенность сердечных тонов, одышка, мраморность кожных покровов, периферический цианоз, нарушения сердечного ритма.
2. Особенностью миокардитов у детей грудного возраста является поражение проводящей системы сердца: нарушения ритма — экстрасистолии (ранние, политопные, полиморфные, блокированные, алло-ритмии, абберация комплекса QRS), трепетание предсердий и нарушение проводимости (АВ-блокады 1 и 2 степени); нарушение процессов реполяризации, повышение электрической активности и перегрузка не только левых, но и правых отделов сердца.
3. На Эхо-КГ при диффузных и очаговых миокардитах определяется увеличение размеров левых отделов сердца и снижение систолической функции левого желудочка. На рентгенограмме органов грудной клетки у детей преимущественно с диффузными миокардитами отмечается усиление сосудистого рисунка, увеличение КТИ.
4. При миокардитах в анамнезе определяется связь с перенесенной инфекцией. При лабораторном исследовании выявлены неспецифические воспалительные изменения в анализах крови, а также повышение активности АСТ, реже увеличение серомукоида и а2-глобулина.
