CC BY
93
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
РО!: Мрр:/йх^.огйЛ0.18821Л560-9510-2017-21-3-150-153_
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 618.19-002-053.6-08 Травина М.Л.1, Попов А.Г.2, Попов С.А.3, Куликова Е.В.1
ОСОБЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, г. Москва; 2Медицинский центр «Мир семьи», 190000, г. Санкт-Петербург;
3Кафедра онкологии, детской онкологии и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, 194100, г. Санкт-Петербург
Введение. Статья посвящена анализу встречаемости и тактике лечения нелактационных маститов у детей и подростков. Основываясь на анализе результатов нашего исследования, можно заключить, что главной причиной возникновения нелактационных маститов в период активного роста молочной железы является наличие кистозно-расширенных протоков, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями развития молочной железы.
Материал и методы. В период с 2008 по 2015 г. на базе отделения маммологииННПЦЗД осмотрены 6126 пациенток, из них с гнойно-воспалительными процессами - 128. Средний возраст наблюдаемых 13,4 года. Диагностика выполнялась ультразвуковым методом с учетом общеклинического состояния и жалоб пациенток. Лечение подростков проводилось в амбулаторных условиях, при необходимости - с применением лечебно-диагностической тонкоигольной пункции с аспирацией содержимого и промыванием полости антисептическими средствами. Тонкоигольная аспирация потребовалась 101 (78,9%) пациентке. У 81 (80,2%) пациентки потребности в повторной пункции не быто. В 16 (15,8%) случаях потребовалась двукратная аспирация содержимого, у 4 (4%) - трехкратная. В 2 (2%) случаях патологический очаг превышал 5 см. Терапевтический процесс с активными лечебными манипуляциями длился от 2 до 7 дней. Оперативное вмешательство не потребовалось ни в одном случае. В назначении общих антибактериальных средств нуждались только 23 (18%) пациентки из 128. Динамическое наблюдение через 1-3-6 мес не выявило остаточных явлений, рубцовых изменений или деформации органа. Обсуждение. На основании анализа полученный:результатов разработан и предложен к применению алгоритм обследования и лечения маститов в детском и подростковом возрасте.
Выводы. 1. Гормональные изменения в пубертатном периоде приводят к появлению кистозных изменений протоков в арео-лярной зоне. 2. Наличие кистозных изменений повышает риск возникновения на этом фоне воспалительного процесса. 3. При локальном очаге воспаления у детей и подростков общая антибактериальная терапия не обязательна. 4. Аспирационная тонкоигольная биопсия является методом лечения абсцессов в молочной железе у детей и подростков. 5. Малоинвазивные методики позволяют проводить лечение в амбулаторный: условиях. 6. Методика малоинвазивных вмешательств может быть применена в гнойной хирургии молочной железы у детей и подростков.
Ключевые слова: мастит; киста молочной железы; воспаление молочной железы; дети и подростки; тонкоигольная биопсия; безоперационное лечение маститов.
Для цитирования: Травина М.Л., Попов А.Г., Попов С.А., Куликова Е.В. Особенности воспалительных процессов молочной железы в подростковом возрасте, тактика ведения и лечения больных. Детская хирургия. 2017; 21(3): 150-153. DOI: htpp://dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-150-153
Для корреспонденции: Травина Марина Львовна, канд. мед. наук, заведующая рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики КДЦ ФГАУ ННЦЗД МЗ РФ, 119991, г. Москва. E-mail: Tvtmarina@mail.ru
Travina M.L.', Popov A.G.2, Popov S.A.3, Kulikova E.V.'
PECULIARITIES OF BREAST INFLAMMATORY PROCESSES IN ADOLESCENCE AND STRATEGY OF THEIR TREATMENT
'National Research and Practical Centre of Children's Health, Russian Ministry ofHealth, 119991, Moscow;
2 "Mir sem'i" Medical Centre, Sankt-Peterburg;
3Sankt-Peterburg State Pediatric Medical University, 194100, Sankt-Peterburg
Introduction. The article reports the analysis of the prevalence and treatment of non-lactational mastitis in children and adolescents. Results of our studies suggest that the main cause of this condition during active breast growth is cystically dilated ducts due to anatomical and functional peculiarities of developing breasts.
Material and methods. In 2008-2015, we undertook an ultrasound study of 6126 patients (mean age 13.4 yr) including 128 ones presenting with pyo-inflammatory processes taking account of their general clinical condition and complaints. The outpatient treatment included fine-needle puncture with aspiration of breast tissue components and rinsing with antiseptic solutions (101 (78,9%) patients). 81 (80,2%) ones did not need repeat puncture whereas duplicate and triplicate aspiration was required in 16 (15,8%) and 4 (4%) cases respectively. Two (2%) patients had a pathological lesion ofmore than 5 cm in size. Duration of treatment with active therapeutic manipulations varied from 2 to 7 days. Surgical intervention was not required. General antibacterial therapy was given to 23 (18%) patients. The follow-up for 1-3-6 months did nor reveal residual events, cicatrical changes or deformation.
Discussion. Analysis of the data obtained provided a basis for the development of an algorithm for the examination and treatment of mastitis in children and adolescents.
Conclusion. 1. Hormonal changes during puberty are responsible for cystic changes in the alveolar zone ducts. 2. These changes increase the risk of inflammatory processes in this zone. 3. Local areas of inflammation do not necessarily require antibacterial therapy. 4. Fine-needle aspiration biopsy is the method of choice for the management of breast abscess in children and adolescents. 5.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-150-153
Original article
Minimally invasive methods allow the treatment to be performed under the outpatient conditions. 6. The.se methods can be applied in .septic breast surgery of children and adolescents.
Keywords: mastitis; breast cyst; breast inflammation,; children and adolescents,; fine-needle biopsy; non-surgical treatment of mastitis.
For citation: Travina M.L., Popov A.G., Popov S.A., Kulikova E.V. Peculiarities of breast inflammatory processes in adolescence and strategy of their treatment. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 150-153. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-150-153
For correspondence: Travina Marina L'vovna, cand. med. sci., head, X-Ray Dpt., National Research and Practical Centre of Children's Health, Russian Ministry of Health, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: Tvtmarina@mail.ru Information about authors:
Travina M.L. http://orcid.org/ 0000-0003-3774-27210; Popov A.G. http://orcid.org/0000-002-2183-8414;
Popov S.A. http://orcid.org/0000-0001-9060-9992; Kulikova E.V. http://orcid.org/0000-0002-5141-0304.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10 January 2017
Accepted 16 January 2017
Введение
Воспалительные процессы молочной железы могут встречаться в любом возрасте [1]. Наиболее частые случаи нелактационных маститов в условиях нашего отделения приходятся на пубертатный возраст, что связано с анатомо-физиологическими особенностями развития и формирования железистой ткани и протоковой системы в период активного созревания [2, 3]. По нашим данным, в 78% случаев воспалительные процессы возникают на фоне кистозных изменений в ареолярной зоне стромальной структуры молочной железы.
Общепринятые методики лечения гнойно-воспалительных процессов включают антибактериальную, местную противовоспалительную терапию, а также хирургические вмешательства с дренированием гнойных очагов [4]. Однако, учитывая особенности развития структуры железистой ткани и протоковой системы в пубертатном периоде, следует отметить, что данная тактика не обоснованна [5]. Травмирование кожи и структур железы может привести к нарушению архитектоники тканей с последующим изменением функциональной активности (в период лактации), а также к образованию внутренних рубцов и фиброзов, деформирующих орган и обусловливающих косметические дефекты на коже. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является не только наиболее информативным, но и обязательным методом диагностики воспалительных процессов в молочной железе у девочек-подростков [6].
Материал и методы
В маммологическом отделении ФГАУ ННЦЗД Минздрава России с 2008 по 2015 г были обследованы 6126 детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно. Гнойно-воспалительные процессы обнаружены у 128 (2,1%) из них (средний возраст 13,4 года), при этом пациентки обращались за медицинской помощью самостоятельно или были перенаправлены из детских поликлиник. При дообследовании с использованием УЗИ (GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5 МГц) у 27/128 (21,1%) была выявлена только отечность тканей без признаков абсцедирования [7]. В этой группе проводилось местное лечение без назначения общих антибактериальных средств. Общий курс лечения и наблюдения составил в среднем 5 дней, улучшение состояния у большинства пациенток отмечалось уже на 2-й день. При положительном ответе на назначенное лечение ультразвуковые симптомы воспалительного процесса исчезают к 14-му дню, остаточная пальпаторная плотность зоны воспаления - в течение 7-30 дней от начала терапии. При дальнейшем наблюдении симптомы перенесенного воспалительного процесса не выявлялись.
При определении клинических признаков воспаления и выявлении УЗ-методом полостей с признаками воспаления в них или окружающих тканях молочной железы проводилась лечебно-диагностическая пункция с одномоментным промыванием антисептическими растворами и введением антибактериальных
средств. Такая процедура потребовалась 101 (78,9%) пациентке из 128. С целью уточнения тактики дальнейшего ведения проводили повторный осмотр через 1 день. При положительной динамике и отсутствии рецидива полостного образования (81/101; 80,2%) общую антибактериальную терапию не назначали. Лечение предусматривало использование местных антибактериальных средств. Выявление рецидива полостного образования при ультразвуковом контроле требовало повторной тонкоигольной пункции с промыванием полости антибактериальными средствами и дальнейшего лечения антибактериальными препаратами. Двукратная тонкоигольная пункция с промыванием полости проведена 16 (15,8%) пациенткам из 101, трехкратная - 4 (4%) из 101. В 2/101 (2%) случаях выявлены кистозные образования значительных размеров (более 5 см).
Назначение общей антибактериальной терапии в соответствии с опытом нашего отделения потребовалось лишь 23 (18%) пациенткам из 128. Показаниями к общей антибактериальной терапии являлись:
• выраженная интоксикация, подъем общей температуры;
• позднее обращение (более 7 дней);
• отсутствие положительной динамики после местного лечения через 24-48 ч.
После купирования воспалительного процесса диспансерное наблюдение за пациентами проводилось через 1-3-6 мес. Рецидивов воспалительных процессов и кистозных образований не выявлено. Нарушений структур железистой ткани и деформации железистых структур, а также кожных рубцов не наблюдалось.
Обсуждение
Все воспалительные процессы в тканях молочной железы общепринято называть маститом. По данным литературы, количество случаев воспаления молочной железы имеет тенденцию к увеличению [8, 9]. Наиболее привычно диагностирование воспалительного процесса в период лактации, но в последнее время часто отмечается появление маститов и вне периода лактации. Особое внимание требует своевременное выявление воспаления в области молочной железы у детей до начала полового созревания с учетом возможного деструктивного влияния на зачаток органа. При отсутствии сформированной структуры молочной железы зачаток органа локализован под соском и при длительных гнойных процессах может лизироваться. Это может привести к патологии развития органа на этапе активного роста. Хирургическая тактика с постановкой дренажа в этом возрасте у девочек может привести к образованию фиброзных изменений с деформацией органа после начала полового созревания.
Воспалительный процесс у подростков на фоне растущей и формирующейся молочной железы менее опасен и реже приводит к остановке роста органа. Типичная локализация в сосково-ареолярной зоне обусловлена анатомо-физиологическими особенностями формирования структур молочной железы. На начальных этапах развития железистые структуры формируются за счет активного
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(3)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-150-153
Оригинальные статьи
Алгоритм обследования и лечения нелактационных маститов у детей и подростков
роста протоковой системы [3, 10]. Плотный зачаток содержит неразвитые альвеолярные структуры и сформированные изветвленные магистральные протоки, выходящие на сосок [3]. На ареоле могут находиться выходы дополнительных рудиментарных протоков, которые в процессе дальнейшего роста молочной железы подвергаются обратному развитию и склерозированию [11]. Устье псевдопротоков открывается на коже ареолы и нередко представляет собой «входные ворота» для инфицирования секрета, скопившегося в протоках или их перерастянутых участках, что на УЗ-изображениях визуализируется как кисты в субареолярной зоне [11].
Кроме клинической картины воспалительных процессов в молочной железе, наиболее информативным методом для уточнения диагноза является метод УЗИ [12]. В норме протоки при УЗИ не визуализируются, но при повышении секреторной функции (наличии дисгормо-нальных отклонений) жидкость может заполнять просвет протока и формировать эктатические расширения в виде псевдокист [12]. В подростковом возрасте воспаление развивается именно за счет инфицирования секрета в протоках, чем и обусловлено возникновение воспалительных образований с плотной капсулой («абсцессов») под соско-во-ареолярной зоной уже в первые часы после появления клинической картины воспаления [13]. При УЗИ характерно выявление анэхогенного включения с признаками перифокального отека, признаками густого содержимого в полости кистозного образования и наличием четких контуров [7].
Инфицирование секрета в протоках и кистах может происходить как лимфогенным/гематогенным путем, так и через расширенные устья протоков, выходящих на поверхность ареолы. В подростковом возрасте наиболее характерно инфицирование через кожные покровы, если учесть наиболее частую поверхностную локализацию
воспалительных процессов [14]. На фоне этих особенностей лечение воспалительных процессов в молочной железе, даже с «абсцессами», возможно без активного хирургического вмешательства. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным методикам (тонкоигольная лечебно-диагностическая пункция с промыванием очага воспаления антисептическими средствами), а не хирургической санации очага воспаления с установкой дренажа. В детском и подростковом возрасте при выявлении ки-стозно-измененного участка железистой ткани молочной железы недопустимо проведение секторальной резекции в пределах здоровой ткани, так как данный процесс носит временный характер.
Применение малоинвазивных методик лечения при воспалительных процессах в молочной железе в подростковом возрасте позволяет проводить лечение без госпитализации в амбулаторных условиях, что исключает возможность присоединения внутрибольничной инфекции, улучшает психоэмоциональную нагрузку пациентки во время лечения и снижает риск возможных осложнений в период лактации.
Отказ от хирургических разрезов на молочной железе позволяет сохранить гармонию эстетики женского тела, что наиболее актуально в период полового созревания и высокой лабильности психики растущего организма [15].
В настоящее время патология молочных желез классифицируется без учета возраста и особенностей воспалительного процесса. В МКБ-10 для воспалительных процессов вне периода лактации используется код N61 - Воспалительные болезни молочной железы.
На протяжении 8 лет в нашем отделении используется алгоритм обследования и лечения пациенток с нелактационным маститом в детско-подростковом возрасте [7] (см. рисунок).
Выводы
1. В подростковом возрасте наблюдаются особенности строения молочной железы и протоковой системы, что при гормональном дисбалансе может приводить к появлению кистозных изменений протоков в ареолярной зоне.
2. Воспалительные процессы чаще обусловлены инфицированием кистозных образований в ареолярной зоне, чем воспалением на фоне здоровой железистой ткани.
3. Общая антибактериальная терапия применяется только по показаниям.
4. В подростковом возрасте наиболее правильная методика лечения воспалительных «абсцессов» молочной железы - тонкоигольная пункция с промыванием полости антисептическими средствами.
5. Лечение проводится в амбулаторных условиях.
6. Алгоритм обследования и лечения маститов может быть внедрен и для хирургов, имеющих дело с гнойными процессами области молочной железы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2, 6, 8, 9, 12-14 см. в REFERENCES)
1. Корейба К.А., Измайлов А.Г. К вопросу этиологии нелактационного гнойного мастита. Казанский медицинский журнал. 2003; 84 (4): 299-300.
3. Травина М.Л., Попов А.Г. Заболевания молочной железы в практике врачей акушеров-гинекологов. Здоровье женщины. 2016; (2): 42-8.
4. Телятицкий Н.И. Воспаление молочных желез в детском возрасте. Медицинский журнал. 2008; [1 (23)]: 73-4.
5. Константинова И., Коновалов А., Петлах В., Беляева О., Окулов Е. Миниинвазивный метод лечения абсцедирующего мастита у девочек. Врач. 2005; (26): 5474-91.
7. Попов А.Г., Травина М.Л., Попов С.А., Куликова Е.В. Тактика лечения воспалительных процессов в молочной железе у детей и подростков. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016; (5): 56-62.
10. Озерова О.Е. Нормальные эхографические особенности структуры молочных желез в различные возрастные периоды, при беременности и лактации. SonoAce Int. 2001; (9): 50-7.
11. Адырхаев А.А., Гусейнов А.З., Истомин Д.А., Хапилина О.Б. Мало-инвазивные технологии в лечении кист молочных желез. Вестник новых медицинских технологий. 2006; 13 (1): 87-8.
15. Мазурова Н.В., Травина М.Л. Особенности восприятия образа тела у девушек с патологией молочных желез. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012; 4 (4): 49-52.
REFERENCES
1. Koreyba K.A., Izmaylov A.G. On the etiology of purulent non-lacta-tional mastitis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2003; 84 (4): 299-300. (in Russian)
2. Peters F., Geisthovel F., Toller J. et al. Non-puerperal mastitis. Etiology, clinical aspects and therapy. Dtsch. Med. Wschr. 1985; 110 (3): 97-104. (in German)
3. Travina M.L., Popov A.G. Breast diseases in the practice of obstetricians and gynecologists. Zdorov'e zhenshchiny. 2016; (2): 42-8. (in Russian)
4. Telyatitskii N.I. Breast inflammation in children. Meditsinskiy zhurnal. 2008; [1 (23)]: 73-4. (in Russian)
5. Konstantinova I., Konovalov A., Petlakh V., Belyaeva O., Okulov E. Mini-invasive treatment for abscessing mastitis in girls. Vrach. 2013; (1): 77-9. (in Russian)
6. Weinstein S.P., Conant E.F., Orel S.G., Zuckerman J.A., Bellah R. Spec-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(3)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-153-157
Review
trum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics. 2000; 20 (6): 1613-21.
7. Popov A.G., Travina M.L., Popov S.A., Kulikova E.V. Tactics of treatment of inflammatory processes in the breast in children and adolescents. Re-produktivnoe zdorov'e detey ipodrostkov. 2016; (5): 56-62. (in Russian)
8. Hovey R.C., Trott J.F., Vonderhaar B.K. Establishing a framework for the functional mammary gland: from endocrinology to morphology. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2002; 7 (1): 17-38.
9. Anderson E., Clarke R.B., Howell A. Estrogen responsiveness and control of normal human breast proliferation. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 1998; 3 (1): 23-35.
10. Ozerova O.E. Normal sonographic features of the mammary glands structure at different age, during pregnancy and lactation. SonoAce Int. 2001; (9): 50-7. (in Russian)
11. Adyrkhaev A.A., Guseynov A.Z., Istomin D.A., Khapilina O.B. Technology of invansion in the treatment of galactocele. Vestnik novykh meditsin-skikh tekhnologiy. 2006; 13 (1): 87-8. (in Russian)
12. Jellins J., Kossoff G., Reeve T.S. Detection and classification of liquid-filled masses in the breast by gray scale echography. Radiology. 1977; 125 (1): 205-12.
13. Jakubowska A., Grajewska-Ferens M., Brzewski M. Breast cysts in adolescents - diagnostics, monitoring, treatment. Pol. J. Radiol. 2011; 76 (1): 20-4.
14. Garcia C.J. et al. Breast US in Children and Adolescents 1. Radiographics. 2000; 20 (6): 1605-12.
15. Mazurova N.V., Travina M.L. Self body perception in adolescent females with breast pathology. Voprosy diagnostiki v pediatrii. 2012; 4 (4): 49-52. (in Russian)
Поступила 27 декабря 2016 Принята в печать 16 января 2017
ОБЗОРЫ
© РАЗУМОВСКИЙ А.Ю., ЧУМАКОВА Г.Ю., 2017 УДК 616.329-089.844 Разумовский А.Ю.1'2, Чумакова Г.Ю.1
ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА ЖЕЛУДКОМ У ДЕТЕЙ
1Кафедра детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва; 2Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, 103001, г. Москва
В детской хирургии долгое время колоэзофагопластика считалась стандартом реконструкции пищевода у детей. Однако за последние десятилетия многие детские хирурги отказались от этого вида пластики пищевода, отдав предпочтение выполнению транспозиции желудка. Предметом данного сообщения является обзор литературы по пластике пищевода целым желудком у детей.
Ключевые слова: пластика пищевода; желудок; дети.
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Чумакова Г.Ю. Пластика пищевода желудком у детей. Детская хирургия. 2017; 21(3): 153-157. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-153-157
Для корреспонденции: Чумакова Галина Юрьевна, аспирант кафедры детской хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва. E-mail: chumakova-g@bk.ru
RazumovskyA.Yu.1,2, Chumakova G.Yu'.
PLASTIC RECONSTRUCTION OF ESOPHAGUS WITH THE WHOLE STOMACH IN CHILDREN
'N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow;
2N.F. Filatov Children's City Hospital Ni 13, 103001, Moscow
Coloesophagoplasty has long been considered in pediatric surgery as the standard method for esophageal reconstruction. However, many surgeons give preference to gastric transposition in recent decades. This article presents a review of the literature concerning the use of the whole stomach for esophagus reconstruction.
Keywords: esophagoplasty; stomach; children.
For citation: Razumovsky A.Yu., Chumakova G.Yu. Plastic reconstruction of esophagus with the whole stomach in children. Detskaya khirurgiya
(Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 153-157. (in Russ.). DOI:htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-153-157
For correspondence: Chumakova Galina Yur'evna, post-graduate student, Dpt. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Research
Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: chumakova-g@bk.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 20 November 2017
Accepted 28 November 2017
